《西溪书屋夜话录》浅绎(续完)

《西溪书屋夜话录》浅绎(续完)

关键词：滋补肾阴 肝寒肝虚

［原文］一法曰：补母。如水亏肝火盛，清之不应，当益肾水，乃“虚则补其母”之法，如六味地黄丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也。

［浅绎］肝为肾之子，因肝木赖肾水以涵养，所谓“乙癸同源”。水亏而肝火盛，常见头痛眩晕，面红目赤，舌红少苔，脉弦细数者，法当补肾水以养肝，即“虚则补其母”。“寒之不寒，是无水也”，故水亏火炎之证，清之不应者，须六味地黄丸、大补阴丸之类“壮水之主，以制阳光”。

六味地黄丸为滋补肾阴之代表方。费伯雄谓：“药只六味，大开大合，洵补方之正鹄。”由于学派不同，褒贬不一。张山雷指责《医方集解》以之治“肝肾不足，真阴亏损，精血枯竭”不妥，果系精血枯竭，方中“苓丹泽泻，渗利伤阴，岂滋养之正将”?推崇王孟英“补水无泥六味”之说，且援引一贯煎、集灵膏、滋水清肝饮、滋营养液膏、坎离丹等“补水”之剂。山雷之言似过偏激，然所列诸方，确具滋养肝肾之效，可使后学以广见闻。

阴常不足，阳常有余。真阴既亏之人，相火多旺，呈真阴耗竭，孤阳妄行之势。此际用“六味补水，水不能骤生，以生脉保金，金不免犹燥”，大补阴丸能骤补真阴，较之六味尤捷。但诸药禀性苦寒滑腻，食少便溏及停痰伏饮患者忌用。有关资料谓该类方药，具调整内分泌之功，尝用治阴虚火旺之慢性肾炎、高血压、糖尿病、更年期综合征及甲状腺机能亢进等多种疾病。

［程氏歌诀］补母六味大补阴。

［原文］一法曰：化肝。景岳治郁怒伤肝，气逆火动，烦热胁痛，胀满动血等症，用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎。是清化肝经之郁火也。

［浅绎］气有余便是火。肝气不舒郁而化火，伤阴动血者，旭高取景岳化肝煎，“清化肝经郁火”。景岳谓：“怒气伤肝，动肝火则火载血上，动肝气则气逆上奔，所以皆能呕血。”强调“若气因火逆者，惟化肝煎”。《本草正》载：贝母“善解肝脏郁愁，亦散胸中逆气”；芍药“补血热之虚，泻肝火之实”；栀子清肝，“使火从小便泄去”；青皮“疏肝破滞气”（山雷谓“非峻品”）。仅此已足解肝郁，清化气火，火降气行，而“血自清”。至于陈皮“散气实痰滞”，而性温燥；泽泻“性降而利，善耗真阴”。旭高较少使用泽泻、陈皮，可能因此。笔者认为以清利肝胆湿热之碧玉散代泽泻，青芬行气之鲜橘叶代陈皮，似为稳妥。

［程氏歌诀］郁怒伤肝用化肝，气逆火动生烦热，青陈丹栀芍泽贝，胁痛胀满或动血。

肝寒肝虚等证治

《内经》丈夫“七八肝气衰”，仲景治肝气上逆之“吴茱萸汤证”及张景岳治寒疝之暖肝煎等，皆属肝气肝阳之虚证。古所谓“肝无温法”、“肝无补法”，虽早已为临床实践所否定，然时至民国初期，张山雷氏仍持“治肝病者，亦从未有当用温补之法者”之说。旭高不泥旧说，能系统提出肝寒肝虚诸证治，诚难能可贵。

旭高论肝气肝阳虚，与江涵暾之观点一致。胡玉伦氏谓“秦伯未认为在肝虚证上，只重视血虚，不考虑气虚，显然是不全面的”。秦氏又在《论肝病》一文中，明确地把肝虚分为肝阴虚、肝血虚、肝气虚、肝阳虚，并提出了肝寒证。从而证明温肝、补肝之说，不仅是学术理论之需要，亦为临床实践所证实。

