支气管哮喘特异性检查(慢性支气管炎与支气管哮喘如何做鉴别诊断？)

支气管哮喘特异性检查

特异性诊断是为确定变态反应性疾病者的血清或组织中存在着哪些抗体而作的诊断性测定。变态反应性哮喘的特异性检查方法有以下六种,但应结合病史等进行综合诊断。

(1)皮肤试验

皮肤试验是最常用的特异性检查,包括斑贴、划痕、挑刺和皮内注射等。临床上以挑刺和皮内试验最为常用,如挑刺试验阴性,可作皮内试验复查。

①方法与原理:特异性患者接触过敏原后,可诱导产生特异性IgE,此种抗体粘附于皮肤或粘膜下层的肥大细胞表面的IgE受体上,当它与再次进入体内的过敏原相遇形成1个过敏原与2个IgE抗体的桥连,致使肥大细胞内发生一系列生化过程,释放过敏介质,在皮肤局部产生风团,红晕或瘙痒。在患者前臂内侧,常规消毒,然后用OT针筒,4号注射针头吸入不同种过敏原浸液分别注于前臂内侧皮内0.02ml,抗原点之间距为2.5cm。皮肤试验15～20分钟后,观察皮肤反应,局部风团及红晕大小,与对照点相比较。

②结果判断:a.阴性:无丘疹及红晕,或非常轻微的红晕; b.可疑:红晕小于0.5cm。C.阳性:伴有红晕的风团0.5;伴有红晕的风团0.5～1.0cm;伴有红晕的风团大于1cm 但无伪足;伴有红晕的风团大于1.5cm,并有伪足。

③皮肤试验应注意的事项:a.嘱病人在皮肤试验前24～48小时,停用抗组织胺药物及皮质激素,但不必停用喘药。B.皮肤试验中,除观察局部即发反应外,还应注意观察病人有无胸闷、气急、面色苍白、出冷汗、皮肤瘙痒的皮疹等全身反应,一旦发现应及时处理,以免发生危险。C.嘱病人回家后,在72小时内继续观察有否迟缓反应。D.对可疑过敏原高度敏感者,尽量不作皮内试验,以免发生意外。

(2)放射过敏原吸附试验

放射过敏原吸附试验,它是特异性过敏原体外测定方法之一,是国外首选的体外诊断方法。它同其他体外测定方法一样,最大的优点是绝对安全,可完全避免体内方法可能发生的过敏反应,同时不会有使病人致敏或增加病人敏感性的危险,尤其对高度敏感的儿童特应性患者更为适宜。该试验与支气管激发试验的符合率为80%左右,与皮肤试验的符合率在70%～80%,与白细胞组织胺释放试验的相关系数为0.84。该试验使用离体血清,便于运输和保存,在方法上敏感性,特异性和重复性均很高,易于自动化,因此在国外是广泛应用而仅次于皮肤试验的测定方法。但该试验需要的放射性同位素,价格昂贵,半衰期短,操作和处理均需要专门的设备,使其广泛应用受到一定的限制。

①方法与原理:交联于固相载体的可溶性过敏原与含有对过敏特异性IgE的标本作用,加入同位素标记的抗人IgE,使它再与结合在过敏原上的IgE相作用,用γ计数器测定结合的同位素活性,待测标本中IgE抗体的浓度与测得的同位素活性成正比。

②结果判断:以核素脉冲数大于正常人平均值(需减去脐血放射性计数脉冲数值)3.5倍以上判定为阳性。

③激发试验

目前常用的激发试验有眼结膜、鼻内及支气管粘膜激发试验。该试验是唯一直接判断支气管哮喘较为敏感的试验,其结果与患者过敏史、临床症状和放射性过敏原吸附试验的结果之间有较好的相关性,在哮喘的病因诊断、临床疗效考核等方面有重要的作用,受到国内外重视。但需要一定的检测条件及技术,并易引起患者的严重发作,故临床应用上受到限制。

