浅谈胃脘痛从肝论治

浅谈胃脘痛从肝论治

关键词：胃脘痛 从肝论治

胃脘痛是消化系多种疾病常见的主要证状，因六淫、七情犯肝或脏腑功能失调，病及胃脘，均可导致胃气上逆而脘痛发作，临床上有一些反复发作性脘胁胀痛不愈从肝着手用药而获显效，现介绍如下。

1从肝论治生理病理基础

肝与胃经脉相连通，足厥阴肝经位于下焦为阴中之阳脏，其经脉处下而上贯膈注于肺，分布于胁肋部，若邪入足厥阴肝经，再传入阳明胃经经气不和则影响脏经的气血运行，亦可由胃经传至肝经或入肝经，肝气郁结均可导致肝失疏泄、胃气失和、胃气上逆等证。

另外，肝与胃可共同协调全身气血运行，气机升降以助运化。盖肝藏血，主疏泄，其气升发，胃主降，主纳运水谷，二者相互调协，升降有序则血脉运行调和。若肝升太过或胃降不及，多致肝气、肝火太旺侮脾犯胃，出现呃逆上气、呕吐反胃，若胃气壅滞，亦可影响及肝，肝失条达，疏泄不利，胸痞，纳呆，脘胀胁痛，大便不畅，《灵枢·师传篇》曰：“肝在主为将，使之候外”，又肝敷布卫气，捍护机体为抵御外邪的屏障，生理功能失常则外邪就易侵袭。

2病理机制外邪犯胃，邪传肝经则脾胃同病

若日久不去，胃失和降，则胃病肝侮；若久病胃气大伤或平素脾胃气虚木侮，胃内郁热旁及肝脏，引动肝火；或情志不遂，肝气郁结，日久化火。及暴怒伤肝，均可导致肝火犯胃。另外，肝气郁结化热，热灼胃津炼液成痰，痰热扰胃，胃失和降，加重胃脘胀痛症状。

3分型证治

胃虚木侮久痛中虚乏运，脘痛连及两胁，纳呆，食后胀气尤显，气短胸闷，苔薄白微腻，脉沉细或细弦，方以柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡10g，白芍10g，枳壳、陈皮各6g，香附10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，法夏10g，炙草4g。

肝火犯胃脘胀胁痛，嘈杂似饥时有烧灼感，口干苦，面赤烦躁易怒，嗳气吞酸，大便偏干，溲黄，苔淡黄，舌质红赤，脉弦数，当以丹栀逍遥丸合左金丸或青蒲饮加减。当归10g，赤白芍各10g，丹皮10g，炒山栀10g，白术10g，黄连4g，吴萸6g，木香6g，蒲公英12g，苏梗10g，元胡10g，煅瓦楞15g，炙草4g。肝郁气滞，邪阻中焦(邪犯肝胃)脘胁胀痛，呃逆频频，咽阻，胸闷痞满，时欲叹息方舒，纳呆，二便尚可，苔薄或淡黄，脉弦细，以四逆散合越鞠丸，平胃散加减。柴胡6g，枳壳6g，白芍15g，苍白术各10g，川朴6g，香附10g，木香6g，陈皮6g，法夏10g，郁金6g，佛手片6g，炙甘草4g。

4病案介绍

于××，女，42岁，1994年8月15日初诊。主诉：胃脘胀痛连及二胁反复发作2年加重半月余。

现病史：近2周胃脘胀疼不适，食后脘胀且痛牵及两胁，胸闷喜叹息方舒，嗳气多，纳谷不香，心烦少寐，大便偏干，舌红苔薄，脉弦细。胃镜提示：胃窦部炎症，十二指肠球炎伴少量胆汁返流。经用健胃行气止痛之剂罔效，又转从疏肝理气和胃降逆，方以柴胡疏肝散合旋复代赭汤加减。柴胡10g，赤白芍各15g，党参10g，枳壳6g，陈皮6g，法夏10g，代赭石15g，旋复梗10g，金铃子10g，炙草4g，熟军6g，7剂，每日1剂。2诊：药后症状改善，大便正常，原方去熟军加川连4g，吴萸3g，香橼皮6g，症乃余邪未尽，日久及肝，肝胃气机失和，姑以苦降辛通，疏肝和胃，理气止痛调治月余恙情渐消。3个月后胃镜复查：十二指肠球炎，无胆汁返流现象。

