第七节积聚

第七节积聚

第七节 积聚

积聚是由于体虚复感外邪，情志饮食所伤，以及它病日久不愈等原因引起的，以正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内为基本病机，以腹内结块；或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

积聚是涉及腹腔脏器多种疾病，而在临床又比较常见的一类病证。经过长期的临床实践，中医学对积聚的治疗积累了丰富的经验，并在此基础上形成了具有自身特色的理论认识，尤其是扶正祛邪、攻补兼施的治疗思想及有关的一系列方药，对减轻甚至治愈积聚病证，具有重要的意义。

积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃弱，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《内经》里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。在治疗方面，《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”，“结者散之，留者攻之”等原则，具有一般的指导作用。《难经》对积聚作了明确的区别，并对五脏之积的主要症状作了具体描述。《金匮要略·疟病脉证并治》将疟疾引起的症瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸治之。《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详细的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。《证治准绳·积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。

《景岳全书·积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来，并指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。《医林改错》则强调瘀血在积聚病机中的重要作用，对活血化瘀方药的应用有突出的贡献。

中医文献中的症瘕、痃癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病，皆属积聚的范畴。根据积聚的临床表现，主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病，当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅本节辨证论治。

【病因病机】

1．情志抑郁，气滞血瘀正如《济生方·积聚论治》所说：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，……留结而为五积。”情志致病，首先病及气分，使肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞。继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻。若偏重于影响气机的运行，则为聚；气血瘀滞，日积月累，凝结成块则为积。

2．酒食内伤，滋生痰浊由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味、煎撙辛辣之品；或饮食不节，损伤脾胃，使脾失健运，以致湿浊内停，甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后，又会进一步影响气血的正常运行，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结，而引起积聚。亦有因饮食不调，因食遇气，食气交阻，气机不畅而成聚证者。

3．邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体，或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。正如《诸病源候论·积聚病诸候》说：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”

4．它病转归，日久咸积黄疸病后，或黄疸经久不退，湿邪留恋，阻滞气血；或久疟不愈；湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，脉络瘀阻。以上几种病证，日久不愈，均可转归演变为积证。

情志抑郁，饮食损伤，感受邪毒及它病转归是引起积聚的主要原因。其中，情志、饮食、邪毒等致病原因常交错夹杂，混合致病。

正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变，均与正气的强弱密切相关。正如《医宗必读·积聚》说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”《景岳全书·积聚》亦说：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”即是说，积聚是正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之，逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏；气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。其中聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、血瘀、痰结三者均有，而以血瘀为主。

【临床表现】

积聚以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现，但积和聚又分别有不同的临床特征，积证大多有一个逐渐形成的过程，积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力，胃纳减退等症状。作为积证特征的腹内结块，表现为由小渐大，由软渐硬，固定不移，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。一般病程较长，病情较重。腹内病变的同时，常出现饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。而积证的后期，一般虚损症状较为突出。

聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短，病情较轻，全身症状亦不如积证明显。正如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”《景岳全书·积聚》亦将两者的特征概括为：“积者，积累之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。”

【诊断】

1．积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块，部位固定不移，并有胀痛或刺痛为临床特征。随着积块的出现及增大，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力、胃纳减退等症状。而积证的后期，除上述症状加剧外，虚损症状也较为突出。

2．聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。其发作时可见病变部位有气聚胀满的现象，但一般扪不到包块；缓解时则气聚胀满的现象消失。聚证发作之时，以实证的表现为主，反复发作，常出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。

结合病史，作B超、Cr、胃肠钡餐X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。

【鉴别诊断】

1．痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但在检查时，腹部无气聚胀急之形可见，更不能扪及包块，临床上以此和积聚相区别。

2．鼓胀鼓胀以肚腹胀大、鼓之如鼓为临床特征。其与积聚相同的是腹内均有积块，但鼓胀的积块多位于胁肋部，且鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚，肚腹胀大。而积证腹内无水液停聚，肚腹一般不胀大，腹内积块的部位亦不局限于胁肋部。

【辨证论治】

辨证要点

1．辨积与聚积与聚虽合称为一个病证，但两者是有明显区较别的。积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点；聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。至于古代文献以积为脏病，聚为腑病，则不可拘泥，实际上不少积证的积块就发生在胃、肠。

2．辨部位积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。从大量的临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。

3．辨虚实积证大体可分为初、中、末三期，一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体消瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬，疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。

治疗原则

聚证重调气，积证重活血。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸。积证初期，积块不大，软而不坚，正气尚可，治疗以攻邪为主，予以行气活血、软坚消积；中期积块渐大，质渐坚硬，而正气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼施；末期积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之晶，切忌攻伐太过。

在积证的治疗中，应注意处理好攻法与补法的关系，正如《景岳全书·积聚》所说：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜。当于孰缓孰急中辨之。”在治疗中应注意“治实当顾虚”，“补虚勿忘实”，可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。

分证论治

『聚证』

·肝气郁滞

症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，病情常随情绪而起伏，苔薄，脉弦。

治法：疏肝解郁，行气消聚。；

方药：木香顺气散。；

本方具有行气温中、散寒化湿、疏肝解郁的功效。适用于气机郁滞、寒湿中阻及伴有肝郁症象者。方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草（即香砂平胃散）行气温中，散寒化湿；配伍台乌药、生姜、枳壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。

若寒甚，腹痛较剧，得温症减，肢冷者，可加高良姜、肉桂温中理雇础Ｈ艏嬗腥认螅诳啵嘀屎煺撸ヌㄎ谝⒉允酰游廛镙恰⒒屏醋蠼鹜瑁┬垢吻迦取＠夏晏逍椋蚣婕衿！⒎αΑ⒈沅缯撸杉拥巢巍资跻嫫∑ⅰ?/p>

本证攻窜胀痛之症缓解后，可以疏肝理脾的逍遥散调理善后。

·食浊阻滞

症状：腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。

治法：理气化浊，导滞通腑。

方药：六磨汤。

方中以沉香、木香、台乌药理气宽中，大黄、槟榔、枳实通腑导滞。

可加山楂、莱菔子以增强健胃消食的作用。痰浊中阻，呕恶苔腻者，可加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。：若因于蛔虫结聚，阻于肠道而引起者，可加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。

聚证发作之时以实证表现为主，但若反复发作，常导致脾胃虚弱，运化无力，以致更易发生气聚腹痛，对这类病人，平时可用香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。

『积证』

·气滞血阻

症状：积证初起，积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦。

治法：理气活血，通络消积。

方药：荆蓬煎丸。

本方以木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结，三棱、莪术活血消积。

可合用失笑散（蒲黄、五灵脂）或金铃子散（金铃子、延胡索），以增强活血化瘀、散结止痛的作用。

·气结血瘀

症状：腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行，舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。

治法：祛瘀软坚，补益脾胃。

方药：膈下逐瘀汤、六君子汤。·

方中以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀、通络止痛，香附、乌药、枳壳行气止痛，甘草益气缓中。，

可酌加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞等，以增强活血消积的作用。或配合服用鳖甲煎丸、化症回生丹消症散积。

在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤，以共同组成攻补兼施之法。

·正虚瘀结

症状：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。

治法：补益气血，化瘀消积。

方药：八珍汤、化积丸。

八珍汤为补益气血的常用效方。气虚甚者，可加黄芪、淮山药、苡仁益气健脾。舌质光红无苔、脉象细数者，为阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。

化积丸中以三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂·、瓦楞子活血祛瘀、软坚散结，阿魏消痞去积，海浮石化痰软坚散结，槟榔理气泻下（便溏或腹泻者宜去）。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。

上述二方可间服，并可根据病情采用补一攻一，或补二攻一等治法。

在对积证的治疗中，以下二法可结合辨证方药同时应用：1．积证不论初起或久积，均可配合外治法，如敷贴阿魏膏、水红花膏等，有助于活血散结、软坚消积；2．对病属积证，而西医诊断为肿瘤的患者，除按上述辨证论治选方用药外，可酌情选加一些具有一定抗肿瘤作用的中草药，其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、菝葜、虎杖等。

