脾瘅是现代糖尿病的主要类型

脾瘅是现代糖尿病的主要类型

仝小林　中国中医科学院广安门医院

古代消渴只是现代糖尿病在疾病发展中的一个偏后的阶段，现代临床所见初发的糖尿病实际上是消渴病的前一阶段，二者并不等同，这也是照搬古代消渴理论治疗现代糖尿病收效欠佳的根源所在。

脾瘅不仅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT阶段。现阶段以及今后较长一段时间内，临床仍以脾瘅为主要类型。脾瘅也是由肥胖发展为多种代谢紊乱的中间阶段，是防治多代谢紊乱的关键切入点。

我们需要在“初病入络”的糖尿病络病隐证阶段就想到可能发生的各种并发症，积极地进行干预；药物治疗仅仅是一个方面，饮食、运动、情志等生活方式的调控则是糖尿病治疗中不可或缺的更重要的方面。而长期坚持这些方面的治疗，需要依靠病人自身的努力。

糖尿病已成为重大公共卫生问题，杨文英教授最新报告显示，截至2008年，中国人群糖尿病患病率已高达9.7%，糖尿病前期患病率为15.5%，而1994年中国糖尿病患病率仅2.5%，短短十几年间发病率大大升高。因此，积极防治糖尿病是当前的重要工作。

近年来，中医药防治糖尿病虽取得了重要进步，但相比现代医学的发展似乎仍显不足。中医药如何突破瓶颈，在糖尿病防治方面发挥主流作用是值得我们深思的。笔者认为，提高中医药防治糖尿病临床疗效，发挥中医治疗特色，需要辨清以下几个关键问题。

糖尿病不等同于消渴

现代糖尿病较古代消渴已发生很大变化，不仅临床表现不同，基本病机也有差别。主要表现在两方面：一是古代消渴病以“三多一少”（多食、多饮、多尿、消瘦）症状为临床特征和诊断依据，而现代糖尿病约80%肥胖，80%无典型“三多一少”症状；二是古代消渴病以“阴虚燥热”为基本病机，多见虚实夹杂证或虚证，现代临床所见糖尿病则以实证为主，表现出“膏浊痰热壅滞”、“火热内盛”等病机特点。

造成这差别的主要原因有以下几方面：

一是古代的检测手段局限，仅能以临床症状作为诊断依据，因此，只有当病人出现“三多一少”时才能被诊断为消渴。由于长时间的火热耗灼，此时已有气阴亏损，病情多已进入糖尿病中晚期，故以虚实夹杂证或虚证为主。

二是现代糖尿病的诊断则是以血糖检测为依据，绝大多数病人在没有出现“三多一少”症状时即被诊断，使糖尿病的发现大大提前，此时仍属疾病早中期，病机以火热内盛为主，故多见实证。

三是由于降糖西药的不断优化和广泛应用，使升高的血糖早期即被迅速控制，病情被阻断，导致多数糖尿病始终不出现或仅短暂出现“三多一少”。

因此，古代消渴只是现代糖尿病在疾病发展中的一个偏后的阶段，现代临床所见初发的糖尿病实际上是消渴病的前一阶段，二者并不等同，这也是照搬古代消渴理论治疗现代糖尿病收效欠佳的根源所在。

脾瘅是糖尿病的主要类型

近20年来，国民的饮食结构发生了巨大改变，从过去以粗粮为主，甚至无法解决温饱问题，到现在以肥甘厚味为主，长期饮食过剩，其导致的后果之一就是与饮食密切相关的代谢性疾病，尤其是糖尿病明显增多。

现代临床所见糖尿病约80%肥胖，其特征与《黄帝内经》所论“脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”极为相似。是长期营养过剩，使脾胃负担过重，不能完全将其运化，以致营养堆积，进而化生膏脂痰浊，充溢形体而成，若进一步发展则为传统所见消渴。

可见，从过食肥甘到最终发展为消渴，中间经历了脾瘅阶段，临床所见肥胖型糖尿病实际属脾瘅范畴。脾瘅不仅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT阶段。我们曾对5465例社区人群筛查，筛出2型糖尿病1028例，其中肥胖（含超重）747例，占72.7%，非肥胖281例，占27.3%。因此，这种以过食肥甘为始动因素，以肥胖为特征的脾瘅是现代糖尿病的主体，现阶段以及今后较长一段时间内，临床仍以脾瘅为主要类型。

