肾小球肾炎中肾小球1型纤溶酶原激活物抑制剂的表达

肾小球肾炎中肾小球1型纤溶酶原激活物抑制剂的表达

1型纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）和组织型纤溶酶原激活物（tPA）是纤维蛋白溶酶产生的主要调节物。肾小球内PAI-1/tPA的平衡参与细胞外基质的变化，包括纤维素在肾小球内的沉积。

日本奈良医科大学内一科的Hamano K及其同事对80例原发性或继发性肾小球肾炎的肾活检病理标本进行了研究，其中微小病变型肾病综合征10例、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）6例、膜性肾病（MN）10例、系膜增生性肾小球肾炎24例、狼疮性肾炎15例、糖尿病肾病14例以及膜增生性肾小球肾炎1例。

研究人员应用竞争性PCR方法定量检测肾小球PAI-1和tPA mRNA，并应用原位杂交检测PAI-1mRNA的定位。

他们发现，在FSGS和MN患者中，肾小球内PAI-1mRNA水平显著高于对照组患者。与对照组相比，MN患者的PAI-1-tPA mRNA比增加6倍。

另外，肾小球PAI-1mRNA水平与蛋白尿的水平相关。与之相反，各型肾小球肾炎之间tPA mRNA水平并无差异。

Hamano K等总结认为，这些结果表明肾小球内纤维溶解和蛋白溶解活性的抑制可能与肾小球肾炎的发病机制有关，尤其是在FSGS和MN。

如何诊断检查隐匿性肾小球肾炎

1.除外继发性和遗传性肾小球疾病 继发性肾小球疾病除有无症状性血尿、蛋白尿外，一般都有其他各自基础疾病的表现。如过敏性紫癜性肾炎患者可有皮疹、关节疼痛、腹痛等症，有时可找出过敏原因。系统性狼疮性肾炎的肾脏病理改变多种多样，可以很轻微，临床上不一定出现典型的肾小球疾病的表现，主要通过病理鉴别诊断，且发病患者多为年轻女性。轻型乙肝相关性肾炎、遗传性进行性肾炎早期可以表现为血尿伴蛋白尿，应注意排除。单纯性微量蛋白尿者，要排除糖尿病肾病、早期淀粉样变性性损害。2.对无症状性血尿的诊断主要依据排它法 对于尿红细胞形态异常、容积变小的青少年患者首先应怀疑肾小球疾病，但需除外各种继发性肾小球疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮以及遗传性进行性肾炎。幼儿要除外特发性高尿钙症。青年运动员应注意血尿与剧烈运动的关系，排除“慢跑运动员肾炎”。育龄期妇女有服用含雌激素避孕药史者，应除外腰痛一血尿综合征。老年患者要注意除外外科性血尿，应作静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱镜、前列腺检查，必要时作肾动脉造影、肾脏CT、MRI等检查。3.除外泌尿道炎症所致血尿伴蛋白尿 泌尿道的一般感染或结核感染后，其炎症反应可导致血尿和蛋白尿。但一般均伴有白细胞尿，有典型的尿道刺激症，尿多次细菌培养可得到阳性结果。原中红细胞形态多为单一型，即非肾源性。

什么是急进性肾小球肾炎？病因及表现是什么？

急进性肾小球肾炎（RPGN）是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，并多于早期发生急性肾功能衰竭为主要特征，疾理改变以肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，并形成新月体为特征，故也称新月体肾小球肾炎的一组疾病。其继发于全身系统性疾病或其他原发性肾小球疾病时，常称为急进性肾炎综合征，病因不明者称为原发性急进性肾炎，后者为本节介绍的重点。急进性肾炎男女患病比例为2：1，多见于中、青年，80％～90％的患者在半年内发展为不可逆性肾衰竭，如无透析治疗，预后不良，故应积极防治。本病属“水肿”、“癃闭”等病证。

【病因和发病机制】

1．病因本病是由多种原因所致的一组疾病，按病因不同分为原发性与继发性两大类。原发性急进性肾炎约半数以上发病前有上呼吸道链球菌和病毒感染史，少数有结核杆菌抗原致敏史（结核感染史）或烃化物密切接触史。免疫遗传易感性也可能与急进性肾炎的发病有关。继发性见于以下几种情况：

