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脉诊里的误区

医案日记 2023-05-02 05:07:31

脉诊里的误区

中医以三指搭脉,从患者的脉象中诊断病情,经过长期的医学实践已证实其科学性。但随着一些中医师西化,及一些患者对脉诊的神化,常常对脉诊认识存在着误区。

一是有些中医,自我贬低中医脉诊。他们对博大精深的中医脉学理论学而不精,认为切脉只是象征性地进行一次“四诊”的例行程序,充其量是看看脉搏跳动的强弱,数一数心率次数,对诊治无关紧要,更有甚者把脉时心不在焉,将思想集中在如何开方上。

二是有些中医看病如相士。“病家不用开口”,医生一诊脉,便察言观色地揣测叙述病人的症状,故弄玄虚,以藉搭脉炫耀自己的医术。

三是有些患者有意考验中医。他们看病时不向医生诉说病痛,而是三缄其口,只是将手直接放在医生台前,想考考医生把脉的准确度,认为把脉不准的中医不是好医生。

有经验的医生以搭脉感觉到脉搏的位置,以分浮脉和沉脉;脉搏的力度以分实脉或虚脉;脉搏的频率,以分迟脉和数脉;脉搏的紧张度,以分弦脉或缓脉;脉搏的均匀度,以分促脉、结脉、代脉或微脉、散脉;脉搏的流利度来分滑脉或涩脉;脉搏的长度以分长脉和短脉及脉搏的宽度以分大脉和细脉。

脉诊虽精深,但其结果还需要同其他三诊合一、病证合参、整体审察才能准确地判断病情,辨证施治。(思健)

中医里面的脉诊:譬如:迟脉-脉来迟慢。缓脉-来去怠缓。也有脉来急去而悠悠。那么来去方向是怎么样的?

可以百度一下,
“ 老中医收徒弟 ”
,看下有没有老中医收徒弟一对一,手把手带的那种,中医没有师傅带很难出徒,尤其是中医脉诊,光看书本很难从事临床工作。有别于一般的中医培训,中医培训很难学到真本事。不过,现在愿意带徒弟的老中医很少,有的话年纪也是比较大了。

光明中医网校教材《中医药学概论》第五章:诊法(五)

切诊,包括脉诊和按诊两部分。切诊是医生以手指对一定部位的动脉和体表进行触、摸、按、压,以了解病情的诊察方法。

脉诊,是医生用手指末节指腹触按病人一定部位的动脉(如人迎脉、寸口脉、趺阳脉)脉情形态等的变化,从而达到了解病人内在病变的诊察方法。脉情形态等的变化,称为脉象。脉诊在中国具有悠久地发展历史,受到历代医家的广泛重视,并积累了丰富的理论和经验,是中医诊断学的一大特点。

血脉分布运行于人体周身,内养于脏腑,外濡于筋骨、肌肉及各器官孔窍。同时,脉中之血又与五脏有直接联系,如心主血、心生血、脾统血、肝藏血等。所以,血脉运行的正常与否直接反映了脏腑及周身各部的生理病理状态。即脉象是人体健康和疾病的反映。有些疾病在临床证状尚未出现之前,脉象就已经发生改变。临床实践证实,疾病的表、里、虚、实、寒、热等不同的病理变化,都可在脉象上出现相应地变化。因此,脉诊是一种有理论和实践依据的可靠的诊法之一。

(一)脉诊的部位

脉诊的部位,随所选择的脉诊方法不同而异。脉诊方法大体有三种:遍诊法、三部诊法、寸口诊法。遍诊法是同时诊察头、手、足三处一定的动脉的脉象,三部诊法是同时候人迎、寸口、趺阳三部动脉;寸口诊法是独候寸口动脉。遍诊法、三部诊法现已很少采用,广泛应用的是“寸口”诊法。寸口又称气口、脉口,位于掌后高骨侧,触之有脉跳动处即是。才口脉之所以能反映全身病变,是因为寸口是全身血脉汇合之处,寸口属手太阴肺经,而身之血脉又聚汇于肺(“肺朝百脉”);手太阴肺经起始于中焦,中焦为脾胃所居之地,脾胃是全身气血生化之源。所以,诊寸口脉可得知五脏六腑及气血等病变情况。寸口脉分为三部,掌后高骨处为关,关前为寸,关后为尺,左右两手共六部。

关于寸关尺三部分候脏腑的问题,历代医家颇多异论,但基本精神是一致的。近世通行的分配方法是:左手寸、关、尺分候心(心包)、肝(胆)、肾(膀胱、小肠);右手寸、关、尺分候肺(胸中)、脾(胃)、肾(命门、大肠)。这种分配方法体现了“上(寸)以候上(上焦),中(关)以候中(中焦),下(尺)以候下(下焦)”的原则。寸、关、尺分候脏腑简表

