降糖药对7则

降糖药对7则

仝小林　中国中医科学院广安门医院

1．黄连、干姜

[来源]《伤寒论》干姜黄芩黄连人参汤。

[应用]黄连苦寒，清热燥湿、泻火解毒；干姜大辛大热，辛温散寒、温中回阳。干姜可制黄连苦寒伤胃，二药合用，共奏辛开苦降、寒热并调之功。此配伍取“辛开苦降”之意，为降血糖之经验药对。

[心得]该药对应用关键在于黄连、干姜配伍比例：若胃热重，黄连干姜之比为6：1；若胃热不甚，可调整为3：1；若胃寒明显，二者剂量可为1：1；若中焦气机郁滞较重，血糖控制尚可，治疗时以开郁为主、降糖为辅，黄连、干姜之比可为1：3。临床应用时，干姜偏于温中，生姜功善止呕，常用于治疗糖尿病合并胃轻瘫见呕吐的患者。临床上大剂量应用黄连(15～30克)，确有良好的降糖作用。即使虚寒体质，为达降糖目的，仍可用黄连15～30克，防止伤胃的关键在于配伍干姜(6～9克)，辛热之干姜可完全佐制黄连之苦寒。

2．黄连、乌梅

[来源]《伤寒论》乌梅丸，《温病条辨》连梅汤。

[应用]黄连苦寒清热，乌梅生津止渴、酸涩敛阴。二药合用，取“苦酸制甜”之意，是具有较好疗效的降糖药对。

[心得]在治疗糖尿病时，苦味药确有显著的降糖效果。此配伍多用于热盛津伤的糖尿病患者，且配合使用甘味药，如人参、甘草，有酸甘化阴之意，共奏清热、生津、降糖之效。

3．知母、黄柏

[来源]《兰室秘藏》通关丸，又名滋肾丸、滋肾通关丸，知柏地黄丸。

[应用]黄柏苦寒，清热燥湿、泻火解毒，善泻肾火，清下焦湿热；知母甘寒，滋肾润燥，上润肺燥、泻肺火，中清胃火、除烦渴，下滋肾阴、润肾燥而退骨蒸。二者相须为用，为清泻肾火之良剂，有降糖之功效。

[心得]该药对可视为知柏地黄丸之浓缩方，治疗由下焦肾火引起的小便不利者，疗效显著。若下焦湿热明显，可加用苦参。

4．黄柏、苍术

[来源]《丹溪心法》二妙散。

[应用]苍术辛烈温燥，可升可降，功擅祛风胜湿、健脾止泻；黄柏苦寒沉降，善清下焦湿热。二药参合，一温一寒，相互制约，并走于下，清热燥湿之力增强。

[心得]尤适用于湿热并重、舌苔厚腻者，可大剂量使用苍术(15～30克)，既可清热燥湿，又有降糖之功效。临床若以湿为重，热不显者，应以去湿为主。若化湿则用佩兰、荷叶、藿香，渗湿当用云苓、薏苡仁，利水即用车前草、竹叶。

5．石膏、知母

[来源]《伤寒论》白虎汤。

[应用]石膏甘辛而淡、体重而降，气浮又升，性大寒，善清肺胃之热，又偏走气分，以清气分实热。知母甘苦寒、质润多液，既升又降，上清肺热，中清胃热，下泻相火。二药配伍，增强清泻气分大热之效。

[心得]知母有降糖作用，配伍石膏，适用于阳明经热盛，或温热病气分热盛，燥热津伤的糖尿病患者。临床应用白虎汤，治疗热盛始伤阴液的患者，用浮小麦代替粳米，取浮小麦安神、止汗之功效；且遵《伤寒论》之旨，煎煮时不先煎石膏。若兼壮火食气伤津，用白虎加人参汤，配石斛、天花粉以生津。

6．海藻、昆布

[来源]《证治准绳》二海丸。

[应用]海藻软坚散结，消痰利水；昆布消痰软坚，利水退肿。二药同为咸寒之品，相须为用，消痰软坚之功增强。

[心得]治疗痰瘀互结之糖尿病合并动脉硬化伴斑块形成，配合使用三棱、莪术等药物。现代研究显示，昆布亦有降脂、降糖作用。

7．柴胡、黄芩

[来源]《伤寒论》大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤。

[应用]柴胡气味轻清，善宣透，能疏解少阳郁滞，助少阳之气外达；黄芩苦寒，能清胸腹蕴热，使少阳之火清于里。二者相伍，一开一阖，一升一降，促少阳之枢运转，共奏开郁清胃之功。

