胡希恕讲伤寒论3

胡希恕讲伤寒论3

北京中医药大学基础医学院

二00八年六月

第22条

若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

这段和 21 条应该是一段，这个书搁成两段了。成无己本为一段，他说“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝汤去芍药汤主之，若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。它是一段，这个书它搁成两段，两段这个前后就是不对头了。而且成无己他给改成“微恶寒”，“微恶寒”不对，他不是恶寒，假设是微微恶寒的话，那正是表不解嘛，加哪门子附子呀？“微寒”是对的，这个“微寒”是接着上面这段，就是“脉促胸满”，如果微陷于阴寒证，微寒，没有那个恶字，赵开美本是对的，在《玉函经》是“微寒”，不是“微恶寒”，就是微陷于阴寒证。那要加附子，那和桂枝加附子是一样的。桂枝去芍药加附子这个方子运用很多，后头的《痉湿暍病》风湿相搏里就用这个方子起作用了。桂枝汤证胸满上冲比较剧胜一些，而满脉促，他要用桂枝去芍药。这个证，如果陷于阴寒证的话，要加附子。

第23条

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。

这是一节，这一大条分成三节。头一节，他说太阳病呀，在八九天的时候，真正的伤寒病在八九天的时候就是一个关口。这个病好也在这个时候，危险期过去了。可是病的恶化也在这个时候，这个八九天是这么一个阶段，在伤寒病里。假如这个病有了这么一种变化，“如疟状”，发疟疾大家都知道，定时发作，“发热恶寒”，有定时的发热恶寒，而且“热多寒少”。这个表证呀以恶寒为主的，所以我们以后有很多的这个解（释）的段落，（如）“恶寒者表未解”。如果这个病要是去表，这个恶寒就要少，没有表证的就不恶寒。所以每每的这个表证呀，我们以恶寒的轻重多少而来验证表证之进退有无。那么这一节就说明这个，这个人变成现在这么一个情形，定时发寒热，可是热多寒少，是不是这个病转变了呢？他底下又接着说了，“其人不呕”，他要转变这个少阳病呀，心烦喜呕，他非要呕不可，这个人不呕，证明他没传少阳。“清便欲自可”，清便欲自可就是大小便正常，二便正常了，也没传阳明。阳明，大便燥结，小便黄赤，也没有。所以这个病即没传少阳，又没传阳明，只是一天二三度发，就是二三次发寒热，而且热多寒少，这么一个病。

看看脉吧，“脉微缓者”。这个微缓不是又微又缓，是微见其缓，微微的缓，脉不数急，脉也不紧，见着他缓弱，这个缓弱说明这个病现在平静。咱们开始就讲“脉若静者为不传也，脉若数急者为传也“。脉数急说明这个病正在发展变化，脉微见其缓弱，说明这个邪已经衰了。可是这个病现在来说是没好的，他还是发热恶寒如疟状嘛，而且热还偏多一点，但是这个热多脉应该快呀，应该数急，脉反倒微缓，挺缓弱，意思也就是当然不是快了。那么根据这个脉与这个热多寒少比较看，这个热不要紧的，不久将好了。因为这个脉见到缓弱，是邪衰的一种反应。是的，尤其这个急性病，一来这个脉来都数急呀，而且应手带紧，这个紧脉不是好现象。假若这个脉也不紧了，缓弱了，也不快了，那么这个病也就停止了往前进展。尤其缓弱，邪气已衰了，这个病就“不了了”了，言外就是说这个病不治也可以放心自愈。这是头一段。

脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。

这又是一段。他说这个太阳病得个八九日，虽然是如疟状，一天两天都发，那么他不是热多寒少，他是只恶寒，一味的恶寒。而脉微，脉微是不足的脉了，这个脉微者为亡阳啊，他是没津液呀，这是表里俱衰啊。这段也可以这么讲，就是太阳病得之八九日，没有如疟状以下这些情况，太阳病得之八九日，这个人是只恶寒而脉微，这是表里俱虚，陷于阴寒症状。那么这个时候是不能够再发汗、再吐、再下了。这么讲也可以，没有这个如疟状，不搁到上头。总而言之，他这第二段不是这一段所论述要说的，主题在下面。头一段所说的，欲愈者如疟状，一日二三度，发寒热，热多寒少，而且脉微见其缓弱，这是邪衰病有欲愈之兆，言外不治也可以。这一段说到八九日的时候，脉微而恶寒。无热而恶寒，这脉已深陷于里，阴寒的一种证候，所以他叫表里俱虚，不可再发汗、再吐、再下了。怎么办呢？就是用温补的法子了，用什么药呀？随证治之，后头他有，后头有的是，治这个病，现在不是主要治这个。那么底下就是第三段了。

