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西溪书屋夜话录》浅绎(续二)

医案日记 2023-05-12 15:23:35

西溪书屋夜话录》浅绎(续二)

关键词:

(接上期)

[原文]一法曰:暖土以御寒风,如《金匮》近效白术附子汤,治风虚头重眩苦极,不知食味。是暖土以御寒风之法。此非治肝,实补中也。

[浅绎]暖土以御寒风,旭高引用《近效》白术附子汤,并指出“此非治肝,实补中也”。《医门法律》载:“肾气空虚之人,外风入肾,恰似乌洞之中,阴风惨惨,昼夜不息,风挟胃中浊阴之气,厥逆上攻,其头间重眩之苦,至极难耐,兼以胃气亦虚,不知食味。故方中全不用风药,但用附子暖其水脏,白术、甘草暖其土脏,水土二脏一暖,则浊阴之气尽趋于下,而头苦重眩及不知食味之症除矣。”且以冬月井水为喻,谓“土中气暖,其浊阴之气,自不能出于地,岂能更加于天乎?所以用之而获近效”。喻氏此论,绘声绘色,诚可益人智慧不少。

旭高恐人以之治厥阴头痛,申其为“补中”之法。盖术附禀阳刚之性,能迅扫浊阴以复脾肾之阳。徐彬谓:“水土既暖,阳和之气可立复,而浊阴之气不驱自下矣。”旭高曾以之治“浊阴上攻阳位”之饮证,亦取离照以消阴霾之用。已故名中医黄文东氏谓:“阳虚之体(或老年人),兼有风虚眩晕之症,也可用温药扶阳为主,加入益气健脾等药,即用暖土以御寒风之法。”此系见道之言,宜予珍视。

[程氏歌诀]暖土以御寒风法,近效白术附子汤,风虚头重眩苦极,不知食味服之康。

[原文]一法曰:平肝。金铃、蒺藜、钩钩、橘叶。

[浅绎]平肝法由金铃、白蒺藜、钩钩、橘叶组成。旭高加减治“肝风阳气施张”,上混清窍之疾,显非《内经》“惊者平之”之义。张山雷氏谓川楝平肝,“为柔驯刚木之良将”;白蒺藜“定风熄火”;钩钩轻清而凉,治“肝焰生风,气火上燔”;橘叶清芬,尤为疏达“肝经专药”,共具“疏达肝气,柔驯肝木”之功,气达木柔而肝自平。《时病论》清离定巽法以钩藤、菊花、桑叶“平其木而定肝风”之义,颇类此法。诸药看似平淡无奇,正合潜斋“其用药极轻清,极平淡者,取效更捷”之说。张聿青以本法诸药加菊花、白芍、佛手等行气平肝,治“气滞于下,阳升于上”之腹满作痛,头昏目眩。黄文东氏谓:“治初起肝胃不和之证,较泄肝和胃法为轻。”堪称运用该法之南针。

[程氏歌诀]平肝蒺楝橘叶钩。

[原文]一法曰:搜肝。外此有搜风一法。凡人必先有内风而后外风,亦有外风引动内风者,故肝风门中,每多夹杂,则搜风之药,亦当引用也,如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蚕蜕、白附子。

[浅绎]肝风有内外之分。外风见头痛恶风,肌肤瘙痒,肢体麻木,口眼歪斜或角弓反张等症。内风有眩晕震颤,四肢抽搐,语言謇涩或半身不遂诸肝风亢逆之表现。二者有时难以区分,临证宜详加审视。张景岳强调“亦必四诊相参,必其真有外感实邪,即可以风药论治,否则误人不小”。

唐宋时中风皆从外风立论,至清代则主张内外风并论。张锡纯谓:“自唐宋以来,浑名之曰中风。治之者亦不分其内中外中,而概以风药发之,诚乃治斯证者之误点。”观其治外中风之“搜风汤”与治内中风之“镇肝熄风汤”,而于祛外风与熄内风之间,分界极清,初学者易于领会。

旭高所拟搜风法,显系“内外风并论”。法中天麻,功能“平靖肝阳,养液以熄内风”。余皆从《脏腑药式》中撷取。张山雷氏对此颇多微词,责其“奇僻”,或与“肝风无涉”之说。指其乃隋唐以下,治中风不分内外,惟“散风泄表”一途之陋习。蚕蜕,据《中药大辞典》载,系家蚕起眠时之蜕皮,主治崩漏、带下、喉风诸疾。该物不仅药肆无货,药物学亦不载,笔者认为可代以熄风定惊之蝉蜕。