①支气管激发试验的方法与原理:用各种可疑致敏原浸液让患者雾化吸入后,观察有无哮喘的发作,并作肺功能测定,从而判断患者支气管对各种特异性致敏原的反应性。

②结果判断:凡试验中出现哮喘发作,或吸致敏原浸液后,FEV1下降大于15%～25%者为阳性。

③激发试验的注意事项:A.呼吸道感染或肺功能明显减退者不做该项检查。B.患者在做试验前,至少12小时停用β-受体激动剂和磷酸二脂酶抑制剂,24小时前停止用色甘酸钠,48时前停用抗组织胺药物,96小时前停用羟嗪类药物。C.吸入致敏原浸液后至少应观察30分钟,有条件者应观察24小时,便于发现迟缓反应和双相反应。D.病人感到反应较重时,应及时处理,或及时吸入气管解痉剂。

(4)酶联免疫吸附试验

酶联免疫吸附试验,简称ELISA,是特异性过敏原体外测定方法之一。ELISA的特异性和敏感性与放射过敏原吸附试验相似。它除了有放射过敏原吸附试验的优点外,而且还有相对廉价、无核素污染，安全和结合物相对稳定的特点。在诊断尘螨过敏中

慢性支气管炎与支气管哮喘如何做鉴别诊断？

一、定义不同，支气管炎是指发生在支气管黏膜及其周围组织的炎症，包括急性支气管炎和慢性支气管炎。而哮喘是支气管哮喘的检测，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
二、从病因上，支气管炎可以是由接触有害烟雾气体所引起，也可以是由病原菌感染所引起。支气管哮喘与遗传有关，与环境因素也有关。
三、疾病的种类不同，支气管炎既可以是急性炎症，也可以是慢性炎症。哮喘就是典型的气道慢性炎症，而且是非特异性的慢性炎症。
四、症状有差别，支气管炎多以咳嗽、咳痰为表现，喘息性支气管炎和慢性支气管炎才有可能出现气喘。哮喘则以胸闷、气喘为主要表现，咳嗽变异性哮喘曾以咳嗽为主要症状或唯一症状。
五、治疗方案不同，支气管炎治疗采取对因治疗，哮喘治疗以控制气道慢性炎症为主，以控制症状为主。