①继发于原发性肾小球病，如系膜毛细血管性肾小球肾炎的基础之上，形成广泛新月体；

②继发于其他系统疾病，如系统红斑狼疮肾炎的急进性肾小球肾炎；

③继发于感染性疾病如感染性心内膜炎，败血症及其他感染。

2．发病机制原发性急进性肾炎按免疫病理分为三型：Ⅰ型，即抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，由抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而治病，预后较差；Ⅱ型，即免疫复合物型肾炎，由肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物的形成，激活补体而致病，预后较Ⅰ型好；Ⅲ型，属非免疫复合物型，其发病机制与细胞免疫有关。免疫病理检查肾组织无或仅有微量免疫沉积物，循环抗肾基膜抗体和免疫复合物均阴性，近年发生此型患者血清中抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）80％以上阳性，认为可能是单纯累及肾小血管的炎性损害。

【病理】病理类型为新月体肾小球肾炎。其病理特征为毛细血管外肾炎，光镜下50％以上的肾小球新月体形成。病变早期新月体成分主要为壁层上皮细胞及单核细胞，称为细胞新月体，随病情进展细胞之间纤维蛋白和胶原组织沉积，构成细胞纤维新月体，最后全部纤维化，称为纤维新月体，上述三种新月体可同时存在。新月体不断增长，充塞肾球囊，压迫毛细血管襻，使血管腔变窄、阻塞、缺血及灶性坏死，数周后即可出现肾小球纤维化或硬化。电镜下：可见毛细血管襻被挤压，基底膜呈卷曲状，有断裂、纤维素性血栓形成和系膜基质增生。肾小管上皮细胞可出现变性、萎缩，甚至灶性坏死，肾间质白细胞浸润、水肿及纤维化，肾间质血管可有血管炎改变。

【临床表现】发病前3周多数有上呼吸道感染史，少数患者感疲乏无力、发热、关节及肌肉疼痛。以急性肾炎综合征起病，多早期出现少尿、无尿，水肿日见加重，体重迅速增加，进行性肾功能恶化，最终发展为尿毒症。患者极度疲乏、精神萎靡、食欲差，恶心呕吐，常伴有轻、中度血压升高和进行性贫血，血小板减少，并有皮下瘀斑。若持续大量蛋白尿，血清蛋白下降，则呈肾病综合征表现。尿毒症严重，可发生急性肺水肿、心包炎、上消化道出血和脑水肿等致命性并发症。

肾小球疾病简介

目录1拼音2肾小球疾病分类附：1治疗肾小球疾病的穴位 1拼音 shèn xiǎo qiú jí bìng

2肾小球疾病分类 肾小球疾病的分类有依据病因、发病机理、组织形态或临床表现进行分类。临床分类是完全根据临床表现作出，只反映疾病本质的一个侧面；病理分类则依据组织形态。目前这两种分类方法均用于临床。但二者属于不同的概念范筹，彼此之间难以有直接肯定联系。

肾小球疾病临床分类：1985年9月全国第二届肾脏病学术会议，对1977年北戴河肾炎座谈会上制定的“原发性肾小球疾病临床分类方案”作了修订。

一、原发性肾小球疾病

（一）急性肾小球肾炎（简称急性肾炎，下同）

1．起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至一年内痊愈。

2．有蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿、常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超检查肾脏无缩小。

3．部分病例有急性链球菌感染史，在感染后一至三周发病。

（二）急进型肾炎

1．起病急骤、病情重、发展迅速。

2．蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等表现均较明显，可有高血压、迅速发展的贫血及低蛋白血症。

3．肾功能进行性地减退，出现少尿或无尿。如无有效治疗，多于半年内死于尿毒症。

（三）慢性肾炎

1．起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。

2．有不同程度的蛋白尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。

3．病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。

4．根据临床表现可进一步区分为：

（1）普通型　有肾炎的各种症状，但无突出表现。

（2）高血压型　除一般肾炎症状外，有高血压的突出表现。

（3）急性发作型　在慢性过程中出现急性肾炎综合征表现。

（四）肾病综合征

1．大量蛋白尿（超过3.5g/24h）。

2．低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）。

3．明显水肿。

4．高脂血症。

其中，1、2两项为必备。

肾病综合征只是一个症状诊断名词，临床不应将此作为一个疾病看待，有条件作进一步检查者，应努力最终澄清诊断。

原发性肾病综合征根据其临床表现的不同又可分为Ⅰ型及Ⅱ型。

Ⅰ型　无持续性高血压，离心尿红细胞＜10个／高倍视野，无贫血，无持续性肾功能不全。蛋白尿通常为高度选择性（SPI＜0.1），尿FDP及C3值在正常范围内。

Ⅱ型　常伴有高血压、血尿或肾功能不全，肾病的表现可以不典型，尿FDP及C3值往往超过正常，蛋白尿通常为非选择性。

（五）隐匿性肾小球疾病

这一组疾病的特征是；

1．无明显临床症状，主要表现为无症状蛋白尿,多形型红细胞尿。

2．以往无急、慢性肾炎或肾病历史。

3．肾功能良好。

4．排除肾外原因的血尿及功能性血尿。

5．尿检异常以少量尿蛋白为主，尿蛋白＜1.0g/24h，可称为“无症状性蛋白尿”。如以持续镜下血尿为主，偶发肉眼血尿，相位差镜检尿红细胞为多形型，计数＞1×107／L（1万／ml），可称为“单纯性血尿”。