【转归预后】

聚证的预后一般较好，而积证的预后一般较差。正如《景岳全书·积聚》所说：“无形之聚其散易，有形之积其破难。”一般的聚证，若治疗得当，解除了病因，可望治愈。但亦有部分反复发作，或先因气聚，日久则血瘀成积者。积证在腹部扪到积块之前，大多已经历了一段病程，所以当发展成为积证时，·治疗比较困难。早在唐代《外台秘要·卷十二》就谈到：“凡症坚之起，多以渐生，而有觉便牢大者，自难疗也。”现在由于医学的进展，积证的预后已有了很大的好转，可以使患者的症状有所减轻，生存时间延长，部分患者甚至可望获得治愈。积证后期，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢而出现黄疸；水液内聚而成为鼓胀；火热灼伤脉络，或气虚不能摄血，血液外溢?，而致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象，当积极救治。

【预防与调摄】

积聚之病，起于情志失和者不少，故正确对待各种事物，解除忧虑、紧张，避免情志内伤，对防与治均很重要。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之晶，多吃新鲜蔬菜。注意劳逸适度，避免过劳。如有胃脘痛、胁痛、泄泻、便血等病证，应及早检查治疗。

【结语】

积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。情志抑郁，酒食内伤，邪毒内侵及它病转归是引起积聚的主要原因，病机主要为气滞、血瘀、痰结及正气亏虚。聚证以气滞为主要病变，以腹中气聚、攻窜胀痛为主要临床表现。积证以血瘀为主要病变，以腹内结块、固定不移为主要临床表现。治疗聚证，以疏肝理气、行气消聚为基本原则；治疗积证，则以活血化瘀、软坚散结为基本原则，并应注意攻补兼施，治实当顾虚，补虚勿忘实。

对病属积证而西医诊断为肿瘤的患者，可在辨证论治的基础上酌情选用抗肿瘤的中草药。

【文献摘要】

《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者，何以候之?少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”

《难经·五十五》：“故积者，五藏所生；聚者，六府所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者，阳气也，·其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也”

《诸病源候沦·症瘕病诸候》：“盘牢不移动者是症也，言其形状可征验也”；“瘕，痛随气移动是也，言其虚假不牢，故谓之为瘕也”；“瘕者，假也，谓虚假可动也”。

《圣济总录·积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。”

《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。……初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，非伊朝夕，所以去之亦当有渐，太亟伤正气，正气伤则不能运化也，而邪反固矣。”

《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之。然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积，风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积。”

《杂病源流犀烛，积聚症瘕痃癖痞源流》：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”

《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》：“无论何处，皆有气血，……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”

【现代研究】

·积聚治法的研究

祛邪和扶正是治疗积证的两大基本原则。祛邪主要包括疏肝理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒；扶正主要包括益气、养阴、补血、温阳。近年来对活血化瘀、清热解毒及扶正培本方药进行了较多的研究。

1．活血化瘀据现代研究，活血化瘀对积聚的治疗作用；在于改善结缔组织代谢。活血化瘀药能抑制纤维母细胞合成胶原，使肥大细胞增多，使病变的胶原纤维变细、疏松化，对增生性病变有不同程度的软化和吸收作用。能改善血液流变学指标，有抗血栓形成作用。活血化瘀药及其复方一般均能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态，其中以养血活血和活血化瘀类作用更为明显。其抗血栓形成的主要作用在于抑制血小板聚集和增加纤溶酶活性，改善微循环，改善病变局部微血流、微血管形态及降低毛细血管通透性，改善血流动力学。使病变区血流量增加，流出阻力减少；增强网状内皮系统的吞噬功能，促进病变组织的吸收、消散。直接作用于肿瘤细胞。动物实验初步证实具有抗肿瘤作用的活血化瘀药有赤芍、川芎、红花、郁金、延胡索、当归、丹参、水蛭、虻虫、廑虫、三棱、莪术、水红花子等，其中尤以对莪术、丹参的研究较多[中药药理学1988][中医杂志1988；（5）：61]。

2．清热解毒邪毒凝聚是导致积证的一个重要原因，而且气滞、痰浊、瘀血等病邪，蕴积日久，也会化热，所以清热解毒也是治疗积证的一个重要治则。清热解毒药有较广的抗菌谱，能抑制病毒，提高机体的非特异性免疫力。近10余年来，经过实验筛选及临床应用证实有一定抗肿瘤作用的药物，其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物。如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、青黛、蒲公英、夏枯草、垂盆草、龙葵、蛇莓、菝葜、藤梨根、虎杖、苦参等，都是可以治疗腹部肿瘤的清热解毒药。

3．扶正培本扶正培本能调节机体的免疫功能，包括影响非特异性免疫（升高外周白细胞，增强网状内皮系统的吞噬功能），影响特异性免疫等。还具有改善物质代谢，增强内分泌，改善骨髓功能，增强机体抗害能力，抗肿瘤，促进机体康复等作用。

·中医药治疗慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾肿大的研究

近几年来，经临床观察及动物实验发现，活血化瘀药物与方剂丹参、川芎、赤芍、桃仁、当归、三棱、莪术、鳖甲散、大黄廑虫丸等，能抑制肝纤维组织增生，降低纤维细胞活性，减轻门脉压力等，从而可使肝脾回缩变软[中医杂志1993；（1）：53]。张氏以活血祛风法治疗慢性活动性肝炎70例，其中肝肿大32例，脾肿大19例，总有效率达95．7％[中医杂志1993；（9）：547）。高氏报道以黄芪莪术汤（黄芪、莪术、白术、红花、柴胡、地鳖虫、甘草等）治疗早期肝硬化，并与常规西药进行对照。结果治疗组在肝脾回缩、肝功能改善方面均优于对照组[中医杂志1990；（7）：31]。蒋氏以乙肝工号和乙肝Ⅱ号分别治疗慢性活动性乙肝26例，慢性迁延性肝炎39例，两组共65例中，肝大者52例，脾大者32例。肝大、脾大回缩至正常分别占69％、86％，中药改善主要症状、体征，恢复肝功能，使I-msAg转阴等方面均优于对照组，[中医杂志1987；（12）：904）。李氏以疏肝理气软坚散瘀法（柴胡、白花蛇舌草、黄芪、山楂、鳖甲、丹参、建曲、芍药、水蛭、茯苓、莪术、甘草）加减治疗早期肝硬化24例，经1-3个月治疗，总有效率为91．6％[四川中医1999；（9）：20）。

·中医药治疗脂肪肝

脂肪肝可由多种原因所致，其中部分病人尤其是病程较长、病情较重者，多表现为肝脏肿大，此时即可归屈积证范畴。

一些研究表明，浑泻、首乌、黄精、柴胡、郁金、山楂、草决明、连翘、白矾等中药具有抗脂肪变性的作用。宋氏用逍遥散加三棱、莪术等治疗45例脂肪肝，疗效较好[黑龙江中医药1991；（4）：37]。郑氏以海藻、昆布、白花蛇舌草、郁金、贝母、丹参等煎服，配合生首乌、决明子、生山楂开水冲泡代茶，治疗脂肪肝98例，均获较好的疗效[浙江中医杂志1992；（4）：153]。蒋氏以降脂益肝汤（泽泻、生首乌、草决明、丹参、山楂、黄精、虎杖、荷叶）治疗脂肪肝38例，并用常规西药对照治疗29’例，治疗组在改善血脂异常，使肝脏回缩及肝功恢复等方面均优于对照组[中医杂志1989；（4）：216]。

·中医药治疗不完全性肠梗阻

肠梗阻是常见的急腹症之一，其中单纯性、不完全性肠梗阻的腹中气聚、攻窜胀痛等症与聚证有类似之处。采用以中药为主的中西医结合疗法，常可获得满意的疗效。

霍氏以口服务急丸，配合禁食、胃肠减压、补液、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，治疗肠梗阻21例，18例痊愈，3例无效转手术治疗[中医杂志1993；（11）：484]。薛氏根据患者体质和病情，以温脾汤为主，随证加减，治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，7例治愈[中医杂志1993；（1）：24L李氏用丁香30-60g研成细末，加75％酒精调和，对酒精过敏者以温水调和，敷于脐及脐周，治疗20例麻痹性肠梗阻，均获良效．[中医杂志1988；（11）：55]。