［原文］一法曰：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中汤法也。

［浅绎］肝经固多火证，若其人素体阳虚，或久受外寒侵袭，见肝寒侮胃之“呕酸上气”、小腹痛、疝瘕等，治宜温肝。汇合《笔花医镜》脉左关沉迟，小腹痛，疝瘕囊缩之“肝寒”证，较为全面。

阴寒凝聚，非大温不足以破阴回阳。温肝法以吴萸“入厥阴散寒邪”，更以气温纯阳之蜀椒助之。肉桂辛甘大热，亦治沉寒痼冷之药，合之为温散肝寒凝滞之重剂。如中阳衰微，肝寒之气上逆，见心胸寒痛，呕不能食，上下攻痛，手足逆冷诸症，则加人参、干姜，仿大建中汤温建中阳。

阴气上逆，胸中大寒之证，喻昌谓“治必大建其中之阳，以驱逐浊阴”，且谓趺阳脾胃之脉，为“厥阴所侵侮，其阴气横聚于腹，……阴邪既聚，不温必不散”。法以“大建中脏之阳，以胜上逆之阴”之大建中汤，正合其治。

旭高有温肝法治“脾胃阳衰，浊阴僭逆”之腹痛呕酸；大建中汤加附子、半夏等治中阳素弱之“厥阴寒疝”例，皆取建中阳以驱阴寒。“桂枝下咽，阳盛则殆”。本法较桂枝更为燥烈，用时必须辨证准确，中病即止。若妄施于阴虚之体，则祸不旋踵。

［程氏歌诀］肝寒温肝萸椒桂，参姜加入中虚治。

［原文］一法曰：补肝。如制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜。

［浅绎］肝阳之旺，乃肾阴之亏，所谓“乙癸同源”。张山雷认为“滋养肝肾真阴，即所以涵藏浮越之虚焰”。旭高该法旨在补养肝肾之阴。《笔花医镜》载：“肝之虚，肾水不能涵木而血少也，脉左关必弱或空大。其症为胁痛、为头眩、为目干、为眉棱眼眶痛、为心悸、为口渴、为烦躁发热。”此类病情，不仅水亏，而血亦不足。法中枸杞、制首乌、菟丝子、沙苑蒺藜，皆能滋养肝肾。盖肝藏血，肾藏精，正合“精血互生”之义。脂麻可“泽血”养肝，枣仁“补敛肝气”。特别是酸萸肉，张锡纯谓其“善补肝”，治肝虚元气将脱之证极效。诸药汇合，益精养血，峻补肝肾之阴。如旭高治薛某“肝肾精血衰微”之类中根萌；陈某“先后天俱不足”之幼稚发育，皆从此法加减而获效。

［原文］一法曰：镇肝。如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、青铅、金箔、代赭石、磁石之类。

［浅绎］肝风鸱张，上冒巅顶，见头痛眩晕，目胀耳鸣，发痉神昏，甚至倒仆者，亟宜镇肝。张山雷氏谓：“肝火上逆，肝风上扬，非镇不可。”旭高指出，“风火炽盛，草木诸药，不能平旋动之威。非用石药之剽悍滑疾者，不足以胜之”。故取重镇之介石药为法。方中青铅有毒，宜慎用。而石决明、龙骨、龙齿、牡蛎、磁石，皆能潜藏浮阳。金箔更清“有余之木火”，赭石亦“降胃降冲”之品。全方堪称镇肝重剂。

肝阳易动之人，多有惊悸怔忡、健忘恍惚等阴血不足之证，而重镇诸药究属治标，宜参伍酸甘厚味，滋填肝肾之阴，方臻完善。如王孟英治相室阴虚患感，过投消散，见“营液重虚，本实欲拨”之险证。治于龙齿、牡蛎、紫石英、龟板、鳖甲等重镇药中，更配西洋参、熟地、杞子、阿胶及甘麦大枣等，组成“介类潜阳，重镇理怯，酸甘化液，厚味滋阴”之复方，服之霍然病已。

