流行性感冒如何诊断

流行性感冒如何诊断

流行性感冒的诊断可根据以下四点确定：

(1)接触史及集体发病史 短期内有较多患者出现感冒症状体征；

(2)典型症状和体征 流行性感冒发病较急，全身症状较重，病人持续高热，体温高达40℃，肌肉关节酸痛，而鼻塞、流涕、咽痛等症状出现较迟；

(3)流行特征 流行性感冒发生突然，传播迅速，同时有明显的地区性流行；

(4)实验室检查

血常规检查：白细胞总数降低，嗜酸性粒细胞消失，淋巴细胞相对增加。如合并细菌感染，则白细胞总数及中性粒细胞偏高。

病毒分离：早期可获得70%的阳性结果，一般于发病第七日即不能再获得阳性结果。

免疫荧光技术：取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，或将咽漱液接种于细胞培养管内，应用荧光抗体技术加以检测，结果出现快，灵敏性高，有助于早期诊断。

血清学检查：红细胞凝集抑制试验及补体结合试验。血凝抑制试验的特异性较高，而补体结合试验的灵敏性较高。这些方法仅作为病后回顾性诊断，不适于快速诊断。

流行性感冒诊断标准及处理原则的诊断标准

流行病学史
在流行季节一个单位或地区同时出现大量上呼吸道感染病人；或近期内该地区或邻近地区上呼吸道感染病人明显增多；或医院门诊上呼吸道感染病人明显增多。
病原学诊断方法
A1 病毒分离
从疑似流感病人呼吸道采集标本分离病原体。
A2 标本的收集和处理
A2.1 标本收集时间应于发病早期（1～3d内）越早越好。
A2.2 标本收集方法常用棉拭子擦抹法或咽喉漱洗法。棉拭子擦抹法用于采集儿童标本，采集时将灭菌棉拭子稍沾标本收集液（pH7.2～7.6含20%～40%灭菌肉汤的生理盐水或Hanks液或生理盐水），反复擦拭患者咽部数次，然后将此棉拭子放进装有上述收集液的试管中塞上棉塞。咽喉洗漱法用于采集成人标本，采集时先让患者咳嗽，然后用10mL左右的收集液反复洗漱咽喉部约1min，吐入管内。如有条件，儿童标本用负压抽吸法抽取鼻咽分泌物，成人标本用鼻咽洗液，可提高分离的阳性率。标本采集后置冰壶（4℃）中尽快送实验室。
A2.3 标本的处理：用毛细吸管反复吹打标本液（如为咽拭子标本，先反复挤压咽拭子后弃之），将粘液打散，于4℃静置5～10min，待自然沉淀后取3mL上清，按每毫升加青霉素1000单位和链霉素1000μg，混匀置4℃处理2～4h即可接种。如标本污染较重，可置4℃过夜处理。如预计标本在48h内不能完成接种时，应将标本置低温（最好-70℃）保存。
A3 接种及培养法
最常用鸡胚培养法和组织培养法，有条件的亦可同时用两种方法进行病毒分离。
A3.1 鸡胚培养法：取9～11日龄鸡胚，将处理过的标本液经羊膜腔和尿囊腔各接种0.2mL，每份标本接种3～4只胚，置33～35℃温箱培养3d，然后将鸡胚放置4℃冰箱过夜（或置—20℃冰箱1h再置4℃数小时）可分别收获尿液和羊水，并作初步血凝（其方法是用毛细吸管取1～2滴尿液或羊水，置大孔塑料板内，再加入1～2滴1%鸡红细胞，摇匀后置室温或4℃30～45min观察结果，根据血球凝集程度的不同可分为++++、+++、++、+、±、－），如血凝为+++～++++时，再按系列倍比稀释测定其血凝滴度，如具有一定血凝滴度即可鉴定。如血凝阴性，可盲传2代，如仍为阴性则弃之。