[心得]二药伍用清肝热，适用于肝郁胃热型的肥胖糖尿病患者。若肝热重，以柴胡为主药，大剂量应用(30克)。若肝火亢盛，则可加用夏枯草、龙胆草，增强降火清热之效。

降糖药的药物作用

化学降糖药根据其特点可分为胰岛素及类似物、磺酰脲类促泌剂、二甲双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、非磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列奈类）、噻唑烷二酮类以及GLP-1受体激动剂。降血糖药可与多种药发生相互作用，如联用合理可提高疗效、减少不良反应，联用不当则可引起相反的结果，应引起注意。
（ 1 ）胰岛素
① 与磺酰脲类或双胍类口服降糖药联用，能加强胰岛素的降血糖作用和减少不良反应。胰岛素制剂可补充机体胰岛素分泌不足；磺酰脲类可刺激胰岛B 细胞分泌胰岛素；双胍类可促进周围组织细胞对葡萄糖的利用并抑制肝糖原异生。三类药物作用机制不同，故其中两类联用都可增强疗效。
② 与可致血糖升高或降低的药物联用，可降低或增强胰岛素的作用，应注意调整其剂量。
③ 与葡萄糖和氯化钾联用，可减少心律失常的发生，小量胰岛素可加强组织对葡萄糖和钾的利用，增加钾的贮藏，而钾有利于葡萄糖进人缺氧的心肌细胞，三者联用可稳定心肌细胞的膜电位，为心肌提供能源，促进钾进人受损的极化不足的心肌细胞，使心肌功能恢复，故称极化液（GIK ）。
④ 与维生素C 混合静脉滴注可使胰岛素失活。
⑤ 与抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类及抗癌药甲氨蝶吟等联用可竞争与血浆蛋白结合，从而使血液中游离胰岛素增多，严重者可引起低血糖或低血糖休克。
⑥ 使用胰岛素时，若饮酒或注射含乙醇的药物，可引起低血糖或脑损害。
（ 2 ）磺酰脲类
① 与可致血糖升高或降低的药物联用，可减弱或增强其降血糖作用，应注意调整其剂量。
② 与磺胺类、水杨酸类、丙磺舒、保泰松、叫噪美辛、甲氨蝶吟、土霉素、氯霉素、青霉素类联用，可竞争与血浆蛋白结合而引起低血糖反应。
③ 与镇静催眠药联用，磺酰脲类可延缓其体内清除，使其血药浓度升高。
④ 与甲氨蝶吟联用，甲苯磺丁脉可增强甲氨蝶吟的毒性。
⑤ 与利福平联用可使甲苯磺丁脲半衰期缩短，降血糖作用减弱。
⑥ 与口服抗凝血药联用可使甲苯磺丁脉半衰期延长，降血糖作用增强。
⑦ 与别嗦吟醇联用可使氯磺丙脲半衰期延长，降血糖作用增强。
⑧ 乙醇有降血糖作用，磺酰脲类能抑制乙醇代谢，因此服药期间若饮酒，可引起戒酒硫样反应和低血糖。
（ 3 ）双胍类
① 与利福平联用能使双肌类血药浓度降低50 写。
② 与华法林联用，苯乙双呱能增强其抗凝作用，增加出血倾向。
③ 与四环素联用可增加乳酸的水平。
④ 服用双胍类降糖药期间饮酒，也可引起乳酸增多。来源：上海市医师协会资料提供，版权所有