(二)诊脉的方法

诊脉时,病人取坐位或仰卧位,手臂与其心脏近于同一水平上,手掌向上,手臂自然平放。对成人患者用三指定位法,即医生先用中指按于高骨处定关部,然后食指按于关前定寸部,无名指按于关后定尺部。三指应呈弓形自然斜按于同一水平,以三指末节指腹接触脉体。三指疏密,应视病人高矮做适当调整,一般三指微有间隙即可。小儿寸口脉较短,不能容纳三指,可用“一指定三关法”,不细分三部。三岁以下小儿,用望指纹代切脉。

诊脉时的指力。诊脉时根据医生指力大小分为浮取、中取、沉取,又称举、寻、按。手指轻按于脉体上,称浮取,又称“举”;中等用力,按至肌肉,为中取,又称“寻”;用力较重、按至筋骨,为沉取,又称“按”。寸、关、尺三部,每部有浮、中、沉三候,共九候,故也称“三部九候”。

诊脉时,医生与病人应注意的问题。环境要安静,患者应休息片刻方可诊脉。至于诊脉的时间历代医家提倡以清晨,未进饮食之前为好,但现今难以做到。什么时间均可,但仍以上午,或距离饭后较远的时间为好。诊脉时,医生必须心神专一,认真仔细体察脉象。同时,医生呼吸应均匀,方能定病人一息的至数。诊脉的时间不应少于三分钟,有的脉象不易辨别,时间应稍加延长。

   (三)正常脉象

正常脉象,又称平脉、常脉。平脉的至数是一息(一呼一吸)脉来四至,脉象和缓有力均匀,寸、关、尺三部和浮、中、沉九候均有脉。平脉的三个主要特点是:有胃、有神、有根,即胃、神、根。有胃(胃气),是指脉来去从容节律均匀;有神,是指脉象和缓有力;有根,是指尺部沉取仍有从容和缓应指有力之象。在临床上,脉象有无“胃、神、根”是判断正气盛衰、预后吉凶的主要依据。

脉象和人体内外环境的关系十分密切,这不仅表现在疾病状态下脉象的变化,而且在生理情况下,脉象也会因人的年龄、性别、体质、精神状态等不同,而有一定程度的生理性差别。年龄越小,脉律越快。青壮年体强而脉搏有力,老年人体弱而脉搏较弱;成年女性较成年男性脉搏濡弱而略快。身材高大的人,脉的显现部位较长;矮小的人,脉的显现部位较短。瘦人脉象多稍浮;胖人脉象多偏沉。另外,重体力劳动、剧烈运动,长途步行、饮酒、饱餐、情绪激动时,脉搏多快而有力;饥饿时脉搏较弱。正常人的脉象还可因季节气候的影响发生变化。如,春季脉稍弦,夏季脉稍洪,秋季脉稍浮,冬季脉稍沉。这些脉象的变化,均属“平脉”,应注意与病脉鉴别。

有的人脉搏不见于寸口部,而从尺部斜向手背,名为“斜飞脉”,还有人脉搏显现于手背,名为“反关脉”,均是现代解剖学桡动脉位置生理上的异常所致,不属病脉。

(四)病脉与主病

在病理状态下,由于人体脏腑、经络、气血发生改变,因而使脉象也随之而发生相应的变化,即称为病脉。通过脉诊,可以了解病变的部位和性质,为辨证论治提供依据。因此,脉诊在临床上具有重要的意义。

关于脉象的种类,历来说法不尽相同,近世多分为二十八种。现介绍如下。

脉象:轻取即得,重按稍弱。特点是脉搏显现部位表浅。

主病:一般主表证。为外邪袭表,正气趋向于表而抗邪之象。浮而有力为表实,浮而无力为表虚。若久病虚衰而脉浮大无力,则属阳气虚浮外越之危重证,而非表证。

脉象:轻取不显,重按始得。特点是脉象显现部位深。

主病:里证。邪郁在里,气血内闭,则沉而有力,为里实证。若阳气虚,鼓动无力,则沉而无力,为里虚证。

伏脉:比沉脉显现部位更深,重按推筋着骨始得。见于实证为邪气内闭,见于虚证为阳气衰微。

脉象:脉来迟慢,一息不足四至(每分钟少于六十次)。主病:寒证。为寒凝血脉,阳气阻遏而难以鼓动血行之象。有力为冷积实证,无力为阳虚内寒证。缓脉:脉来虽一息四至,但来去之势有缓慢之感。若脉来和缓从容,是为常脉,不属病脉。若脉来缓怠无力,即属病脉,多见于气虚鼓动无力,或湿邪阻滞,气血困阻之证。

脉象:脉来快速,一息五至以上(每分钟超过九十次)。主病:热证。为热邪鼓动气血,运行加速之象。有力为实热,无力为虚热。疾脉:脉来急疾,一息七至以上。见于真阴耗竭,孤阳无制之危重证。