A3.2 组织培养法：用0.2mL处理过的标本液接种于长成单层的原代人胚肾（或猴肾或地鼠肾），或狗肾传代细胞（Madin Darby Canine Kidney，MDCK），每份标本接种4管，置37℃吸附1～2h后弃标本液，再加入每毫升含2μg胰酶的199维持液1mL，于33℃培养7～10d，并逐日观察病变。从第三天开始每隔一天用0.4%鸡或豚鼠红细胞对培养管做红细胞吸附试验（试验前无菌法收获细胞培养上清液），如阴性则用已收获的上清液盲目传代，如阳性则测定上清液的血凝滴度。如标本第1代红细胞吸附试验阴性，可用收获的全部上清液混合进行盲传2代，仍为阴性则弃之。
A4 新分离株的鉴定
新分离流感病毒可用血凝抑制、补体结合、中和以及血细胞吸附抑制等试验方法进行鉴定。最常用和最简单的方法是血凝抑制试验，必要时采用补体结合试验。
A4.1 血凝抑制试验：用当前流行的甲3、甲1及乙型流感病毒代表株的免疫血清与新分离流感病毒做血凝抑制试验，观察新分离株能否被免疫血清所抑制。血凝抑制试验方法见附录B。
A4.2 红细胞吸附抑制试验：取红细胞吸附试验阳性的组织培养管和正常细胞对照管，用Hanks液洗细胞2次，加入经霍乱滤液（RDE）处理（1∶10）的免疫血清0.2mL，再加入Hanks0.6mL，室温作用30min后，再加入0.4%鸡（或豚鼠）红细胞0.2mL，置室温30min后于普通光学显微镜下观察有无血球吸附。如果血细胞吸附被所用免疫血清所抑制，表明所分离的病毒与所用免疫血清型别相一致或接近。
A4.3 补体结合试验：如果用已知的甲型（甲3、甲1）或乙型或丙型流感病毒免疫血清对新分离病毒的血凝均不能抑制，则应考虑可能为甲型流感病毒的新亚型，可用针对甲型、乙型流感病毒核蛋白的免疫血清作补体结合试验定型。
血清学诊断方法
B1 血凝抑制试验方法
B1.1 原理
一些动物红细胞（如鸡、豚鼠等）以及人“O”型血红细胞上有流感病毒受体，遇流感病毒可产生红细胞凝集现象，简称血凝。若将特异性抗体与流感病毒（血凝素）预先作用后再加入红细胞则不产生凝集，称为血凝抑制现象。用定量血凝素与不同稀释度血清抗体作用后，能完全抑制血凝的最高稀释度，即为血凝抑制抗体效价。
B1.2 主要材料
大孔塑料板，1mL吸管或1mL移液器。
B1.3 双份血清收集及处理
急性期血清于发病3d内采取，恢复期血清于发病后2～4周采取。取0.1mL已分离的血清加入0.9（或0.4）mL霍乱滤液（RDE）（即1∶10或1∶5稀释）摇匀，于37℃水浴中过夜，以去除血清中的非特异性抑制素，次日置56℃水浴50min以灭活多余的RDE。
B1.4 流感病毒血凝素制备
流感病毒接种鸡胚后48h收获的尿囊液，加入1/10000硫柳汞防腐。为了延迟尿盐沉淀可先用无菌生理盐水做等量稀释，置4℃备用。
B1.5 鸡红细胞悬液的制备
从静脉或心脏抽取正常健康鸡血，保存于阿氏（Alsevr's）液中，置4℃保存。用前以生理盐水洗3次，末次经2000r/min离心10min，将红细胞用生理盐水配成1%浓度。
