不要执死方治活人——蒲辅周先生论医妙语

不要执死方治活人——蒲辅周先生论医妙语

1968年，我有幸在北京拜访了同乡前辈蒲辅周先生。那是一个春光明媚的上午，蒲老谈兴颇浓，他一边吸着叶子烟，一边与我论医。其间，有沈仲圭先生、陈鼎棋大夫来过，寒喧几句之外，我们老少两代的谈话没有停止过，并且都忘了窗外如火如荼的世事。蒲老这次的谈话，影响了我一生。香江教余，心境颇静，回想往事，恍然如昨。兹就记忆所及，追写出当年谈话的内容，浑金朴玉，以公同好，是为记。

一、病证论治

伤寒本寒而标热，故治用辛温，汗出热去；温病本热而标寒，故清热必兼透达。

外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳。

张菊人先生改银翘散为银翘汤，说北方室外天寒地冻，室内却炉火不熄，如此，则寒郁于外，热固于中，银翘散中辛温的荆芥，升提的桔梗皆非其宜，当去之，加黄芩、栝楼。蒲老说：此固一说也，但不可视为定例，蒲老用银翘散，治风温初起，无汗畏风者，怕它透达之力不足，还要加葱白呢。葱白辛润，汗而不伤，和麻桂羌防不同，表解热透。蒲老一般不用苦寒药，用白虎汤亦嫌早，常用鲜芦根、鲜竹叶，衄者再加白茅根，此名“三鲜汤”。

沈钧儒先生的公子，感冒发热，午后为甚，倦怠，纳少，口淡，尿少，自服银翘散，药后热不退，反增便溏。外感当分六淫，当辨何邪而区别治之。区区感冒，也不是只分风寒、风热那么简单。此乃阳气不足之体，感受寒湿，湿为阴邪，治当芳香淡溜，间可用刚，凉药伤中阳，湿就更难化了。蒲老用平陈汤合三仁汤，二剂，即汗出，尿畅，热退。

湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故也。叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以蒲老把它概括为“淡以通阳”四个字。

表未解未可攻里。即使表已解，热邪入里，当清，苦寒药也不要过量，在阳气不足之体，宁可再剂，不用重剂。否则，热中未已，寒中又起，粗工之用药也。不能看“炎”字两个“火”，就攻其一点，不计其余。

辨证论治的真谛是什么?是“一人一方”，病同，其证也同，也未必用同样的方药，还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌，不要执死方治活人。

麻黄汤不是发汗峻剂，大青龙才是发汗峻剂。大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍，石膏用量也不宜过重。药罐子有多大？那么多量怎么煎？有人动辄就用今制“半斤、一斤”。再说，是药总有利弊，不能只看到石膏清热之力，而不怕它伤阳损胃。

热邪与燥屎相合，不得已而有承气之设，仲景先生于此谆谆告诫：一服利，止后服，得下余勿服。一次会诊，一小儿食滞，发热，已经用过许多抗生素无效，不食，腹胀，但鼻准光亮，一医主张用大承气。蒲老说脾虚之质，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消导。但他坚持，正在讨论时，护士来报，拉稀便了。

王清任一生苦苦探索医学真谛，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀汤，果是气滞血瘀，用之多效。但强调气血，将七情六淫一概抹煞，就未必得当。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如说通窍活血汤可治十年、廿年紫脸印，多少服可见效，实际用之无效。

曾见有人久病恶寒，人着单，彼着夹，人着棉，彼衣裘，冬天生着火炉，犹自呼冷，此真阳虚也。可考虑用玉屏风散，加附子、姜、枣，剂量不必太重，阳气复振，营卫和谐，或可见效。

有人三天两头感冒，前人称为数数伤风，可用玉屏风散，营卫不调者合桂枝汤。辛温峻汗，表阳愈伤，病愈不解。苦寒则伤中阳，脾胃一倒，病变蜂起。肾盂肾炎，临床颇常见。因其尿频尿急，蒲老常用五苓散合二妙汤，加大茴香一个，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。

二、调养摄生

有很多病，只宜调而不宜治。与其药石杂投，损伤胃气，不如不服药。蒲老自己就有痰饮宿恙，多年来，蒲老一直不服药，中西药一概不服。惟注意调饮食，适寒温而已，虽然衰弱，但又多延了一些岁月。

