植入型心律转复除颤器误识别一例

植入型心律转复除颤器误识别一例

章隆泉

关键词

：植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)患者男性，48岁。因心肌炎后遗症、室性早搏(室早)、呈R波在T波上(R on T)致尖端扭转性室性心动过速(室速)，伴晕厥。长期服用胺碘酮疗效不佳。于1999年3月31日植入美国Medtronic公司Jewel7221植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)，手术经过及术后恢复顺利。

术后第14d，患者因奔跑上楼，感到ICD连续放电，立即心电监测为窦性心动过速，频率为160次/min左右，给予毛花甙丙及安定治疗，心率逐渐下降，血压趋于稳定。

用程控仪询问打印出ICD的工作参数，原先设置是：心室颤动(ventricular fibrillation,VF)识别间期为320ms，室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)识别间期为400ms，猝发指标(on set criteria)为关闭。放电参数：ICD识别类型为VT，平均间期380ms，放电6次均未获成功，持续2.7min。识别VT所需的RR间期数目(number of intervals for detection,NID)为12/16，感知灵敏度为0.3mV。放电治疗方式与能量分别为：第1次治疗放电为扫描斜坡式短阵快速刺激(ramp burst)抗心动过速起搏(antitachycardia pacing,ATP)，持续发放8次电脉冲，脉冲间期从350ms每次递减10ms，第2次治疗为10J低能量电击转复心律，第3次至第6次均以34J高能量电击，但均无效。此后ICD停止了工作。全程心电图均为窄QRS波心动过速，心率160次/min左右(图1)。

图中5～12这8个从340ms开始，每次递减10ms脉冲为抗心动过速起搏治疗。无效后，行电击复律()，连续5次放电，第1次能量为10J，其后4次均为33J。因该患者系室上性心动过速，转复未获成功，植入型心律转复除颤器停止工作

图1植入型心律转复除颤器误识别后误放电治疗的情况

以上资料表明ICD放电治疗是误放电，是将窦性心动过速误识别为室性心动过速所致。

为预防ICD再发生误识别而误放电，采取了两点措施：一是程控调整ICD参数，将VF的识别间期从320ms缩短至300ms，VT的识别间期从400ms缩短至370ms，将猝发指标开启，心率识别平均百分比为81%。此外，在给患者每天口服胺碘酮0.2g的基础上加服美托洛尔25mg.d-1，随访至今，未再发生误识别放电现象。

讨论 ICD误识别是指不是VT或VF的心律被ICD误认为VT或VF，误识别导致误放电治疗。

常见被误识别的心律有室上性心动过速(包括窦性心动过速、交界性心动过速、房室折返性心动过速，房室结折返性心动过速)，心房颤动伴快速心室率，起搏器介入性心动过速等。

Medtronic公司的Jewel7221ICD为单腔热机壳(active can)ICD，只有1根置于右心室的电极导线。为本例患者避免误识别所采取的措施是：(1)重新程控有关的参数，提高识别频率(减短识别间期)。如本例识别VF间期从320ms减短至300ms，识别VT间期从400ms减短为370ms；(2)设置猝发指标及调整适当的心率识别百分比。猝发指标是鉴别快速心率为突然发生抑或逐渐加快的。若为逐渐加快的心率，则判为窦性心动过速，突然发生的快速心率则判为VT。所谓心率识别百分比是将达到识别频率前、后各3个心动周期平均值相除所得到的数值，超过此数值即被确认为VT，予以治疗。这个百分比越大，识别能力越高，误识别、误放电的机会越小。

本例患者ICD发生的误识别系识别频率设置偏低，猝发指标未开启，其功能未被利用所致。

通过此例ICD误识别的发生与纠正，我们体会到，为使单腔ICD正常工作，准确程控其工作参数和密切随访至关重要。

章隆泉(200001上海仁济医院心内科)

植入式心脏除颤器的作用和副作用，有谁知道？谢谢

植入型体内自动除颤器（(A u t o - I m p l a n t e d - C a d i a c De f i b r i l l a t o r , A I C D ）。植入恶性心律失常患者体内，用于探测室性纤颤并应用电击直接作用于心脏使纤颤停止并恢复正常工作的装置。ICD植入要较药物治疗有效得多。其外观与起搏器类似，植入的部位也基本相同，但ICD要较常规的起搏器大。ICD可以随时检测出并判断患者所发生的严重室性心律失常的类型并给予不同的处理，从而达到终止心律失常、挽救患者生命的目的。
ICD术后并发症有以下几类：
1、感染、出血、皮肤压迫坏死
2、心律失常、导管电极移位
3、膈肌刺激
4、心肌穿刺
5、起搏阈值升高
6、导管电极裂损
7、 感知及起搏功能碍阻
8、 误感知、误放电

心律转复除颤器的概览

心脏电系统任何部分的问题都会导致心律不齐。心律不齐表现为心跳过快、过慢或心跳节律不规则。心脏内电信号的故障会引起心律不齐。
植入式心律转复除颤器（ICDs）通常利用电脉冲或电击来治疗发生于心室的致命性的心律不齐。
当发生室性心律不齐时，心脏就会失去高效泵血的能力，患者在数秒之内就会昏倒。如果数分钟内不加以治疗，患者可能就会死亡。为了避免死亡，这种症状必须马上通过对心脏电击进行治疗。这种治疗又称为“除颤”。
植入式心律转复除颤器（ICD）上都会伸出几根导线，而这些导线另一端是可以连接到心脏腔室的电极。这样ICD就可以持续地监控患者的心律。当ICD检测到患者的心室内出现心律不整时，就会对心脏释放出电流脉冲来恢复其正常的心跳。如果这样不能使患者恢复正常的心律，或者患者的心室开始出现颤动（而不是有力正常的收缩），ICD就会对心脏释放出高能量的电脉冲（电击）来达到除颤的目的。医生还会使用另外一种称为“心脏起搏器”的设备来治疗心律不齐。ICD（植入式心律转复除颤器）不但体积比心脏起搏器要小，其他方面也有不同的地方。比如，心脏起搏器只能释放出低能量的电脉冲，所以一般用于症状较轻的心律不齐（比如仅发生于心房内的心律不齐）。目前大多数新型的ICD既具有心脏起搏器的功能，也拥有普通ICD的功能。
左侧插图对ICD（植入性心律转复除颤器）和心脏起搏器做了比较。图A显示了胸腔上部植入性心律转复除颤器通常的大小和植入位置。而其一端有电极的连线通过胸腔上部的静脉插入心脏。图B显示了胸腔上部双极心脏起搏器通常的大小和植入位置，而一端有电极的连线也是通过胸腔上部的静脉插入心脏。

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