喻嘉言《尚论篇》对伤寒学术的贡献

喻嘉言《尚论篇》对伤寒学术的贡献

关键词：喻嘉言《尚论篇》《伤寒论》

摘要：喻嘉言对伤寒学术的贡献，集中反映在《尚论篇》中。喻氏认为《伤寒论》历遭劫火，其篇先后差错不全，故在条文编序方面，倡三纲之说：对仲景原文的阐释，明辨详尽，类证汇聚，深透仲景之旨，且富有创见。喻氏在临床用药方面亦得心应手，遵循“法随证立，方随法出”。

喻昌，字嘉言，其著书传于世者，有《尚论张仲景伤寒论》(简称《尚论篇》)、《医门法律》、《寓意草》等。喻氏研究《伤寒论》的学术思想，主要反映在《尚论篇》中。《尚论篇》分为两部分，即《尚论张仲景伤寒论三百九十七法》四卷(附卷首一卷)，详论六经证治，以尽伤寒之意；《伤寒尚论后篇》四卷，以推广春月温病，夏秋暑湿热病以及脉法诸方等。喻氏的《尚论篇》无疑对后世研究《伤寒论》产生了深远的影响。

持错简论 倡三纲说

喻昌研究《伤寒论》，力斥叔和之非，讥讽林、成之失，独承有执之说。他认为《伤寒论》一书，至晋时已历遭劫火，仅得之以读者口授而流传，故其篇目先后差错而不全，经“太医令王叔和附以己意，编集成书”(《尚论篇卷首·尚论张仲景伤寒论大意》)，继之林亿、成无己两家，过于尊信叔和，往往先传后经，将叔和纬翼仲景之辞，混编为仲景之书，“则其所为校正、所谓诠注者，乃仲景之不幸，斯道之大厄也”(《尚论篇卷首·尚论张仲景伤寒论大意》)，虽后代有贤者，然能得仲景之心者，乏其人也。至“万历间，方有执著《伤寒条辨》，始先即剥去叔和序例，大得尊经之旨”(《尚论篇卷首·尚论张仲景伤寒论大意》)。故《尚论篇》依有执错简之说，于条文次序多加改动。但于盛赞方氏之余，喻氏亦有独特见解，谓有执径削《序例》，“未免失之过激，不若爱礼存羊，取而驳正之”(《尚论篇卷首·尚论张仲景伤寒论大意》)。

喻氏素以主张规范化著称，其在条文编序方面，亦大倡纲目之说。他认为，有执以风寒营卫来分证，卓识超越前人，故于外感病中，以冬伤于寒、春伤于温、夏秋伤于暑热为主病之大纲；四时外感又以冬月伤寒为大纲，他解释说：“夫足太阳膀胱病，主表也。而表有营卫之不同，病有风寒之各异。风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受，则营卫两伤，三者之病，各分疆界。仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法。”(《尚论篇卷一·论太阳经伤寒证治大意》)，三纲鼎立之说，至此宗备。大纲既定，还须详求其节目，才可成为至当不易之规，故他将伤寒六经各自为篇，每一经之前，都叙述证治大意，次则以法为目，法下分列条文，加以注释，并将合病、并病、坏病、痰病四类附于三经末，以过经不解、差后劳复、阴阳易病等附于三阴末，这样纲举目张、条理清晰，求理法方药于一统。

类证汇聚 知常达变

喻氏在《尚论篇·自序》中反复申明其治伤寒的目的是适用，而不是简单地阐释仲景《伤寒论》的大意。在条文编排次序上，喻氏虽采取整移改削之法，但这仅仅为了研究方便，而不是尚论的本意。喻氏认为“仲景《伤寒论》一书，天苞地苻，为众法之宗，群方之祖。杂以后人知见，反为尘饭土羹，莫适于用。”慨叹“能神悟于灵兰之先，独探夫鸿濛之秘……未易觏见”，遂深思数载，以自然之理，引申触类，阐发神明，使仲景伤寒重开生面、后学者读之快然。

对仲景原文的阐释，喻氏常结合自己的临床实际，明辨详尽，以透仲景之旨。如“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”一条，喻氏认为“此本为误服大青龙汤，因而致变者立法。然阳虚之人，才发其汗，便出不止，即用麻黄、火劫等法，多有见此证者。所以仲景于桂枝汤垂戒不可令如水流漓，益见解肌中亦有逼汗亡阳之事矣”，况仲景在大青龙汤下有“若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉瞤”与此相呼应。至此，仲景之义已明。而喻氏意犹未尽，以“仲景论中，心下悸，欲得人按，与夫叉手自冒心间，且与拊心之义不协，何得妄指擗地为拊心耶?”将仲景之所举类症一一鉴别，令人耳目一新，再由此引申开来“……试观婴孩出汗过多，神虚畏怯，尝合面偎人母怀者，岂非振振欲擗地之一验乎?从来皆以为惊风，误治实繇未透伤寒证中之大关耳。”密切结合临床，扩大了真武汤的应用。《尚论篇》中，这样的例子不胜枚举，使后学者对仲景汤证立法、应用，自能了然于心，并且起到了抛砖引玉之作用。