B1.6 血凝素滴定
将流感病毒血凝素在大孔塑料板内用生理盐水从1∶5开始做系列倍比稀释，每孔0.25mL再加入等量1%鸡红细胞，摇匀，置室温或4℃30～45min后观察结果，以出现十十血凝的血凝素最高稀释度为其血凝效价，即为1个血凝单位，实验时采用4个血凝素单位，例如血凝素效价为1∶320，为1个单位，4个单位即为1∶80稀释。正式实验前经校对取4个血凝单位用于实验。
B1.7 血凝抑制试验步骤
B1.7.1 将上述已处理的待检血清（1∶10或1∶5）再用生理盐水做系列倍比稀释，每孔加0.25mL。
B1.7.2 加入等量已配好的4个单位血凝素。
B1.7.3 每孔加入0.25mL 1%鸡红细胞，摇匀置室温或4℃30～45min。
B1.8 结果观察
观察结果时将血凝板倾斜数十秒钟，待阴性孔内红细胞自由下滑呈泪滴状时读结果。以出现完全抑制的血清最高稀释度的倒数为抗体的效价。在检测患者双份血清时需在同一次试验中进行，并以恢复期血清抗体效价较急性期抗体效价升高4倍或4倍以上为阳性。
B2 型特异性补体结合试验
B2.1 原理
甲、乙、丙三个型流感病毒各具有特异的可溶性抗原（核蛋白抗原），甲型流感病毒各亚型均具有相同的可溶性抗原，与乙型或丙型的可溶性抗原完全不同，因此可利用补体结合试验来区别它们。当流感病毒出现很大的变异或出现新亚型而引起大流行时，由于来不及充分掌握新分离毒株的性状，常需同时采用补体结合试验和血凝抑制试验对新毒株进行血清学诊断。
B2.2 型特异免疫血清制备
B2.2.1 免疫用抗原
甲型为PR8株和乙型为Lee株均为小鼠适应株。于乙醚麻醉下鼻腔感染12～16g小鼠，每鼠0.05mL，待感染后3～5d大部分小鼠发病、部分死亡时，解剖小鼠。取肺研磨并用生理盐水制成10%的悬液，低速离心去除粗块，取上清鼠肺悬液即为免疫用抗原。
B2.2.2 免疫血清制备
选体重300～500g的健康豚鼠，免前采血3～5mL，分离血清分装冻存留作对照。豚鼠用乙醚轻度麻醉，鼻腔滴入上述鼠肺悬液抗原0.5mL，共免疫3～4次，每次间隔一周，在末次免疫的同时，由腹腔注射鼠肺悬液2mL，一周后试血，如果对同型尿膜抗原的血清效价超过1∶80，而与异型抗原无交叉反应，立即采血分离血清分装冻存于低温（-20℃以下）。试验前血清于56℃水浴灭活30min。
B2.3 可溶性抗原的制备
用甲、乙型流感病毒或新分离病毒按常规接种和收获尿囊液，如尿液血凝在1∶40以上时，收获其尿囊膜，将尿囊膜用盐水洗一次，用无菌剪刀将膜剪成数小块放入试管中，每个鸡胚的尿囊膜加1mL无菌生理盐水，冻化三次，末次化后以3000r/min离心15min，吸出上清即为可溶性抗原，加入1∶10000的硫柳汞防腐，置4℃冰箱至少可用一个月。
B2.4 双份血清采集
收集病人急性期（发病3d内）和恢复期（发病10～30d后）的血清。血清于试验前56℃30min灭活。
B2.5 1%绵羊红细胞悬液制备、溶血素、补体的制备和滴定按常规方法。
B2.6 补体结合试验步骤
按常规进行。
B2.7 结果判定
