糖尿病死亡者中约八成与心血管病有关

糖尿病死亡者中约八成与心血管病有关

专家指出：“达标+护心”可为患者带来长期收益

本报上海讯 记者靖九江报道“在糖尿病的常见并发症中，心血管并发症尤需警惕。研究数据显示，糖尿病患者心血管疾病的发生率高达25.3%；在所有因糖尿病死亡者中，有80%左右的与心血管疾病有关。心血管疾病已成为糖尿病患者的‘头号杀手’。”在日前上海举行的“格华止50周年庆典暨第十一届百名专家会”上，我国糖尿病专家指出，2型糖尿病治疗应达到“双目标”：短期目标是控制血糖，实现降糖达标；长期目标是保护心血管，预防并发症。

在最近20年中，我国糖尿病发病率增长迅猛，据国内最新流行病学调查数据显示，目前我国城镇糖尿病的患病率为11.6%，约有糖尿病患者3980万，居印度之后的世界第二位。其中，2型糖尿病患者占绝大多数。然而，我国民众中的糖尿病知晓率和诊断率偏低，其中未诊断率达56%。糖尿病防治依然面临严峻形势。

“随着现代医学的进步，糖尿病治疗不再是单纯地追求降血糖，同时也注重达到防治心血管疾病等并发症的长期获益。”卫生部心血管病防治中心专家委员会专家、解放军总医院内分泌科潘长玉教授反复强调糖尿病治疗中“达标+护心”的重要性。

研究表明，糖化血红蛋白每降低1%，糖尿病相关死亡就降低21%，心肌梗死降低14%。因此，目前我国的2型糖尿病防治指南强调，糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。

早期的强化降糖治疗能保护心血管，并使患者持续获益。出人意料的是，在本次会议中备受专家推崇的糖尿病治疗药并非价格高昂的“新贵”，而是已在临床广泛应用50年的糖尿病基础药物二甲双胍。

中华糖尿病学会常务委员、长海医院内分泌科主任邹大进教授指出，二甲双胍之所以备受推崇，在于过去的50年中,有关二甲双胍的5000多篇文献的发表及大量患者的临床获益。国内的研究显示，在糖尿病全因死亡和中国病人最常见的大血管并发症卒中治疗中，二甲双胍的疗效优于其他的单药治疗方案。霍普金斯大学最新发表的2008荟萃分析结果表明，二甲双胍是惟一能显著降低心血管死亡风险的降糖药物。最新的UKPDS研究（英国糖尿病前瞻性研究）中的30年观察数据显示，二甲双胍在早期改善血糖控制的同时，可降低27%的心血管死亡率，并对减少心血管风险具有后续效应。这些研究结果不仅证实该药具有良好的降糖效果，还具有心血管保护的确凿证据，从而能帮助糖尿病患者更好地实现“双目标”。因此，国际权威组织制订的指南和共识,均将其定位为治疗2型糖尿病的一线用药。

“对于早期糖尿病患者来说，光靠传统的生活方式干预来控制疾病是‘力不从心’的，难以实现血糖的真正达标和心血管的长期获益。所以，2型糖尿病患者一经诊断，就应立即用药。”中华糖尿病学会副主任委员纪立农教授的话，既代表了糖尿病专家的共识，也是对糖尿病患者的忠告。

糖尿病口服排糖新药　降低心血管致命风险

糖尿病患最担心并发心血管疾病夺命，尤其糖尿病患发生冠状动脉疾病的机率，比无糖尿病者高2至4倍；此外80%的糖尿病病友最终死因均与动脉硬化的并发症有关。所幸，根据去(2015)年于欧洲糖尿病大会发表的一项新的临床研究证实，新口服排糖药物可降低并发心血管疾病风险及死亡率。

糖尿病患发生冠状动脉疾病的机率，比无糖尿病者高2至4倍。

治疗糖尿病传统用药，担心并发心血管疾病风险

治疗糖尿病，传统使用 *** 胰岛素分泌的口服药物与胰岛素注射剂，其作用机转容易使病友体重增加，若病友同时合并高血压、高血脂，则并发心血管疾病的风险会上升，这也是造成糖尿病患死亡的主因。因此兼顾「控糖」与「控重」双重效果的药物，成为糖尿病新药研发的重要趋势。