经文注释 富于创见

喻氏在注释条文方面，不拘泥于前人之说，往往于众人忽略之处，有独到之见解，于后学者颇有启发。如脾约证，成无己谓之“胃强脾弱”，后人也多所附和而未加深究，嘉言独谓其不然。他在《尚论篇卷二》的“附答门人奇问”中曰：“盖约者，省约也。脾气过强，将三五日胃中所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是脾土过燥，致令肠胃中津液日渐干枯，所以大便为难也；设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎?相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶?”此不囿于前人之说，单以燥土津枯而立论，确有新意。

对桂枝汤服法的理解，后人但知温覆、啜热粥，而对桂枝汤何以能有解肌之功、啜热稀粥如何助药力的问题，颇有疑惑。喻氏则以为，桂枝汤之所以能有解肌之功，妙用全在啜热稀粥。因谷气内充则邪不能入，而啜热粥在服药之后，则邪不能留，故称此为仲景“法中之法”。在按言中又进一步阐明仲景深意。首先，解肌之妙意在散外邪，不取发汗以内动血脉，更不取攻下以内动脏腑，目的使周身(执+水)(执+水)然，似乎有汗，无非欲其皮间毛窍暂开而邪散；其次，桂枝气味具薄，服过片顷，其力即尽，恐药力易过，藉热稀粥以助其缓，这样，肌窍不致速闭，外受之邪，尽从外解，颇为合法。再者汗法又有不及、太过之变，太过则邪未解而先扰其营，甚则汗不止而亡阳；不及则邪欲出而早闭其门，必致病不除而生变。详发仲景不传之秘，从而对桂枝汤服法之妙，一览无余。

法随证立 方随法出

喻嘉言研究《伤寒论》，理论上承袭《内经》、《难经》，尤推崇仲景之论。《尚论篇·卷首》中，喻氏先辨王叔和编次之失，继辨林亿、成无己校注之失，并详引《内》、《难》原文，驳正王叔和《伤寒例》之失；再论春温大意，辨叔和四变之妄，细述瘟疫，承《内》、《难》、仲景之旨，破中有立。非熟读医经者，岂能有此高见?

临证过程中，喻氏治伤寒更是“会《内经》之旨，以畅仲景不宣之奥”，但尊古而不泥古，主张“用药之道，先议病后用药”、“有是病，即有是药。病千变而药亦千变”，实仲景未有之论，但与“随症治之”却有异曲同工之妙。如治伤寒坏病两腰偻废一案：张令施乃弟，伤寒坏症，两腰偻废，卧床彻痛，百治不效，其脉平顺无恙，其痛则比前大减。喻氏认为：病非死症，但恐成废人，……以桃仁承气汤多加肉桂、附子，二大剂与服，以其邪气既久，正气全无，惟有攻散一法。服后即能强起，再仿前意为丸，服至旬余而安。仲景于结胸证有附子泻心汤一法，原是大黄、附子同用，但在上之证气多，故以此法泻心；然在下之证血多，独不可仿其意，而合桃仁、肉桂以散腰间血结。可见，喻氏变附子泻心汤之法而为桃仁承气汤加附子、肉桂，以温通肾阳，攻散腰间血结，通则不痛。诸如此案，反映了喻氏不仅学有渊源，且于仲景会心处多有发挥，引申其义，化裁新方。没有较高的理论造诣和丰富的临床经验，这一点是很难做到的。

广州中医药大学(广东，510405)袁冬生 杨立红

喻嘉言和张仲景和李时珍的关系

喻嘉言、张仲景和李时珍都是中国历史上著名的医学家，他们之间的关系可以从不同的角度来看。
首先，他们都是医学史上杰出的代表人物，对中国医学的发展起到了重要的作用，为后人留下了宝贵的医学遗产。
其次，他们都在不同的历史时期有所贡献。张仲景是东汉时期的医学家，主要著作是《伤寒杂病论》，对于中医学的发展有着深远的影响。李时珍则是明朝时期的医学家，主要著作是《本草纲目》，成为了中国药学史上的经典之作。喻嘉言则是近代的医学家，主要致力于现代中西医结合的医学研究。
另外，他们的医学思想和理论也有一定的联系。张仲景主张“伤寒论”，认为疾病的产生和治疗要从气血津液等方面入手；李时珍则主张“以本补本”，强调药物本身的属性和作用，提出了许多新的药物；喻嘉言则强调中西医结合，将中医的理论与现代医学相结合，提出了许多新的诊疗方法。
总之，喻嘉言、张仲景和李时珍都是中国医学史上的重要人物，他们的思想和贡献对于中国医学的发展和繁荣产生了深远的影响。

