头颅部肿瘤切除皮瓣修复术后病人应注意什么

头颅部肿瘤切除皮瓣修复术后病人应注意什么

对于大面积植皮者应注意防止低蛋白血症及贫血。应增加营养，给予口服维生素C，以利于移植皮片存活，适当用抗菌药物3～5天即可。但是抗菌药物的应用决不能替代创面的清理和敷料的更换。修复术后如果持续发热，伤口跳痛，胀痛，敷料内自感潮湿或见到渗液，闻有臭味。白细胞升高，区域淋巴结肿大，疼痛等情况出现时，应予以重视，积极寻找原因，排除感染并予以应有的治疗。还应注意皮下有无血肿，植皮区血运情况，以保证皮瓣成活，如皮瓣变白，说明动脉血流受阻，加皮瓣变紫说明静脉血流受阻，若发生以上情况，均应调整体位，使头偏向患侧，以减轻刀口部位的张力，有利于刀口愈合。

脑膜瘤手术后发烧怎么办？

手术是治疗脑膜瘤的主要方法，脑膜瘤手术成功患者术后康复固然很好，但统计发现，诸多家属咨询：脑膜瘤术后发烧怎么办？是什么原因造成的？由此可见，并非每位患者都那么幸运，经上海脑科医院专家详细了解，这些患者多来自外地，并在当地医院刚做完脑膜瘤切除手术，但术后大大小小的不良不适症状也接二连三的出现，多数患者都已出现的是脑膜瘤术后发烧症状。 脑膜瘤手术后发烧原因多医患均需注意 上海脑科医院专家分析说，脑膜瘤手术难度大，很多地方医院专家的经验水平有限，要使脑膜瘤手术取得非常完美效果实属不易，因此很多脑膜瘤患者出现了术后发烧的症状。同样，如医生或患者术后的处理及护理不到位，引起伤口感染、颅内感染，因此导致了脑膜瘤患者术后发烧发热，这于脑膜瘤手术治疗早期，以及当今的地方性小医院，患者易发生的情况，幸运的是，上海脑科医院专家治疗的数例脑膜瘤患者，经长期跟踪随访以来，患者无上述症状出现。 脑膜瘤手术后发烧怎么办针对性处理是关键 1、脑膜瘤术后发烧的处理，需根据导致症状出现的病因决定。如有的脑膜瘤患者术后发烧，是在术后出血进行二次手术而高烧不退。对于此种情况，上海脑科医院专家建议，患者可考虑是由于术后残留的血液吸收造成的术后发烧发热，建议做头颅CT看颅内的情况做针对性处理。 2、部分脑膜瘤患者手术后发烧发热，可能因经验不丰富的医生手术做的不完美造成，当然也可能因患者而存在不可抗拒的因素，而造成脑积水、脑脊液感染而引起。对于此种情况，上海脑科医院专家建议，需根据患者的症状严重程度，针对性的做穿刺确诊、脑脊液病菌培养、以及脑积液引流等处理。 专家提醒：先进技术、权威专家杜绝脑膜里术后发烧等并发症 脑膜瘤手术曾是世界神经外科手术中的“老大难”，由于手术风险过高，以往常采用姑息治疗，或放弃手术治疗，但要取得显著的效果，脑膜瘤离不开手术治疗。上海脑科医院神经外科权威专家潘教授介绍说，“显微开颅术”解决了曾经医患的所有苦恼。 脑膜瘤的显微开颅术治疗过程中，病人始终处于清醒状态，医生通过和病人的交流，能探测出大脑内哪些部位是“禁区”，这样就能防止在切除肿瘤中误切这些重要功能区，也就能避免手术后遗症出现，经治疗的脑膜瘤患者没有出现术后发烧的情况，患者不必为脑膜瘤术后发烧怎么办等类似问题揪心。 出现不适症状，脑膜瘤患者需及时去医院做有效处理，但好的办法不是补救，而是将术后发烧等一切可能发生的不适症状，都摒弃杜绝在手术过程中。因此脑膜瘤治疗找对专家、选对技术很关键。“显微开颅术治疗脑膜瘤在欧美发达国家已经施行了十多年，在上海，运用全程显微开颅切除脑膜瘤的，我们还是为数不多的一家，当然，也从未出现过脑膜瘤术后发烧的情况”，潘教授称道。