5讨论

胃脘痛多由忧思郁怒，肝木横逆犯胃或饮食不节，劳倦，精神紧张，久则气郁化火损伤脾胃之气所致。说明胃痛与肝木之气偏旺，肝胃失和有关，或肝火亢盛，迫灼胃阴或肝血瘀阻，胃失滋荣。如按常法治疗效果不佳时，可另辟蹊径从肝认识，无论属哪型胃炎，发病多与“郁”有关，抑郁伤肝，木失条达，横逆犯胃；木克脾土，脾土不正必胀于胃，须平其肝木则脾胃之土得养，诸证俱愈矣。笔者从肝论治经疏肝、养肝、保肝、健脾和胃，巧用苦辛药辨治，症状消失较快。经曰：肝欲散，急食辛以散之。辛以疏肝，甘以健脾和胃，只要辨证用药得当即可获得显著效果。

南京市中医院(江苏，210001)武霞

经常胃痛怎么治？

胃痛，中医病证名。多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏有密切关系。胃气郁滞、失于和降是胃痛的主要病机。治疗以理气和胃为大法，根据不同证候，采取相应治法。
中医学名
胃痛
发病部位
胃脘
相关西医疾病
急慢性胃炎等
其他名称
胃脘痛
多发群体
所有人
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历史沿革

胃痛与西医病名的关系

病因

病机

诊查要点

辨证论治

其他疗法

转归预后

预防调护

文献摘要
名词解释
胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为症状的病证。
历史沿革
1、胃痛之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”《内经》首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，还提出寒邪、伤食致病说。
2、唐宋以前文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈，直至金元时代李杲《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。
3、明清时代进一步提出了胃痛的治疗大法，《医学正传》说：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法。
胃痛与西医病名的关系
西医学的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴。
病因
1、外邪犯胃
外感寒湿热诸邪，内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。
2、饮食伤胃
饮食不节，过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，不通则痛。
3、情志不畅
忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。
4、素体脾虚
脾胃为仓禀之官，主受纳运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅或中阳不足，中焦虚寒，失其温阳而发胃痛。
病机
胃痛的病位在胃，与肝脾关系密切。基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病理性质：早期多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。
诊查要点
诊断依据
1、上腹胃脘部近心窝处发生疼痛，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。
2、常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。
3、发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒或服用有损脾胃的药物等。
谢谢

对脾胃病的认识和治疗经验

我在长期的临床实践中积累了一些治疗脾胃病的经验，现将对脾胃病的认识和治疗经验总结于下：

　　一、脾胃生理特点在于升与降

　　脾胃为后天之本，气血生化之源。其功能特点主要集中于升与降。脾主运化，布化精微而升清；胃主受纳，腐熟水谷而主降浊。脾升则健，胃降则和。脾不健运，则清气不升；胃不和降，则浊气不降，反升为逆。脾为阴脏，胃为阳腑，互为表里，一升一降，升降相因，不但主持着水谷的腐熟，精微的布化，而且关乎整个人体的阴阳、气血、水火之升降，所以为人体升降之枢纽。脾胃之升降，又互为因果，胃失和降，则脾气不升；脾升失常，则胃亦不降，正如喻嘉言所说：“中脘之气旺，则水谷之清气上升而灌输百脉，水谷之浊气下达于大小肠从便溺而消”。脾清阳上升，胃浊阴下降，则气血生化有源，出入有序。不运不升则生化无端，不降则传化无由，壅滞成疾。

　　二、脾胃病证突出表现为湿与滞

　　脾胃病证虽多，然湿留气滞是病机中共同之处。脾胃为仓廪之官，水谷之海，无物不受，邪气易袭而盘居其中，脾胃因之升降失常，气机壅塞，则水反为湿，谷反为滞，湿阻、食积、痰结、气滞、血瘀、火郁亦即相因而生。邪正交杂，气道闭塞，郁于中焦，此乃属实滞。若脾胃亏虚，运化失司，升降失调，清浊相干，湿、滞又可从中而生，所谓因虚致实，虚中挟滞。正如《素问·调经论》所云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通……。”由于湿、滞为病机之要，故在治疗脾胃病时，或温，或清，或补，或泻，总以行其滞，利其湿，复其升降为其总旨。