儿童哮喘的辅助诊断方法

由于儿童哮喘经常反复发作，可使患儿的呼吸功能受到不同程度的影响。经常对哮喘患儿进行肺功能测定，可及时了解肺功能受损程度，为医生制定治疗方案及患儿的药量调整提供依据。常用的呼吸功能检查项目如下。
（一）肺活量
是指一次深吸气后的最大呼气量。儿童约为50-70ml/kg，此指标代表肺扩张和收缩的程度。在安静状态下，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右，说明婴幼儿的呼吸潜在量较差。
（二）时间肺活量
被检儿童在深吸气后以最快的速度呼出。临床上通常以第一秒钟用力呼气量(FEV1)或FEV1占肺活量的百分比来判断支气管的阻塞情况。正常情况下,FEV1占肺活量的83%。
正常儿童(5─14岁)肺通气功能计算公式：
肺活量(ml)：
男孩：[70.7×年龄+1106]×体表面积
女孩：[70.47×年龄+945.7]×体表面积
第一秒用力呼气容量(ml)
男孩：[64×年龄+815]×体表面积
女孩：[44×年龄+908]×体表面积
呼吸功能检查所得的数值由于受多种因素的影响，故波动范围较大，一般以实测值占预计值的80%以上为正常。
哮喘患儿发病时上述指标可有不同程度降低，用支气管扩张剂后可明显改善。中、重度哮喘患儿缓解期也可见肺活量及第一秒用力呼气容量降低。
（三）最大呼气流速值(PEF)的测定
峰流速值(PEF)主要反映大气道功能，且与患儿测试时呼气的效果关系较大，即要求患儿尽量以最大力量和最快速度呼气。但只要经过一定的训练，对5岁以上的儿童能较好地提供其气道阻塞严重程度的客观指标。
1.峰流速仪的使用　峰流速仪是一价格低廉、使用方便、易于掌握的肺功能测定仪。近年来国内外学者推荐用微型峰流速仪来测定最大呼气流速(PEF)。PEF与FEV1有高度相关性，且微型峰流速仪的体积小，便于携带，不仅可以用于医院和门诊，更经常用于家庭，随时监测病情变化。用峰流速仪测定肺功能以管理哮喘的方法如同测量血压来诊断和监测高血压病一样重要。
(1)站立手持峰流速仪，将游标定在近嘴处标尺的基底部，注意手指不要妨碍游标的移动。
②深吸气，将峰流速仪放入口中，用嘴唇包紧峰流速仪的口件部，尽可能快和用力呼气，不要将舌头堵在口件部。
③记录结果后，将游标拔回零位。再重复两次，选择三次结果的最高值。
2.PEF正常值的确定　一般来讲，根据儿童身高可确定PEF的正常值范围，但肺功能有一定的个体差异。可通过2-3周的正规治疗及连续观察后，取患儿自我感觉最好，即无症状日的下午所测的PEF为患儿的个人最佳值。若该值低于一般统计正常值的80%，则应继续加强治疗和监护后重新检测。
3.PEF变异率计算公式及正常范围
最高PEF－最低PEF
PEF变异率=─────────────×100%
(最高PEF+最低PEF)÷2
式中的最高、最低PEF值应为同一日、相差12小时所测的数值。当变异率<20%，在20%-30%之间及>30%时，分别提示轻、中、重度哮喘。
4.PEF监测时间　一般应于每日早、晚各测一次，也可每周测3天，但必须在每天同一时刻测。用支气管扩张剂者，应于用药前、后10分钟各测一次。
5.临床用途
(1)评估哮喘的严重度，为医生提供有关处理依据。
(2)哮喘急性发作时监护对治疗的反应。对长期用药者，通过监测可了解防治效果，决定治疗措施的更改与否。
(3)每天由患儿或家长帮助测定进行肺功能自我监护，及时发现气道早期阻塞现象，以便及时治疗。监测早、晚PEF的变化，可了解气道高反应性及哮喘不稳定的崐程度。
(4)通过每日PEF监测可发现诱使哮喘发作的致敏因素。利用测定PEF也可诊断运动诱发性哮喘。 气道反应性是指气道对某些生物、化学、物理或药物激发的气道收缩反应。气道高反应性是哮喘的重要特征。因此气道反应测定是哮喘的鉴别诊断、病情估计、触发因素确定的常用判断手段。
气道反应性测定的方法及种类详见本书有关章节。 气道慢性炎症是否存在及其严重性采用了多种探讨性诊断，目前普遍认为体内嗜酸细胞阳离子蛋白的水平最有希望成为临床上反映炎症是否存在以及严重程度的直接指标。
（一）血清嗜酸细胞阳离子蛋白(Eosinophil Cationic Protein，ECP)测定 ECP是活化嗜酸细胞分泌的一种类晶体碱性蛋白颗粒，是导致气道炎症的重要炎症介质之一，其毒性作用强，能引起支气管上皮损伤，脱落，直接参与气道高反应性的形成.研究表明，血清ECP浓度与迟发哮喘反应的存在及严重程度密切相关，与气道高反应呈正相关，与肺通气功能呈负相关。其浓度上升的水平与变应原接触量、迟发相哮喘反应的严重程度成正相关，因此血清ECP浓度是判断气道炎症的敏感而可靠的指标，其正常值≤15g/L。由于血清ECP水平受采血所用试管，凝血温度和时间，离心力等因素影响，建议每个实验室有自己的正常参考值。
（二）呼气一氧化氮(NO)浓度的测定
NO与气道炎症反应有关。呼气中的NO浓度与气道炎症程度成正相关。正常参考值为(20-60)×10-9(20-60ppb)。>80X109(80ppb)表明气道有炎症现象。
3、血清急相蛋白测定
1.α1──抗胰蛋白酶：正常参考值为2.63±0.67g/L，气道炎症时升高。
2.运铁蛋白(Tf)：正常参考值为2.44±0.33g/L。降低时表明有气道炎症。 特异性免疫检查方法是评价哮喘患儿过敏状态的重要指标，由于绝大多数儿童哮喘与过敏有关，特别是吸入过敏原.且过敏可增加哮喘的持续及严重程度.故对哮喘儿童作过敏原检测对指导过敏原免疫治疗和预防哮喘发作十分重要，常见检查方法有：