旭高用药极为简练。如某之内风案，系相火内风，走窜入络，谓“非清不足以熄火，非镇不足以定风，然而络脉空虚，非堵截其空隙之地，又恐风火去而复来。故清火、熄风、填窍三法，必相须为用”。法取风引汤去姜、桂，加磁石、石决明，使合龙牡以镇肝，更入羚羊角熄风。因其配伍缜密，张山雷赞其为“最是治内风上僭，血冲脑经者第一神剂”。

笔者认为宜参阅张锡纯之镇肝熄风汤、建瓴汤之组方配伍。张聿青以龙、牡、鳖甲、上濂珠等介类药，合滋水及补脾胃之药，治胡某“阳气化风，鼓动不息”之案，集思广益，领会其用药思路，确有金针度人之妙。

［原文］一法曰：敛肝。如乌梅、白芍、木瓜。

［浅绎］岳美中教授对“敛肝”见解独到，兹节录于次。谓“敛肝可选用龙骨、酸枣仁、炒白芍、龙齿、乌梅、木瓜。”引用黄宫绣“肝气既浮……是犹木气过泄，日久必有强直之害，不治不足以折其势”之观点。且谓旭高于黄氏法中去龙骨、枣仁，“简化为乌梅、白芍、木瓜三味，而张山雷则在王氏的基础上，去木瓜而代以萸肉”。借张山雷“白芍清肃，而微含摄敛作用，能收纳肝脾耗散之气火，故亦能定肝脏自动之风阳”、“萸肉酸收，温养肝肾真阴，然酸敛有余，滋填不足，摄纳元阴，是其专职，故肝肾阴虚而气火不藏者，断推必需之品，柔驯横逆，效力尤在白芍之上，是以肝胆气旺，荡决莫制者无上妙药”、“乌梅酸收，故能敛肝”诸论。并举白芍15～30g，佐以藕节30g，生地12～24g等药，治咯血之例。还谓“白芍止血，亦敛肝之作用”。特引《内经》“以酸泻之”之旨，申其“肝以敛为泻”，对理解敛肝，堪称画龙点睛之笔。

无独有偶，王孟英治某妇妊娠，血久溢于上下，甚至纳食即吐，脉滑数有力。谓其“证不属虚”，经医治血止，仍见得食即呕，口渴心忡，短气似促等肝横不柔，“余热仍从气分上行”之证。治于参、麦、茹、斛等药中，加白芍、木瓜，且重用乌梅投之，次日即能吃饭，此亦肝以敛为泻之例。

［原文］此三法，无论肝气、肝风、肝火，相其机宜，皆可用之。

［浅绎］此处未能查得相关资料，绎注暂缺。

［程氏歌诀］补肝沙苑首乌丝，杞子枣仁萸肉脂，镇肝牡决龙骨齿，金箔青铅代赭磁，敛肝乌梅木瓜芍，三者随宜皆用之。

［原文］一法曰：补肝阴。地黄、白芍、乌梅。一法曰：补肝阳。肉桂、川椒、苁蓉。一法曰：补肝血。当归、川断、牛膝、川芎。一法曰：补肝气。天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。

［浅绎］肝乃体阴用阳之脏。体属阴主血，用属阳主气。若其人先天禀赋不足，后天失调，或受饥劳斫丧诸损，皆可致阴阳气血之虚。旭高在“肝无补（温）法”尚未被完全否定之时，能系统提出补肝之阴阳气血，诚乃中医学术之一大进步。

肝阴虚多兼肝血虚证候，如头晕、目眩、肢麻，常有舌红少津，脉细数等症状。阴虚者阳易亢，多伴面红、目赤、耳鸣，情绪易激动诸特点。补肝阴法之地黄、白芍、乌梅，即于敛肝法中，以滋补肝肾之地黄易木瓜，义同“乙癸同源”之理。

已故名中医蒲辅周谓：“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊悸，囊冷阴湿，饥不欲食”。旭高以肉桂、川椒、苁蓉补肝阳，即于温肝法中，以“温润潜阳”之苁蓉易吴萸，变破阴回阳之剂，为温养肝阳方。