旭高谓:“肝风门中每多夹杂,搜风之药亦当引用”。因其深谙辛温疏散之弊,而医案中每仅选2~3味以作辅佐。如诸某之“头两边及巅顶俱痛”;唐某之“脑后胀痛”。同属外风引动内风,只取羌活、防风搜风,前者外风较重,故参茶调散意;后者系风与痰合,且防痱中,故配桑叶、羚角。可证旭高并不专恃辛温疏散之品以搜肝。黄文东氏谓搜肝法,“乃以熄风祛风药物,应用于中风之症。搜风熄风之意,实非治疗肝病之常法”,诚乃经验之谈。

[程氏歌诀]外风引动内风者,搜肝即是搜风旨,羌独荆防薄蔓荆,天麻僵蚕白附子。

肝火证治

[原文]肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外皆能为病,难以枚举。如目红颧赤,痉厥狂躁,淋秘疮疡,善饥烦渴,呕吐不寐,上下血溢皆是。

[浅绎]肝与胆腑同一体用,凡言肝火,胆腑亦多在内。“肝胆禀厥阴风木之气,以火用事”,故肝病多火。肝火燔灼,则攻冲激烈,而一身上下内外皆能发病。

“肝为万病之贼”。张山雷谓肝火“肆于上则为眩晕头痛,巅顶热痛;郁于中则为胸胁胀满,胃脘结痛;侮于下则为腹笥胀满,少腹疝痛。尤其甚者,则昏厥暴仆,瘛瓘痉直,狂妄笑骂,上屋逾垣”。再参合《笔花医镜》“肝热之证”,诚难以枚举。临床宜详审病机,随症施治。

[原文]一法曰:清肝。如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。

[浅绎]肝火上炎,因肝阳升发太过,见头胀痛,面红目赤,急躁易怒,耳鸣耳聋等症,治宜清肝。法中以黄芩“泻肝胆有余之火”;连翘导肝胆“侵扰上焦”有余之火;丹皮凉血,为“清肝妙品”;夏枯草疏通厥阴气滞,能“解内热,缓肝火”。《重庆堂随笔》谓竹叶(当系禾本科青杆竹之叶)“内熄肝胆之风,外清暑湿之热”;栀子凉降,“导热下行”。尤妙在羚羊角善治肝火炽盛之证。张山雷指出,当“肝火炽盛,声色俱厉”之际,“非羚角不能驾驭其方张之势焰”。清肝法与《临证指南医案》治陆某“君相多动,营热气偏”之方药相似。王氏为了强化清熄肝经风火之力,故以清火熄风之黄芩、竹叶易蚕砂、钩藤、菊叶。

旭高常加减以治肝火化风,上干清窍之疾。如杨某肝火内郁,气血消烁,湿热不化,酿成疡毒,四肢麻木,眼鼻牵引;李某肝风阳气弛张,兼挟湿热,上混清窍。皆以本法加通草、赤苓。前者因“湿热风火内盛”,复加滑石、藿香、丝瓜络化湿通络;后者系阴虚风阳上扰,更配山栀、左慈丸清热滋肾潜阳。笔者以白芷、苦丁茶易羚角,合《温病条辨》之翘荷汤,治疗“燥气化火,清窍不利”之眩晕目赤,鼻咽燥痛,每获良效。

[原文]一法曰:泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。

[浅绎]肝火为龙雷之火,性易升腾,耗阴动风,变幻莫测。当肝火燔灼,气焰嚣张之时,使人之一身上下内外皆能发病。此际当以泻肝火之峻剂,如泻肝汤、龙荟丸之类,息其暴而制其横,使不欺凌他脏。

何秀山谓龙胆泻肝汤,为“凉肝泻火,导赤救阴之良方”。凡肝气有余,发生胆火者,症多口苦胁痛,耳聋耳肿,阴湿阴痒,溺血赤淋,甚则筋痿阴痛诸症皆治之。张山雷谓当归龙荟丸功能“荡其蕴热,泻其潴秽,使肝火从二便分消”,用治肝经实火阻塞经络脏腑之头痛眩晕,巅顶热痛,耳胀耳聋,惊悸搐搦,躁扰狂越,便秘溲赤诸症。又谓泻青丸专为肝胆实火而没,自当以泻火降热为主。“而芎、防、羌活,温升太过,宁非煽其风而助其威?”因而指责汪昂以“搜肝风药而散肝火”,为火上加油手段。张氏虽立言偏激,但可供临床用药参考。