(一)皮肤点刺试验
是帮助临床医生寻找变应原和协助哮喘诊断的最基本的试验方法。通常采用包括室内尘土、螨、花粉、真菌、动物皮毛、蚕丝等多种常见的吸入过敏原进行皮肤试验。通常将上述变应原的浸液按一定比例稀释成皮试液，采用皮肤点刺针在前臂掌侧作经皮试验，同时以0.01%的磷酸组胺及生理盐水作对照，以排除假阴性和假阳性的出现.根据局部风团及(或)红晕面积推测机体对该变应原的敏感程度.皮试前应停用抗组胺药、皮质激素等药.该方法安全、简便、快捷、经济，在国际上已普及推广应用，且无痛苦，对儿童更适宜。
（二）特异性IgE(sIgE)测定
当哮喘患儿对某种变应原过敏时，其体内便产生对该过敏原的sIgE.sIgE测定是变态反应体外诊断最重要的检测手段之一。经典的检测方法为放射变应原吸附试验(Radioallergosorbent test，RAST)，推出的为CAP法，采用CAP－system检测sIgE的结果有两种报告方法，一种是报告绝对值，以KuA/L为单位，另一种是分级报告法，见表46-4。
表46-4 特异性IgE的分级报告法及意义
分 级 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
sIgE水平(KuA/L) <0.35 0.35- 0.7- 3.5- 17.5- 50- 7100
意 义 缺如或 低水平 中等 较高 明显高 甚高 极高
未检出
该方法灵敏，特异，准确，绝对安全，避免皮试可能诱发的严重局部或全身反应(SPT极少)，且检测不受操作者熟练程度，药物，皮肤条件(如严重皮肤病，皮肤划痕症)的影响。
（三）总IgE(Total IgE，T-IgE)测定
多年来血清总IgE的检测一直被作为过筛试验而广泛应用于变态反应的诊断.然而除变态反应疾病之外，种族、性别、年龄、寄生虫感染和季节性等许多因素都可对血清总IgE水平有所影响；另外，有20-30%的变态反应病患者血清总IgE水平可以正常，甚至低于正常水平，况且总IgE无特异性，因为决定机体对某种抗原起反应的并非是总IgE，而是与该变应原相对应的特异性IgE.所以，单纯依靠血清总IgE的检测对判断哮喘患儿的过敏状态是不完善的，更不能说明对哪种过敏原过敏.但IgE及IgG可作为评估特异性免疫治疗疗效的指标，如治疗有效，则前者下降，后者升高。
(四)Phadiatop过筛试验：所谓phadiatop就是将空气中90%以上常见的过敏原包埋在同一个CAP中，应用CAP System进行测定，如血清中有一种或几种sIgE，phadiatop呈阳性，表明过敏，但阴性不能除外过敏，因phadiatop包括的只是常见的但不是全部吸入过敏原，况且过敏原的种类具有地域性，该phadiatop是根据欧洲的情况设计的。

支气管哮喘鉴别

支气管哮喘鉴别诊断：

　　1.毛细支气管炎：此病多见于1岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒3型。但目前国内外学者均认为由RSV感染的毛细支气管炎也能产生特异性IgE，参予Ⅰ型变态反应。但一般与典型哮喘的鉴别并不困难。

　　2.喘息性支气管炎：好发于1～4岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤然发作和突然停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。

　　3.支气管淋巴结核：本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。

　　4.支气管扩张症：在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓性痰液的病史予以鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。

　　5.呼吸道内异物：有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。

　　6.热带嗜酸性粒细胞增多症：一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数可超过10％或更多，X线胸片显示云雾状阴影，呈游走样。患儿有明确的寄生虫病史，用海群生、氯喹等药物治疗有效。

　　7.心源性哮喘：多见于老年人，大多由左心衰竭引起，常见病因有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等，小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全，发生左心衰竭时亦可出现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似，以夜间阵发性多见。不能平卧，常可咳出大量稀薄或泡沫样血性痰，肺底可闻细湿罗音，心脏向左扩大，有瓣膜杂音，严重患儿还可出现奔马律、心律紊乱等，一般不难鉴别。此外，小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣，咽后壁脓肿，胃食道反流等相鉴别。

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