临患务须辨证施治贵在变通

临患务须辨证，施治贵在变通

宋兰

我从事中医临床26年，先后在儿科、妇科门诊、内科门诊及病房工作，所接触的患者大多应用中医的理法方药为其诊治，疗效普遍反应良好。我深深地体会到中国医药学是我们中华民族的骄傲，它蕴藏着无限的宝藏，而整体观念是中医学理论的指导思想，辨证施治是中医学理论的精髓。如果说到自身临床的感悟，那就是“临患务须辨证，施治贵在变通”。

一、临患认真辨证的必要性

我们都知道，辨证施治是中医有别于西医的特点之一，而临床如何辨证？怎样把辨证和施治紧密联系在一起的确是当今中医专业人士值得再探讨的问题。

近年来药品市场竞争激烈。药品包括各种剂型的中成药、西药的品种繁多，五花八门，应有尽有，不应有的也鱼目混珠；中成药包括中药针剂的使用说明书也是中西混杂化，具有强大的蛊惑力。另外，媒体大量的商品化、戏剧化的药品宣传，如“某某药为纯中药制剂，治疗某某病一服就灵，一滴就通”之类不胜枚举。所有这些或许从某一个角度看是对广大患者有利，但却使许多中医专业人士忘乎中医药之所以，渐渐抛弃了中医临证时认真辨证后方可遣方用药的习惯。

临床上有这样的医生，只要见到脑血栓患者，一律用活血化淤药。以为血栓就等于血淤，只要有血淤管它寒热虚实还是有无兼挟症，就随机选一种或两种诸如红花注射液、刺五加注射液、脉络宁注射液、复方丹参注射液、血塞通注射液什么的。其实，每种中药针剂哪怕是同一类中药针剂之间也不是没有区别的。我认为应用中药针剂更应注重中医辨证。中药针剂是直接入血的，如果药不对证危险性岂不更大。也可以说，中药不能因为剂型的改变而改变其使用的原则。我不反对现代的中医师临床上考虑西医辩病问题，但丢掉中医辨证这一重要环节是万万不可以的。

另外，临床上也不乏这样的例子。一些“医生”（因无法确定其是中医，还是西医或是卖保健品的人士故加引号）竟嘱患者长期服用大黄、番泻叶、决明子之类的药物，有的说是用它排毒；有的说是用它养颜；有的说是用它降脂减肥；有的说是用它治疗习惯性便秘，真是让人啼笑皆非。这些“医生”让患者吃尽了中药的苦头，却使之元气大损，脾胃大伤，最终连排便这种最基本的生理功能也丧失殆尽了。这说明了什么？除了说明中医药的管理存在问题，什么人都可以卖中药，什么人都可以开中药方外，也说明了有些中医专业人士淡忘了中医的辨证，只记得辩病及对症处理了。

由此可见，对中医专业人士强调临证认真辨证，施治依据辨证是十分必要的。

二．法依证立，贵在变通

清代医学家程国彭最早系统地归纳出中医治病八法，在他所著《医学心悟》（公元1732年）书中说：“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补，八法尽之。盖一法之中，八法备焉。八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一”。

我们可以认为，八法是中医治病大法的高度概括。八法各有其特定的含义，适用于不同的证。然它们往往合而用之，因法随证立，临床所见之证多是复杂的，所以所用之法也非从一而终，往往多法同用，或依证之急缓而立不同的法于先后。总之应尽可能地使所拟之法与所辩之证相适应，用我的话说叫做“施治贵在变通”。

急性脑血管疾病现代医学是指在高血压和脑血管硬化的基础上突然产生的急性脑血管循环障碍而言，它是神经内科的常见病，死亡率高，后遗症重。临床上分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血性（脑动脉血栓形成、脑栓塞）两类。中医因其以猝然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，语言不利，半身不遂为主要临床表现，故称之为“中风”。中医学认为中风的病机，脏腑虚损为本，风、火、痰、瘀为其标，而痰气壅塞贯穿于中风的各病理阶段，对中风的预后起着十分重要的作用。温胆汤豁痰利气，能解除停滞于经络、脏腑之痰气。我1985至2000年在内科病房期间，常用温胆汤加减治疗脑血管疾病，并取得了良好的疗效。

（一）用方指征

1． 老年或中年高血压或动脉硬化的患者，突然出现昏倒，不省人事，伴口眼歪斜，语言不利，半身不遂等表现。CT示颅内出血或梗塞情况存在。

2． 伴胸闷痰多，喉中痰鸣症状。

3． 舌淡胖，苔黄腻或厚。

4． 脉弦滑。

（二）治疗方法

凡符合上述指征的患者，均可用豁痰行气，配合镇肝潜阳熄风等法，以温胆汤加减治疗。

处方：陈皮10g、茯苓15g、半夏10g、枳实10g、竹茹15g、石菖蒲20g 甘草6g

加减：

兼腹胀、便秘者加火麻仁10g、酒大黄6g、芒硝10g ；

兼舌强语謇，舌暗红，或有瘀斑者加丹参20g、三七10g；

兼抽搐者加天麻15g、钩藤20g、石决明30g；

兼神疲乏力，气短，舌淡，脉细无力者，加太子参20g、白术20g；

昏迷，不省人事加服安宫牛黄丸等进行抢救治疗。

如肝肾阴虚素质的可静滴刺五加注射液；

如为阴虚阳亢，内热明显的可静滴脉络宁注射液；

如有高热，神昏，或见抽搐惊厥的可静滴清开灵注射液；

如气虚明显可选黄芪或参麦注射液配合红花或血塞通注射液等等。

综观上述，如果不认真辨证而灵活立法、遣方用药，只是以现代医学的脑血管循环障碍理论为指导应用中药活血化瘀药或止血药等是无法想象会取得中医中药治疗中风的预期疗效的。

近年来，总有一些人经常强调某些中药的毒性之大，是的，说所有的中药都没有毒性是不客观的，有的中药不但有毒性，而且毒性是非常大的。如砒霜、川乌、草乌、细辛之类，真是不少，用之不适当，微量即可致死。

实际上，在传统的中医理论之中，药、毒是不分的，药就是毒，毒就是偏性。医生用药之偏性，纠正、弥补病人的偏性，以达到平衡，恢复健康。正因为中医心里常存有“毒“的观念，才特别讲究地道药材、讲究配伍、讲究炮制、讲究辨证论治、讲究治与养结合，因此能够变毒为药，化害为利，变废为宝。就说大黄这味药，历代名老中医都视之为宝，辨证施之，或用其急下存阴，或用其活血散瘀，无不得心应手。但如果医生把大黄等药做为对症治疗的常用药，那患者可就惨了。

总之，我认为中医、西医各有所长，但它们是两种不同的理论体系，在理法方药诸方面都无法相互替代。不能用西医的辩病来取代中医的辨证，中医的立法、遣方用药只有以中医辨证为依据，方能取得良好的治疗效果，并最大限度地减少所用中药对人体的负面影响。

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