颅外瘤切除有那些风险。

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经耳前颞颌联合入路切除颅中窝-颞下窝良性沟通瘤

王光弟 韩培彦 许建波 夏吉勇

我们采用经耳前颞下-颞下窝的颞颌联合入路切除大型颅中窝-颞下窝良性沟通瘤5例，全部作到一期全切除，手术效果满意，现报告如下。

临床资料
1. 一般资料：男2例、女3例；年龄21～57岁，平均34岁；病程8个月～6年。其中2例肿瘤有手术切除史。
2. 临床表现：患侧面部饱满3例，颞部膨隆1例，面部疼痛或胀痛4例，面部麻木2例，伴角膜反射迟钝1例，张口困难2例，患侧突眼1例，眼球活动障碍2例，头痛、呕吐、视神经乳头水肿1例。
3.影像学资料：5例头颅正侧位及颅底平片明确显示颅中窝底骨质破坏或骨孔扩大4例，上颌骨或下颌骨升支破坏或变形2例，颞鳞变薄向外膨隆1例，眶上裂骨质破坏1例。全脑血管数字减影造影(DSA)3例，颈内动脉或大脑中动脉向内或上方移位2例，肿瘤有血管染色1例。头颅CT或MRI检查5例。显示颅中窝-颞下窝的颅底肿瘤5例。 肿瘤直径均大于5cm。最大者直径达8cm肿瘤主体位于颅内1例，位于颞下窝2例，颅内和颅外均较大者2例。
4. 病理类型：三叉神经鞘瘤2例，骨巨细胞瘤2例，脑膜瘤1例。

手术方法
5例均采用经耳前颞下-颞下窝的颞颌联合入路。皮肤切口起自眉弓外缘上方约3cm处，弧形向后至颞后，经耳廓前方下行至下颌角前下方止于胸锁乳突肌前缘，切口近似于“C”形。在颞肌筋膜与腮腺被膜之间解剖和游离皮瓣达眶外缘，避免损伤面神经颞支、颧支。离断颧弓，在颞上线及喙突处切断颞肌及其筋膜，将其自颞骨上剥离与颧弓一并翻向前方。于下颌支外面切断咬肌并牵向前下方，此时颞下窝的肿瘤可获得较好的暴露。若显露不满意，可向后牵拉或部分切除腮腺，此时注意解剖和保护面神经勿受损伤。必要时可切开颞颌关节囊，下牵下颌骨或横断下颌支以使显露更加充分。根据肿瘤位于颅内的高度和范围，行低位颞骨瓣或骨窗开颅，再向颅底方向咬除颅骨，直至颅底骨质破坏或骨孔扩大处，并可根据需要扩大切除颅底骨以利暴露，至此，肿瘤的颅内、颅外部分同时暴露在术野中，可在直视下进行解剖、分离，大块或分块切除瘤体。血运丰富的肿瘤，可结扎切断颈外动脉或颌内动脉等分支，以减少术腔出血。一般来讲，切除肿瘤颅外部分危险性小，可先进行，颅内部分可根据肿瘤与硬膜的关系，侵及的范围，经硬膜内或硬膜外进行切除。最危险的部位是肿瘤内、上侧面的海绵窦区及颈内动脉部位，应最后切除该处瘤体，并对上述结构注意保护，尽量保持硬膜的完整，如被切开、切除或破损，应予以缝闭或修补。颅底部位的术腔，以带蒂颞肌瓣填充和重建颅底。颞颌关节囊若有切开应进行修复，切断的颧弓、下颌骨亦应复位、固定。手术残腔置外引流，术区应加压包扎。

结果
5例肿瘤均获全切除。术中，颧弓离断4例，切除1例，颞颌关节囊切开和下颌支切断各1例，结扎切断颈外动脉或其分支3例，硬膜切开，部分切除和破损各1例，均修补和缝合。术后，1 例面神经额支损伤。1 例术腔有积液，经穿刺抽液后消除。术区外观仅1例有较明显改变。术后全部恢复顺利、痊愈出院。术后随访6个月～4年，5例全部能正常生活，4例能参加劳动或工作。

