正确认识雷公藤制剂的不良反应

正确认识雷公藤制剂的不良反应

崔瑞琴 上海中医药大学2005级博士研究生 景小平 上海中医药大学2006级博士研究生

雷公藤属卫矛科木质藤本植物。其味苦、辛，性凉，归肝、肾经。有大毒。具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒等功效。曾作为杀虫剂使用，后用于麻风病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的治疗。上世纪70年代被引入肾脏病的治疗，并经临床证实其具有肯定的降蛋白疗效。随后大量的实验表明，雷公藤具有较强的抗肿瘤、抗炎、抗生育作用和免疫抑制、免疫调节作用。其多种制剂也相继面市，有的已被列为国家基本药品。已经从雷公藤植物中分离出生物碱、二萜、三萜、苷类等多种化学成分，临床应用较广的是雷公藤多甙片。

雷公藤多甙片临床主要用于治疗类风湿性关节炎和肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、紫癜肾、狼疮肾、糖尿病肾病等多种肾脏疾病，同时还可用于肾脏移植排斥、银屑病、强直性脊柱炎、口眼干燥症、白塞氏病、湿疹、疥疮、顽藓、皮肌炎、复发性口疮等疾病的治疗。随着临床应用范围的扩大，过度使用、疗程过长、剂量过大等现象也日益增多。正确全面地认识雷公藤及其制剂的不良反应在当前具有重要的意义。

如何认识雷公藤的“有大毒”

中医学中“毒”的含义非常广，中药有“毒”是指导致人体出现非治疗目的的临床表现的作用，与之相对应的是西医界的认识中有“毒性”、“不良反应”、“副作用”三词。在认识雷公藤的负面作用时必须也应该弄清楚一点。换句话说，我们可以这样理解，毒性是指药物引起的严重的脏器实质和功能损害，并且可能危及生命的作用；不良反应或称副作用是指在治疗同时出现的药物对人体的系统、器官所产生的损伤，但是多能被控制，不影响治疗，并且这种损伤在停药后或经其他药物治疗后可以恢复。通过回顾既往的文献发现，凡是用雷公藤后导致严重后果危及患者生命的病例均有不正确使用的因素，如自杀、误服、擅自加大用量、煎煮时间过短、使用时间过长等。只要是在医生的指导下正确使用雷公藤，都是安全而有效的。其出现的负面效果应该属于不良反应或副作用。

雷公藤不同部位的毒性有很大差异，同时不同的采摘季节、不同的剂型、不同的分离提纯方法或不同的产地、生长条件（包括海拔、光照时间、雨水、温度等）及不同的厂家所生产的雷公藤毒性都不尽相同。这些因素导致临床应用过程中对药品的疗效和毒性评价的不同。在比较雷公藤的疗效和副作用时需要考虑这些不同，才能得出客观的比较结果。同时在评价雷公藤的疗效和毒性评价关系和应用剂量时，药品的生产厂家及其质量控制也是非常重要的一个环节。

不合理使用雷公藤多甙片可导致多器官系统的损伤，据文献报道有消化道系统（出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）、造血系统（白细胞或全血细胞减少、再障）、肝脏、肾脏、心肌、性腺（女性月经紊乱、闭经；男性精子减少、无精等）皮肤及神经系统等，其中肝酶升高、白细胞总数下降和女性的月经紊乱、闭经为多见。这些主要不良反应在停药或加用一些保护作用的药物后多能恢复。长期服用后可能出现的副作用是目前医患关注的热点。虽然我们已看到个别长期服用雷公藤多甙片的病人没有出现明显的上述不良反应，但是由于缺乏长期的大样本、随机、多中心的临床观察而很难评价。

如何安全合理应用雷公藤及其制剂

正确的药用部位和采摘季节 雷公藤的根、茎、叶、花、芽均有毒性，其中叶和花的毒性较大，特别是嫩叶尖，5~7个即可致死，鲜叶3片即可中毒。药用部分主要是根及根茎。传统的用法是去其根皮，只用根心。有“去皮务尽”的说法，包括去其根缝中的皮。在现代的药品制备过程中多是用去根皮的全根或根心。采摘季节以秋季为佳。

严格适应症 雷公藤多甙片在临床主要作为免疫抑制剂使用，在肾脏病领域主要有抑制系膜增殖和降尿蛋白功效。例如在治疗过敏性紫癜时，如果是单纯的皮肤损害尤其是单次发作、没有肾损害的病人，一般不主张用雷公藤多甙片；如果是反复发作并且以尿蛋白为主的紫癜肾患者方可使用。另外，青春期慎用，孕期、哺乳期、年期忌用。