脉象:三部脉举之无力,按之空虚。为无力脉的总称。主病:虚证。多为气血两虚。气血不足,气无力推动血行,则脉来无力,血不足而脉中空,故按之空虚。

脉象:三部脉举按皆有力。为有力脉象的总称。主病:实证。邪实而正气不虚,邪正相争,故脉应指有力。

脉象:往来流利,应指圆滑。

主病:痰饮、食积、实热。为实邪内壅,气血涌越之象。妇女妊娠期气血充盛调和,亦见滑脉。动脉:脉短如豆,厥厥动摇,滑数有力。主痛、主惊。痛则气血不通,惊则气血逆乱,故脉来躁动而厥厥如豆。

脉象:往来艰涩,迟滞不畅,如轻刀刮竹。

主病:涩而无力为精伤、血少;涩而有力为气滞、血瘀。精亏血少,血脉难行,故脉来艰涩。气滞血瘀,脉道不利,故亦见涩脉。

脉象:脉来如波涛汹涌,来盛去衰。特点是脉阔大,充实有力且波动大,来势较去势有力。

主病:邪热盛。为里热充斥,鼓动气血,气血涌盛之象。若外感热病伤阴,孤阳无制而外浮,也可见洪脉,但按之空虚无力。

洪脉以波动大,轻按即得,而与浮脉相似。但其脉阔大,重按不减,因此与浮脉有别。

大脉:脉行大于常脉,但无汹涌之势。若大而有力,为实热证。大而无力,为阳气虚浮不能内守之象。辨邪正的盛衰,区别在于大脉的有力、无力。

脉象:脉细如线,软弱无力,但应指明显。特点是脉形窄,且波动小。

主病:诸虚劳损,以阴虚、血虚为主。又主湿。阴血不足,脉道不充盈,故脉细如线。湿邪阻压,脉道变窄、故脉亦细。

脉象:脉来应指无力而沉细。特点是脉搏软弱无力。

主病:主气血两虚诸证。气虚则鼓动无力,血虚则脉道不充,故脉见沉细无力之象。

脉象:极细极弱,似有似无,按之欲绝。

主病:多为阳气衰微之重证。用气衰微,鼓动无力,故脉微欲绝。

脉象:浮而细软,轻取可得,按之反不明显。

主病:主虚。又主湿。虚证见濡脉。是因气血不足,而致脉来浮细无力。湿邪弥漫,则脉象偏浮;湿阻气机,阻压脉道,则脉来细软,故濡脉又主湿。

脉象:端直以长,如按琴弦。

主病:主肝胆病,诸痛,痰饮。肝胆气滞,肝失其柔,经脉劲急,如弦之绷直,故见弦脉。因痛而筋脉拘急,其脉亦弦。痰饮阻滞气机,脉象多弦与滑并见。

革脉:脉来弦急中空,如按鼓皮。多见于失血、失精、半产、崩漏等病证。为精血内亏,气无所附而浮越于外之象。

牢脉:沉取始得,实大弦长,牢坚不移。多见于症瘕、痞块等病证。为里实积聚,气血内阻之象。

脉象:脉来绷急,如牵绳转索,应指紧张有力。

主病:主寒、痛、宿食。因寒、因痛则经脉收引拘急而绷紧,故脉见紧象。宿食阻滞气血,经脉紧急,亦可见紧脉。

脉象:浮大中空,如按葱管。

主病:主失血、大汗阴津骤伤。为阴亏于内,阴不敛阳,阳浮于外之象。

散脉:浮散无根,飘浮不定,稍按则无。见于正气耗散,脏腑精气将绝之危重证候。

脉象:脉来急数,时而一止,止无定数。

主病:主阳盛热实,血瘀、气滞、痰饮、宿食停滞。阳盛热实,气血运行加速,故脉来急数,但阴不和阳,血行不续,故时而一止。促而有力为实。若促而无力,多属虚脱之象。

脉象:脉来缓慢,时有一止,止无定数。

主病:主阴盛气结,寒痰,瘀血。阴盛或寒痰,瘀血内结,气机不畅,经脉阻滞,故见脉来缓慢而时有一止之象。

脉象:脉来缓弱而时止,良久复动,止有定数。主病:主脏气衰微,亦主风证、痛证、惊恐、跌扑损伤。脏气衰微,气血不续,故见代脉。若见于风、痛、惊、跌扑等证,则是因气机不畅而致气血不续。促脉急数而止无定数;结脉缓慢而止无定数;代脉缓弱而止有定数。三者当详加鉴别。