20世纪60年代初，蒲老在广东从化温泉疗养，有人来访，他有多种慢性病，终年西药、中药不离口，每次吃—大把药，而日见消瘦，饮食不思，餐后还有腹胀。蒲老说，药石杂投，本已见弱的脾胃如何负担得起?脾胃一倒，就不好办了，蒲老建议他不妨减少用药，他顾虑重重。蒲老让他先减—点试试，果不其然，减一点，各方面的感觉反而好一点。最后他终于甩掉了终年吃药的包袱。

希冀吃药来健康长寿，无异于痴人说梦。治病用药无非是借药性之偏，来纠正机体的阴阳之偏。从古至今，未见有吃药长寿的。

三、辨证之要

《金匮要略》论恶阻，说若有医治逆者，到了第三个月还呕吐不止的，则绝之。楼英说其意是摒绝医药，和之养之，以待胃气来复。古人说“有病不治，常得中医”，就是说，这样仍不失为一个中等水平的医生。要是把医生分作三等，蒲老说自己只能算中等之中。学拳三年，敢打天下；再学三年，寸步难行。孙真人也说过：学医三年，便谓天下无可治之病。行医三年，始信世间无可用之方。罗天益说，医之病，病在不思。医生所思的，就是辨证论治，而非其他，蒲老坚信唯物论辩证法，不向机械唯物论投降，蒲老也这么教他的学生。学生们总怕蒲老保守，不给他们秘方、验方，蒲老说：“我没有什么秘方、验方，我用的都是古人的方，要秘方、验方，去查书嘛，我教你们的是辨证论治”。他们又说：“辨证论治，难哪！”蒲老说：“孙悟空七十二变，是他掌握了变的方法。不要偷懒，学嘛，没有快捷方式可走的”。有位广东来的进修生，在门诊跟蒲老抄方。有一天，病人少，她说：“蒲老，可不可以让我给你把个脉？”蒲老说：“好”。诊毕，她皱着眉头，说：“有结代脉。”蒲老说：“是结脉？是代脉？”她想了一下，说：“是代脉”。蒲老说：“你不错呀，能看出来。”她说：“三四动止应六七，蒲老你不会出事吧?”蒲老说：“那你就过六七天再看。”过了六七天，她再诊蒲老的脉，还是那样。蒲老说：“你看，我不是活得好好的吗？痰浊瘀血阻滞心脉也会出现脉结代，未必就‘三四动止应六七’。”眩晕，有虚有实。蒲老会诊过一位梅尼埃病患者，先后采用过滋水平肝、熄风潜阳、泻肝和胃未愈，脉滑，苔腻，蒲老认为其本属阴虚，标为痰热的辨证不错，用药则须斟酌。既挟痰热，便当清化热痰为主，早用滋腻，会助痰热，清泻肝火，亦非其治。蒲老建议改用温胆汤加味而愈。子宫脱垂，古称阴挺，多由劳倦气虚不能固摄所致，蒲老常用补中益气汤。补中，健全脾胃；益气，增强功能。每用加鳖头一个，炙酥入煎。

四、用药之巧

有人说，古方中用人参的，就一定要用人参，蒲老却说不一定。他举了一例，仲景生于汉代，那时辽东尚未开发，故白虎加人参汤、理中汤所用人参，皆是党参。四川的泡参，也很好，其色白中带黄，其味甘淡，入脾肺经补气，加之其体疏松，补而不壅，补气而不留邪。若嫌力薄，可以多用点嘛。蒲老在成都治一血崩妇女，以补气摄血为大法，泡参用至四两而效。泡参其价甚廉。梓潼凤凰山的桔梗，长卿山的柴胡，也都是很好的药。这种柴胡，叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。三物备急丸是仲景方。其功在攻下冷积而止腹痛。伤于生冷瓜果，积久不化，非一般消导药可效。有人病此，求治于某老，其用药，无非楂曲平胃之类，服二十剂无效。此病非攻不能去其积，非温不能已其寒，蒲老用三物备急丸的大黄、干姜，不用巴豆，改用刚阿魏而效。巴豆猛峻，不可轻用，即使用，也要注意炮制方法——去油用渣，并严格掌握用量。蒲老有个学生，素来用药谨慎，一次处方开巴豆五分，患者服后即暴吐剧泻不止，所谓“一匕误投，覆水难收。”后来蒲老调治了许久才好。