六经辨证，小柴胡汤

少阳病之小柴胡汤

小柴胡汤医案：《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病,口苦、咽干、目眩。”冶第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
综上两条，第一，提出了少阳病的提纲症；第二，提出了小柴胡汤的主症。那么少阳病与小柴胡汤之间有什么联系呢？根据《伤寒论》第266条云：“本太阳病不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”可以看出，张仲景认为小柴胡汤是治疗少阳病的主方。此外，喻嘉言《尚论篇》又将《伤寒论》太阳病篇中涉及小柴胡汤的条文悉归于少阳病篇讨论，以至于后世医家乃至现行《伤寒论》教材亦照效仿，从而扩充了少阳病篇的内容，因此历代医家多认为小柴胡汤主症为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”七大症,正是综合了《伤寒论》第263条和第96条的内容。视其主症尽管涉及颇广、症情纷繁，但小柴胡汤终归以和解少阳为主旨，只要证属少阳经脉脏腑功能失调，便可但见一症，不必悉具。这就是张仲景辨证论治的精髓。

小柴胡汤由柴胡半斤，黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚，半夏半升组成。究其组方思路有三：第一，柴胡配黄芩。柴胡味苦微寒，气质轻清，以疏少阳经中之邪热；黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑之郁火，如《黄帝内经》曰：“热淫于内，以苦发之。”邪在半表半里，热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故以柴胡为君，黄芩为臣，二药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利，胆腑清和。第二，半夏配生姜。一则以辛散之性佐柴胡、黄芩疏郁逐邪；二则调理胃气，降逆止呕；三则化痰消饮以利三焦畅达。第三，人参、甘草、大枣相伍。一则以其味甘性温以扶其正，因病入少阳，正气受伤，故益少阳正气，助正抗邪；二则防邪内入，因少阳为阳气之枢，正虚之时，外邪易入三阴，故遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，健脾以顾后天之本，其中以生姜之辛配人参、大枣、甘草之甘，如《黄帝内经》曰：“辛甘发散为阳。”表邪未已，迤逦内传，即未作实，宜当两解，其在外者，必以辛甘之物发散，故辅助柴胡以和表；三则抑柴胡、黄芩之苦寒，以防伤脾胃之气，正如陈修园云：“少阳为枢,而所以运此枢者，胃也。小柴胡汤之参枣，是补胃中之正气以转枢。”诸药合之寒热并用，攻补兼施，相辅相成。既能疏利少阳枢机，又能调畅气机升降，更使表里内外宣通，营卫气血通达，七物相合而成和解之良方。可见小柴胡汤药味虽少，但组方缜密，丝丝入扣，依据充分，寓意深远。

关于柴胡的用量，《伤寒论》中有大、中、小三种，不同的组方中用量不同，体现了中医因证施方、遣药灵活的特点。如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤，柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两，柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。可见《伤寒论》提示小柴胡汤本证即少阳证，柴胡宜大量；其次是太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又较轻微，柴胡用中量；兼有太阳表证或阳明里证，而少阳病已解，仅有少阳余波未平者柴胡用小量。目前临床常规用量多在10~30g，符合张仲景的本意。

自东汉以来，历代医家思古不泥，充分继承和弘扬了张仲景的诊疗思路，把握病机，灵活变通，在临床上广泛运用小柴胡汤诊治各种疑难杂症，取得满意的疗效。现就小柴胡汤治疑难病验案举例如下。

【验案1】舌头灼热

李某，女，51岁，干部，2010年3月20日初诊。

自觉舌头灼热20余天，伴牙龈寒冷感，两颊酸楚不适，白天明显。自诉缘于近期突然工作压力增大，不堪重负而诱发。曾到某三级甲等综合性医院求治，全身体检未见异常指标，诊断为神经官能症、更年期综合征,服更年康、谷维素等均无效。刻下症：伴心烦，寐欠佳，纳可，大便正常，舌红衬紫边齿痕，苔薄，脉细弦，绝经1年。