掌握：格列美脲、格列齐特等降糖药10大注意事项，更好地控制血糖

格列美脲是临床最重要、最常用的降糖药之一，降糖效力强大、快速；格列美脲是属于磺脲类降糖药；这一类药物中还有格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列本脲等；这类药物是通过强力促进胰岛细胞分泌胰岛素，而发挥强大的降糖作用；其中格列美脲除了促进胰岛素分泌之外，还可以增加外周组织对葡萄糖的利用，有着类似胰岛素增敏剂的效果；格列美脲这类磺脲类降糖药在临床上应用广泛，在使用过程中需要注意哪些问题呢？
1、不能用于1型糖尿病和胰岛功能衰竭的2型糖尿病
因为 磺脲类降糖药主要作用于胰岛 B 细胞，刺激其分泌胰岛素，但是一型糖尿病和2型糖尿病的晚期，胰岛分泌功能几乎完全消失，再怎么刺激，都无法生成更多的胰岛素；因此，这类药物只能用于胰岛β细胞功能正常或部分正常的 2糖尿病患者；
2、注意磺脲类降糖药的最大风险：低血糖
磺脲类降糖药，降糖作用快速而且强大，如果使用不当特别容易导致低血糖，在使用时一定要注意预防低血糖的发生，尤其是长效的磺脲类降糖药，尤其是老年人和体质较弱的患者；一次严重的低血糖，往往会会抵消以前所有血糖控制良好带来的好处；在选择降糖药物时，一定要考虑药物的低血糖风险：如果以前发生过严重的低血糖、或者患者的预期寿命较短、或者已经合并 心脑血管疾病、肝肾功能不全等 严重疾病，或者 饮食不规律和营养状况较差的 2 型糖尿病患者， 都应该选择降糖作用较缓和、作用时间较短、低血糖风险较小的短效磺脲类药物，从小剂量开始使用，这样更安全；或选择其他种类的低血糖风险极低的降糖药（如沙格列汀等DPP4抑制剂）。格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特都属于短效磺脲类降糖药，餐前30分钟服用，低血糖风险小，对餐后高血糖效果更好；而格列本脲的降糖作用最强，而且其代谢产物也具有降糖活性，其降糖作用持续的时间也最长，超过24小时以上，可导致严重低血糖，因此使用时需要特别小心；也因此，格列本脲在临床上已经很少使用 。
3、需要根据不同的血糖水平来选择不同的磺脲类药物

如果只是单纯的餐后血糖升高，选择 格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特等短效磺脲类降糖药，餐前30分钟服用，就比较合适；因为短效磺脲类降糖药，作用快、持续时间短，既可以降低餐后升高的血糖，又可避免下一餐餐前的低血糖；对于空腹血糖升高和口服和餐后都升高的糖尿病患者，可以选择格列齐特缓释片和格列美脲等长效降糖药，在体内持续发挥降糖作用；具体选择哪一种磺脲类药物，还是需要听从糖尿病医生的建议，不要擅作主张；
4、初次使用磺脲类药物一定要从小剂量开始
磺脲类降糖药，作用快，效果强，初次使用一定要从 小剂量开始，如果跟其他降糖药合用更要注意；并定期监测血糖，根据血糖监测结果逐步调整剂量，一般每 1 2 周调整一次。

5、两种磺脲类药物或磺脲类与格列奈类不可以联合使用
当单用一种磺脲类药物，无法良好控制血糖的时间，可以与其他种类降糖药联合使用；但是，两种磺脲类药物、磺脲类与格列奈类药物不可以同时应用；

6、长效降糖药并不一定比短效降糖药好

长效磺脲类降糖药，如格列美脲、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等，每天只需要服用1次，即可持续降低血糖，对于血糖较高及服药依从性差的糖尿病患者是比较合适的；但是，并不是所有的患者都适合使用长效降糖药；对单纯餐后高血糖的患者，及容易发生低血糖的患者、饮食不规律的患者，老年糖尿病患者，短效磺脲类降糖相对更安全；

7、肾功能不全时，除格列喹酮外，其他磺脲类降糖必须减量或禁用
磺脲类降糖药及其代谢产物都有着较强的降糖作用；除格列喹酮外，其他磺脲类降糖药主要是通过肾脏排泄，在肾功能受损的情况下，药物自身及其代谢产物的代谢速度变慢，容易在体内蓄积，引起低血糖和肾功能的进一步损害，因此必须避免使用或减量使用，并密切监测血糖和肾功能。短效降糖药格列喹酮，主要 经肝脏代谢，只有5％经肾脏排出，是磺脲类降糖药中唯一不以肾脏为主要排泄途径的药物， 比较适合糖尿病肾病或糖尿病合并轻中度肾功能不全的患者使用， 不会因药物及其代谢产物在体内蓄积而产生危害 。