·中医药治疗胃石症

胃石症可由多种原因造成，临床表现属于中医积聚范畴，近年来的研究表明，重用鸡内金可起消积化滞、安胃排石作用。高氏等用自拟安胃排石汤（鸡内金、姜半夏、茯苓、麦芽、神曲、砂仁、莱菔子、青皮、陈皮、芒硝、大黄、白芍、甘草）治疗胃石症46例，本组疗程最短7天，最长34天。20天后复查，临床症状消失，经胃钡餐透视或纤维胃镜、，B超复查，胃石已经排出44例，症状、体征基本消失，胃石未排出，好转1例。疗效良好[安徽中医临床杂志1999；（1）：19]。

病理问题

第四节 炎症的组织学类型
第四节炎症的组织学类型
一、炎症的一般分类原则
按病变分：变质性炎、渗出性炎、增生性炎按病因分：细菌、病毒……，临床实践更重视病因学分类
二、变质性炎
定义：变质为主，渗出、增生较轻微。原因：重症感染、中毒。
好发部位：实质器官（心、肝、肾、脑）举例：急性重型肝炎
三、渗出性炎定义：以浆液、纤维蛋白原和嗜中性粒细胞渗出为主的炎症。
分类：浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、出血性炎
（一）浆液性炎(serous inflammation)
渗出成分：血浆 + 3~5%蛋白（白蛋白）为主。发生部位：疏松结缔组织——炎性水肿、水疱（皮肤Ⅱ度烫伤）
浆膜——体腔、关节腔积液。例：结核性胸膜炎
粘膜——浆液性卡他性炎（catarrh）。例：感冒早期。结局：易消退。注意：喉头水肿——窒息。例：小儿喉炎
胸膜、心包腔大量积液——心肺功能↓
（二）纤维素性炎（fibrious inflammation）渗出成分：纤维蛋白原→纤维蛋白（纤维素）为主。
原因：内外源性毒素致血管壁损伤严重。如细菌毒素（白喉、痢疾、肺炎球菌）、内外毒素（尿素、汞中毒）所致。
好发部位：粘膜——喉、气管粘膜白喉；大肠粘膜细菌性痢疾
假膜性炎：发生于粘膜的纤维素性炎。假膜成分：纤维素+坏死组织+嗜中性粒细胞。浆膜——纤维素性胸膜炎（▲）、绒毛心（◆）
绒毛心：发生于心包膜的纤维素性炎症，由于心脏不断博动，致使纤维素在心外膜上形成无数绒毛状物，覆盖于心脏表面。
肺———大叶性肺炎（纤维素+嗜中性粒细胞）
结局：少量纤维素——溶解吸收（坏死的嗜中性粒细胞释放蛋白分解酶）
大量纤维素——机化（浆膜纤维性粘连、大叶性肺炎肺肉质变）
粘膜表面的假膜脱落：大肠粘膜——溃疡、出血
气管白喉——阻塞支气管、窒息
（三）化脓性炎症（purulent inflammation）
[基本概念]
化脓性炎（suppurative or purulent inflammation）：以嗜中性粒细胞渗出为主，并有不同程度的组织坏死和脓液形成。
脓液（pus）：化脓过程中形成脓性渗出物，包括脓C、细菌、坏死组织碎片、浆液。浓稠或稀薄。
脓细胞（pus cell）：化脓性炎症中变性、坏死的嗜中性粒细胞（“脓球”pus Ball）。
[病因]
葡萄球菌（疖、痈）；链球菌（化脓性兰尾炎）；脑双（化脓性脑膜炎）；大肠杆菌、绿脓杆菌
坏死组织继发感染
[分类] 根据病变不同分为三种
1、表面化脓和积脓（surface suppuration and empyema）
表面化脓（surface suppuration）：发生于浆膜或粘膜组织的表浅的化脓性炎症（脓性卡他性炎）。中性白细胞主要向表面渗出，深部组织没有明显炎性细胞浸润。
例：化脓性支气管炎（咳脓痰）；化脓性尿道炎（尿排出脓细胞）
积脓（empyema）：表面化脓形成的脓液积聚在体腔或自然管腔内。
例：胆囊积脓、输卵管积脓

2、蜂窝织炎（phlegmonous inflammation）
概念：疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症，
以中性白细胞弥漫浸润为特征。
特点：病变弥漫（中性白细胞弥漫）、无脓腔形成
炎症灶中组织坏死不明显
病原菌：溶血性链球菌
机理：（以链球菌为例）
透明质酸酶→溶解透明质酸，细菌易扩散；
链激酶→溶解透明纤维素（炎症弥漫）
临床：脓液稀薄，脓液易吸收
组织坏死少，愈后不留疤痕
好发部位（疏松组织）：皮肤，肌肉，阑尾
3、脓肿（abscess）
概念：局限性化脓性炎症，主要特征为组织坏死溶解，
形成充满脓液的腔。
强调：病灶局限性；有脓腔形成；病灶中组织坏死严重，
溶解液化。
病原菌：金葡菌为代表
机理：（以金葡为例）
① 血浆凝固酶将纤维蛋白原转变为纤维素（局限病灶）
② 嗜中性粒细胞释放蛋白溶解酶→坏死组织液化（脓肿形成）
注意：并非因为有了血浆凝固酶，金葡菌就不容易发生血行蔓延。它还具有层粘连蛋白受体，使其容易与血管内皮细胞黏附并通过血管壁入血，迁徙到他处——迁徙性脓肿
临床：脓液粘稠（黄色、浆糊样——有纤维素之故）
小脓肿——吸收消失
深部大脓肿——切开排脓引流，疤痕形成
好发部位—— 皮肤：疖(furuncle)（毛束、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿）;
痈(carbuncle)（多个疖融合，在皮下脂肪筋膜组织形成多个互相沟通的脓肿）
内脏：肝、肺、脑、肠间脓肿
（四）出血性炎（hemorrhagic inflammation）
血管损伤严重，渗出物中含有大量的RBC，称为出血性炎。
例：流行性出血热、钩体病、鼠疫。
四、慢性炎症
（一）、非特异性增生性炎症(ordinary chronic proliferative inflammation)
特点：1、病灶中以淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润为主；
2、组织破坏主要由炎症细胞引起；3、有较明显的增生反应（纤维结缔组织、血管、上皮、腺体、实质细胞），可形成息肉（粘膜处），或炎性假瘤（如肺等器官处）。慢性炎症中常见浸润细胞及其作用
1、单核细胞：单核巨噬细胞系统激活是慢性炎症的一个重要特征。
巨噬细胞积聚的机制：粘附分子和化学趋化因子的作用（C5a，激活的巨噬细胞、淋巴细胞产生的趋化因子，PDGF、TGFβ，胶原纤维，LM等），使巨噬细胞在局部增殖。
巨噬细胞在局部的作用：

2、淋巴细胞
聚集的机制：淋巴细胞化学趋化因子
作用：细胞和体液免疫（抗体、淋巴因子如IFN-γ）
（二）、肉芽肿性炎症(granulomatous inflammation)
概念：一种特殊的增生性炎症，以肉芽肿形成为特征。多为特殊类型的慢性炎症。
肉芽肿：炎症局部由巨噬细胞及其演化的细胞，呈局限性浸润和增生所形成的结节状病灶。直径0.5—2mm。
常见病因：
（1）、细菌感染：结核、麻风、猫抓病
（2）、螺旋体感染：梅毒
（3）、真菌、寄生虫：组织胞浆菌病、血吸虫病（感染性肉芽肿）
（4）、异物：外科缝线，石棉，胆固醇结晶，尿酸结晶（异物肉芽肿）
（5）、原因不明：结节病
肉芽肿形成条件及组成：
1、 1、异物性肉芽肿：异物不易被消化，长期刺激；
2、感染性肉芽肿：