中华民国糖尿病学会理事长暨台中荣民总医院院长许惠恒医师指出，新口服排糖药是透过阻断肾小管对葡萄糖再吸收，让身体每天从尿液排除约78公克的葡萄糖到体外(约等于312大卡的热量)，不但能有效控制血糖，又能排出多余热量，进而控制体重。

宜兰县爱胰协会理事长游能俊医师表示，若遇到努力控制但糖化血色素仍无法达标，以及期许透过药物可同时降低血糖与体重的病友，常会建议于治疗中加入排糖药物，让病情控制更有感。

治疗糖尿病之路漫长　控血糖降体重要有感

游能俊医师表示，诊间曾有1名于8年前即诊断出糖尿病的48岁男性患者，虽已使用三种口服药物加上高剂量的胰岛素，但最近两年的糖化血色素都一直停滞于8.5%，无法达标(小于7%)。在使用新口服排糖药物后，3个月后糖化血色素就下降至6.7%、体重也从89.9下降至86.7公斤，持续治疗6个月后，糖化血色素及体重均持续下降，胰岛素使用量也因而减少。

服用新控糖药，加强个人卫生，避免泌尿生殖道感染

提醒，使用这类口服排糖药物后，至少每天要多喝一杯水增加尿量，使尿中糖份能被稀释后再排除，同时也要注意个人卫生习惯，不要憋尿，尽量以湿纸巾或清水清洁尿道口与外 *** ，可减少泌尿生殖道感染的风险。

此药物将于5月1日正式通过健保给付，估计全台超过百万糖尿病患者可受惠。凡75岁以下成年人且肾功能良好的第二型糖尿病病友，都可经医师诊断后选择使用。

糖尿病有哪些危害、糖尿病并发症有哪些？

（一）胰岛　Ⅰ型与Ⅱ型中病理变化不同。Ⅰ型中大多呈胰岛炎。胰岛数量和β细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，β细胞多于正常；呈特殊染色，切片示β细胞颗粒减少。当糖尿病发生5年以上后， 则胰小岛数、大小及β细胞数均见减少，直至死亡后解剖见几种典型变化。据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常33%，透明变性41%，纤维化23%，水肿变性4%及淋巴细胞浸润1%。 胰小岛透明变性者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于β细胞内，为一种糖蛋白。于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等，故称为胰岛淀粉样变，可能即为胰淀素。此种病变较多见于40岁以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。 纤维化者不论Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰岛纤维化，尤以老年人为多见。在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果，终于胰岛完全纤维化，β细胞常<10%。在Ⅱ型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。 　
（二）血管病变　糖尿病视网膜病变
1、动脉　动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主累及主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。 2、微血管　包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚： 正常基膜厚约80～250nm，糖尿病人基膜增厚可达500～800nm。基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。基膜增厚的发病机理有两学说： 　代谢紊乱学说：从最近研究生化测定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉积，最明确者为肾小球基膜，也见于肾小球系膜中。肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞都能合成此基膜中的物质，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，在肾小球硬化症中的肾小球基膜（GBM）内带负电荷的HS-PG含量明显降低，在冠状动脉中也有类似改变。ECM或GBM中HS-PG的降低导致GBM的负电荷降低，白蛋白易于自GBM漏出，动脉也易于发生硬化。因而微量白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的而且也是心血管病的危险因素。毛细血管基底膜增厚与高血糖症和生长素旺盛，促使糖化蛋白合成增强，分解减慢有密切关系。 遗传学说：毛细血管基膜增厚可见于糖尿病前期，但此时代谢紊乱尚不明显，故认为由于遗传因素所致。基膜或ECM主要功能为：保持结构完整和抗增殖作用。基膜增厚时，交链度发生改变，加以负电荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期肾脏病变 。并可发生眼底视网膜病变和动脉硬化症。　
（三）肾脏：有糖尿病性肾小球硬化者占25%～44%，可分结节型、弥漫型及渗出型3种。尤以Ⅰ型糖尿病中为常见，此 外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。　（四）肝脏：常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。　
（五）心脏：除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型（包括BB鼠糖尿病）等许多佐证。心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。闰盘粘合膜细胞间隙增大，BB 鼠中糖尿病超过16周者才出现微血管病变，基膜增厚，内皮细胞增生，血管壁增厚，内有PAS染色阳性的 糖蛋白及玻璃样物沉积。血管周呈心肌间质纤维化。　
（六）神经系统：全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落； 轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解，胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或缺乏，组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，空泡变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见，神经节细胞多水肿变性。

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