　　三、脾胃病重在调理，兼以宣通肺气

　　脾胃病变多湿多滞，其中脾病多湿，易被湿困；胃病多热，易为热壅，总为气机升降失宜所致，故脾胃病变不宜大补大泄，而贵在调理，探本求源，明气机失调之因，审因论治，复脾胃升降之常，使湿滞消，升降和，诸症可除。

　　在调理脾胃时，还应兼以宣通肺气。因脾主运化水谷，化谷如沤，肺主布散精微输布如雾，脾需肺之协助，才能完成水谷精微的布散，正如《素问·经脉别论》所云：“脾主散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺主宣发肃降，脾胃主升清降浊，同司气机升降。由此，治脾莫忘理肺，治肺必究其脾，临床用药应于健脾和胃之品中，酌加宣肺解郁之品，如杏仁、栝楼、麻黄等。叶天士在《临证指南医案》中用杏仁宣肺解郁，使湿阻得运，启宣肺利水健脾之先河。

　　四、治疗经验

　　1.脾湿外感：风为百病之长，常挟诸邪袭人。风邪挟湿之外感，症见发热恶寒，脘腹痞满，恶心呕吐，头晕头胀，头重如裹，项背拘急不适，可用平胃散加杏仁、葛根、藿香、桂枝、羌活、防风等辛散祛风和胃之品，既祛表之风邪，又散胃中之湿浊，适用于胃肠型感冒。

　　2.寒湿困脾：寒湿同属阴邪，易困脾阳，阻遏气机，症见背寒怕冷、脘腹满闷、纳呆便溏、恶心欲吐等诸症，可用五苓散和平胃散、杏仁、麻黄、藿香、草蔻仁、生姜，既增强除湿之力，亦能助脾之功。若寒重于湿者，草蔻仁改为砂仁，加桂枝、高良姜等温胃散寒之品；湿重于寒者，加用苍术。

　　3.脾胃湿热：脾胃湿热见症多端，胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干不欲饮，饥而不欲食，小便色黄，大便不畅是脾胃湿热的辨证要点。对此症的治疗应本着清热不碍利湿，利湿不助热的原则，应用三仁汤加减，常加冬瓜皮、茵陈，使湿祛热清，脾胃安和。湿热下痢多用葛根芩连汤加减；若出现黄疸之症，可用茵陈五苓散加减。

　　4.肝郁脾湿：脾胃之升降与肝气的疏泄关系密切。若情志抑郁，肝气郁结，不得疏泄，则横犯脾胃，使脾胃升降运化失常，湿从内生，阻滞中焦而出现脘腹胀满，两胁胀疼，胸闷嗳气，喜长叹息，大便溏泄，不思饮食，四肢困重，每遇情志不舒而加重等症状。治宜疏肝解郁，健脾燥湿。偏于胃气不降者可用柴胡疏肝散加减；偏于脾虚者多用逍遥散与平胃散合方；对于肝脾不调之腹痛泄泻者则以痛泻要方为主方，可酌加茵陈、香附、青皮、藿香、草蔻仁等开郁化湿之品，使肝得疏泄，脾湿得运，升降调和，湿浊祛除。

　　5.脾胃虚弱：素体虚弱，加之饮食不节，脾胃受损，运化无力可见气短乏力、面色淡白、纳呆便溏等气虚之症；若伴有阳虚者可出现胃脘部疼痛，喜温喜按，形寒肢冷，四肢困倦，神疲纳呆，遇寒加重，遇热则减，下利清谷等；脾气虚日久不愈可出现中气下陷，出院久泻、脱肛、崩漏等。对于气虚者可用六君子汤以健脾益气，方中陈皮、半夏使得补而不壅；若偏于脾胃虚寒者则温中散寒，方用良附丸、理中汤或黄芪健中汤加减；若中气下陷则应益气升提，升阳举陷，用补中益气汤加减。

　　6.脾虚挟湿：脾虚挟湿之症，属本虚标实，治应扶正祛邪，标本兼顾。多用党参、白术、茯苓、藿香、草蔻仁、厚朴、枳壳、杏仁、麻黄组成的方剂为基础方药。党参性平、味甘，入脾、肺经，具补中益气等功效；白术甘苦微温，专入脾胃二经，具有健脾和胃，燥湿利水之功效，且偏于健脾益气；茯苓健脾利湿，和胃安神，与白术相伍，可助其健脾燥湿之力，以扶正祛邪；藿香味辛微温，具有芳香化湿、理气和中之功效，与草蔻仁同用，祛邪扶正；杏仁、麻黄性味均苦温，同入肺经可开上焦肺气，使肺气宣通，湿阻得运；厚朴、枳壳可理气化痰，升清降浊。以上诸药合用，具有健脾燥湿、宣肺化痰之功效，用于各种脾湿之水肿、泄泻、咳喘等症。凡属于脾虚挟湿者，无论寒热均可加减运用。