8、注意消渴丸和复方二甲双胍等药物中都含有格列本脲
格列本脲是降糖作用最强、降糖持续时间最长的磺脲类降糖药；在 消渴丸、复方二甲双胍、二甲双胍/格列本脲等药物中都含有格列本脲（以前也称优降糖），使用时一定要注意；临床工作中，经常遇到同时使用消渴丸和格列齐的情况，这种联合使用是错误的，非常危险；切记：消渴丸不是纯中药制剂，每10 粒消渴丸中含有 2.5 mg的格列本脲，一定不要与其他磺脲类降糖药联合使用；另外也要当心，那些宣传对糖尿病有调理作用的保健品，有些是属于不法保健品，里面就加有这种药；

9、使用磺脲类降糖药治疗后，空腹血糖仍然偏高的原因
使用磺脲类降糖药后，空腹血糖仍然升高，这是什么原因？
1）没有很好地控制饮食、增加运动量导致血糖控制不佳；
2）、感染、发热、炎症、应激状态及围手术期都有可能导致血糖偏高；
3）、与有些药物合用导致的血糖升高：如糖皮质激素、噻嗪类药物或其他利尿剂、口服避孕药、精神科用药等，都可能引起血糖升高 ；
4）、注意排除药“苏木杰现象”：即夜间发生低血糖导致清晨反应性高血糖；
5）、因为擅自减量或其他原因导致的治疗不足引起的空腹血糖升高；
6）、是由于磺脲类药物继发性失效所致；

10、磺脲类降糖药与磺胺类抗菌药有交叉过敏

磺胺类药物是人工合成的抗菌药，曾被广泛使用，但是因过敏等不良反应较多，现在，在临床上已经很少应用。而在格列本脲、格列吡嗪等磺脲类降糖药中（也称为磺酰脲类）含有与磺胺类药一样的基团——对氨基苯磺酰胺基，因此磺脲类降糖药容易与磺胺类发生药物交叉过敏反应。对有过敏体质的患者，使用时一定要慎重，对有磺胺类药物过敏史的患者绝对不能使用。

格列美脲等磺脲类降糖药，临床应用广泛，在服用这类药物期间一定要注意上面的十大注意使用，以便能够更好地控制血糖；

长期吃降血糖药有什么副作用

西药降糖药：

磺脲类药物和格列脲类药物容易引起肝损伤。

双胍类药物容易引起胃肠道反应及乳酸中毒，少部分可引起过敏反应及大细胞贫血。

阿尔法糖苷酶抑制剂容易引起胃肠道反应，即腹胀腹痛腹泻和肠排气增多等现象个别人曾报道有肝损伤。

胰岛素增敏剂可引起肝损伤，可增加血流量，加重心脏负担。

磺脲类药物和格列脲类药在饭前半小时服，妊娠、哺乳期应禁服。

双胍类应在饭中或饭后服，以降低胃肠反应。严重贫血，肝肾功能不全禁服。

阿尔法糖苷酶抑制剂同第一口饭一起嚼服。妊娠、哺乳期禁服。

胰岛素增敏剂对心功能不全和肝肾功能不全禁服。

通过以上措施可以减少降糖药副作用。

中药降糖药：

一般地说，中药是没有副作用的。但是降糖效果相比西药降糖药或者胰岛素来说，可能会较慢。不能快速降血糖。但是中药可全面调理身体状况，从而达到好的效果。所以，糖尿病患者可以中西药联合用药，西药降糖药，主要是降血糖；中药降糖药调理身体，预防并发症的出现！

而且，糖尿病本身就是内分泌疾病，所以，在西药降糖药来控制血糖波动的同时，选择中药降糖药，去调理身体内分泌，养阴益气，滋脾补肾，缓解消渴症状。

但是注意，选择中药降糖药，要选择可以和西药降糖药联用的。上面说了，西药降糖药是降血糖的快速用药，但是如果联用后会降血糖太厉害，会导致糖友产生低血糖，也不利于身体的恢复。参芪降糖颗粒，可以联合二甲双胍，磺脲类，阿卡波糖，米格列醇，胰岛素等，一起使用，且不增加低血糖风险。

更重要的是，11味中药根据君臣佐使的原则严谨配伍而成，养阴益气，滋脾补肾，在降糖、降脂的同时，能纠正血液流变，保护心脑肾等靶器官，全面防治并发症的出现。

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