二、继发性肾小球疾病　继发于全身疾病

（一）狼疮性肾炎

（二）紫癜性肾炎

（三）淀粉样变肾病

（四）糖尿病肾病

（五）其它

肾小球疾病病理分类；病理分型是由肾穿刺活体组织检查和尸检材料，通过光学显微镜（光镜）、电子显微镜（电镜）及免疫荧光方法（荧光）而作出的形态分类。按肾小球病变的性质（渗出、增殖、毛细血管变性、坏死、纤维化等）和病变的范围（弥漫、局限、节段）以及病变在肾小球内的部位（系膜、毛细血管壁、肾小球囊），分为下列类型：

1．微小病变型肾病　光镜下肾小球结构基本正常或仅有轻微病变（上皮细胞肿胀、空泡、变性、系膜组织轻度局灶性增生），近端肾小管上皮细胞轻重不等的脂肪变性，所以亦称类脂性肾病。电镜下观察可见肾小球上皮细胞有严重的足突融合现象，故亦称足突型肾病（Foot Process nephrosis）（图4－2－2）。附正常肾小球毛细血管袢模式图（图4－2－1）。

图421 正常肾小球毛细血管袢模式图
1、上皮细胞 2、基底膜 3、红细胞
4．内皮细胞 5、足突 6、系膜基质7、系膜细胞

图422 肾小球微小病变模式图

上皮细胞足突融合

荧光检查阴性。该型病变的临床表现以肾病综合征Ⅰ型为主。

2．局灶性肾小球肾炎和肾局灶性硬化，病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的个别节段（图423），偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同，可表现为灶状系膜细胞和系膜基质增生（局灶性增殖性肾小球肾炎），也可表现为灶状毛细血管袢的纤维素样坏死（局灶性坏死怀肾小球肾炎），还可表现为灶状的纤维组织增生（局灶性硬化性肾小球肾炎）。电镜观察除上述变化外，尚可见毛细血管基膜或系膜区有电子致密物沉积。荧光检查依病因不同在病变部位的肾小球毛细血管基膜或系膜区可能有IgA、IgG、IgM 以及纤维蛋白抗原沉积。

肾局灶性硬化系指部分肾小球有纤维组织增生和玻璃样变性而言，因其不具备炎症特点而有别于局灶性肾小球肾炎。包括局灶性肾小球节段性硬化和（或）玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。它们的主要病变是病变部位的毛细血管内皮下有玻璃样物质沉积，进而使毛细血管闭塞，系膜基质增多及纤维组织增生，荧光检查阴性（偶亦有在病变部位有IgM或C3沉积）。它们的主要临床表现是肾病综合征。

3．毛细血管内增殖性肾小球肾炎或内皮系膜性肾小球肾炎　这是一种免疫复合物型肾小球明炎。发病初期，病变肾小球系膜细胞和毛细血管内皮细胞弥漫增殖，并有较多的白细胞浸润及严重的系膜水肿，称为渗出期。发病1－2周或更长的时间后，渗出成分大部分吸收，而以系膜细胞增殖为主，称为增殖期，这种系膜增殖现象可持续很长时间。电镜观察可见毛细血管基膜的上皮侧有“驼峰状”电子致密物沉积（图424）。荧光检查显示IgG和C3沿毛细血管壁呈粗颗粒状沉积。渗出期及增殖期的内皮系膜性肾小球肾炎有急性肾炎的临床表现。

图423 左侧为正常肾小球模式图,右侧为局灶性增殖性肾小球肾炎，部分系膜区系膜细胞和基质增生
1、肾小囊壁层2、基膜3、上皮细胞　
4．内皮细胞 5、系膜细胞及基质 

图424 毛细血管内增殖性肾小球肾炎模式图。上皮细胞下电子致密物（免疫复合物）沉积，内皮细胞和系膜细胞增殖，白细胞浸润1.上皮下沉积物 2.内皮细胞 3.白细胞 4.系膜细胞