　　五、病案举例：

　　1.胃脘痛案：张某，男，45岁。胃脘胀痛，胸胁满闷，善太息，呃逆频作，不思饮食，四肢困重，嗜睡，大便通而不爽，舌质淡、苔白厚腻，脉沉弦滑。证属肝郁脾湿，治以疏肝和胃，健脾利湿。方用杏仁10g，栝楼皮12g，柴胡6g，香附9g，茯苓20g，藿香12g，草蔻仁9g，厚朴9g，枳壳 9g，白芍12g，甘草6g，半夏6g。服药3剂，胃脘胀痛渐减，大便如常，食欲增加，舌苔厚腻渐退。继服4剂而告愈。

　　胃脘痛常因情志不遂、劳累、饥饱、寒凉无常，导致脾胃气机不畅，病因虽多，但病机则是胃气阻滞，不通则痛。据胃脘胀痛，每遇情志不遂而发作的特点，常从肝论治。故方中用柴胡、香附疏肝理气；藿香、草蔻仁芳香化湿，健脾和胃；茯苓淡渗利湿；杏仁、栝楼宣肺解郁，使肺气宣通，湿阻得运；白芍、甘草缓急止痛。诸药合用，共奏疏肝和胃，健脾燥湿之功。

　　2.湿热口疮案：李某，男，50岁。口疮反复发作3年余，用寒凉清泻药则口疮痊愈，然大便稀溏更甚。改用温热补虚则大便稀溏好转，而口疮转剧，疼痛难忍，不能进食，发作常与疲劳有关。现症伴见头痛，口干不欲饮水，大便稀溏，四肢倦怠，舌淡苔黄厚，脉滑数，口腔黏膜充血，舌边尖有两个溃疡面，周围发红，证属脾胃湿热，火毒熏蒸，拟以清热解毒之药：杏仁10g，薏苡仁15g，草蔻仁6g，茯苓15g，蒲公英15g，防风9g，山药20g，藿香 10g，竹叶6g，茵陈10g，生甘草6g。服4剂后，口腔溃疡愈合，疼痛消失，大便正常，续与原方，巩固一周停药告终。随访一年，末见复发。

　　口疮多为胃热熏灼或阴虚火旺所致。然本案反复发作，缠绵难愈，并兼有腹胀便溏，口干不欲饮水之脾虚湿盛之象，欲补不得，欲泻不能，需全面分析，辨为脾胃湿热、胃热熏灼之口疮。由于饮食劳倦，脾胃受损，运化失常，湿浊内生，湿热熏灼脾之苗窍，故口唇糜烂，疼痛难忍。方中用茵陈、竹叶清利湿热；杏仁以升上焦肺气，使湿阻得运；茯苓、薏苡仁、山药健脾利湿；藿香、草蔻仁芳香化湿；蒲公英、防风、生甘草清热解毒，又不碍利湿，使热清湿利，诸症自愈，收效亦速。

　　3.风湿外感案：宋某，男，60岁。3日来头昏头闷，头重如裹，周身乏困，四肢无力，背部恶寒，微有发热，恶心呕吐，不思饮食，咳嗽，喷嚏，舌苔白腻，脉浮缓，证属外感风湿之患，治以祛风解表，芳香化湿，方用杏仁10g，麻黄6g，藿香10g，草蔻仁10g，桂枝6g，赤芍9g，茯苓10g，葛根9g，生姜3片，大枣4枚。服药2剂，诸症减轻，仍有四肢困重，不饥不食，以藿香正气丸两盒，以善其后。

　　外感病多因于风，有风寒、风热、风湿之分，患者素体肥胖，脾湿过盛，新感风邪，则成风湿合邪之外感，治当外散其风而药用桂枝、麻黄、葛根、藿香，内祛其湿而配以草蔻仁、茯苓，更以杏仁宣肺解郁，共奏祛风解表、健脾燥湿之效。

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