B2.7.1 被检病毒尿膜抗原与甲型（或乙型）流感病毒免疫血清呈阳性反应则可诊断为甲型（或乙型）流感病毒，如甲、乙均为阴性时，应考虑丙型流感病毒或其他病毒。
B2.7.2 双份血清对甲型（或乙型）抗原有4倍或4倍以上升高，即可诊断为甲型（或乙型）流感病毒感染。
B2.7.3 正常人群补体结合抗体滴度一般在1∶16以下，如单份恢复期血清抗体在1∶32以上时，结合临床症状可作诊断的参考。
B2.7.4 人群血清抗体水平调查中，补体结合抗体在1∶32以上者可作为新近感染流感的证据。
B3 神经氨酸酶抑制试验
B3.1 原理
胎球蛋白（Fetuin）底物经流感病毒的神经氨酸酶作用后，使N乙酰神经氨酸游离出来，经过碘酸盐的氧化作用将N乙酰神经氨酸转化为β－甲醛内酮酸，后者经硫代巴比妥酸作用形成生色团，用有机溶剂提取生色团，并在分光光度计上比色。利用上述反应可测知流感病毒的神经氨酸酶活性，反应的颜色越深酶活性越强。并可选择用于神经氨酸酶抑制试验的标准剂量。神经氨酸酶抑制试验是将标化好剂量的神经氨酸酶(即一定稀释度的流感病毒尿囊液）和系列稀释的被检血清和正常血清起孵育，测知血清作用于神经氨酸酶活性的抑制效价，并计算出血清的神经氨酸酶抑制滴度。
B3.2 器材及试剂
B3.2.1 小试管、10mL吸管及分光光度计等。
B3.2.2 磷酸缓冲液（PBS pH5.9）及生理盐水。
B3.2.3 胎球蛋白底物液：450～500mg冰冻干燥的胎球蛋白加蒸馏水10mL，溶解后置4℃保存，每周新配。
B3.2.4 过碘酸钠溶液：称4.8g过碘酸钠（NaIO（下标始）4（下标终)）溶于38mL蒸馏水中，加62mL正磷酸（浓），充分混合，置于棕色磨口瓶中，室温保存。
B3.2.5 砷试剂：称10g砷酸钠（NaAsO（下标始）2（下标终））和7.1g无水硫酸钠溶于100mL蒸馏水中，加0.3mL浓硫酸，置于带玻璃塞的瓶中，置4℃保存。
B3.2.6 硫代巴比妥酸试剂：称1.2g硫代巴比妥酸和14.2g无水硫酸钠加入200mL蒸馏水中，在煮沸的水浴中加热溶解，每周新配。
B3.2.7 酸化丁醇试剂：于100mL正丁醇中加入5mL浓盐酸，置棕色带玻璃塞的瓶中，室温保存。
B3.3 神经氨酸酶活性测定
B3.3.1 病毒用生理盐水做系列倍比稀释（1∶2～1∶32）分装小试管，每管0.1mL。标准病毒和未知病毒的神经氨酸酶应在同一试验中测定。
B3.3.2 每管补充加入0.1mL生理盐水，再加入0.1mL用pH5.9 PBS配制的胎球蛋白底物，对照管用盐水代替病毒，充分混合后置37℃水浴作用18h。
B3.3.3 从水浴中取出试管在室温冷却，每管加入0.1mL的过碘酸盐试剂，充分混合，室温静置20min（时间要准）。
B3.3.4 每管加入1mL砷试剂，由于碘的释放出现棕色，摇动试管待棕色消失。
B3.3.5 每管加入2.5mL硫代巴比妥试剂，并充分混合（该试剂需在煮沸溶解后加入），用棉塞将管口堵紧。
B3.3.6 立刻将试管置于煮沸的水浴中，煮沸10min，可见红色出现，即为神经氨酸酶活性的表现，颜色越深酶活性越高。
B3.3.7 将试管置冰水中冷却后去掉棉塞，加入4mL丁醇试剂，换上干净橡皮塞，用手剧烈摇动试管，提取颜色使其转到有机物（丁醇）相。