讨论
颅中窝底和颞下窝部位的良性肿瘤以神经鞘瘤、脑膜瘤、巨细胞瘤、血管脂肪瘤、骨化纤维瘤等较多见。这些肿瘤由于位置深在、生长缓慢，早期不易发现，待肿瘤逐渐侵蚀颅底，经破坏的颅骨或扩大的骨孔形成同时向颅内、外生长的沟通瘤，并出现明显临床症状时，肿瘤体积往往很大。如本组5例最大直径在5～8cm之间，此时可表现为患侧面部或颞部饱满、膨隆、胀痛、开口困难，三叉神经受累可有面部麻木或疼痛，肿瘤侵及海绵窦、动眼、滑车、外展神经及视神经时，可有突眼、眼球活动障碍及视力损害，颞叶受压可有癫痫发作，颅内瘤体过大时可出现颅内高压症状。本病的确诊需依靠辅助检查，头颅平片可显示颌面骨、颅底骨的破坏及骨孔扩大，骨性肿瘤可显示瘤体。CT及MRI能较清楚地显示肿瘤的部位、大小、形态及周围组织受累等情况。颈动脉造影能了解肿瘤的血运情况及与重要血管的关系。这些检查除能帮助诊断外，对制定手术方案亦至关重要。
颅中窝底良性沟通瘤的治疗，国内外学者意见一致，即应早期予以手术切除。手术应争取达到两个基本的目标：既要尽可能彻底地切除肿瘤，又要避免损伤重要的组织结构，以保存神经功能的完整。这二者决定了手术的效果和预后。近些年，随 着颅底外科的进展，国内、外都在努力探寻能够进一步提高疗效的手术入路及方法。Sekhar〔1〕于1987年报告采用经耳前颞下-颞下窝入路切除颅底肿瘤获得良好的术区暴露和手术效果。国内周定标等〔2〕于1994年介绍采取类似的手术切口，经颅外侧方入路切除颞下窝-颅中窝沟通瘤的经验。颅底沟通瘤应视为颅底肿瘤中的一种特殊类型，因肿瘤同时涉及颅内外，较单纯的位于颅内或颅外颅底肿瘤更为复杂。虽然部分病例可以单纯经颅内或颌面颅外入路进行切除，但这较适用于主体明显偏重于颅内或颌面部的肿瘤。单纯经颅内入路切除颌面部大的瘤体，易造成脑组织的过度牵拉，或因术野所限一些部位难以到达，肿瘤很难切净。单纯经颌面颅外入路切除颅内大的或侵入硬膜的瘤体时仅靠经颅底骨孔向上“掏取”肿瘤，风险很大。因此对于颅内、外瘤体均较大的沟通瘤，单纯经颅内或颅外入路难以彻底切除，这也是既往本病术后复发率高的主要原因。本组5例中2例曾有手术史。鉴于肿瘤一期难以全切除，有的作者对这种肿瘤不得不采取分期切除的方法〔2，3〕。但亦有人认为：分期手术常给再次手术带来困难，肿瘤亦不易切净〔4〕。赵福运等〔3〕报告颅底良性肿瘤13例，其中10例为沟通瘤，采取颅颌联合入路肿瘤全切除9例。杨中坚等〔4〕亦报告经耳前颞下-颞下窝颅颌联合入路切除良性颅底沟通瘤，获得良好效果。而本组5例颅中窝-颞下窝良性沟通瘤全部获一期全切除，术后效果良好。结合本组病例及其他作者的经验，可以认为：颅底良性沟通瘤一般界限清楚，绝大多数肿瘤可以作到全切除，既往全切除率低主要是术野暴露不充分或因畏惧手术风险而放弃。因此改善术区的显露是提高全切除率的关键。经耳前颞颌联合入路切除颅中窝-颞下窝沟通瘤有以下几个优点：首先是术野开阔，瘤体的颅内外部分同时暴露在视野中，便于对肿瘤整体的判断组织的解剖和瘤体大块切除：肿瘤供血动脉易于结扎和切断，减少了术中出血并创造了少血的术野；术中避免了为扩大暴露而过度牵拉损伤脑组织；肿瘤周围的重要结构更易于辨认和保护，为术者能够安全和彻底切除肿瘤提供了条件。此外，本手术入路易于根据需要扩大暴露范围，以处理侵入前颅窝、眶内及翼颚窝等部位的肿瘤，使其应用范围更为广泛。本手术入路便于破损硬膜的修补和带蒂颞肌瓣重建颅底。由于手术切口较为隐蔽，术中移位的颌面骨若予以保留复位，则基本能保持面部良好外观。

作者单位：100050 北京友谊医院神经外科(王光弟、许建波、夏吉勇)；北京口腔医院(韩培彦)

参考文献
1 Sekhar LN,Schramm VL Jr,Jones NF.Subtemporal preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms.J Neurosurgery,1987,67:488-489.
2 周定标,张纪,段国升,等.颞下窝-颅中窝沟通瘤的手术治疗.中华神经外科杂志,1994,10:196-198.
3 赵福运,赵雅度,何仲麟,等.颅颌外科手术切除颅底良性肿瘤.中华神经外科杂志,1994,10:187-189.
4 杨中坚,王伟民,朱诚,等.经耳前或耳后颞下入路切除颅底沟通瘤.中华神经外科杂志,1996,12:205-206.

(收稿：1999-02-26)

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