肉芽肿主要成分：上皮样细胞、多核巨细胞
上皮样细胞的形态和功能特点：有巨噬细胞转化而成。体积大，边界不清，核圆形或卵圆形，染色质少，1-2个核仁，浆多，浅红色，似上皮细胞。Fc受体和C3b受体↓↓（识别黏附功能下降），吞噬能力↓↓；具有细胞外分泌的功能（化学活性物，杀伤细菌）。

多核巨细胞的形态和功能特点：体积很大，40-50μm，多个核（几十~几百）。
Fc受体和C3b受体↓↓，分泌化学活性物，杀伤细菌。
来源：①上皮样细胞融合而成。
②上皮样细胞核分裂，而细胞、细胞浆不分裂。
分类：
1、感染性肉芽肿
举例：结核性肉芽肿（结核结节）
成分（见图）：
干酪样坏死（◆）
上皮样细胞（▲）
langhans巨细胞
淋巴细胞，纤维母细胞
langhans巨细胞的形态特点：核沿细胞周边排列，呈花环状或马蹄形。
2、异物性肉芽肿
肉芽肿内或周围有异物，多核巨细胞内也可见异物，核杂乱无章地分布于细胞内。
第五节影响炎症的诸因素
（一）致病因子：
毒力大、数量多则炎症反应剧烈，反之相反。
作用时间长则炎症持续时间长。
（二）全身性因素：
1、机体免疫状态：免疫状态低下则炎症迁延，不易痊愈，如白细胞减少、白细胞功能缺陷、补体缺乏。
2、营养状态：营养不良，蛋白合成减少，骨髓白细胞产生减少，防御机能减弱，机体修复能力降低。
3、内分泌状态：糖皮质类固醇稳定细胞膜，减轻炎症反应，但也降低机体对致病因子的清除和杀伤作用，甚至引起病原微生物在机体内的播散。
第五章肿瘤

导入：一患者左肩部发现一肿块5年，逐渐长大，不痛，局部不红、不热，边界清楚。问题：炎症还是肿瘤？良性肿瘤还是恶性肿瘤？
肿瘤是今天开始要介绍的一类疾病。
肿瘤发病概况：
1、 肿瘤是常见病，多发病。恶性肿瘤居死因第一（城市，139.38/10万）、三（农村，105.57/10万）位。

我国部分城市恶性肿瘤死亡率及死因排位 *
年份 死因排位 死亡率（1/10万） 占死亡总人数%
1957 7 36.9 5.17
1963 2 46.12 8.59
1975 3 111.49 18.84
1980 3 113.41 19.57
1988 1 119.12 21.41
1996 2 130.87 21.66
2000 1 146.61 24.38
* 资料来自中国卫生年鉴。
从表中可见：肿瘤在死因排位中稳居前三位已逾40年，与此同时，死亡人数逐年攀升。
2、我国常见恶性肿瘤：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌
注意：消化系统肿瘤占了10肿瘤中的4个；肺癌是城市中发病率居第一位。

第一节概念和一般形态
一、概念
肿瘤（tumor，neoplasm）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。因常形成局部肿块而得名。
肿瘤性增生与非肿瘤性增生组织的区别
非肿瘤性增生 肿瘤性增生
为适应机体需要 并非为适应机体需要
分化成熟，具有原正常组织的结构和功能 分化不成熟，原正常组织的结构和功能缺失
有限增生 无限增生

二、一般形态和结构
（一）肉眼形态
1.数目：通常一个，有时为多个
2.大小：镜下可见（原位癌）→数十公斤
影响因素：良恶性、生长时间、发生部位
3.形状：图5-1。多种多样，与良、恶性有一定关系，
将结合肿瘤生长方式讲解。
4.颜色：其切面多呈灰白或灰红色
影响因素：含血量、色素、继发改变（变性/坏死/出血）
例：血管瘤—（暗）红色 脂肪瘤—黄色
黑色素瘤—（多呈）黑色 绿色瘤—绿色
5.硬度：一般较其来源组织的硬度增大
影响因素：肿瘤种类、实质/间质比例、继发性改变
骨瘤—硬，脂肪瘤—软；
间质>实质—硬， 实质>间质—软
钙质沉着/骨化—硬， 坏死—软；

（二）组织结构
任何一个肿瘤的组织成分都可分为实质和间质两部分。
实质parenchyma：肿瘤细胞的总称。（◆）
①决定肿瘤的生物学特点；
②识别肿瘤的组织来源；
③对肿瘤进行分类、命名和组织学诊断的依据；
④确定良恶性。
间质（mesenchyma, stroma）：结缔组织、血管、淋巴管、 淋巴细胞。（▲）
①不具特异性；
②起支持和营养肿瘤的作用；
③体现机体对肿瘤的免疫反应。
第二节 肿瘤的异型性(Atypia)
肿瘤异型性的定义：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。
异=不同；型=形态；异型性=不同的形态
区别异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据。
注意：这种差异型反映在细胞形态和组织结构两个层次上。
间变（anaplasia）：恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。
分化（differentiation）：一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程。（组织学的概念）

异型性与分化是从正反两个方面阐述肿瘤与正常组织的差异这一事实。

一、肿瘤细胞的异型性
（一）瘤细胞的多形性
1、恶性肿瘤细胞一般比正常细胞大
2、各个瘤细胞大小和形态很不一致
3、少数肿瘤的瘤细胞分化很差，较正常细胞小、圆形、大小也较一致（类似胚胎细胞）
（二）瘤细胞核的多形性
对于判断肿瘤的异型性有重要意义。
1、核肥大，核/浆比例增大（正常1:4~6；恶性肿瘤≈1:1）；
2、核大小及形态不一（巨核/双核/多核/奇异形核）；
3、核染色深，染色质粗颗粒状，分布不均匀，
边集 —— 核膜显得增厚；
4、核仁肥大，数目增多（3~5个）；（↑）
5、分裂像增多；
6、出现病理性核分裂像（不对称性/多极性/顿挫性核分裂）。
思考：核大、深染的物质基础是什么？它与恶性肿瘤的多倍体、非整倍体细胞有核关系？
提示：复习生物化学有关核糖核酸一节。
（三）瘤细胞胞浆的改变
胞浆多呈嗜碱性
思考：胞浆嗜碱性的物质基础是什么？肿瘤细胞胞浆嗜碱性说明什么问题？
提示：复习生物化学有关核糖核酸一节。
二、组织结构的异型性
瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。
由于良性肿瘤的细胞异型性不明显，故诊断良性肿瘤主要依据组织结构的异型性。

恶性肿瘤的组织结构异型性和细胞异型性都比良性肿瘤明显。

皮肤乳头状瘤（良性肿瘤） 皮肤鳞癌（恶性肿瘤）
第三节生长与扩散
恶性肿瘤最重要的特点是具有局部浸润和远处转移的能力。
恶性肿瘤自然生长史：恶性转化→转化细胞的克隆性增生→局部浸润→远处转移。
一、肿瘤生长的生物学
（一） 肿瘤生长的动力学
（复习细胞生物学细胞的增殖内容）
1．倍增时间
2．生长分数（growth fraction）：瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期）的细胞的比例。
3．瘤细胞的生成与丢失
肿瘤生长速度决定于生长分数和瘤细胞生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大。
★学习肿瘤生长动力学的临床意义：几乎所有抗癌药物都针对处于增殖期的细胞。故高生长分数的肿瘤对化疗敏感（如淋巴瘤、白血病）。间断化疗的理论依据是让残存肿瘤细胞从G0期进入复制期后再用药。
（二）肿瘤血管形成
诱导血管生成是肿瘤持续生长的必要条件。
血管生成因子（angiogenesis factor）：由肿瘤细胞及其周围的炎细胞（主要是巨噬细胞）产生的一类细胞因子,具有促进血管生成的作用。
例：碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF）***
血管内皮细胞生长因子（VEGF）
恶性肿瘤诱导血管生成的能力强，故生长快、侵袭性强，易发生转移。
（三）演进与异质化
1．肿瘤的演进（progression）
概念：指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富于侵袭性（生长加快、浸润和转移）的现象。是肿瘤异质化的结果。
2．肿瘤的异质化（heterogeneity）
概念：是指由一个克隆来源的瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。
原因：单克隆性肿瘤的生长过程中，附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。致肿瘤生长过程中能保留那些适应存活、生长、浸润与转移的亚克隆。
提示：良性肿瘤可以恶变；恶性肿瘤的恶性度会越来越高。
二、肿瘤的生长方式与扩散
（一）肿瘤的生长速度
良性肿瘤生长缓慢（几年—几十年）；
恶性肿瘤生长较快，短期内形成明显肿块，易继发坏死、出血（血供跟不上肿瘤细胞增生速度）。
（二）肿瘤的生长方式（结合图5-1理解）
1．膨胀性生长：组织中
良性肿瘤的主要生长方式。
2．浸润性生长：恶性肿瘤的生长方式。
3．外生性生长：发生于体表、体腔表面或管道器官表面的肿瘤常向表面生长（乳头状/息肉状/蕈状/菜花状）。良、恶性肿瘤均可呈外生性生长，但良性肿瘤单纯向表面增生，恶性肿瘤在向表面增生的同时还向下浸润。