秦伯未氏谓三方,皆“用于肝火实证,同为苦寒直折法……三方的特点是:龙胆泻肝汤兼利小便,当归龙荟丸能通大便,泻青丸具有疏散风火,而无通利二便的作用。”此论言简义赅,初学者较易领会。

此三方属苦寒峻剂,张山雷氏称其为“伐肝之利器”,非肝经实火,切勿妄投。临证须详审病机,随症而施。有关资料谓龙胆泻肝汤加减,用治肝胆实火上炎之五官炎症及高血压;肝胆湿热内蕴之黄疸型肝炎、胆囊炎及带状疱疹;肝经湿热下注之急性泌尿系感染、盆腔炎、前列腺炎等症。而泻青丸可治肝经郁火之多种目疾。

当归龙荟丸药虽猛峻,用之得当,亦每起沉疴。秦伯未氏谓:“对于肝火冲激引起的神志不灵,发狂谵语,惊悸抽搐,尤有专长。”如喻昌以之治经闭年余,发热食少,肌削多汗之“奇症”,谓“宜极苦之药,以敛其血入内,则下通冲脉”,服后果热退经行汗止。王孟英对龙荟丸,“用之最广,肝气用之,肝火用之,肝风亦用之”。该丸药肆无货,笔者每以芦荟0.3g~1g,用药汁送下,至大便溏泻为度。曾治愈肝火动风煽痰之“小脑蚓部占位病变”与“垂体肿瘤”各1例。

[程氏歌诀]肝火游行于三焦,上下内外无不到,清肝羚羊丹栀芩,竹叶连翘夏枯草,泻肝当归龙荟丸,龙胆泻肝泻青合。

[原文]一法曰:清金制木。肝火上炎,清之不己,当制肝,乃清金以制木火之亢逆也,如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。

[浅绎]肝火为病,清之不应者,多系胃阴亏虚,所谓“津液久已乏上供”养肺之职,使肺失清肃,形成“金病不能制木,木火自必刑金”之病理。见咳嗽,口干唇燥,不思饮食,大便干燥,舌干少津,甚则干呃呕逆诸症,治遵叶氏“补胃阴以杜木火乘侮”,法以清金制木。

该法从益胃汤化裁。胃体阳而用阴,吴瑭取益胃汤之甘凉以“益胃用”,曹炳章称其“救胃即是救肺”。由于木火亢逆,旭高于沙参、天冬、麦冬、玉竹、石斛等甘寒益胃之中,更加石决明、枇杷叶。张锡纯谓石决明之凉镇,“俾肝气肝火不妄动,自能下行”;《重庆堂随笔》称枇杷叶“保柔金而肃治节”,合之,具清金制木之功。纵观全方,滋阴有余,泄火不足。笔者认为可加青黛、蛤粉及少量枯芩,加强清肝之力,供参考。

[程氏歌诀]肝火上炎清不己,清金制木内经出,沙参石斛天麦冬,玉竹杷叶石决好。

[原文]一法曰:泻子。如肝火实者,兼泻心,如甘草、黄连。乃“实则泻其子也。”

[浅绎]赵术堂云:“心为肝之子,泻心火者,以泻子也。”肝性刚愎,每易恣凌他脏。肝火固可冲心,亦可加重自身之病变,治遵“实则泻其子”之法,以泻心火。法中黄连苦寒,固泻心火,但有化燥伤阴之弊,即佐甘草之甘以缓之。且“甘苦化阴”,使泻火而不伤阴。

张山雷谓:“肝之子为心火,凡泻心之药,未有不能兼泻肝火者”,如黄连、丹皮、栀子之类。《通俗伤寒论》载:“实火宜泻,轻则栀、芩、连、柏,但用苦寒以清之;重则硝、黄、龙、荟,必须咸苦下走以泻之。”证明该法所治,非肝经实火重证,故旭高多用治本虚标实之证,从配阿胶、黄芩等治“肾水不足,君火上炎,相火下炽”之阳事易举,阴精易泄;合玉女煎清胃滋肾治“阳明气血两燔”之消渴,即可证之。但须知此与当归龙荟丸等所泻之肝经实火有别。

[程氏歌诀]泻子黄连与甘草。

应城市中医医院(湖北,432400)彭景星 彭慕斌

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