西溪书屋夜话录》浅绎(续二)

西溪书屋夜话录》浅绎(续二)

关键词：

（接上期）

［原文］一法曰：暖土以御寒风，如《金匮》近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。是暖土以御寒风之法。此非治肝，实补中也。

［浅绎］暖土以御寒风，旭高引用《近效》白术附子汤，并指出“此非治肝，实补中也”。《医门法律》载：“肾气空虚之人，外风入肾，恰似乌洞之中，阴风惨惨，昼夜不息，风挟胃中浊阴之气，厥逆上攻，其头间重眩之苦，至极难耐，兼以胃气亦虚，不知食味。故方中全不用风药，但用附子暖其水脏，白术、甘草暖其土脏，水土二脏一暖，则浊阴之气尽趋于下，而头苦重眩及不知食味之症除矣。”且以冬月井水为喻，谓“土中气暖，其浊阴之气，自不能出于地，岂能更加于天乎？所以用之而获近效”。喻氏此论，绘声绘色，诚可益人智慧不少。

旭高恐人以之治厥阴头痛，申其为“补中”之法。盖术附禀阳刚之性，能迅扫浊阴以复脾肾之阳。徐彬谓：“水土既暖，阳和之气可立复，而浊阴之气不驱自下矣。”旭高曾以之治“浊阴上攻阳位”之饮证，亦取离照以消阴霾之用。已故名中医黄文东氏谓：“阳虚之体（或老年人），兼有风虚眩晕之症，也可用温药扶阳为主，加入益气健脾等药，即用暖土以御寒风之法。”此系见道之言，宜予珍视。

［程氏歌诀］暖土以御寒风法，近效白术附子汤，风虚头重眩苦极，不知食味服之康。

［原文］一法曰：平肝。金铃、蒺藜、钩钩、橘叶。

［浅绎］平肝法由金铃、白蒺藜、钩钩、橘叶组成。旭高加减治“肝风阳气施张”，上混清窍之疾，显非《内经》“惊者平之”之义。张山雷氏谓川楝平肝，“为柔驯刚木之良将”；白蒺藜“定风熄火”；钩钩轻清而凉，治“肝焰生风，气火上燔”；橘叶清芬，尤为疏达“肝经专药”，共具“疏达肝气，柔驯肝木”之功，气达木柔而肝自平。《时病论》清离定巽法以钩藤、菊花、桑叶“平其木而定肝风”之义，颇类此法。诸药看似平淡无奇，正合潜斋“其用药极轻清，极平淡者，取效更捷”之说。张聿青以本法诸药加菊花、白芍、佛手等行气平肝，治“气滞于下，阳升于上”之腹满作痛，头昏目眩。黄文东氏谓：“治初起肝胃不和之证，较泄肝和胃法为轻。”堪称运用该法之南针。

［程氏歌诀］平肝蒺楝橘叶钩。

［原文］一法曰：搜肝。外此有搜风一法。凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也，如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蚕蜕、白附子。

［浅绎］肝风有内外之分。外风见头痛恶风，肌肤瘙痒，肢体麻木，口眼歪斜或角弓反张等症。内风有眩晕震颤，四肢抽搐，语言謇涩或半身不遂诸肝风亢逆之表现。二者有时难以区分，临证宜详加审视。张景岳强调“亦必四诊相参，必其真有外感实邪，即可以风药论治，否则误人不小”。

唐宋时中风皆从外风立论，至清代则主张内外风并论。张锡纯谓：“自唐宋以来，浑名之曰中风。治之者亦不分其内中外中，而概以风药发之，诚乃治斯证者之误点。”观其治外中风之“搜风汤”与治内中风之“镇肝熄风汤”，而于祛外风与熄内风之间，分界极清，初学者易于领会。

旭高所拟搜风法，显系“内外风并论”。法中天麻，功能“平靖肝阳，养液以熄内风”。余皆从《脏腑药式》中撷取。张山雷氏对此颇多微词，责其“奇僻”，或与“肝风无涉”之说。指其乃隋唐以下，治中风不分内外，惟“散风泄表”一途之陋习。蚕蜕，据《中药大辞典》载，系家蚕起眠时之蜕皮，主治崩漏、带下、喉风诸疾。该物不仅药肆无货，药物学亦不载，笔者认为可代以熄风定惊之蝉蜕。