脾瘅是防治多代谢紊乱的关键切入点

脾瘅也是由肥胖发展为多种代谢紊乱的中间阶段。由过食肥甘厚味所生的膏脂痰浊等病理产物，可以入血而致血脂异常，或蓄积脏腑形成脂肪，或湿浊下注而成高尿酸血症，脾瘅是多代谢紊乱的共同土壤。

《素问·奇病论》描述了由脾瘅发展为消渴的过程，而《素问·通评虚实论》“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则膏粱之疾也”则描述了肥胖-脾瘅-心脑血管病的发展过程，这个过程与代谢综合征的演变极为相似。这对于以多代谢紊乱为特征的代谢综合征的防治是一关键切入点。

现代医学始终未能寻找到一条综合防治代谢综合征的有效途径，治疗上仍将代谢综合征的各组分分割开来，遵从对各疾病的治疗原则。而从脾瘅论治，抓住其“中满内热”的核心病机就相当于抓住了治疗的重点。在消中满、清内热的基础上，可以对肥胖、血脂、血压、血糖的异常状态同时调治，一张处方既能实现多点治疗，有一石多鸟之效，同时可减轻患者的服药负担和一定的经济负担。因此，对于糖尿病、糖尿病前期以及多代谢紊乱疾病的控制，脾瘅是治疗的重点和关键点，需要深入研究。

防治并发症要早期进行

糖尿病并发症是糖尿病最主要的致死和致残原因，涉及心、脑、肾等多脏器、多系统疾病，主要是大、小血管病变。西医对并发症的防治多着眼于严格控制血糖，而不少临床医生往往在出现并发症后才着手治疗，实际上已为时较晚。

国内外一些研究表明，单纯性肥胖患者已存在血管内皮功能异常。这提示我们，糖尿病并发症的防治要从发现糖尿病的那天开始。我们的一些实验结果也显示，在不控制血糖的情况下早期单纯活血化瘀通络，可以显著减轻糖尿病大鼠肾脏和视网膜微血管病变。临床中也发现早期使用活血通络药的患者其并发症的进展程度明显比中、后期应用的患者轻微。因此，笔者提出“早期治络”、“全程通络”理念。

络，指络脉和脉络。络脉包括微血管、皮肤毛细血管、神经末梢等；脉络主要指大血管。早期轻浅阶段，以辛香疏络之品疏通络脉，对于一些糖尿病肾病III期的患者，应用鸡血藤一类疏通肾络之品，甚至可将其III期肾病逆转至正常；中后期则注重活血化瘀通络，对于IV期或V期糖尿病肾病，应用水蛭等活血通络之品可较明显改善肾功能；晚期则重在补虚通络，常用一些血肉有情之品填补络道。因此，糖尿病治疗全程应始终贯穿治“络”的思想。

“久病入络”已是糖尿病并发症的显证阶段，我们需要在“初病入络”的络病隐证阶段就想到可能发生的各种并发症，积极地进行干预，从而有效地降低糖尿病并发症的致死率。笔者甚至建议可以把糖尿病改为“糖络病”，意在提醒广大医务工作者注重早期对糖尿病并发症的防治。

糖尿病病人是疾病治疗的主体

糖尿病是一种慢性疾病，在漫长的治疗过程中，药物治疗仅仅是一个方面，饮食、运动、情志等生活方式的调控则是糖尿病治疗中不可或缺的更重要的方面。而对于这些方面，医生仅能起到指导治疗的作用。长期坚持药物、饮食、运动等各个方面的治疗，需要依靠病人自身的努力。如果把糖尿病比作一架辕车，那么饮食、运动、药物、心理、教育就相当于拉动辕车的五匹马，究竟谁是驾驭辕车的主人？显然是病人自己。只有病人遵照医嘱坚持正确的服药，及时的复诊，坚持饮食运动控制，保持良好的心理状态，才能从多方面、多途径控制好糖尿病。

不仅是糖尿病，其他慢性病亦是如此。对于多重因素综合作用下形成的慢性疾病，其治疗也是长期的、多方面的过程，而病人就是掌控这个过程的关键所在。因此，我们需要转变观念，从以医生为主体转变为以病人为主体的综合治疗，让病人作疾病真正的主人。这就需要我们加大科普力度，普及健康教育，只有病人了解自己的疾病，才能做自己的主人。