0:35 | 添加评论 | 固定链接 | 引用通告 (0) | 写入日志 | 健康与保健
第七节 常见肿瘤
第七节 常见肿瘤
上皮组织来源的肿瘤最常见，人体大部分恶性肿瘤来源于上皮组织。
（一）良性上皮组织肿瘤
1．乳头状瘤
各种覆盖上皮均可发生。（鳞状上皮、柱状上皮、移行上皮）
肉眼：手指样或乳头状突起、菜花状、绒毛状。
镜下：手指手套样结构
纤维间质和血管构成轴心，表面覆盖增生上皮。
乳头状瘤易发生恶变的部位：外耳道、膀胱、结肠
2．腺瘤
类型：
（1）囊腺瘤（cystadenoma）：瘤组织中腺体分泌物淤积，形成大小不等囊腔。最常见卵巢，次为甲状腺、胰腺。
（2）纤维腺瘤（fibroadeoma）：腺上皮增生伴大量纤维组织增生。常见于女性乳腺。
（3）多形性腺瘤（plemorphic adenomi）：最常见为由涎腺闰管上皮和肌上皮发生的一种腺瘤，肌上皮成分可产生黏液样基质、化生为软骨样组织，使肿瘤形态呈现多样性，故得名。
（4）息肉状腺瘤（polypous adenoma）：又称腺瘤样息肉。发生于粘膜面，多见于直肠及结肠。
（二）恶性上皮组织肿瘤
癌的概念:上皮组织发生的恶性肿瘤。
共性：发病年龄：中、老年人多见
大体：浸润性生长，切面灰白，干燥，质硬
镜下：癌细胞常呈巢状、腺状、条索状，与间质分界清楚
银染：网状纤维只见于癌巢周围
转移：早期多经淋巴道，晚期也经血道
1．鳞癌（squamous cell carcinoma）
发生部位：①原有鳞状上皮覆盖部位；
②发生鳞状上皮化生的部位
肉眼：质硬、灰白、干燥，呈菜花状、蕈伞状、息肉状、坏死、溃疡形。
镜下：癌巢中心有角化珠（keratin pearl）（↑），细胞间有细胞间桥。
2．基底细胞癌（basal cell carcinoma）
特点：多见于老年人，
浸润性生长，很少转移。
3．移行细胞癌（transitional cell carcinoma）
来自膀胱、肾盂等处的移行上皮，多呈乳头状。
4．腺癌
类型：
（1）腺癌：分化较好，形成腺样结构。
多见于胃肠道、胆囊、子宫体。
（2）粘液癌：多见于胃、结肠。
镜下：印戒细胞（↑），黏液湖
肉眼观：癌组织灰白湿润，半透明胶冻样（胶样癌）
（3）实性癌（solid carcinoma）或单纯癌（carcinoma Simplex）：
低分化腺癌，分化低，不能形成腺样结构，癌巢为实体状。
# 癌实质≌间质——单纯癌
# 癌实质＜间质——硬癌（scirrhous carcinoma）
# 癌实质＞间质——髓样癌（medullary carcinoma）（质软如脑髓）
（三）癌前病变、非典型性增生及原位癌一些基本概念：
1）癌前病变（precancerous lesions）
概念：指某些具有癌变的潜在可能性的病变，长期存在有可能转变为癌。
类型：（1）粘膜白斑
（2）慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂
（3）乳腺增生性纤维囊性变
（4）结肠、直肠的息肉状腺瘤
（5）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡
（6）慢性溃疡性结肠炎
（7）皮肤慢性溃疡
（8）肝硬化
并非所有的癌前病变都必然转变为癌，
并非所有的癌都已发现明确的癌前病变。
2）非典型性增生（dysplasia, atypical hyperplasia）
概念：增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。
轻度：异型细胞局限于上皮全层1/3；（可逆转）
中度：异型细胞局限于上皮全层2/3；（可逆转）
重度：异型细胞超过上皮全层2/3。
3）原位癌Carcinoma in situ
概念：上皮全层细胞癌变，但尚末突破基底膜向下浸润。
4）上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）的概念
非典型增生轻度———IN Ⅰ级
中度———IN Ⅱ级
重度———
原位癌——
二、间叶组织肿瘤
为对照讲解方便，先介绍恶性间叶组织肿瘤的共性。
肉瘤的概念：间叶组织起源的恶性肿瘤。
共性：
发病年龄：青少年多见
大体：浸润性生长，可形成假包膜，切面灰红（血管丰富），湿润，质软（鱼肉状）。
镜下：肉瘤细胞弥漫排列，与间质分界不清
银染：网状纤维见于肉瘤细胞间
转移：多先由血道转移

良性 恶性
纤维瘤（fibroma）好发于四肢及躯干皮下，结节状，与周围分界明显，有包膜，切面灰白，编织状，质韧硬。 纤维肉瘤（fibrosarcoma）好发于四肢皮下，可呈高中低分化，组织学图象及生物学行为因分化程度而异。
恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma）多见于老年人，四肢多见镜下特点：成纤维细胞、组织细胞样细胞、慢性炎细胞浸润异型性明显，核分裂像多见。
脂肪瘤（lipoma）好发于四肢、肩背、颈部皮下。分叶状，质软、有包膜、色淡黄。镜下脂肪瘤细胞与脂肪细胞差别不明显。 脂肪肉瘤（liposarcoma）好发于大腿及腹膜后深部。说明非脂肪瘤恶变而来。好发于40岁以上成人，青少年少见。肉眼观鱼肉样，镜下见瘤细胞多种多样，可分为分化成熟型、黏液样型、小圆细胞型、多形性。
脉管瘤：血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma）常见于儿童（先天性）。皮肤多见。无包膜，色鲜红，浸润性生长。镜下可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤，混合性血管瘤。淋巴管瘤由增生淋巴管构成，内含淋巴液。 血管肉瘤（hemangiosarcoma）起源于血管内皮细胞，可见于任何器官，内皮细胞有不同程度异型性，形成大小不一血腔，常转移至局部淋巴结、肝、肺、骨。
横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）较常见，恶性度高。多见于10岁以下儿童，少见于成人。好发于头、颈、泌尿生殖道及腹膜后。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成。可分为胚胎性、腺泡状、多形性三种类型。
平滑肌瘤（leiomyoma）好发于子宫、胃肠道。由梭形平滑肌瘤细胞构成，编织状排列，核分裂像少。 平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）好发于子宫、胃肠道。核分裂像多少对判断恶性程度有重要意义。可呈高、中、低分化。
骨瘤（osteoma）好发于头面骨及颅骨，液可见于四肢骨。镜下见主由成熟骨质组成，淡失去正常骨质结构及排列方向。 骨肉瘤（osteosarcoma）起源于骨母细胞。多见于青少年，好发于四肢长骨，尤以股骨下端、胫骨上端多见。病变处呈梭形膨大，切面灰白鱼肉状，出血坏死多见。镜下见明显异型的梭形、多边形肉瘤细胞，见肿瘤性骨样或骨组织为最重要诊断依据。
软骨瘤（chondroma）好发于手足短骨和四肢长骨，自骨膜向外突起者称外生性软骨瘤，向骨髓腔内生长者称内生性软骨瘤。镜下见瘤组织由成熟透明软骨组成，不规则分叶状。 软骨肉瘤（chondrosarcema）自软骨母细胞发生，发病年龄多在40~70岁，好发于骨盆、股骨、胫骨等长骨和肩胛骨。肉眼观为位于骨髓腔内灰白色半透明分叶状肿块，镜下见软骨基质中散布有异型性的软骨细胞。一般比骨肉瘤生长慢，转移晚。
癌与肉瘤的区别
癌 肉癌
组织来源 上皮组织 间叶组织
发病率 较常见、多见于40岁以后成人 较少见、多见于青少年
大体特点 硬、灰白、干燥 软、灰红、湿润、鱼肉状
组织学特征 癌巢、实质与间质分界清，纤维组织增生 瘤细胞弥漫分布、实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少
网状纤维 癌细胞间多无网状纤维 多有网状纤维
转移 多经淋巴道转移 多经血道转移
三、神经外胚叶源性肿瘤
（一）视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）
（二）色素痣（pigmented nevus）与黑色素瘤（melanoma）
四、多种组织构成的肿瘤
肿瘤实质由两种以上不同类型组织构成，称为混合瘤。
（一）畸胎瘤（teratoma）
（二）肾胚胎瘤（embryonic tumor of kidney，Nephroblastoma，wilms瘤）
（三）癌肉瘤（carcinosarcoma）
第八节 肿瘤的病因学和发病学