肝血虚以惊悸，头昏目眩，肢体麻木，经少经闭为主症。旭高补肝血诸药，似沿袭洁古《脏腑药式》之例，笔者对此不敢恭维。当归固为补血要药，“其气最雄”；川芎“疏泄力迅”。二物皆“有阴无阳，有走无守”。因其辛温助动，于阴血亏虚不能涵阳之证，实为禁剂。且归、芎配伍，即《医宗金鉴·妇科》“逐瘀”之佛手散。而续断以“通络活血”见长，牛膝引药下行，实非“自有滋补能力”。据山雷之意，可于洁古“补母”所录之杞子、地黄、阿胶、菟丝之类以充之。

气主煦之，气虚者阳亦微。有关资料谓肝气虚，以疲乏不能耐劳，胆怯，头身麻木为主症。王氏补肝气诸药，亦撷自《脏腑药式》，张山雷对其极不满意。谓杜仲“滋补肝肾”，羊肝“补肝明目”，天麻“养液以熄内风”，白术“以补土胜湿见长”，菊花“清泄肝火”。而细辛、生姜更无补肝气之功。此洁古援引他脏之例，所选药物“不能纯粹”，因而有“百思不得其解”之叹。故指出“补气一门，终是无中生有，不如去之为允”。旭高该法诸药实源于此，有待斟酌。

如张锡纯有重用黄芪24g，配柴胡、川芎、干姜等治“肝气虚”，与以黄芪佐萸肉“壮旺肝气”之论。唐宗海以川芎、当归、吴萸、白术、独活等“辛甘补肝用”及巴戟之“温敛肝气”。笔者认为上述药物，皆可选之以补肝气。

［程氏歌诀］补肝气药效堪夸，白术天麻与菊花，细辛生姜辛以补，羊肝杜仲用相和，归芎膝断补肝血，苁蓉椒桂补肝阳，肝阴地黄芍乌梅，四法精研详细审。

结束语

《夜话录》中治肝30法，以肝气、肝风、肝火三者为纲，调整脏腑间之生克制化关系，达到平衡协调之目的。《中医各家学说》谓其治标治木，兼顾虚实，泻子补母，培土制木，以及乘侮冲逆，兼挟诸治，就是为“调整肝木与四脏之间的关系”，周到完备，诚乃论治肝病之津梁。

肝病学说已为广大学者瞩目，如《临证指南医案》以肝风、肝火、木克土名篇。而王孟英、李冠仙、陈良夫、张山雷等先哲皆以擅长调肝著称。时贤岳美中、程门雪、傅宗翰等亦各有创见。陈家旭谓：“中医肝脏具有比西医肝脏更为广泛的作用，它包括神经、内分泌、血液、消化等系统生理病理内容。”沈仲圭氏指出，临床所见杂病，以肝病为最多。如高血压、神经性失眠、精神分裂症、泌尿系感染、消化性溃疡、慢性肝炎及妇科月经不调、崩漏、目疾等都与肝经有关，认为“对肝病的治法颇有研究的必要”。张山雷氏谓：“善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之效”，实为见道之言。

《夜话录》乃旭高之学术结晶。程门雪氏赞其“治病方法极为详备，条条皆是实用之方，非凿空谈玄者比”。由于受历史条件限制，且属个人意见，其间亦有不足之处。如岳美中氏谓其治肝不用柴胡，“是治肝病药法中一大损失”。黄文东氏谓“以后11方，似有可商榷之处”。且体例不清，篇首缺少导读序例，立法不够严谨，有互串重复之嫌。我们固不应苛求古人，且有谓其为残卷，学习时宜参《王旭高医书全集》，特别是《环溪草堂医案》，仔细领会其调肝用药规律及学术风格。希广大中西医工作者，运用现代医学理论与技术，研究出新的成果，进一步丰富中医肝病学说之内涵。(续完)

应城市中医医院(湖北，432400)彭景星 彭慕斌

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