降糖、降脂、降压，对付三高，仝小林教授的这些药对及小方很好用

我导读

“三高”这个词，相信大家都不陌生，它是高血糖（糖尿病）、高血脂、高血压的总称。有些患者只患有其中的一种，而有些患者则聚齐了三种疾病。聚齐三种疾病可以召唤？什么也召唤不来，只是威胁着自己的身体 健康 。 对付三高，有哪些简单、好用的药对及小方呢？ 我知道，你一定很想知道，滑动手指，看下文。

降糖与改善胰岛素抵抗药对及小方

1.黄连、生姜/干姜

【应用】黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒；生姜/干姜辛热，温中散寒。姜可制约黄连苦寒伤胃，二药合用，共奏辛开苦降、寒热并调之功，为降血糖之经验药对。

【心得】根据糖化血红蛋白、血糖、病程、年龄、体重的不同，黄连用量随之变化。笔者用黄连调理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g为常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黄连剂量为9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黄连剂量为30g；空腹血糖大于10mmol/L，黄连剂量为30～45g；糖尿病酮症最大应用至120g。使用黄连须配伍生姜或干姜，以防苦寒伤胃。脾胃正常者，黄连：干姜为6：1；脾胃虚弱者，黄连：干姜为3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，去其苦寒之性。一般治疗糖尿病本病，黄连使用剂量大；治疗糖尿病并发症，黄连使用剂量偏小。

2.黄连、知母

【应用】黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒；知母甘寒，滋肾润燥，上润肺燥、泻肺火，中清胃火、除烦渴，下滋肾阴、润肾燥而退骨蒸。二者相须为用，为降血糖之经验药对。

【心得】此方为清热生津润燥之效方。二药合用，主要针对糖尿病之“热”态与“燥”态。黄连、知母在现代药理学上均具有好的降糖功效，实为降糖之“靶”药。在2型糖尿病早中期，药对应用较广，临床多用黄连15～45g，知母15～30g。

3.黄连、乌梅

【应用】黄连苦寒清热；乌梅生津止渴、酸涩敛阴。二药合用，取“苦酸制甜”之意，是具有较好疗效的降糖药对。

【心得】大自然中，苦为甜之对立，酸为甜之中和。糖尿病为一“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黄连清胃火，乌梅生胃津，苦酸制甜以降糖。

4.黄连、赤芍

【应用】黄连泻气热，赤芍清营热，二药合用，治疗糖尿病气营蕴热证。

【心得】辨证要点：口干渴，面赤，手足心热，汗多等。如口干、口渴明显，可加知母30g、天花粉30g、西洋参6g；如汗出较多，可加山茱萸敛汗。临床本药对可独立降糖，合用西药注意减量。

调脂与消膏降浊药对及小方

1.红曲、山楂、荷叶

【应用】三者为消膏降浊之“靶药”，常配伍使用，治疗血脂异常、肥胖者。

【心得】红曲中含有多种他汀类成分，可降低血脂和血糖。山楂消食积、入血分化瘀滞，其消膏降脂作用强。荷叶味苦涩而性平，能清暑化湿，升清阳而凉血热。三者是消膏降浊之常用药物。山楂的常用量为30g，红曲的常用量为6～12g，荷叶的常用量为9～15g。

2.荷叶、苍术

【应用】荷叶具有利湿、健脾升阳之功；苍术辛温燥烈，功擅祛风除湿，健脾止泻。二药合用，具有化湿祛浊之功，现代药理学上具有降血脂的作用。

【心得】舌苔厚腻为二药应用指征。可使用大剂量苍术15～30g，荷叶一般应用至15～30g。临床若以湿为重，化湿可配伍藿香，渗湿当用云茯苓、薏苡仁，利水用车前草、竹叶。

3.陈皮、大腹皮

【应用】陈皮可理气健脾，燥湿化痰；大腹皮可行气宽中，行水消肿。二药合用，为行气运脾之要药。

【心得】该药对在于取其行气运脾之功效。脾瘅的核心病机为“中满”，“满”则易壅滞不动，故无论减肥、消膏、降脂，“行气运脾”是很重要的治法。

4.茵陈、红曲、生大黄

【应用】三药合用，具有消膏调脂、通腑降浊之功。

【心得】此药对适用于腹型肥胖、中重度脂肪肝患者。临床常用剂量：茵陈15～30g，红曲3～9g，生大黄3～6g。若腹部膨满胀大，则合用厚朴三物汤；虚胖，则配伍党参、炒白术、荷叶；肝损害，配伍赤芍、五味子、虎杖。