激活原癌基因或（和）灭活肿瘤抑制基因，凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变→细胞转化→多克隆性增生→亚克隆→恶性转化→恶性肿瘤。
一、分子生物学基础
（一）癌基因
1．原癌基因、癌基因及其产物
癌基因oncogene：具有潜在的转化细胞能力的基因
病毒癌基因 viral oncogene
癌基因
细胞癌基因 cellular oncogene/原癌基因
原癌基因(proto-oncogen)：在正常细胞中以非活化形式存在的细胞癌基因。
原癌基因编码的蛋白
# 生长因子和生长因子受体——FGF 、PDGF-R、 EGF-R
# 重要的信号转导蛋白————酪氨酸激酶、丝氨酸-苏氨酸激酶
# 核调节蛋白————————转录激活蛋白（c-myc、N-myc）
2．原癌基因的激活
①结构改变（突变），产生具有异常功能的癌蛋白。
②过度表达，产生过量的正常结构的生长促进蛋白。
引起原癌基因突变的DNA结构改变：
①点突变：例：ras原癌基因
②染色体易位：例：Burkitt淋巴瘤，t（8；14）
③基因扩增：例：N-myc原癌基因
突变的癌基因编码的蛋白质（癌蛋白，oncoprotein）与原癌基因的正常产物有结构上的不同，失去正常产物的生长调节作用，影响靶细胞方式：①生长因子增加；②生长因子受体增加；③产生突变的信号转导蛋白；④产生与DNA结合的转录因子。
（二）肿瘤抑制基因（tumor suppressor gene）
概念：编码能抑制细胞的生长的蛋白的基因序列。其功能的丧失可促进细胞的肿瘤性转化。
举例： Rb基因、P53基因。
（三）凋亡调节基因、DNA修复调节基因
举例：凋亡调节基因————bcl-2/bax；
DNA修复调节基因——GADD45
bax和GADD45都是P53基因的下游基因。图5-22
（四）端粒和肿瘤
端粒：位于染色体末端的DNA重复序列。随细胞复制次数增加而逐渐缩短（细胞的生命计时器）。
端粒酶：修复缩短的端粒的酶。存在于生殖细胞和大多数恶性肿瘤中。故肿瘤细胞具有无限复制的能力。
（五）多步癌变的分子基础
恶性肿瘤的发生是一个长期的多因素造成的分阶段的过程，包括几个癌基因的激活和两个或更多肿瘤抑制基因的失活，以及凋亡和DNA修复基因的改变。
图5-23
二、环境致癌因素及致癌机制
（一） 化学致癌因素
1000多种，特点：
1.结构多种多样：大多为间接致癌剂，少数为直接致癌剂。
2.都具有亲电子结构的基团，大多数是致突变剂
3.其作用可因

中医内科学笔记的目录

编写说明
总论
各论
第一章 肺系病证
第一节 感冒
第二节 咳嗽
第三节 肺痿
第四节 肺痈
第五节 哮病
第六节 喘证
第七节 肺胀
第八节 肺痨
第二章 心系病证
第一节 心悸
第二节 胸痹
第三节 不寐
附 多寐
附 健忘
第四节 癫狂
第五节 痫病
第六节 痴呆
第七节 厥证
第三章 脾胃系病证
第一节 胃痛
附 吐酸
附 嘈杂
第二节 痞满
第三节 噎膈
附 反胃
第四节 呕吐
第五节 呃逆
第六节 泄泻
第七节 痢疾
第八节 霍乱
第九节 腹痛
第十节 便秘
第十一节 湿阻
第十二节 虫证
第四章 肝胆病证
第一节 胁痛
附 胆胀
第二节 黄疸
附 萎黄
第三节 积聚
第四节 鼓胀
第五节 头痛
第六节 眩晕
第七节 中风
第八节 瘿病
第九节 疟疾
第五章 肾系病证
第一节 水肿
第二节 淋证
附 尿浊
第三节 癃闭
第四节 关格
第五节 阳痿
第六节 遗精
第七节 耳鸣耳聋
第六章 气血津液病证
第一节 郁病
第二节 血证
第三节 痰饮
第四节 消渴
第五节 汗证
第六节 内伤发热
第七节 虚劳
第八节 肥胖
第九节 癌病
第七章 肢体经络病证
第一节 痹证
第二节 痉证
第三节 痿证
第四节 颤证
第五节 腰痛
附 五版教材部分重点方剂主治病证汇总
主要参考书目

道教的十方礼步罡怎么踏

道教目前没有十方礼步罡的踏法！

“十方”是道教的空间构成观念，指东方、南方、西方、北方、东南、东北、西南、西北、上方、下方。

“歩罡”即“罡歩”，见《海琼白真人语录》：罡步多禹，禹步唯五，能合五行。罡歩又称踏罡步斗，也称步天罡。有时也称其为禹步。至于“十方礼步罡”，《道藏》未见记载。

根据元代道士韩混成在《道门通教必用集·序》中曾讲：“天师因经立教，而易祭祀为斋醮之科”之说。知道道教礼仪是古代祭祀仪式的继承发展及变化。

又根据宋代道士吕元素在《道门定制·序》中指出：“道门斋戒简牍之设，古者止符箓朱章而已，其他表状文移之属，皆后世以人间礼，兼考合经教而增益者，所以无定式”。于此了知道教礼仪多数是后世仿照人间礼仪形式陆续增加出来的。

参考以上的见解与讲法，“十方礼步罡”难合五行之数，不成罡步。《道藏》又没记载，所以目前没有既定的形式规定。只能做为一种礼敬十方空间的形式礼仪范围参拜。

中国古代的礼仪制度集中记录在《礼记》、《周礼》、《礼仪》等三部大礼仪的著作中。后世礼仪的发展延伸基本上都是从这三部大礼仪的著作内端演化出来的。因此建议可以参考其中精华部分而自成一格。

