平惊定怯责胆心——十味温胆汤

平惊定怯责胆心——十味温胆汤

杨桢 高琳

在方剂中，温胆汤系列是一个庞大的家族，以“温胆”冠名的方剂有几十个，这些方剂都含有一个相似的基本组成和主治方向。在这里我们要介绍的是应用较为广泛的十味温胆汤。

十味温胆汤出自元代医家危亦林的《世医得效方》，由半夏、枳实、陈皮、白茯苓、酸枣仁、大远志、北五味子、熟地黄、条参、粉草组成，主要功用为益气养血、化痰宁心，主治心虚胆怯，痰浊内扰证，以触事易惊、惊悸不眠、胸中烦闷、坐卧不安，或短气心悸、困倦乏力、自汗、四肢浮肿、饮食无味等为常见症状。

要理解十味温胆汤的作用，先要了解这类方剂的渊源——温胆汤。温胆汤是南北朝时期姚僧垣的《集验方》中的名方，书中言“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”，方中用“生姜（四两）、半夏（二两洗）、橘皮（三两）、竹茹（二两）、枳实（二枚炙）、甘草（一两炙）。”其中生姜用量很大，加上半夏、橘皮等温燥药物，整体药性以温热为主。

数百年后，《三因方》记载了另外一个在后世得到更普遍认同的温胆汤。该方是从《集验方》的温胆汤稍加变化而来，方中大大减少了生姜的用量（由四两减至5片），并且增加了渗湿宁心的茯苓一两半。这样变化之后，全方温性大减，相对突出了竹茹的清胆和胃之力，但方子却仍以温胆为名。这就形成了一个方剂学中令人困扰的问题，即惊悸虚怯与胆究竟有怎样的内在联系？温胆汤究竟是在清胆还是温胆？

首先从《三因方》的温胆汤入手进行分析。惊悸不宁、虚烦不眠与情志密切相关。心气不足、心失所养则惊易伤心，心惊则神不安舍，故心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；惊恐生怯，怯伤胆气，胆气伤则惊惕不安、怯懦畏事；胆气不能正常升发疏泄，则胆郁化热，胆郁之气横伐胃气，导致胃气不和，气机升降失常；胃气不运，则致生痰呕逆，食少无味，肢体困倦；此外，中焦为枢，中焦郁滞，则心火不得通于肾、肾水不得上济于心，心肾不交，神志不安，故有“胃不和则卧不安”的说法。因此治疗时应围绕心、胆、胃三个病机核心，将益心气、补心血、宁心安神，清热利胆、行气、和胃消食、化痰降逆、止呕等诸多治法有效进行组合，有的放矢，协同取效。由于温胆汤证的体征以中焦症状较为明显，因此选药以理气化痰，清胆和胃为要。方中以半夏燥湿化痰、降逆和胃、安神宁心。半夏一身而多任，力宏效彰，是全方药效的核心。

《三因方》温胆汤用药突出了清胆和胃这一治疗核心，治疗痰热之胆胃不和证疗效彰显。但很显然，其在心肾方面的用药是存在局限的，特别是对于心血虚明显的病，有必要加强养血益气、宁心安神的药物，这就形成了十味温胆汤。十味温胆汤在温胆汤的基础上，加入人参、熟地、五味子、酸枣仁则补养安神之力大增，并以远志交通心肾，使水火既济，更好地对应上述病机中心气、心血不足的环节。

至于胆寒的问题，涉及到中医理论变迁的问题和医学语言和社会语言相互渗透后的复杂现象。有学者考证，《内经》和早期医家有“实则为热，虚则为寒”之说，此观点与当今之寒热虚实辨证迥然不同。另外早期的医学观点也渗入到社会语言，将害怕、胆小、胆怯等称为“胆寒”，直至现在仍有“心惊胆寒”之类的表述方法，而这类表述不会全部因为医学概念的变化而同步变化。这就不难理解，为什么不管是寒热补泻，只要治疗“胆虚”惊悸胆怯这个主题，就都被挂上了“温胆”这个头衔。

研发前景

虽然本方的现代药理学研究较少，但运用的临床报道非常有特点和说服力。本方临床应用主要有两大类，一类是我们熟悉的顽固性失眠；另一类则主要集中在心脏神经官能症、胆心综合征、早搏、冠心病心绞痛等疾病的治疗。

现代医学认为，在长期的胆道和胆囊疾病后，可以通过神经反射引起冠状动脉收缩，从而导致冠状动脉供血不足（供氧-需氧失衡），引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗死；而心脏神经官能症则是在没有任何临床证据的情况下，患者出现心慌、呼吸困难、心前区疼痛等自觉症状，给病人带来极大的心理和生理的不适，但缺乏充足有效的可供选择的成药。大量临床研究证实，十味温胆汤在此领域具有不可多得的应用价值，尤其适合于长期肝脾不和、胆胃不和伴见胁痛、胸闷、心悸的患者。制药企业应该从这些方面挖掘此方的使用价值。目前的中成药市场上，见不到成熟的温胆汤和十味温胆汤的制剂，不能不说是中医从业人员的一大遗憾。