剂量和疗程 作为中草药煎剂使用，成人最大剂量不应该超过20g/天，并需要久煎（2小时）。如果应用的是雷公藤多甙片，成人最大量不能超过120mg/天，儿科建议根据体重计算用量，而不是根据年龄以每天用药总量作为标准来使用。全程应用一个剂量者，适宜在0.2~1mg/kg/d，分次服用。全程不同剂量者最大剂量不宜高于2mg/kg/d，需分次口服；目前临床采用的倍量法（2mg/kg/d），多持续1月即需减量继续治疗后停药。持续时间根据病情来决定。关于疗程，常规总用药时间为3~6月，最长不能超过2年。

密切监测实验室指标 在应用雷公藤多甙片前，必须进行肝功能和血常规检查，各项指标正常方可使用。用药初1月内必须每周查血象，如果正常，之后可以1个月查1次。同时每月检测肝功能、肾功能指标1次。白细胞低于正常范围者考虑停药；对于肝酶轻度升高（在1倍以内）者在加用保肝治疗后多无须停药，但是如果持续升高者应停药观察，或给予相应治疗。

护肝治疗 用雷公藤或其制剂，无论肝功能如何都建议使用护肝药物，如肝泰乐（葡萄糖醛内酯，葡萄糖醛酸内酯）、美能（复方甘草甜素片，复方甘草酸苷片）等。

中药配伍减毒保效（增效） 研究显示益气活血、补肾、健脾中药配伍使用可以有效降低雷公藤及其制剂的不良反应，如白及、甘草可减少对胃的刺激，何首乌、蛇床子、甘草同用可拮抗对肝脏的损伤，六味地黄丸、五子衍宗丸和乌鸡白凤丸等可分别对抗男性和女性生殖系统损伤。梁文波等人的研究表明，中药复方五子四物瓜石汤（栝楼、石斛、白芍、生地、当归、五味子、菟丝子、枸杞子、车前子、复盆子）对雷公藤多甙片所致的消化道、生殖系统损伤具有显著对抗作用,且不妨碍其抗炎、免疫调节和改善血流变等作用的发挥。需要注意的是不宜同时使用雷公藤草药煎剂和片剂。

注意比较不同厂家的制剂差异。

临床中注意以上各点，就可以做到安全合理使用雷公藤，最终做到即用雷公藤之长又可避免其害。资料来源：中国中医药报

雷公藤是激素药吗

雷公藤不是激素药，是一种植物。
雷公藤又名黄藤、黄藤木、黄腊藤、断肠草等，拉丁学名：Tripterygium wilfordii Hook．F，
属卫茅科雷公藤属的藤本植物，具有清热、解毒、消肿、消积、杀虫、止血等功效。其药用部分多用去皮根芯，经提取纯化制成的药品有雷公藤片、雷公藤多苷片等，临床广泛用于治疗风湿痹症、肾脏疾病、皮肤病及许多免疫功能异常的疾病。雷公藤制剂疗效确切但毒性较大，常引起胃肠道反应、血液系统反应、心血管反应、皮肤粘膜反应、月经紊乱、男性不育、肝肾损害等不良反应。

有毒中草药之雷公藤

为卫矛科植物雷公藤的根、叶及花。夏、秋采收。性味苦;辛;大毒。下面是我为大家整理的相关知识，欢迎阅读!

       雷公藤的性质
       性味苦;辛;大毒

归经心;肝经

功能主治祛风除湿;活血通络;消肿止痛;杀虫解毒。主类风湿性关节炎;风湿性关节炎;肾小球肾炎;肾病综合征;红斑狼疮;口眼干燥综合征;白塞病;湿疹;银屑病;麻风病;疥疮;顽癣

用法用量内服：煎汤，去皮根木质部分15-25g;带皮根10-12g。均需文火煎1-2h。也可制成糖浆、浸膏片等。岩研粉装胶囊服，每次0.5-1.5g，每日3次。外用：适量，研粉或捣烂或;或制成酊剂、软膏涂擦。

雷公藤的药理作用

1.抗肿瘤：雷公藤内酯、雷公藤内酯二醇0.1mg/kg给小鼠，对白血病L1210、P388有抗肿瘤活性;对人鼻咽癌的ED50为10-3 -10-4μg/ml。雷公藤内酯0.2、0.25mg/kg腹腔注射，对小鼠白血病L615有明显的疗效。雷公藤内酯1×10-8mol/L,可抑制乳癌与胃癌的四个细胞MCF-7、BT-20、MKN-45、KATO-Ⅲ软琼酯集落形成，抑制率70%以上，IC50为0.504-1.22μg/L。

2.抗炎：雷公藤醋酸乙酯提取物40mg/kg灌胃，连续19天，对佐剂性关节炎有抑制作用;80mg/kg灌胃，对大鼠棉球肉芽肿有抑制作用。雷公藤总甙30mg/kg腹腔注射，抑制大鼠实验性关节肿、组胺引起的皮肤毛细血管通透性增高;20mg/kg 腹腔注射，抑制大鼠棉肉芽肿。雷公藤内酯100μg/kg皮下注射，对巴豆油所致小鼠耳肿胀有抑制作用，150μg/kg皮下注射，连续12天，对5-羟色胺所致大鼠皮肤血管通透性增高有抑制作用;0.05-1.0μg/ml能抑制远志醇提物的溶血作用，对红细胞膜有稳定作用。