脉象:首尾端直,超过本位,如循长竿。即指下感觉脉来超过寸、关、尺三部。主病:主热证。热邪炽盛,鼓动气血,阳热有余,故脉长而超过本位。

脉象:首尾俱短,不及本位、寸部、尺部沉下,不易触知。

主病:短而无力主气虚,短而有力主气滞。气虚则鼓动无力,故脉短而无力。气滞则血行受阻,故脉来短而有力。上述脉象共三十种,因大脉常与洪脉并称为“洪大”;小脉即细脉,故除此二者外,共为二十八脉。

(五)相兼

脉与主病引起疾病的原因是多方面的,疾病的表现和变化也是错综复杂的。因此,临床常见的脉象往往是两种或两种以上单一脉象的综合,即由两个以上单一脉组成的复合脉。这种脉象称为“相兼脉”,又称“复合脉”。如濡脉、促脉、等均属相兼脉。只要不是完全相反的两种或几种单一脉(如浮脉与沉脉,迟脉与数脉等),都可能同时出现,组成相兼脉。如浮紧、沉迟、沉细数等。相兼脉的主病,一般来说是等于组成该相兼脉各单一脉主病的总合。如沉迟脉,沉脉主里证,迟脉主寒证,沉迟脉即主里寒证。余可类推。兹将临床常见相兼脉与主病列表举例如下。临床常见相秉脉象与主病简表

   (六)脉与证的顺逆、从合

脉与证的关系十分密切,所谓脉与证的顺逆,是指二者相应与不相应,相应者为顺,不相应者为逆。依此可做为辨别疾病的顺逆的参考。一般来说,病属有余之证,脉见洪、数、实者,为脉证相应,为顺证,表示邪实正盛,正气抗邪有力;若反见沉、细、微脉,是为脉证相反,为逆证,说明邪盛正衰,易致邪气内陷。若久病脉来沉、微、细、弱者为顺,说明正复邪去,疾病有好转之象;若新病脉见沉、细、微、弱,说明正气已衰;久病脉见浮、洪、数、实,则表明正衰邪进,均属逆证。

既然脉与证有相应与不相立的情况,其中必有一真一假,故临床中应仔细辨别其真假,以决定从舍。或舍证从脉,或舍脉从证。如:腹胀满而脉弱,说明是脾胃气虚而气滞于中,胀满是假实,而脉弱是真虚之象,应舍证从脉。再如:温病中津气大伤,一派虚象而脉来浮洪,说明是阳气浮越之象,脉虽洪而按之必空软无力,证之虚是真,脉之洪是假,应舍脉从证。

脉有从舍,说明脉象只是病变临床表现的一个方面,因而不能把脉诊做为唯一的诊断依据,必须四诊合参,才能做出正确诊断。

   (一)按肌表

初按皮肤热重,久按则热转轻的,是热在表;若久按其热更甚,热从内向外蒸发的,是热在里;手心热,或肌肤热而无蒸腾之感的,属虚劳发热。按之皮肤或手足发凉,属阳衰虚寒证。

按之皮肤潮润的,为有汗,干燥的,为无汗。按之皮肤滑润的,多属津液未伤;枯燥或甲错的,多属津液已伤,或有瘀血。重手按之肌肤不能即起,凹陷成坑的,是水肿;按之举手而起的,是气肿。

在外科方面,触按肌肤,可辨别证候的阴阳和脓成与未成。如疮疡按之肿硬而不热,根盘平塌而漫肿的,多属阴证。按之高肿烙手,根盘紧束的,多属阳证。按之固定,坚硬而热或热不甚,为脓未成。按之边硬顶软而有波动感,热甚的,为脓已成。

还有诊“尺肤”法,对温病诊断有一定意义。尺肤,是指从肘部内侧至掌后横纹处的皮肤。尺肤热甚,多见于外感温热邪气的表热证。

(二)按手足

手足俱冷的,多属阳衰虚寒,或阳盛格阴;手足俱热的,多属热邪炽盛,或阴盛格阳。手心热甚,多为内伤阴虚火旺;手背热甚,多为外感病。

(三)按脘腹

1.按脘部

脘部,即胸骨以下部位,又称“心下。心下按之硬而痛的,是结胸,属实;心下满,但按之濡软而不痛的,多是痞证,属虚。心下坚硬,大如盘,边如旋杯,为水饮内停。

   2.按腹部

腹痛喜按属虚;拒按属实。

腹满,叩之如鼓,小便自利者,属气胀;按之如囊裹水,小便不利者,是水臌。

腹内有肿块,按之坚硬,推之不移且疼有定处的,为症为积,多属血瘀;肿块时聚时散,或按之无形,痛无定处的,为瘕为聚,多属气滞。若腹痛绕脐,左下腹部按之有块累累,当考虑燥屎。腹有结聚,按之硬,且可移动聚散的,可见于虫积。

右侧少腹部按之疼痛,尤以重按后突然放手而疼痛更为剧烈(现代医学称反跳痛),多是肠痈。

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