（本文第一作者为北京中医药大学中医方药系副教授）

刘渡舟：痰为百病之母，谈温胆汤的12种化裁

温胆汤是《备急千金要方》中的一张名方，主要用来治疗”大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。

从温胆汤的药物组成来看，本方属于化痰清热，和肝胆，除虚烦，定惊悸的方剂，作用在于清而不在于温，与温寒暖胆的方剂明显有别。那为什么不把本方叫做“清胆汤”，反而叫“温胆汤”呢？中医认为肝属刚脏，性喜条达而忌抑郁，胆喜宁静而恶烦扰。

《备急千金要方》说：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”，可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平，古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆，则肝胆失其温和则发病。欲复其性，必先去其痰热，痰热去则胆气自和而温，因此用“温胆汤”作为方剂的命名。

一、病因病机主治

痰气郁，肝胆失于疏泄，久而化热生火以致痰、气、火三者交郁，就形成了“温胆汤”证。

温胆汤临床运用十分广泛，涉及多种病证，但根据临床所见，其主要脉证是：头目眩晕或疼痛，失眠，心烦，恶心，呕吐，胸胁胀满或疼痛，胆怯易惊。舌质红绛，舌体胖大，苔黄白而腻，脉弦滑或数。

此外，痰为百病之母，更兼火性肆虐，病在少阳枢机不利，气机升降出入失常，各种兼挟证比较多见，或挟湿热；或挟食滞；或挟阳亢；或挟风阳入络等证。

二、临床运用特点

凡用温胆汤，一定要掌握其加减变化的基本规律，这是临床上运用本方治疗多种病证而取效的关键。

1)柴芩温胆汤 ：治疗少阳气郁化火，经气不利比较严重，如胸胁苦满或疼痛，口苦，目赤，偏头疼痛或气窜作痛等，加柴胡、黄芩，布达少阳气郁，发越少阳而能利少阳枢机。若胁下痞硬，加生牡蛎、川楝；胸胁疼痛引背者，则加片姜黄、南红花。

2)黄连温胆汤 ：治疗痰热扰心而热势较重，以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩，清泄胆腑火热之邪。

3)归芍温胆汤 ：治疗少阳痰热而兼阴血亏虚。肝为藏血之脏，体阴而用阳。气郁化火，最易耗损肝血，血虚不荣则见头皮或肢体麻木，肢体拘急痉挛或肢颤，或周身窜痛，舌质红绛少苔或有裂纹，加当归、白芍滋养肝血；若头晕或头痛以月经期间为甚，上方再加白薇、党参；头胀痛者加夏枯草，巅顶头痛加川芎、白蒺藜，后脑痛加桂枝；阴虚严重而舌质光绛者，可加生地、乌梅。

4)龙牡温胆汤 ：治疗胆气虚怯，心神不宁所致的惊怖而夜寐不安，加龙骨、牡蛎可以敛神定志，同时加大茯苓剂量，以加强其安神的功效。严重者，可再加夜合花、夜交藤与龙齿。

5)桃红温胆汤 ：治疗少阳痰热而挟有血瘀脉阻，出现神呆或健忘，舌质有瘀斑，加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉，严重者可再加川芎、赤芍。

6)丹栀温胆汤 ：治疗痰热内蕴，少阳相火郁勃，出现心烦不安或烦热汗出等，加丹皮、山栀以泄少阳相火。若五心烦热，加知母、黄柏；午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。

7)郁蒲温胆汤 ：治疗痰热蕴于胸膈，痹阻气机而见胸闷胸疼等，加郁金、菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊侬者，加佛手、香附；若由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者，也可加此二味豁痰开窍，严重者加远志、珍珠母、胆星、天竺黄等。

8)苍柏温胆汤 ：治疗痰热挟湿热下注，而见腰膝疼痛，尿黄短不利，妇女带下多等，加苍术、黄柏以清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓、椿根皮；湿邪重而厌食油腻者，加茵陈、滑石。

9)黛蛤温胆汤 ：治疗少阳痰热，相火郁勃而扰心犯肺，出现躁烦神狂多梦，或咳嗽痰多者，加青黛，海蛤壳清肝凉血，涤痰化结。痰多加瓜蒌仁、枇杷叶；吐痰不爽加海浮石。

10)羚钩温胆汤 ：治疗少阳痰热而挟肝阳上亢动风，眩晕耳鸣或昏仆，腰膝酸软，或肢麻、肢颤，加羚羊角、钩藤平息肝风。

11)蚕蝎温胆汤 ：治疗痰热动风入络而见肢体麻木，项强疼痛或肢体拘急痉挛者，加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。

12)硝黄温胆汤 ：治疗少阳痰热而挟有胃家实滞者，症见腹胀满，大便干结或不爽，加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热，以和胃气。

以上所举的12种兼挟证，常常伴随着主证而出现，主证与兼证在病机上有着内在的联系，如果能将以上所说的各种证治规律及特点熟记于心中，临证时审察病机之所变，病证之所偏重而加减变化不拘一格，则用方投药，多能取效。

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