降压药对及小方

1.夏枯草、黄芩

【应用】此药对为高血压“热”证之靶药，夏枯草清泻肝火，黄芩清泻肝热。二药合用，清肝热，泻肝火，主要用于治疗高血压属肝火亢盛证。

【心得】治疗高血压属肝火亢盛型，夏枯草、黄芩需用大剂量，夏枯草常用30～45g，甚至用量达60g，黄芩常用30g。

2.炒杜仲、桑寄生

【应用】炒杜仲、桑寄生均有补肝肾、强筋骨之效，二者合用，为治疗高血压肝肾不足证之靶药。

【心得】治疗高血压属肝肾不足、腰膝酸软者，炒杜仲常用15～30g，桑寄生常用15～30g。

3.茺蔚子、泽泻

【应用】此药对为高血压脉洪大、“水”多之靶药，茺蔚子又为活血利水之靶药。

【心得】治疗高血压之脉洪大者，茺蔚子可从30g起量用之，泽泻30～45g。

4.石决明、珍珠母

【应用】石决明平肝清热；珍珠母平肝潜阳，清肝明目，镇惊安神。二药合用，为安神降压之靶药。

【心得】治疗高血压合并眠差的患者，石决明15～30g，珍珠母9～15g。

5.土鳖虫、鸡血藤

【应用】此药对为高血压软化血管降压之靶药。

【心得】高血压之“革”证，类似于老年高血压伴有血管硬化者。其治法以补益肝肾为要，软化血管降压，可选用大黄䗪虫丸为主方，加用补肝脾肾之品，缓缓补之。

三高其实都属于现在常说的代谢综合征。代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。如今，代谢综合征的患病人群日益增多。想要了解代谢综合征，不妨看看这本书。

《脾瘅新论》为仝小林教授数十载临床经验的总结，从各个方面论述脾瘅（代谢综合征），内容详实。本书具有创新性、科学性和实用性，对理论研究和临证治疗均有重大指导意义，堪称脾瘅研究和临证的巅峰之作。

糖尿病相关的一切资料？

糖尿病（diabetes mellitus ， DM）是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。其之特点是胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素抵抗（IR）,致使血糖持久升高。典型临床表现为多尿、多饮、多食及消瘦，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。久病患者可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。随着人们生活水平的提高、人口老龄化及生活方式的改变，DM患病率正逐年上升，目前已成为继心血管病和肿瘤后的第三大慢性非传染性疾病。

糖尿病对眼底会造成影响
由于本病的病因与发病机制比较复杂，至今尚未完全明了。因此，西药仍处于对症治疗阶段，常用的药物有口服制剂，也有胰岛素制剂，大多数患者在密切配合的情况下可以起到低降糖的作用，随之也就减少或延缓了并发症的出现。然而也有相当一部分患者因为饮食控制不合理，或者活动量不够，又或者用药不太合理造成血糖控制不理想。临床中经常见到患者不仅口服降糖药，就是注射胰岛素也不明显，甚至因此而引起一系列并发症。既然西药疗效不明显，理当寻求中医的治疗方法。本病属于中医“消渴”的范畴。有关该方面的论述可以追述到数千年前，早在《黄帝内经》对此病即有较详的阐释。黄帝曰：病有口甘者，名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其清气，液在脾，令人口甘，此肥美之所致也。此人必数食甘美而多肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。此处明确了饮食对消渴病产生的重要影响。再者张仲景《金匮要略》也有关于消渴病的专篇论述：“夫男子消渴，小便反多，一饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。这也就是金匮肾气丸的出处，此处重点讨论了肾虚与消渴病之间的关系。中西医治病最大的区别：西医针对的是“病”（也就是说血糖高就重点降糖）；而中医针对的是“人”，该患者所引起血糖升高的原因何在，然后针对患者的体质所偏予以调理。因为每个人的个体差异，中医用药各不相同，凭借中医的整体观念，辨证论治，促使患者体质得到改善而实现治疗之目的。中医认为，之所以人会得病是因为机体内平衡受到了破坏，通过中药的作用实现机体内新的平衡也就起到了治疗之目的，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。由于内平衡的实现那么检查中所存在的指标异常也就得到改善。尤其是消渴病后期西药疗效不佳，并发症屡现的情况下，不失为最佳选择。笔者在临床上经常发现，相当多的糖尿病患者，素日使用降糖药并不理想，但在使用中药治疗其它病的情况下也促使了血糖的改善。这就是中医整体观念的有力佐证。

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