B3.3.8 以1500r/min离心5～10min使丁醇层清亮透明，小心地吸出上层的丁醇，放入干净的试管中待检。
B3.3.9 将上述受检样品由高稀释度到低稀释度依次倾入透光池中，其中第一个透光池加入无病毒的对照管液，将分光光度计波长调至549nm，将对照管调至零，然后依次读取每个稀释度样品的光密度。
B3.3.10 酶单位的计算：酶活性测定时光密度为0.45～0.85的病毒稀释度作为一个酶单位。
B3.4 神经氨酸酶抑制试验
B3.4.1 按上述方法测定酶活性，选用1个酶单位的病毒稀释度（即酶活性测定时光密度为0.45～0.85的病毒稀释度），每管加入0.1mL。
B3.4.2 受检血清做系列倍比稀释，每管病毒加入不同稀释度血清0.1mL，血清对照管是以最低稀释度血清加生理盐水代替病毒，37℃水浴作用1h。以同法做正常血清对照组。
B3.4.3 每管加入pH5.9 PBS配制的胎球蛋白0.1mL，充分摇匀，置37℃水浴中孵育18h。
B3.4.4 自水浴中取出试管，按B3.3.3.～B3.3.7逐步加入前述各种试剂。
B3.4.5 测定光密度时应从低稀释度血清管至高稀释度血清管，检测方法同B3.3.9。
B3.5 神经氨酸酶抑制抗体滴度的计算法
B3.5.1 根据抗血清和正常血清两组试验的实验结果，求得每组血清同一稀释度的光密度之商数，即为经血清作用后所余之酶活性的百分数。血清稀释度越高，残留的酶活性也越高，找出50%酶活性前后两个血清稀释度及其相应的酶活性百分数，按公式计算出血清神经氨酸酶抑制抗体滴度。
B3.5.2 计算公式
式中：A——血清神经氨酸酶抑制抗体效价倒数；
B（下标始）1（下标终）——酶活性高于50%的血清稀释度倒数；
B（下标始）2（下标终）——酶活性低于50%的血清稀释度倒数；
C（下标始）1（下标终）——高于50%的酶活性的百分数；
C（下标始）2（下标终）——低于50%的酶活性的百分数；
50——常数。
B3.5.3 计算举例
先计算血清作用后的酶活性：
然后将对数稀释度换算为几何稀释度：例如10（上标始）－3（上标终）换算为1/1000，10（上标始）－3.5（上标终）换算为1/3200。最后代入公式：
此抗血清的神经氨酸酶抑制效价为1∶1440。
流感快速诊断方法
C1 直接检查呼吸道脱落上皮细胞内抗原
C1.1 原理
由于流感病毒的主要感染部位是在呼吸道上皮细胞，因此在病人呼吸道标本的脱落细胞中含有流感病毒抗原，通过直接检查脱落上皮细胞内抗原即可诊断。检查方法可采用免疫荧光法，一般于3～4h内即可完成，而且可以直接定型。
C1.2 标本的收集和制片
儿童标本最好采用负压抽吸法收集呼吸道分泌物，成人标本最好采用鼻咽洗液。可将每份标本分为两份，一份低温冻存备作病毒分离，一份用pH7.2磷酸缓冲液（PBS），将粘液吹打散，1500r/min离心15min去除上清，细胞沉淀用PBS洗1～2次，末次离心后弃上清，加入适量pH7.2 PBS使细胞重悬，滴加于带圈的玻璃片上，自然干燥，冷丙酮固定10min。
C1.3 间接免疫荧光法