对某些慢性疾病，蒲老推崇煮散，即把药碾成粗末、混匀，每用五、六钱，水一盏，煮七、八分钟，去渣，适寒温饮之。一日一、二次，不伤胃气，药效出易于发挥，犹如轻舟速行也。便秘勿轻言泻下，如肝失疏泄，用四逆散，气机升降复常，大便自通。脾虚运化不好，蒲老用甘麦大枣汤而效。或有人以为这样的治法神奇，其实不过“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有！用药要丝丝入扣，不多一味无谓的药，不少一味对证的药。

中药丝丝入扣，不是多而杂，用药杂乱，是初涉临床者的通病。原因一是病机不明，用药不能击中要害。二是急于见功，这样就势必见一症用一药，甚至用几种药，这就成了唐书说的“广络原野”。三是瞻前顾后，用—味热药，怕太热，加一味凉药；用一味泻药，怕有伤，加几味补药。曾有学生治一个气喘病人不效，来找蒲老，还说是不是没有按老师的经验加葱白，蒲老看他的处方，一味热药，一味凉药，下面又是一味热药，一味凉药。蒲老就问他，这是寒喘，还是热喘？他不能回答，这就是病机不明，所以用药杂乱。要是寒证，用凉药岂非雪上加霜?用药杂乱，就像打架一样，你这里一拳头打出去，他那里拉着你的手，那哪儿能打得中？蒲老年轻时用药也杂，后来蒲老读叶天士医案，才发现叶天士的用药真巧。古人说“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”说到达药，当然还是要向仲景先生学习，他是深知药物利弊的。不识药，对它的利弊拿不准，用一味不行，那就多用几味，这样能不杂乱吗？

从“天下无病可治″到“天下无方可用”——学医心得之八(修订版)

唐代药王孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中说:“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。”

我从小喜爱中医，是受爷爷的影响。只记得我小时侯一有感冒头痛，爷爷就围绕房前屋后转一圈，回来时手握一把中草药，前胡，柴胡，偏头草，藿香，荆芥之类，熬碗药汤一喝，睡一觉就好了。那时老家住在秦岭南的商洛深山里，有个好听的名字叫——红岩寨，山高路远，缺医少药，懂得点中草药知识，便能对付感冒，头痛等小病。上中学后，我就买了几本中医药书，课余时学习并试治自己的鼻窦炎，竟然给治好了(详见我的文章《话说鼻渊》)。

后来应征入伍，八年军旅生涯，学用的是汽车驾驶，退伍后落户关中农村，生活所迫，忙于生计，久违了心仪的中医学习。及至晚年，一场大病，几经周折，最后在省城西安大医院医治，差一点被装上心脏冠脉支架。症状缓解出院后在寻找中医调理的同时，结缘网上“中医经典魔鬼特训班”，又开始走上中医自学之路，边学习边实践，收益多多。

中医自学的粗浅心得体会，我已写过七篇文章发表在平台。这篇文章，想从另一个角度谈谈心得，也就是自己对药王孙思邈所批评的某些人的学医方法的体会。我认为药王所言，正言中世人学医的心态及误区，即“急于求成，重术轻理”。

药王说:“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治。”这是说愚者学医，只知收集药方，读方抄方。历代医家方书，林林总总，三五年时间，不敢说尽览无余，但抄读它个成千上万个药方不在话下，其中当然包括治疗各类病症的处方。别以为有了这些方子，就能对号入座，治疗天下所有病症。

药王接着写道:“及治病三年，乃知天下无方可用。”这是说某些人用三五年收集的药方就去治病，再三五年后觉得自己收集的方子不可用。古代没有“‘非法行医”之说，学医者有机会就可以实践，以疗效建树口碑，乃至成为一方名医，但并不是学医者人人可成名医。中医博大精深，没有超人的毅力，超常的智慧，很难学成。

所以药王又说:“‘故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。”这是药王总结的学医方法，“必须博极医源”，“医源”就是中医理论的源头，就是要读通读懂中医经典。中医经典主要指《黄帝内经》，《难经》，《神农本草经》，《伤寒论》，《金匮要略》，《针灸大成》，《奇经八脉考》，《类经》，《外经微言》等等基础理论著作。

