古今医案谈

在浩如烟海的祖国医学文献资料中，有着大量的医案。所谓医案，实际上就是中医治病的原始记录。在医案内，不仅确切记有病人的姓名、性别、年龄、职业、地址、发病时间、疾病症状，还如实地反映了医生辨证施治、处方用药的情况，病人服药后的一系列变化、转归、预后，以及医生的学术思想等等。因此，可以说医案是我们祖国医学宝贵遗产中的一个极为重要的组成部分。然而，如同医学一样，医案的发展也经历了一个漫长的历史时期。

中医治病有医案，最早可见于二千多年前的《周礼·夭官》篇，里面写着"医师掌医之政令，聚毒药以供医事；凡帮之疾病者，有疮疡者，造焉，则使医分而治之。岁终，则稽其医事，以制其食：十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。"这就很清楚地告诉我们，当时医生治病已经有了关于疾病名称和治疗结果的记录。每到年终的时候，医务长就根据医案所载录的实际情况，来评定各个医生治疗疾病的成绩，然后依据成绩的优劣，确定他们等级的高低，分别给予不同的薪俸。

《周礼·夭官》篇中虽然已经提到有关医案的记载，但尚无医案的具体内容。比较完整、且有一定具体内容的医案，在汉代司马迁所著的《史记》中才首次看到。司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》篇里，比较详细地记载了公元前2世纪一个名叫淳于意的医家治疗各种疾病的25个医案，也即当时所称的“诊籍”。淳于意是山东临甾人，因当过齐国的大仓长，所以人称“仓公”。他从小喜欢医学，后来拜公乘阳庆为师，深得其术。在从事医疗活动的过程中，他认为治病必须要有记录，这样不但可以检验自己的切脉、辨证、治疗是否确切，而且还可以把这种记录流传后世。因此，淳于意在医案中记有病人的姓名、职业、地址、疾病的表现、切脉、辨证、治疗的情况，以及疾病的转归、预后等等。尤为可贵的是，淳于意不仅记录了治愈的病例，而且还真实地记录了死亡的病例。这里仅介绍淳于意的一个医案：齐王故为阳虚候时，病甚，众医皆以厥(厥ju6决)。臣意诊脉，明为痹(痹b1臂)，根在右胁下，大如覆杯，令人喘，逆气不能食。臣意即以火齐粥且饮，六日气下，即令更服丸药，出入六日，病已。

司马迁在《史记》中所记载的淳于意治疗疾病的25个医案，不仅是目前保存下来的我国医学史上最古的、比较完整的医案，就是在世界医学史上，也是现存最珍贵的历史资料。

宋代以前，书籍的流传主要依靠辗转传抄，因此医学文献的整理和著述新书是一项相当艰巨的工作。更况大量的医案卷帙浩繁，在这种历史条件下，古代医家的医案难以被保存和流传也是很自然的。如汉代的张仲景、唐代的孙思邈等，虽然他们都有著作流传至今，然而完整的医案却没能保存下来。只是在他们的一些著作中还能看得出医案的痕迹。诸如张仲景的《伤寒论·太阳篇》第30条“证象阳且”，《金圆要略·痰饮咳嗽篇》服小青龙汤后的五种变化，药随症转，这些可能都是张仲景原来的医案。

自从宋代活版印刷术发明以后，有力地促进了医学著作的出版和传播，宋代以后的医著大多附有医案。宋代名医许叔微的《本事方》上所载附的医案，楚楚可观。如“乡里有一姓京的人，以卖绳为职业。在他三十岁那年，生了一场病。发病初期仅感到怕冷，稍微有些出汗，脉弱，于是医生就给他服麻黄等药。服药后虽然出了很多汗，但仍发热不退，并且感到心慌、心跳、失眠。后来又出现全身筋肉跳动，讲胡话，神志不清，医生又认为病已有了转化，属于'风病'了，想用熄风的药物来治疗。但许叔微却认为，这些症状的出现，都是因为出汗太多造成的。汉代名医张仲景曾经说过'脉微弱汗出恶风者，不可服大青龙扬，服之则筋惕肉润，此为逆也'。因此只有给予服真武汤才能得救。于是就给以服真武汤三剂，三剂后又给予服清心九，没过几天，病人就完全好了”。在这则医案中，不仅记载有病人的姓名、地址、职业、发病时间、初病时的症状、前医的用药治疗情况及服药后的病情变化，还有许叔微根据古代医家的经验，自己的心得体会，进行辨证论治及治疗后的一系列情况。