旭高谓：“肝风门中每多夹杂，搜风之药亦当引用”。因其深谙辛温疏散之弊，而医案中每仅选2～3味以作辅佐。如诸某之“头两边及巅顶俱痛”；唐某之“脑后胀痛”。同属外风引动内风，只取羌活、防风搜风，前者外风较重，故参茶调散意；后者系风与痰合，且防痱中，故配桑叶、羚角。可证旭高并不专恃辛温疏散之品以搜肝。黄文东氏谓搜肝法，“乃以熄风祛风药物，应用于中风之症。搜风熄风之意，实非治疗肝病之常法”，诚乃经验之谈。

［程氏歌诀］外风引动内风者，搜肝即是搜风旨，羌独荆防薄蔓荆，天麻僵蚕白附子。

肝火证治

［原文］肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢皆是。

［浅绎］肝与胆腑同一体用，凡言肝火，胆腑亦多在内。“肝胆禀厥阴风木之气，以火用事”，故肝病多火。肝火燔灼，则攻冲激烈，而一身上下内外皆能发病。

“肝为万病之贼”。张山雷谓肝火“肆于上则为眩晕头痛，巅顶热痛；郁于中则为胸胁胀满，胃脘结痛；侮于下则为腹笥胀满，少腹疝痛。尤其甚者，则昏厥暴仆，瘛瓘痉直，狂妄笑骂，上屋逾垣”。再参合《笔花医镜》“肝热之证”，诚难以枚举。临床宜详审病机，随症施治。

［原文］一法曰：清肝。如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。

［浅绎］肝火上炎，因肝阳升发太过，见头胀痛，面红目赤，急躁易怒，耳鸣耳聋等症，治宜清肝。法中以黄芩“泻肝胆有余之火”；连翘导肝胆“侵扰上焦”有余之火；丹皮凉血，为“清肝妙品”；夏枯草疏通厥阴气滞，能“解内热，缓肝火”。《重庆堂随笔》谓竹叶（当系禾本科青杆竹之叶）“内熄肝胆之风，外清暑湿之热”；栀子凉降，“导热下行”。尤妙在羚羊角善治肝火炽盛之证。张山雷指出，当“肝火炽盛，声色俱厉”之际，“非羚角不能驾驭其方张之势焰”。清肝法与《临证指南医案》治陆某“君相多动，营热气偏”之方药相似。王氏为了强化清熄肝经风火之力，故以清火熄风之黄芩、竹叶易蚕砂、钩藤、菊叶。

旭高常加减以治肝火化风，上干清窍之疾。如杨某肝火内郁，气血消烁，湿热不化，酿成疡毒，四肢麻木，眼鼻牵引；李某肝风阳气弛张，兼挟湿热，上混清窍。皆以本法加通草、赤苓。前者因“湿热风火内盛”，复加滑石、藿香、丝瓜络化湿通络；后者系阴虚风阳上扰，更配山栀、左慈丸清热滋肾潜阳。笔者以白芷、苦丁茶易羚角，合《温病条辨》之翘荷汤，治疗“燥气化火，清窍不利”之眩晕目赤，鼻咽燥痛，每获良效。

［原文］一法曰：泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。

［浅绎］肝火为龙雷之火，性易升腾，耗阴动风，变幻莫测。当肝火燔灼，气焰嚣张之时，使人之一身上下内外皆能发病。此际当以泻肝火之峻剂，如泻肝汤、龙荟丸之类，息其暴而制其横，使不欺凌他脏。

何秀山谓龙胆泻肝汤，为“凉肝泻火，导赤救阴之良方”。凡肝气有余，发生胆火者，症多口苦胁痛，耳聋耳肿，阴湿阴痒，溺血赤淋，甚则筋痿阴痛诸症皆治之。张山雷谓当归龙荟丸功能“荡其蕴热，泻其潴秽，使肝火从二便分消”，用治肝经实火阻塞经络脏腑之头痛眩晕，巅顶热痛，耳胀耳聋，惊悸搐搦，躁扰狂越，便秘溲赤诸症。又谓泻青丸专为肝胆实火而没，自当以泻火降热为主。“而芎、防、羌活，温升太过，宁非煽其风而助其威？”因而指责汪昂以“搜肝风药而散肝火”，为火上加油手段。张氏虽立言偏激，但可供临床用药参考。

