《伤寒论》脉学初探

《伤寒论》脉学初探

《伤寒论》关于脉诊的原文共有146条，约占全文的1／3强。古本《伤寒论》中尚有“辨脉法”（34条）＊和“平脉法”（42条）两篇脉法的专论，可见仲景对脉诊十分重视。再检阅《伤寒论》每篇的命题来看，又均以“辨某某病脉证并治”为篇名，说明其诊疾论病乃是以脉、证、治三者相结合的。由此可知，《伤寒论》诊察疾病的方法，是以“四诊合参”进行凭脉辨证，因证择方。这个有机联系的全过程，自然地形成了一套完整的“辨证论治”理论体系。

综观全论的脉诊原文，约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方面的临床意义。兹分述于后：

一、辨别证侯

论中以脉诊来辨别证候的，有辨六经主证，有辨病名，有辨病性，有辨病位，虽然其所辨不同，但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。

（一）辨主证

《伤寒论》说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”（1）伤寒三日，阳明脉大。（191）“伤寒脉弦而细，头痛发热，属少阳。”（266）“伤寒脉浮而缓，手足自温者、系在太阴…”（278）“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”（281）伤寒脉微而厥，至七八日腹冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥…。”（338）

凡上述六经主证的脉法，是辨别主证的关键所在。比如，太阳病具有头项强痛而恶寒的表证，则必须有“脉浮”的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉，那就不能成为太阳表证。再如，少阴病的“脉微细”，一般地说，微为气虚，细乃血少，微细之脉并见，反映少阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症，故病者精神不支而欲寐。可见，六经的主证和主脉有其内在的联系，两者必然是（当然也有脉证不符的情况）以一定的病机所决定的。有是证必有是脉，六经脉法皆然，余者以此类推。

（二）辨病名

《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”“……风温为病，脉阴阳俱浮。”

如上所述的“缓”、“紧”、“浮”三种脉象，是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如果太阳中风表虚证，具有发热汗出恶风的主症，若其脉不缓而数，那疾病的本质就变成了风热表实证。又如伤寒脉浮，因为风寒束表，卫阳郁遏，正气抗邪有力，脉象应当是浮紧有力。假如具有伤寒表实之证，其脉不紧而缓或弱，无疑就是表兼里虚证，这显然又不能诊断为伤寒表实证。所以，脉象在“脉证合参”的前提下，它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴阳俱浮，而在临床上应当是脉浮数，即吴鞠通所说的“不缓不紧而动数”的意思。再结合原文116条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴……弱者发热脉浮，解之当汗出愈”的精神，前后印证，风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。

（三）辨病性

《伤寒论》说：“脉浮者，病在表…”（51）“伤寒四五日，脉沉而喘者，沉为里。”（223）“伤寒脉迟。。。脉迟为寒。”（333）“病人脉数，数为热……”（126）“尺中脉微此里虚……”（49）“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者小承气汤之……”（219）

如上所述，浮脉主表，沉脉主里；迟脉主寒，数脉主热；微细属虚，滑疾属实。这是论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论，虽然以浮沉分表里，迟数辨寒热，但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒，浮数为表热：沉数属里热，沉紧属里寒等，这样把两种脉象结合起来，才更切合临床实际。

（四）辨病位

《伤寒论•辨脉法》说：“寸口脉，浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏……”此即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说：“躯壳之外，荣卫为表，躯壳之内，脏腑为里，故以浮沉别之。”《难经‘九难》说：“何以别知脏腑之病?然数者腑也，迟者脏也，数则为热，迟则为寒，诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也。”以上所论，就一般而言，以脉之浮沉迟数，配合表里脏腑，是言其常，而不是言其变。不过，浮沉定表里似无可

非议，而迟数定脏腑则多有疑义，如程知说：“伤寒中之传变，亦有数而入脏，迟而腑。”程氏之见，似乎是常中之变，表面看来是相矛盾，而实质上是一致的。因此不论脏腑表里，都可出现浮沉迟数的现象，这应当是属于变法的范畴，那就不能从文字表面拘执。所以，读仲景书既要知常也要达变，只有知常达变，方可了然于胸中，运用于临床。

二、阐述病机

论中以脉法来提示病机，这一精神贯穿于《伤寒论》的全部脉法之中，它启示医者通过脉象来揣测病机，而不是孤立地就脉论脉，那就会失却仲景脉法的原旨。

《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……”（12）“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”（249）

上述两条，一者以脉表明太阳表虚之理，一者以脉解释脾约之机。前者以阳浮阴弱之脉说明卫强营弱而自发热，自汗出的病机；后者以浮涩之脉说明胃热津伤脾不能转输而约束的大便难证，又如症象阳旦的“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两痉挛……”（30）等，都是只提脉象以概病机。论中此类条文，示人从脉象去领悟病机，而不能言脉不言病，不然则失去了实际意义。

（二）辨病欲愈

《伤寒论》说：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”（271）“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”（274）“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也……”（287）“少阴中风，脉阳徽阴浮者，为欲愈。”（290）

伤寒三阳病不传而欲愈，脉象多由浮紧急数而转脉小，是病不内传欲已之征。三阴病欲愈，由阴转阳，脉紧去而暴微或脉长，是正气来复，脉象因之和缓充盈。

（三）辨生与死

《伤寒论》说：“发汗多，若重发汗者，亡其阳……脉短者死，脉自和者不死。”（216）“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死……”（217）“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”（315）

论中以脉决生死者，一为治不如法，以致津伤脉短者多难治或死，脉自和为津液未伤可生；一为阳热之极，脉弦为正可胜邪者生，涩为热灼津竭者多难治或死；一为阴寒之极，脉暴出是正气骤脱，脉微数是正气尚存。总之，脉证相符可生，脉证不符多难治或死，久病正气不足脉应显虚，脉反实者多是病进。总的原则是脉证相符，有是证即有是脉，预后多良好；脉证不符，证与脉相反，预后多不良。

前已述及，仲景脉诊的涵义是多方面的，内容极为广泛而深刻。要领悟其精神实质，应重在“脉证合参”，切不可胶柱鼓瑟。尤其是初学者，更应结合临床细心体会，使之更好地指导实践。

本文旨在为初学者引路，亦就正于贤者，有教于我。不当之处，请批评指正。

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