C1.3.1 用10%新鲜羊或牛血清封闭标本片，置湿盒中于37℃30min。
C1.3.2 分别加入适当稀释度的抗甲型和乙型流感型特异性单克隆抗体，置湿盒中于37℃放置1h。在PBS中洗两次，共10min。
C1.3.3 加适当稀释度的兔抗鼠荧光素结合物置37℃1h。在PBS中洗三次，共10min，末次用蒸馏水过一下。
C1.3.4 于荧光显微镜下观察结果，观察到三个以上胞浆内或胞核内荧光阳性细胞即可判为阳性。
C2 标本经敏感细胞增殖1代后查抗原
C2.1 原理
病人呼吸道标本经接种敏感细胞（狗肾传代细胞MDCK）增殖1～3d后，将细胞消化分散制成抗原片，再用免疫荧光法或免疫酶染法检查细胞内抗原。由于标本中的病毒在敏感细胞增殖后查抗原，能明显提高其诊断的敏感性，可在细胞病变出现以前查到抗原，可以直接定型，而且比常规鸡胚分离病毒法要快得多，一般24～72h即可诊断。检查方法可采用间接免疫酶染法（C2.5）或间接免疫荧光法（C2.4）
C2.2 标本的收集及处理
儿童标本可采用咽拭子，最好采用负压抽吸法；成人标本可采用咽漱液，最好采用鼻咽洗液。标本按附录A（标准的附录）中A2.3方法处理。
C2.3 标本的接种培养及制片
取处理过的标本液0.2mL接种于长成单层的MDCK细胞，每份标本接种3管，置37℃吸附1～2h后弃去标本液，加入每毫升含2μg胰酶的199维持液至1mL，于35℃培养24、48和72h分别取出1管，收集上清备用，将细胞用消化液（1份0.25%胰酶+4份Versene）消化下来，用PBS洗一次，然后滴加于带圈的玻璃片上，自然干燥，冷丙酮固定。同法制备未经感染的正常MDCK细胞片即为正常对照细胞。
C2.4 间接免疫荧光法
C2.4.1 加单克隆抗体同C1.3.2。
C2.4.2 加兔抗鼠荧光素结合物同C1.3.3。
C2.4.3 于荧光显微镜下观察结果，观察到胞浆内或胞核内荧光，而正常细胞片未见荧光，即可判定为阳性。
C2.5 间接免疫酶染法
C2.5.1 加单克隆抗体同C1.3.2。
C2.5.2 加适当稀释度的羊抗鼠酶标结合物，湿盒中置37℃1h，用PBS洗两次10min。
C2.5.3 加邻苯二胺底物液，其配制方法为：4mg邻苯二胺+10mLpH5.0磷酸－柠檬酸缓冲液+15μL双氧水。pH5.0磷酸缓冲液的配制方法为：先分别配制0.1mol/L柠檬酸（C（下标始）6(下标终）H（下标始）8（下标终）O（下标始）7（下标终）·H（下标始)2（下标终）O）（21g/1000mL）和0.1mol/L磷酸氢二钠（Na（下标始）2（下标终）HPO（下标始）4（下标终））（28.4g/1000mL），分别按24.3mL和25.7mL混合后，再加入等量（50mL）双蒸水混合即为pH5.0磷酸盐－柠檬酸缓冲液。加入底物液3～5min即可观察结果。
C2.5.4 于倒置显微镜下观察结果（观察结果时，细胞要湿，如果细胞已干，可以加入一滴自来水），观察到棕红色深染细胞，根据观察到的深染细胞多少记录为++++、+++、++、+、±、－。以观察到+以上深染细胞判为阳性；有时可观察到单个深染细胞被无色或淡红色细胞所包围，而正常细胞对照呈无色或淡红色，亦可判为阳性。