秦伯未氏谓三方，皆“用于肝火实证，同为苦寒直折法……三方的特点是：龙胆泻肝汤兼利小便，当归龙荟丸能通大便，泻青丸具有疏散风火，而无通利二便的作用。”此论言简义赅，初学者较易领会。

此三方属苦寒峻剂，张山雷氏称其为“伐肝之利器”，非肝经实火，切勿妄投。临证须详审病机，随症而施。有关资料谓龙胆泻肝汤加减，用治肝胆实火上炎之五官炎症及高血压；肝胆湿热内蕴之黄疸型肝炎、胆囊炎及带状疱疹；肝经湿热下注之急性泌尿系感染、盆腔炎、前列腺炎等症。而泻青丸可治肝经郁火之多种目疾。

当归龙荟丸药虽猛峻，用之得当，亦每起沉疴。秦伯未氏谓：“对于肝火冲激引起的神志不灵，发狂谵语，惊悸抽搐，尤有专长。”如喻昌以之治经闭年余，发热食少，肌削多汗之“奇症”，谓“宜极苦之药，以敛其血入内，则下通冲脉”，服后果热退经行汗止。王孟英对龙荟丸，“用之最广，肝气用之，肝火用之，肝风亦用之”。该丸药肆无货，笔者每以芦荟0.3g～1g，用药汁送下，至大便溏泻为度。曾治愈肝火动风煽痰之“小脑蚓部占位病变”与“垂体肿瘤”各1例。

［程氏歌诀］肝火游行于三焦，上下内外无不到，清肝羚羊丹栀芩，竹叶连翘夏枯草，泻肝当归龙荟丸，龙胆泻肝泻青合。

［原文］一法曰：清金制木。肝火上炎，清之不己，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也，如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。

［浅绎］肝火为病，清之不应者，多系胃阴亏虚，所谓“津液久已乏上供”养肺之职，使肺失清肃，形成“金病不能制木，木火自必刑金”之病理。见咳嗽，口干唇燥，不思饮食，大便干燥，舌干少津，甚则干呃呕逆诸症，治遵叶氏“补胃阴以杜木火乘侮”，法以清金制木。

该法从益胃汤化裁。胃体阳而用阴，吴瑭取益胃汤之甘凉以“益胃用”，曹炳章称其“救胃即是救肺”。由于木火亢逆，旭高于沙参、天冬、麦冬、玉竹、石斛等甘寒益胃之中，更加石决明、枇杷叶。张锡纯谓石决明之凉镇，“俾肝气肝火不妄动，自能下行”；《重庆堂随笔》称枇杷叶“保柔金而肃治节”，合之，具清金制木之功。纵观全方，滋阴有余，泄火不足。笔者认为可加青黛、蛤粉及少量枯芩，加强清肝之力，供参考。

［程氏歌诀］肝火上炎清不己，清金制木内经出，沙参石斛天麦冬，玉竹杷叶石决好。

［原文］一法曰：泻子。如肝火实者，兼泻心，如甘草、黄连。乃“实则泻其子也。”

［浅绎］赵术堂云：“心为肝之子，泻心火者，以泻子也。”肝性刚愎，每易恣凌他脏。肝火固可冲心，亦可加重自身之病变，治遵“实则泻其子”之法，以泻心火。法中黄连苦寒，固泻心火，但有化燥伤阴之弊，即佐甘草之甘以缓之。且“甘苦化阴”，使泻火而不伤阴。

张山雷谓：“肝之子为心火，凡泻心之药，未有不能兼泻肝火者”，如黄连、丹皮、栀子之类。《通俗伤寒论》载：“实火宜泻，轻则栀、芩、连、柏，但用苦寒以清之；重则硝、黄、龙、荟，必须咸苦下走以泻之。”证明该法所治，非肝经实火重证，故旭高多用治本虚标实之证，从配阿胶、黄芩等治“肾水不足，君火上炎，相火下炽”之阳事易举，阴精易泄；合玉女煎清胃滋肾治“阳明气血两燔”之消渴，即可证之。但须知此与当归龙荟丸等所泻之肝经实火有别。

［程氏歌诀］泻子黄连与甘草。

应城市中医医院(湖北，432400)彭景星 彭慕斌

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