高中作文的格式。

太多了，仅选其一二供参考
高考作文规范结构
1议论文常见结构：总分式、对照式、层进式、并列式 、总分总+并列式
2规范结构
第一部分：总--（ 第一节）引出观点
第二部分：
（第二节）分析评议观点
分（第三节）确立第一分论点进行分
（第四节）确立第二分论点进行分析
（第五节）确立第三分论点进行分析
总--第三部分（第六节）深化、总结观点
3具体解析：
第一部分：总论。引出观点（或只是提出问题）
要求：这一部分因为处于篇首，会给阅卷老师留下第一印象，所以要多花些功夫，可运用比喻、对比、排比等修辞手法，力求写得精彩，同时要紧扣中心论点，快速入题，防止绕圈子。
例：关爱是什么？关爱是体贴，是夜半时分书桌上不凉不烫的白开水；关爱是温馨，是病床前幽香的百合；关爱是同情，是乞丐碗中一枚枚铮亮的硬币；关爱是关注，是山区孩子捧着书本的喜悦。
第二部分：分论。可将中心论点分解成三个分论点，分别从三个方面论述中心论点。
材料：企鹅身躯笨重，没有可以用来攀爬的前臂，也没有可以飞翔的翅膀，何以从水中上岸?
原来在将要上岸时，企鹅猛地低头，从海面扎入海中，拼力沉潜。潜得越深，海水所产生的奋力和浮力越大，企鹅一直潜到适当的深度，再摆动双足，迅猛向上，犹如离弦之箭蹿出水面。腾空而起，落于陆地之上，画出一道完美的弧线。
这种沉潜是为了蓄势，看似笨拙，却富有成效。 人生何尝不是如此？请根据你对这则文字的感悟，以“沉潜”为题写一篇不少于800字的文章，自定立意、自选文体、
【思路点拨】关键词是“沉潜”，表现材料主旨的一句提示语是“这种沉潜是为了蓄势”。由此及彼作横向联想，“沉潜”之于人生同样十分重要。在不利形势和条件下，只有沉潜蓄势才能取得成功。由此，我们至少可以获取两个最佳论述角度：人生为什么要沉潜蓄势?人生应该怎样去沉潜蓄势?
【专题指导】本节主要练习的结构模式是“总—分一总”，但重点谈的是中间主体部分的“分”，即分论。动笔前应该围绕中心论点精心提炼和拟写分论点，并将其放在每一层的段首，拟写分论点的要求是：分而有理，分而有序，分而有度，分而有范。
分而有理就是列举推敲分论点的角度要科学合理，重心准确。围绕中心论点，应该从不同的角度去思考，分论点之间应该不重复，不包含，不交叉；重心要准确，紧扣关键词，不能偏移。
分而有序，就是要统筹所罗列出的分论点，分析分论点之间的关系，安排好他们之间的顺序，或由重到轻，或由小到大，或由浅到深……不能东扯西拉，杂乱无章。
分而有度，就是分论点在数量上应该达到最合理的个数，既不能太多(三四个足矣)；也不能太少(尽量不低于三个)。因为分论点如果在五个以上，在规定的800字的考场作文里，每个分论点就只能有100字左右的篇幅了，这样的话，—般很难把分论点说深说透；分论点如果低于三个，结构上则会有不完整、不匀称之感。
分而有范，就是每个分论点要表达得精炼规范，具体来说，每个分论点不应该太长，字数最好控制在20个字以内；如果分论点太长，考官往往不容易—眼看出。每个分论点的字数应该大致相同，结构大致相似，因为这样的句子既醒目，又更能显示考生不同凡响的表达能力，还能体现构思的整体性、严密性和精巧性。
【典型病例】
根据以上拟写分论点的要求，分析下面几组分论点存在什么问题。
论点一：沉潜具有强大力量。分论点：(1)写文章，讲求的是一种让人喟叹的气势。 (2) 搞学术研究的人尤其需要注意沉潜。
论点二：美丽的弧线来自沉潜。分论点：(1)沉潜之后的弧线，是最完美的弧线。(2)沉潜之后的弧线，是最具魅力的弧线。(3)沉潜之后的弧线，是创造奇迹的弧线。
论点三：沉潜重要。分论点：(1)沉潜，是为了下一次还能够爆发。(2)沉潜，是为了下一次更有力的爆发。(3)沉潜，是为了掩藏自己的爆发行为。

论点一存在如下几个问题：一是角度失当。两个分论点分别从写文章的人需要沉潜和搞学术研究的人需要沉潜两个方面阐述，视野狭窄，文章指向的对象缺乏广泛性，不能使分论点合成一个完整的逻辑框架；二是分论点只有两个，不匀称，不丰富；三是分论点（1）没有扣住关键词“沉潜”，且句式随意，不整齐，不精炼。
分论点二的主要问题是重心偏向了“弧线”，而不是“沉潜”，且内容基本上雷同，缺乏层次性。
【病例诊断】
论点三的分论点(1)(2)虽然语气上有递进，但内容重复，阐释起来将十分困难；第三个分论点“沉潜，是为了掩藏自己的爆发行为”溢出应表达的中心思想之外，与材料的主旨也没有关联。
【精彩分论点】
1．为人生蓄势，要有足够的勇气；为人生蓄势，要有坚强的信念；为人生蓄势，要有恒久的耐心。
2．沉潜能够历练我们的意志；沉潜能够积聚我们的实力；沉潜使我们准备得更完善；沉潜使我们对未来更有信心。
范例一
第一节提出观点：昙花用一年的时间默默酝酿，才换来一夜的风姿绰约；蝉虫用多年的精力地下修炼，才换来响彻四周的引吭高歌；企鹅用竭尽全力地沉潜，才换来迅猛的腾空而起……自然现象向我们透示着同一个哲理：沉潜是绚烂前的孕育，沉潜是高亢前的酝酿，沉潜是腾飞前的蓄势。
第二节分析观点：在被动不利的形势下，采用沉潜的策略，往往能化被动为主动，变不利为有利，从而获取成功。（中心论点）从古到今，小到个人，大到国家，无数的事实都为这条哲理作出了令人信服的诠释。
第二部分
分论点一（3）：沉潜能使人反败为胜。例：勾践像企鹅一样“潜到适当的深度”，举兵攻吴，吴国败北，夫差自刎。
分论点二（4）：沉潜能使人优秀卓越。例：康多莉扎·赖斯，让无数人艳羡而又嫉妒的一个黑皮肤的女人凭什么登上美利坚合众国国务卿的宝座？选择了像企鹅一样沉潜，在美国政坛画出“一道完美的”人生“弧线”。
分论点三（5）：沉潜能使国家走向复兴。邓小平根据复杂的国际形势，根据中国处于社会主义初级阶段这一现实和面临的任务，高瞻远瞩，提出了“韬光养晦，有所作为”的指导思想。像企鹅一样奋力沉潜，韬光养晦，终于取得今天如此辉煌的成就吗？
第六节：分析深化观点：沉潜不是消极等待，而是像昙花一样不懈地蓄积养分；沉潜不是贪图安逸，而是像蝉虫一样默默地磨砺自强；沉潜不是忍气吞声，而是像企鹅一样奋力地下潜蓄势。它虽然充满寂寞与痛苦，却能让养分变得充足，力量变得强大，结果变得精彩。
第七节；总结观点：把沉潜作为我们人生的策略吧!不管目前我们的处境多么艰难。形势多么被动，条件多么恶劣，只要我们有了企鹅的智慧，就一定能“腾空而起”，抵达看似遥不可及的彼岸。
范例二：人生的深度决定人生的高度