如何区分宝宝是感冒还是流感了？有什么好的办法？

是否出现发热发热程度和发热持续时间以及全身症状和上呼吸道症状发病的持续时间来进行判断。普通感冒来说比较常见是鼻病毒或者冠状病毒所引起，它的季节性不是十分明显，孩子可以不发热，或者仅为轻中度发热，发热持续1到2天，没有或者有轻微的全身症状，普通感冒则既可以由病毒引起，比如鼻病毒，合胞病毒等呼吸道病毒，也可以由支原体，细菌引起，流感和感冒都是呼吸道传染性疾病。

流感传染性强，容易引起暴发流行或大流行，尤其甲型流感常造成暴发流行，乙型流感也常导致小规模的流行，与流感相比，普通感冒一般不会引起规模流行，流感与普通感冒的症状差别比较大。

流感一般起病急骤，突然发热，体温在数小时至24小时内升达高峰，39到40℃甚至更高，且服用退热剂后退热效果差，呈稽留高热状态，普通感冒主要表现为发，咳嗽，流涕，发热时间一般2到3天或不发热，热度一般不高，随后4到5天的咳嗽。

流感可通过快速诊断方法诊断，取鼻咽分泌物送检，约10到15分钟即可得到结果，普通感冒病原多，很难做出具体的病原学诊断，婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥，普通感冒很少有发热或仅为低热，中度热，无寒颤，很少有全身症状和并发症。

流感病情重，病程长，普通感冒局部症状突出，常表现为喷嚏，流鼻涕，鼻塞，咳嗽等，全身症状如头痛、发热症状比较轻，流行性感冒鉴别是由于流感的表现与普通感冒及上呼吸道感染十分相似，无十分明显的特征，因此最初发生的病例不易诊断，诊断时应加以鉴别。

流行性感冒要点

?最近流感爆发，疾控又开始紧张，开始各种培训，提高大家意识，也算是记录培训笔记了。

流行性感冒

? ? ?(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内引起暴发和流行。流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。

? ? ? 2017年入冬以来,我国南北方省份流感活动水平上升较快,当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示,流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平,流感活动水平仍呈现上升态势,本次冬季流感活动强度要强于往年。

? ? ? 为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生、降低病死率,在《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》和《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。

1、病原学

? ? 流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。

? ? 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

? ? 流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。

2、流行病学

(一)传染源

? ?流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源,人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。

? ?病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可达1~ 3周。

(二)传播途径

? ?流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。

(三)易感人群

? ? 人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。

(四)重症病例的高危人群

? ?下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早(发病48小时内)给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

2.年龄≥65岁的老年人;

3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下);

4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体重(kg)/身高 (m) 2];

5.妊娠期妇女。

3、发病机制及病理

(一)发病机制

? ? 甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。

(二)病理改变

? ?病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。

4、临床表现和实验室检查

?潜伏期一般为1-7天,多为2-4天。

(一)临床表现

? ?主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39-40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。

? ? 无并发症者病程呈自限性,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。

(二)并发症

? ?肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。

(三)实验室检查

1.外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。

2.血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

3.病原学相关检查:

(1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综 合考虑。

(3)血清学检测:检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。

(四)影像学表现并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。

儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。

5、诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

(一)临床诊断病例

出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。

(二)确定诊断病例

有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:

1.流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR 方法)。

2.流感病毒分离培养阳性。

3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

6、重症与危重病例

(一)出现以下情况之一者为重症病例

1.持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

5.合并肺炎;

6.原有基础疾病明显加重。

(二)出现以下情况之一者为危重病例

1.呼吸衰竭;

2.急性坏死性脑病;

3.脓毒性休克;

4.多脏器功能不全;

5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

7、鉴别诊断

(一)普通感冒

流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普 通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。

(二)其他类型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

(三)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。

8、治疗

(一)基本原则

1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

2.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上):

(1)妊娠中晚期妇女。

(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

(3)符合重症或危重流感诊断标准。

(4)伴有器官功能障碍。

3.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可 减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。

5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。

6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

(二)对症治疗

高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。

(三)抗病毒治疗

抗流感病毒治疗时机

发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间,发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

重症流感高危人群及重症患者,应尽早(发病48h内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过48h,症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者,发病时间不足48h,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。

2.抗流感病毒药物

神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。

(1)奥司他韦:成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5天,重症病例剂量可加倍,疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂 量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足15Kg者,予30mg每日2次;体重15~23Kg者,予45mg每日2次;体重23~40Kg 者,予60mg每日2次;体重大于40Kg者,予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者,要注意是否出现耐药。

(2)扎那米韦:适用于于成人及7岁以上青少年,用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。

(3)帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30d新生儿6mg/kg, 31-90d婴儿8mg/kg,91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次, 1~5天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。

离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。

(四)重症病例的治疗

治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。

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