古今医案谈（续）

到明代，医案有了进一步的发展，出现了许多专门记载医案的著述，如薛已的《薛氏医案》；江罐的《名医类案》等等。对于医案的格式、内容也提出了进一步的确切要求。明代医家韩矜就在他的《韩氏医通》中明确指出，写医案要有一定的式样。即：“某处有某人，某年、月、日填写医案一宗，按次填写望形色、闻声音、问情状、切脉理、论病原、治方术”。他并把这种式样称之为“六法兼施”。由此可见，明代的医案已在医著中占有了一定的地位，且已把它作为一门学问来加以研究了。

随着医学的发展，对医案的要求也更高了。清初，当时的名医喻嘉言在他写的《寓意草》一书中，对医案的写法就提得更加具体、完整，并把它叫做“议病式”。他的“议病式”中包括：“某年某月，某地某人，年纪若干。形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形态苦乐若何。病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效。时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩无有。脉之三部九候，何候独异，二十四脉中何脉独见，何脉兼见。其痘或内伤，或外伤，或兼内外。依经断为何病，其标本先后何在。汗吐下和寒温补泻何施，其药宜用七方中何方，十剂中何剂，五气中何气，五味中何味。以何汤名为加减和合，其效验在于何时。一一详明，务令纤毫不爽。"喻嘉言的”议病式“的确是相当的完善了。里面不仅记有病人的姓名、年龄、地址、就诊日期、人的长短肥瘦、皮肤的情况、声音的高低、情绪的变化、发病的时间等。还有发病后的情况，用药后的病情变化，以及饮食、大小便、脉象等情况。然后根据中医基本理论进行辨证施治，选方投药。最后还提出应在什么时候来检验治疗效果。

清代的医案，不仅在质量上超过了前代，而且数量之多及形式的多样化也是前所未有的。诸如《临证指南医案》、《柳选四家医案》、《张聿青医案》、《王孟英医案》……，真是不胜枚举。但其中影响最大的，当首推江南名医叶天士的《临证指南医案》。在这部医案里，详细记有叶天士治疗各种疾病的近二千多个医案。这些医案中的分析，理论相当精辟，有时论理虽仅几句，但往往能在全案中起到画龙点睛的作用，使人阅后赞赏不已。立法处方方面既有一定法度，又能灵活变化，选药恰到好处。现列举叶天士治疗慢性菌痢的一则医案如下：“许，二四，痢疾一年，已浮肿溺涩，古称久痢必伤肾。月前用理阴煎不应，询及食粥吞酸，色瘁脉儒。中焦之阳日备，水谷之湿不运。仍辛温以苏脾阳，佐以分利，用胃苓汤去甘草加益智。”这则医案，笔墨虽少，却非常精辟。患者姓名、年龄、病程、前医用药后的病情变化，目前症状、辨证施治、处方用药以及论理，都讲得一清二楚。因此曾有人赞誉叶天土的医案说：“若要金针暗度，全仗叶案搜寻”。

叶天士的医案固然写得非常出色，但与现在的中医医案相比，不免为之逊色。它不仅保持了中医传统的辨证施治的特点，而且增加了现代医学技术的诊断结果。这对促进中西医的结合，加快医学发展的步伐，无疑起了很好的作用。

医案不单纯是中医治病的原始记录。更为重要的是医案中保存着大量祖国医学治疗疾病的丰富经验，是祖国医学的一份宝贵遗产。正是由于医案的存在，才能使历代行之有效的治疗方法得以流传至今。也正是由于这些医案的存在，得使后世医家从中受到启发，开阔思路，总结提高。

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