4．系膜增殖性肾小球肾炎　主要形态特点是病变肾小球由于系膜细胞和系膜基质的增生而造成系膜区增宽，而毛细血管壁的形态基本正常（图4－2－5）。这型肾小球肾炎的主要临床表现是无症状性蛋白尿和（或）反复发作性血尿。

图425 系膜增殖性肾小球肾炎模式图。系膜细胞和基质增生，系膜区高电子密度物质沉积
1 沉积物 2系膜细胞增生及基质增多

5．膜性肾小球肾炎或膜性肾病，病变肾小球的毛细血管基膜弥漫性增厚，不伴有渗出及增殖性病变。

发病初期病变不明显，易与肾小球微小病变型相混淆。随疾病进展沉积物周围有基膜样物质增生。最后可将沉积物包绕，已经增厚的基膜上又有新的沉积物和新的基膜样物质，终将导致毛细血管闭塞。用特殊染色（如过碘酸六亚甲基四胺银，PASM），高倍光镜观察，可见增厚的基膜并非均匀一致，而是向上皮细胞侧伸出许多密集的齿状突起，称为基膜钉突样改变（spikelike projections）,进而出现链环状形态（4－2－6）。荧光检查可见IgG和C3沿毛细血管呈细颗粒密集沉积。此型肾小球病变的临床表现主要是肾病综合征。

图426 膜性肾小球肾炎模式图。上皮下大量高电子密度物质沉积，基膜样物质呈钉突状增生，上皮细胞足突融合
1．沉积物 2基膜呈钉突样3、足突融合

6．膜一增殖性肾小球肾炎或系膜、毛细血管性肾小球肾炎 病变的肾小球系膜细胞增殖，系膜基质增多，毛细血管壁增厚，多数病例用特殊染色（PAS及PAM等）高倍光镜下观察可见毛细血管基膜呈双层轮廓。电镜观察可分为三型：①Ⅰ型。毛细血管基膜内皮侧有电子致密物，系膜细胞和系膜基质增多，并沿内皮细胞与基膜之间长入毛细血管壁。这样，原来的基膜内侧又有一层新的系膜基质形成（基膜样物质），从而解释了光镜下基膜双层轮廓的形成机理（如图4－2－7）。此外，系膜区也可见电子致密物。②Ⅱ型。毛细血管基膜内（致密层）可见密集的电子致密物，系膜细胞和系膜基质轻度增生（或不增生），因而也缺乏系膜组织长入毛细血管壁的特点。③Ⅲ型。毛细血管基膜内皮侧和上皮侧均有电子致密物沉积，有时两者尚可联结一体将基膜浸没。膜一增殖性肾小球肾炎在临床化验中常有持续性补体过低，故又称低补体血症性肾小球肾炎。临床表现为持续性蛋白尿、血尿甚至肾病综合征，有的则呈急性肾炎的临床表现。

图427 膜－增殖性肾小球肾炎模式图 系膜细胞增生及基质增多，并沿内皮细胞下长入毛细血管壁，损坏基膜，并将基膜分开而呈轨状（或双层轮廓） 　
1、沉积物 2、系膜基质 3、被隔开的基膜 4、系膜细胞及基质 

7．新月体性肾小球肾炎或毛细血管外性肾小球肾炎　病变肾小球毛细血管壁严重变性坏死，血细胞及大分子纤维蛋白大量漏出， *** 肾小球囊壁层上皮细胞明显增生，因而形成上皮性新月体，进而纤维化形成纤维性新月体，新月体体积增大，将肾小球囊腔填塞，变性坏死的毛细血管袢被挤压于血管极的一侧（图4－2－8）。上述病变的肾小球必须占全部肾小球50％以上，才称为新月体肾炎，这是与其它类型肾小球疾病伴有少数新月体形成的鉴别点。电镜下可见肾小球基膜严重变性或断裂，并可在基膜不同部位发现电子致密物。荧光检查可见IgG和C3沿毛细血管壁沉积，部分呈线状排列，部分呈颗粒状排列，临床表现呈急进型肾炎。

图428 新月体性肾小球肾炎模式图壁层上皮细胞增生形成新月体，肾小囊封闭，毛细血管袢受挤压（左侧为正常肾小球模式图）
1.肾小囊壁层 2.上皮细胞 3.内皮细胞 4.系膜细胞及基质 5.新月体