西医诊断：神经官能症、更年期综合征。

中医诊断：少阳病，证属肝郁化火，肝脾不和。

治 法：燮理少阳，泻肝健脾。

处 方：小柴胡汤加味。药用：柴胡20g、黄芩15g、法半夏10g、干姜10g、党参15g、大枣6g、炙甘草6g、夜交藤30g、莲子6g、灯心草10g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。
二 诊：药后舌尖灼热感明显改善，寐增进，两颊酸楚减轻。现左胁下疼痛不适，纳可，大便不成形，日行2次，舌边齿痕，苔薄腻，脉细弦。守上方加制香附10g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

三 诊：药后左胁下疼痛不适已愈，大便较成形，余症均进一步减轻，舌边齿痕，苔薄腻，脉细弦。守初诊方加减出入半个月后，自觉诸症悉除，神清气爽而病愈。

按 语：综观患者脉症以自觉症状为主，无任何客观指标异常,西医诊断为神经官能症和更年期综合征，但治之未效。根据中医理论，患者缘于情绪压抑，情志不畅，肝气郁结，虽出现母病及子、肝病传心、肝木克土、肝脾不和等系列之症，但其病始终在少阳经,属于寒热错杂、虚实并存的少阳证。方用小柴胡汤加味治疗。方中柴胡清解少阳之邪，疏畅气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散；黄芩协助柴胡清少阳之邪热，清泄少阳半里之热；半夏燥湿化痰，正所谓中医有“怪病多痰”之说；党参益气和阳，扶助正气以祛邪。因少阳为小阳，抗邪之力不强，又因太阴位居少阳之后，少阳之邪若再内传，太阴则首当其冲，故予干姜、大枣、炙甘草健脾以防传变，补胃气以助少阳枢转，扶正以逼邪外出。方中七味有寒有温，有升有降，有补有散，具有宣通内外、和畅气机之功。另心开窍于舌，故加灯心草、莲子既清心泻火以治舌头灼热之主症，又有引经之作用。全方切中病机，故可得效。

【验案2】面瘫

王某，女，65岁，2010年4月30日初诊。

神经性面瘫病史10余年，中西医内科及针灸等治疗均未痊愈，每于疲劳时面部不适感加重。刻下症:自觉左眼睑刺痛明显10余天,双目流泪,视物模糊,目涩,进食时牙龈夹物。伴背部刺痛，纳差，胃脘胀痛，大便溏稀，日行1次，寐欠佳，多于凌晨3点醒来，醒后再难入睡，神疲乏力，面部晦暗，两颊部有褐斑，舌边有瘀斑，苔薄，脉弦。曾行胃大部切除术，胆结石病史多年。

西医诊断：周围性面瘫。

中医诊断：面瘫，证属肝阴亏虚，肝脾不和。

治 法：滋阴通络，调和肝脾。

处 方：二至丸合小柴胡汤加味。药用：女贞子15g、旱莲草15g、柴胡15g、黄芩15g、干姜10g、法半夏10g、党参15g、茯神10g、大枣6g、炙甘草6g、生蒲黄10g、五灵脂10g、制香附10g、浮小麦30g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

二 诊：药后病情明显好转，精神增进。左眼睑刺痛消失，自觉面部晦暗及颊部褐斑均减淡，牙龈夹物、双目流泪、目涩、视物模糊及胃脘部胀痛均减轻，寐增进。偶有背部刺痛，纳差，大便1日1行，质可，口干不思饮，夜间明显，舌红衬紫，苔薄，脉弦滑。守上方7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

三 诊：药后症情均明显改善，精神佳。但近日外出旅游，因过度劳累，症状稍有进退，经休息后自行缓解。舌脉同上。守上方14剂，隔日1剂，水煎服，善后调理。

按 语：中医学认为，面瘫多为正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪乘虚入中面部经络，痹阻经络气血，使面部筋脉失于濡养，以致肌肉纵缓不收而发面瘫，临床常规多以祛风通络为主。但本案病程长，外风久稽引动内风，伤及肝木，而致肝血不足，肝阴亏虚，濡养失职。而肝失疏泄亦致肝脾失调，故治疗应从肝论治，以滋养肝阴、和解少阳、通经活络之法，方用二至丸、小柴胡汤、失笑散、甘麦大枣汤合用之意。方中以二至丸为主滋阴涵木、息风止痉，以筑其基、固其本。辅以小柴胡汤调少阳之枢，其柴胡解郁阳以化滞阴，利气机而和肝脾；黄芩协助柴胡清少阳之邪热，清泄少阳半里之热；党参、干姜、大枣、炙甘草健脾扶正，逼邪外出，正所谓脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉。配合甘麦大枣汤甘缓解急。因久病入络，血脉不通，以失笑散祛瘀止痛、推陈出新之功，使瘀血得去，脉道得畅，其中五灵脂入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛；蒲黄行血消瘀。诸药合用，使肝阴得复、气血得畅，邪出正扶，则久病得治。

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