第一节：提出问题：
喷薄而出的海啸蓄势在大海的深处，震烁天地的雷电酝酿要云层的深处，参天屹立的大树扎根在泥土的深处。自然的力量大都来自于自然的深处，而我们人生的力量又源于何处呢？
第二节：分析、提出观点
毋庸置疑，它来源于我们人生沉潜的深度。换句话说，我们沉潜的深度给了我们人生中最关键的力量，而关键的力量决定了我们人生的高度。（论点提出鲜明有力）
分点论述
分论点一：沉潜深度源自持之以恒的毅力。例：“水滴石穿，绳锯木断”；俄国画家列宾为了完成一幅画《涅瓦河边的普希金》竟花去了20年时间。展示了他人生沉潜的深度。
分论点二：沉潜深度源自始终如一的专注。例：著名昆虫学家洪式闾在杭大工作期间潜心钻研，身在西湖边，十多年不曾游览西湖。他说：“天下美的东西太多，而我的事情更多。”他这样的人生深度美让西子湖黯然失色。
三：沉潜深度源自不畏困难的勇气。例；居里夫人是一个科学家，更是一个勇者，她的人生深度在她战胜了一个又一个困难后，在打下的一个又一个惊叹号中延伸。
深化观点：没有沉潜入水，企鹅就不会有破水而出、登上陆地的力量，也就没有了那一道优美的弧线；同样，如果没有沉潜的功夫，一个人就只能永远漂浮在人生长河中随波逐流，永远无法登上属于自己的陆地，更无法飞上属于自己的天空。
第7节：扣题总结
冰冻三尺，非一日之寒；长江万丈，非一川之功。我们的沉潜需要我们的毅力，我们的专注，我们的勇气。有了这些，那么就让时间去蓄积我们的能量，让生活去酝酿我们的爆发。只有冲天而起的那一刻，才是我们创造人生新高度的时刻，才是显示“沉潜”巨大力量的时刻。
2高考作文训练：议论性散文开头模式与技巧
精彩开头，引入迅速，铺排得体，文采斐然，开篇点题，主题词鲜明，论点警句化，很好地起到了“凤头”的作用，引人入胜。其基本思维格式是：（1）自然的或社会的或历史的或现实的或非现实的或中外的或生活的或哲学的或。。。。等等本身就比较精彩接近话题的材料，如名言、事件、现象、细节、寓言、情境、情感等方面的材料，作为引入或者论证的材料，增强开头的厚重感（2）在材料中点出话题，扣紧中心，铺排文采，灌注议论激情（3）最后最好明示中心论点，且将论点警句化。现提供一些思维模板，供大家揣摩。
模板一：幸福，时时刻刻围绕在你身旁。如果你从母亲手中接过饭碗，心存温馨，那就是幸福；如果你在灯下读着朋友的来信，品味友情，那就是幸福；如果你独坐一隅，静静听歌，凝神遐思，那就是幸福。
样式：□□，时时刻刻围绕在你□□。如果你从□，心存□，那就是□□；如果你在□，品味□□，那就是□□；如果你□，□，□，那就是□□。（从生活细节中挖掘合乎话题的因素，对所论述的话题作形象的描述，诠释话题内涵。）
模板二：曾在翻译诗里爱过希腊废墟的蔓草荒烟，曾在风景明信片上爱过夏威夷的明媚的海滩，曾在线装书里迷上“黄河之水天上来”，曾在江南的歌谣里想自己架一叶迷途于十里荷香的小舟……而半生碌碌，灯下惊坐，忽然发现魂牵梦萦的仍是中央山脉上那只我未曾一睹其面的鹰鸟。《情怀》
样式：曾在□爱过□的□ ；曾在□上爱过□的□；曾在□里迷上“□”……而□，□，忽然发现魂牵梦萦的仍是□。（转折思路，对比思维。语段有两层意思。第一层由四个并列分句构成，这些内容应该体现作者先肯定后否定的意识，第二层是由此得出的肯定的内容。）
模板三：沟通是一座架设在人民心灵上的桥梁，使彼此隔膜的人加深了解，增进友谊。
样式：□□是一□□的□□，使□的人□，□。（话题+比喻）
模板四：热爱是什么？热爱是风，热爱是雨。因为热爱，我们甘于淡泊宁静的日子；也因为热爱，我们敢金戈铁马去，马革裹尸还。（设问引入，比喻铺排。这种文段先是设问，然后是两个运用比喻的回答。接着是两个并列句子表明观点。此样式适合写“热爱”“宽容”“谦虚”“兴趣”“诚信”“选择”等话题）
样式：□□是什么？□□是□，□□是□。因为□，我们□；也因为□□，我们□，□。
模板五：如果有人问：“春天是怎么样的？”有人会说是草长莺飞、杂花生树；白居易说是“日出江花红胜火，春来江水绿如蓝”；苏轼说是“蒌蒿满地芦芽短，正是河豚欲上时”；李白说是“燕草如碧丝，秦桑低绿枝”；杜牧说是“千里莺啼绿映红，水村山郭酒旗风” ，然而我说：“这些春天都是充满魅力的春天，春天是丰富多彩的。”……
样式：如果有人问：“□□是怎么样的？”□□说是“□□□□□□□，□□□□□□□”；□□说是“□□□□□□□，□□□□□□□”；□□说是“□□□□□□□，□□□□□□□”；□□□说是“□□□□□□□，□□□□□□□”
然而我说□□□□□□□。
（此格式句式特点是大量引用诗词，增添文采。此样式适合任何一种以名词作话题的文章开头。）
模板六：
选择，是深邃的天空刹时滑过的一颗流星。
选择，是青春的面庞上掠过的一丝神秘的微笑。
选择，是平静的碧波上荡起的一层美丽的涟漪。
选择是如此的诱人——似隔着轻纱的美女，似含茹着生命的花蕾，似幽静的山谷中飘出的一缕花香。（《在选择中起航》）
样式：□□，是□□□□□□□□□□□□□□。
□□，是□□□□□□□□□□□□□□。
□□，是□□□□□□□□□□□□□□。
□ □，是如此的□□□□□□□□□□□。
（点评：话题+比喻，排比铺排。一连串比喻的色彩斑斓，委实迷人之极，顷刻间就可能使评卷者沉浸在一种美的愉悦中，而不得不钦佩这位考生的才华。） □
模板七：雄鹰也许会感激它的矫健的双翅，让它得以自由地翱翔，却忘了苍穹给予它的那一份宽广。梅花也许会感激它清幽的芬芳，让它得以欢乐地绽放，却忘了感激风霜给予它的那一份砺炼。而我们也许只会感激身边亲人的帮助，却忘了为我们打开另一扇心门的萍水相逢。（《打开另一扇心门》）
样式：□□，也许会感激它□，让它得以□，却忘了感激□□给予它的那一份□□。□□，也许会感激它□，让它得以□，却忘了感激□□给予它的那一份□□□□。我们，也许会感激□□的□□，却忘了□□ □□ □。（从自然和社会入手，用
三个排比句铺排，给读者新颖清爽之感，又巧妙地扣住话题“感情亲疏和对事物的认知”，句新且内蕴丰厚。）
模板八：记忆究竟是什么？“记忆嘛，是灰烬。”有人曾这样说，“它燃烧过，可终归要熄灭的。” “记忆是流水。”有人也曾这样说，“它奔涌而来，可也总要消逝到地平线之外去。”“记忆是落花。”有人还曾这样说，“它喷吐过芳香，焕发过光彩，却总不免无可奈何地随风飘落，同春天永别。”
其实呢，即便是灰烬，不也尽可以化入泥土，去催发新芽吗；即便是流水，到了天尽头，不还能解一解远行人的干渴吗；即便是落花，纷纷飘散之间，不恰好透露果实下在孕育的信息吗……（《记忆》
样式：□□究竟是□□？“□□是AA。”有人曾这样说，“它□□过，可终归要□□的。” “□□是BB。”有人也曾这样说，“它□□而来，可也总要□□到□□□□去。” “□□是CC。”有人还曾这样说，“它□□过□□，□□过□□，却总不免无可奈何地□□□□，□□□□□。”
其实呢，即便是CC，不也尽可以□□□□，去□□□□吗；即便是BB，到了□□□，不还能□□□□□□□□吗；即便是AA，□□之间，不□□□□□□吗……
解说：这一语段共有两层意思。第一层首句是设问句，出语提纲挈领；第二三四句是有人的回答，用词贴切多变，而每一句后半句都表示一种消极的宿命的色彩。第二层三个分句分别对上面的观点进行反向思维论述，表示一种积极向上的情绪。这种句式适宜开门见山提出自己的观点。
总结：利用上述格式可以写“真挚”“热爱”“宽容”“摩擦”等含有话题词的作文，那么关系型的句子型的命题又当如何呢？在表述中要点名话题要素，突出关系，
3

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/zhongyizatan/44098.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 第一节肺癌

下一篇: 第六节腰痛