“‘精勤不倦”，就是坚持不断地学习研究，体会感悟。“不得道听途说”，我认为包括两方面，一是多读经典原著，不要只看别人的解释翻译，要看也得多看几家，不要被一家之言局限住了。二是多亲自实践，总结比较，不要只听别人说某方治某病，某病用某方就信以为真。医道无穷，深无止境，不可浅辄尚止。

学医的途径和次序有多种，网上的介绍文章也有多种说法，不外因人而异，由浅入深或由繁至简。本文标题所指即前一种，由浅入深法。此法容易走入迷途。比如读几本方书医案，抄百十种治病处方，就去临床治病，偶尔碰巧了，治好一二例，大多数不对症，效果差。因为病人体质不同，病因不同，虽然症状差不多，同一个方子对张三有效，对李四就无效。中医的灵魂是辩证，辨证的根据是医理，没有深厚的基础理论知识，就很难得出正确的辩证判断，辨证不准当然就难用准方药，方药不准那来的疗效呢？

就以很常见的咳嗽为例，有的好治，有的就不好治。我参军之前在山区老家，对照医书上的处方自采中草药，曾治好过三婶的咳嗽，那是碰巧了。后来参军离开老家，三婶咳嗽又犯了，直至去世。

晚年跟随网上特训班自学中医以来，才知学医的正确次序应该是由繁至简，即如药王所说必须博极医源，先学经典，倪海厦老师的人纪中医五大经典视频课正是这种次序。《黄帝内经》、《针灸大成》中的天人合一观，阴阳平衡观，人身整体观和脏腑经络理论及五行生克理论，都是中医理论的核心内容。另外，《神农本草经》的药性理论，《伤寒论》和《金匮要略》的六经辨证和使用方药的原理，都是经过千百年无数次验证有效的宝贵经典。掌握和熟练运用这些理论和方药，在临床上辩证用药就会得心应手。

仍以咳嗽为例，《黄帝内经·素问·咳论篇》说:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时各传以与之。人与天地相参，故五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。

“‘……肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。脾咳之状咳则右胁下痛阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。

“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫(蛔虫)出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺(尿)。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”

这是两千多年前古圣先贤对咳嗽一证的认识，远远超越当今中西医对病因病机的认识水平，这就是经典的价值。我们今天有多少在职医生去认真学习和传承了，难怪疗效越来越差。

据有关中华医史研究资料显示，中医理论和治病水平在战国至秦汉时期已相当鼎盛，此后至今在理论上实践上没有突破性发展，某些方面由于战乱或自然灾害影响，古医籍和医术绝技损失不少，比如《汉书·艺文志》中著录的《外经》已经失传，《后汉书·华佗传》中提到的“‘麻沸散″也已失传，当然失传的古医籍和医术技法不仅这些，应该是相当多的。就是如今尚存的古医籍和医术医技，如果我们不去研究学习和继承发扬，它们也只是文物资料，不能发挥作用，名存实亡，近乎失传。

上段为题外话，不再多说。言归正传，学中医的正规次序先读经典，学懂医理药理，再学诊法技法，再去临床治病，为什么说这是“由繁至简”呢？因为如果医者有深厚的基础理论功夫，临床诊断就能分辨真假，找到病因病机本质，有临床经验者，往往第一印象一望就可确知十之八九，这就是“‘简”，不但“简”，而且“准”，用药结果必然是“效”。

历史上曾有名医在行医之初经历一段时间实践，治病效果不理想，觉得理论不够扎实，又停止行医，重读经典几年之后再去实践，果然疗效大进。这是我很多年前看央视《百家讲坛》罗博士讲的，只是忘记了这位名医的姓名。姓名是谁不重要，重要的是学医者必须熟读经典，运用经典的医道，这是古今大医名医们的共识。

近读《名老中医之路》，蒲志孝先生在介绍其父蒲辅周先生的治学经验一文中说:“先父对《伤寒》、《金匮》二书推崇备至。他曾回忆到，在刚开始应诊时，由于家传的缘故，求诊的人较多，有有效者，亦有不效者。为此决心停诊，闭门读书三年，把《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》、《温病条辨》、《温热经纬》等熟读、精思，反复揣摩，深有领悟。以后在临床上就比较得心应手。他说:“当时有很多人不了解我的心情，认为我闭户停诊是‘高其身价′，实际是不懂得经典的价值所在。’ ”

这段话也佐证了医学经典理论对医者临床的指导何其重要，所以学医必须精读领悟经典原著。

(修订于2022.06.16)

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