五联法可提高菌阴肺结核检出率(继发性肺结核的疾病诊断)

五联法可提高菌阴肺结核检出率

曾繁玉

2002-03-1308:56:43

河南省结核病防治所王国斌主任医师等，经近6年的研究，找到了可以提高菌阴肺结核检出率的方案——五种方法联合同步检测法。

痰菌阴性肺结核的诊断缺乏“金标准”，极易发生漏诊、误诊。王国斌、叶德普主任医师等在传统诊断方法的基础上，从多环节入手，采用PCR法检测TB-DNA，ELISA法检测血清结核分枝胞壁酸糖脂(LAM)IgG，卡介苗IgG，结核特异性循环免疫复合物(SCIC)与结核菌素(PPD)0.1U皮试等五种方法进行同步检测试验。对初治菌阳肺结核31例、初治菌阴肺结核54例、非结核性肺部疾病30例、健康对照组54例作了对照研究。

结果表明，单项检测对菌阴肺结核的检出率相应为41.7%、28.9%、44.4%、28.9%、21.4%；5项联合检测检出率为85.7%，可提高检出率40%以上。

有关专家认为，该法简便、易行、快速，在我国县以上医院可常规开展，能明显提高对菌阴肺结核的诊治水平。

继发性肺结核的疾病诊断

一．肺结核诊断依据
1.患者病史和临床表现仍然是诊断的基础。病史应注意结核病接触史，有无一般结核病中毒症状及迁延不愈的呼吸道症状。对有结核病易感因素的患者，如 : 应用免疫抑制剂、糖尿病、硅沉着病、慢性肾衰竭、胃大部切除、器官移植术后者 , 更应提高警惕。
2. 病原学检查：痰结核菌检查是确诊的特异性方法,多次痰涂片检查是诊断肺结核常用方法 , 但非结核分枝杆菌肺病其临床症状、 X 线表现与继发性肺结核很难区分 , 有条件应在痰涂片检查同时送检痰结核菌培养， 作进一步菌种鉴定。
3. 胸部 X 线检查是肺结核诊断的必要手段，继发性肺结核胸部 X 线表现为多种形态混合存在 , 常可呈云絮状或斑点 ( 斑片 ) 结节状 , 干略性病变密度偏高而不均匀 , 常有透亮区或空洞形成。病期延长可同时出现纤维化或钙化灶，结合上叶尖后段或下叶背段好发部位和X线特点可为诊断提供重要参考。
4. 其他检查 PPD 皮肤试验强阳性、血清抗结核抗体阳性、患者痰结核菌 DNA PCR 十探针检测呈阳性，可作为诊断参考。
二．菌阴肺结核的诊断
肺结核患者痰病原学检查阳性率不高 , 部分肺结核患者最终不能得到病原学的证实。这部分患者临床称为菌阴肺结核 , 中华医学会结核病分会提出诊断标准如下 :
菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为：
1. 典型的肺结核临床症状和胸部X线表现。
2. 抗结核治疗有效。
3. 临床可排除其他非结核性肺部疾患。
4. PPD (5TU) 强阳性 ; 血清抗结核抗体阳性。
5. 痰结核菌 PCR+探针检测呈阳性。
6. 肺外组织病理证实结核病变。
7. 支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌。
8. 支气管或肺部组织病理证实结核病变。
肺内有病变且具备1-6中3项或7-8条中任何1项可确诊。
三．肺结核活动性判定
肺结核有无活动性对治疗和管理十分重要。痰菌检查 ( 涂片和培养 ) 是判断肺结核是否活动的重要依据 , 但由于痰菌检查现行方法不太敏感 , 阳性率不高。大多数学者认为有以下几点均提示结核病灶具有活动性：
典型的结核中毒症状，胸部影像学具有渗出、增殖或干酪样病灶的一种，即使仅见纤维增殖性病灶。
胸部影像学上病灶密度不均匀，呈小叶中央结节影、树芽样改变、边缘模糊或部分模糊。
CT肺窗显示斑点状或条索状阴影，边缘较为清楚，但纵膈窗大部分病灶消隐。
CT肺窗病变密度较高，边缘较为清楚，但纵膈窗部分病灶消隐，遗留病灶非钙化灶，且PPD强阳性或血沉增快或痰结核分枝杆菌PCR阳性（定量PCR≥102拷贝）。
一些患者影像学上的病灶的活动性不能确定，可通过动态观察病灶变化来判断，若病灶有吸收或恶化可诊断为活动性结核病。

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