3.对免疫的影响：雷公藤醋酸乙酯提取物20、40mg/kg, 雷公藤总生物碱20、40mg/kg灌胃，对小鼠溶血素抗体生成有抑制作用，也抑制小鼠脾细胞溶血空斑形成。雷公藤内酯75、150μg/kg皮下注射可使小鼠血清补体增加，但显着抑制特异性IgM抗体形成，200μg/kg灌胃，抑制小鼠碳粒廓清及腹腔巨噬细胞的吞噬活性，对2,4-二硝基氯苯(DNCB)引起的迟发型超敏反应无明显影响。雷公藤红素于试管内0.1-1.0μg/ml,可以明显抑制ConA、PHA、PHM及LPS诱导的脾淋巴细胞增生反应，对淋巴结细胞增生也有相似的抑制作用。雷公藤红素1mg/kg腹腔注射，使小鼠血清溶血素抗体生成明显下降;雷公藤红素、雷公藤内酯0.1-1.0μg/ml显着抑制ConA诱导的小鼠淋巴细胞增生，总生物碱1.0μg/ml也有明显抑制作用;雷公藤红素10μg/ml，可以明显抑制白细胞的移动。雷公藤总甙80mg/kg、总萜211mg/kg灌胃，可使小鼠血液白细胞数减少，淋巴细胞总数也减少，嗜中性白细胞与单核细胞相对增加，说明选择性作用于淋巴细胞;脾、胸腺、颌下淋巴结非特异性酯酶(ANAE)染色，证明雷公藤总甙、总萜主要作用于B细胞而抑制体液免疫。雷公藤春碱、雷公藤新碱40、80mg/kg腹腔注射，连续4天，对经溶血素反应为指标的体液免疫具有抑制作用;雷公藤春碱160mg/kg腹腔注射，对小鼠移植物抗宿主反应为指标的细胞免疫也抑制，雷公藤新碱80mg/kg腹腔注射，对2,4-二硝基氯苯(DNCB)所致迟发型超敏反应具有抑制作用，并能降低小鼠碳粒廓清速率，使小鼠胸腺、脾重减轻。

4.其他：雷公藤多甙(GTW)16mg/kg灌胃，连续2或5周，或10mg/kg连续给药7周，可使雄性大鼠附睾精子成活率明显下降，畸形率上升，灌服抗生育剂量并不影响大鼠垂体-睾丸轴的内分泌功能，可能是直接作用于睾丸与附睾中精子，使其变态与成熟。雷公藤根木部煎剂2、4g/kg灌胃，连续12 天，对日本血吸虫小鼠肝脏虫卵肉芽肿形成有明显抑制作用。

雷公藤的毒副作用和解毒急救方式

【不良反应机制】雷公藤有大毒，毒性与其所含生物碱及有细胞毒的二萜环氧化合物有关。接触皮肤后可引起局部刺激作用，内服后先刺激胃肠道，吸收后则损害中枢神经系统，还可直接作用于心肌，引起肺水肿及心源性脑缺血综合征。

【不良反应】中毒后出现恶心、呕吐、剧烈腹痛、四肢麻木或抽搐、脱发、畏食、口干、便秘、肝区疼痛、黄疸、头晕、头痛、全身不适、肌肉疼痛、心悸、胸闷、气短、脉搏细弱、血压下降、唇甲发绀、心律不齐、少尿、浮肿、血尿、血便，严重时脱水、电解质紊乱，肝脏、心脏出血和坏死，急性肾衰竭和尿毒症。皮肤接触可引起炎症。

【治疗与解救】

(1)中毒后立即停药、催吐、洗胃、导泻、灌肠。静脉输液。

(2)对症治疗：

1)如出现急性肾衰竭时，应用溶质性或渗透性利尿剂，如20 %甘露醇，或低分子右旋糖酐，快速输入，给药后仍无尿，可静脉滴注利尿合剂，也可用速尿。

2)如有急性溶血，可用碳酸氢钠碱化尿液。

3)如有继发感染时，及时应用抗生素。

4)其他对症治疗。

(3)中药治疗：

1)杨梅根60g，水煎，内服。

2)鲜乌蕨150～250g，捣汁，配香附、三七、鸡血藤、茜草、广木香、青木香各15g，冰片1.5g，共研为末，每次3～9g，细粉对汁服。

3)绿豆120g，甘草30g，水煎服。

4)鲜地稔90～150g，水煎服或灌服，严重时每4小时服用1次。蛇莓60g，绿豆60g，冷开水浸泡，绞汁服。

5)铁箍散60g，大黄、芒硝、防风各18g，水煎2次，合在一起，每4小时服1次，2次服完，连服2剂。

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