阵发性室性心动过速

阵发性室性心动过速

【概述】

绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者，由于室速可导致严重的临床后果，门诊应谨慎处理，一般应收入院治疗。

【诊断】

(一)病史、症状：室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征，甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率，近期内的药物应用史，特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。

(二)体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。

(三)辅助检查：心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。

(四)鉴别诊断：应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。

【治疗措施】

(一)急性发作的处理； 室性心动过速能导致血流动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以1-4mg/分静滴维持，也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以300焦耳为佳。同时应积极治疗基础心脏病和补充血钾。

(二)发作的预防； 预防发作时可静脉点滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg/d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原发病治疗和长期补充血钾对室性心动过速发作的预防有帮助。

怎样用药治疗阵发性室上性心动过速？

（1）发作期治疗

①新斯的明。作用：为胆碱酯酶抑制剂，可兴奋迷走神经，降低异位起搏点的自律性，减慢房室传导。

②升压药。作用：通过升高血压，直接刺激主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，反射性地增高迷走神经的张力及增加冠状动脉血流，增强心肌收缩功能而起作用。有器质性心脏病或高血压病不宜采用。

③洋地黄。作用：通过增强迷走神经的张力，使房室传导时间延长，并延长心房不应期及抑制心房起搏点的速率而起作用。为器质性心脏病并发阵发性室上性心动过速的首选药物。

④维拉帕米。

⑤普萘洛尔。作用：降低异位起搏点的自律性，减慢心率，减慢房室传导。

⑥联合用药。洋地黄加盐酸维拉帕米。

洋地黄加普萘洛尔。

对应用洋地黄的患者，静脉给予盐酸维拉帕米要格外小心。应用普萘洛尔后不宜再选用盐酸维拉帕米静脉注射，静脉注射盐酸维拉帕米时亦不宜同用普萘洛尔。盐酸维拉帕米可阻滞钙离子进入细胞膜，而普萘洛尔也影响儿茶酚胺使钙离子进入细胞的作用， 二药合用可加重房室传导阻滞，甚至可发生心室停搏。

地高辛亦不宜与胺碘酮合用，后者能使地高辛血液浓度升高而产生洋地黄中毒。

⑦胺碘酮。

⑧奎尼丁。作用：抑制心肌兴奋性，延长心肌不应期，抑制折返激动，并可抑制心脏传导性，故适用于房性及房室交界性期前收缩，

⑨普鲁卡因胺。作用：作用与奎尼丁相同，但其抑制心脏传导性的作用以房室结以下为主，对心房的作用较轻，故适用于房室交界性期前收缩。

⑩药物选择。首选药物：洋地黄、新斯的明、普萘洛尔。

次选药物：盐酸维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、普鲁卡因胺。

此外，对阵发性室上性心动过速治疗还可用物理方法。当前述治疗无效时，可考虑采用同步直流电复律术。但当洋地黄中毒及低钾血症时则为禁忌。

（2）预防

①洋地黄维持量。

②奎尼丁0.2g，每日 3 ～ 4 次。

③普萘洛尔20mg，每日 3 ～ 4 次。

④盐酸维拉帕米80mg，每日 3 ～ 4 次。

⑤普鲁卡因胺0.5g，每日 3 ～ 4 次。

⑥苯妥英钠0.1g，每日 3 次。

⑦联合用药：奎尼丁加普萘洛尔；奎尼丁加洋地黄。

阵发性室性心动过速诊断

【答案】：1．病史、症状室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率>200次／分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰竭，甚至出现阿斯综合征、猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率，近期内的药物应用史，特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。
2．体检发现短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次／分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。
3．辅助检查心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。

阵发性室上性心动过速能治好吗？

这个是可以治好的。正常心脏搏动的起搏点为窦房结，所以心律称为窦性心律。但阵发性室上性心动过速者在心室之前，一般在交界处或者心房处多出个异位起搏点。这种情况可以去有能力的医院做射频消融治疗。

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