8．终末期固缩肾　病变肾脏的大部分单位（75％以上）萎缩和纤维化，并有大量慢性炎症细胞浸润。终末期固缩肾可由上述各型肾小球肾炎及多种肾小球疾病发展而来，患者主要表现为慢性肾功能衰竭。

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血海

急性肾小球肾炎如何诊断和治疗？

1．诊断依据链球菌感染后1～3周，出现急性肾炎综合征表现，伴ASO升高，血清总补体（CH50）及C3降低等，即可诊断。少数患者须做肾活检方能确诊。

2．鉴别要点

（1）其他病原体感染后肾炎：目前较常见于多种病毒感染后3～5d发病。病毒感染后肾炎多数病情较轻，少数有水肿、高血压，肾功能一般正常。

（2）系膜增殖性肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增殖性肾炎）：约20％的患者临床表现类似急性肾炎，但常于呼吸系统非链球菌感染后数天内即出现血尿、蛋白尿，血C3一般正常，部分患者血IgA可升高，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，病情无自愈倾向，最终需依靠活检确诊。

（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床除有急性肾炎综合征表现外，常伴有肾病综合征，病情持续，无自愈倾向，8周内不恢复。半数以上患者有持续性低补体血症。

（4）急进性肾小球肾炎：起病过程与急性肾炎相似，但病情急剧恶化，呈进行性少尿或无尿，较短时间内即发展为急性肾功能衰竭，终至尿毒症。肾活检见大部分肾小球囊形成新月体为特征，可以明确诊断。

（5）慢性肾炎急性发作：病史隐匿，若为首次就诊，易与急性肾炎相混淆。鉴别时应注意询问病史，其感染后发作的潜伏期多在3～5d以内，贫血、低蛋白血症明显，肾功能持久损害，B超检查肾体积缩小等，有助于慢性肾炎的诊断。

（6）全身性疾病肾损害：常见于系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，前者具有发热、皮疹及多系统损害，后者具有皮疹、关节痛、腹痛等症状，鉴别多无困难。急性全身性感染发热极期，可有一过性蛋白尿及镜下血尿，热退后即恢复正常，元水肿及高血压等，可帮助鉴别。

【治疗】本病的发展有一定的自限性，其治疗以休息和对症治疗为主。治疗原则是清除链球菌感染，防治水钠潴留引起的水肿、高血压和心力衰竭，少数并发急性肾衰竭患者可用透析疗法协助康复。

1．一般治疗急性期应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常后可逐渐增加活动。急性期水肿或高血压时饮食应低盐（＜3g／d），并富含维生素；肾功能正常无须限制蛋白摄入量，氮质血症时应限制蛋白摄入，水肿、少尿患者须限制液体人量。

2．治疗感染灶急性期常规使用青霉素80万U肌内注射，2／d，也可用较大剂量静脉滴注，连用10～14d，青霉素过敏者可选大环内酯类抗生素。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定（尿蛋白＜（+）、尿沉渣红细胞＜10个／HP），扁桃体无急性炎症时，可考虑做扁桃体切除术，术前术后应用青霉素时间均应＞2周。

3．对症治疗

（1）利尿：水肿明显者，可给氢氯噻嗪25～50mg或环戌甲噻嗪0．25～0．5mg，2～3／d，疗效差时可用襻利尿药，如呋塞米20～100mg／d，分次口服或静脉注射。一般不用储钾利尿药和渗透性利尿药。

（2）降压：经利尿后血压仍高，可用p受体阻滞药阿替洛尔1

2．5～25mg，2～3／d，可配合钙离子拮抗药如硝苯地平5～10mg，2～3／d，；无少尿和高血钾者可使用血管紧张素转换酶抑制药，如卡普托利1

2．5～25mg，2～3／d或苯那普利5～10mg，1／d。若发生高血压脑病，应用硝普钠快速降压，同时，须注射甘露醇防治脑水肿等。

（3）控制心力衰竭：严重心力衰竭者可用降低心脏负荷的药物硝普钠或酚妥拉明，疗效差时可用毛花苷C 0．2～0．4mg缓慢静脉注射。

（4）急性肾衰竭的治疗：少数患者发展为少尿型急性肾衰竭，可采用透析治疗。

4．中医辨证论治参照中医“水肿”治疗，急性期按照“阳水”辨证治疗，恢复期按照“阴水”治疗。

【预防】增强机体防御能力，预防链球菌感染，可降低急性肾炎的发病率。

对反复发生的咽炎、扁桃体炎要积极治疗，尽早给予足量青霉素，并于2～3周内密切观察尿液变化，已患肾炎，务求治愈，以防迁延转为慢性。

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