面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

这个又反过来到头前了，把他太阳病八九日…。。。（音频缺失）（第四讲）。那么那个欲愈，他不会颜面赤红啊。他说如果这个人面色反有热色，热色就是红啊，面色缘缘正赤啊，要是这样的话这个病还不是要好的。为什么呢？这个古人有个名称，叫做拂郁在面，阳气拂郁在表嘛。所以这还是表没解的一种证候，表热它出不来，所以人这个脸发红。人不得小汗出，要一得小汗出就好了。而且病人的身体呀发痒，要出汗它出不来，那么水份含在皮肤里头，人发痒，你问问他准痒。那么这样子所以他用小发汗方，宜桂枝麻黄各半汤主之。为什么用桂枝麻黄各半汤呢？你看看啊，这是桂枝麻黄汤的合方，各取小量，都是各取1/3，量极小。为什么呢？你看那个证候我给你们分析分析你们就明白了。所以这个合方啊，是两个病合并到一起，你得有个认识。你看这段说的很好，如疟状，那就是定时发寒热，不过这个他写到头前了，后头有这个，说是啊，人脏无他病，时发热汗出者桂枝汤主之，时发热汗出，时发热就是定时发热，而汗出，这就是桂枝汤证。古人叫营卫不调啊，营卫不谐啊。那么这一段你们看一看，如疟状，就是定时发寒热了，定时发寒热他象桂枝汤证又不是整个桂枝汤证，定时发热汗出才是桂枝汤证，他这个虽然定时发热多，寒是少，但是他不汗出，桂枝汤证有一半，那一半不汗出是什么呀，不得小汗出，出不来汗，麻黄汤证的一半嘛，是不是。所以我们对于这个合方啊，你对这个方证不熟啊，你就是搞不清楚。他这个即有桂枝汤证时发热这么一个问题在里头，可是不完全是桂枝汤证，完全是桂枝汤证就不用麻黄汤了，他又有不得小汗出这么一种麻黄汤证，可是麻黄汤他只能够发汗，它不能够治时发热，如疟状它不能治。所以这两个方证啊都具备都不全，所以他是合方治疗。但是这个病非常的轻，一日二三度发寒热而且脉微缓，这是欲愈的一种情况。就由于浮郁在表，表还没完全解，得个小汗就能解，所以这个方剂药用的非常的轻。

你们看一看桂枝一两十六株（去皮），一两十六株啊再拿三除，才多点啊，这都是古制啊，一两是二十四株，六株是一分，一两是四分，这是古时候度量衡的制度。不到二两，二十四株一两，十六株。底下都一样了芍药、生姜、甘草、麻黄各一两，你看一两拿三除，古制才三钱挂点零，古制一两合现在三钱，那很轻了，它也是三付呀，才几分的药，很轻很轻了。再看看底下的煎服法，“以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫”，这是一个定则，煎药的法则，麻黄这个药啊，它这个沫子缠脑袋，所以煎麻黄都要先煮一两开，把沫子撇一撇，这现在还是应该遵守的，把那沫子撇了。“内诸药”，再把其他的要搁里头，煮取一升八合。他古人呐，他是量病用药，他不但药量轻，吃的也轻，一升八合他均了三次吃，每次吃六合，不象咱们头前吃桂枝汤，一回吃一升，这地方咱们在临床上都要注意了，这个轻病不但药量轻，而且每次也得少，所以这是个方法，在这个方子上要注意了。病重，量重，要多吃；病轻，量小，要少用。温服六合，三六一十八。“本云桂枝汤三合，麻黄汤三合”，这个方子本来是这么说的桂枝汤三合，麻黄汤三合并为六合，他把桂枝汤也煎出来，麻黄汤也煎出来，这个里头倒三合，那个里头倒三合，三合就是1/3了，一升拿出三合不就是 1/3 吗，然后两个搁到一起，不就是六合了嘛，十合为一升，顿服，源起呀这个方剂呀是这么注明的。那么现在呢？张仲景就把它放到一个方子里了，它就是这个分量了。那么这个方子是小发汗的方，这个发汗很轻很轻的。底下林艺他们给算这个分量，根据源起是怎么搁的，但是这两个方子的比例数，还是搁1/3，两个都是各半，等量，各取本方的多少。我们现在来用呢，也就是把桂枝汤取1/3，麻黄汤取 1/3，但是相重的药不要加在一起，你象甘草吧，桂枝汤有甘草，麻黄汤也有甘草，把两个药加起来也不行，合到一起，这个共有的药味呀，就根据大量的用，那不同的呢，就按前面的合法，如果1/3 取 1/3的量就行。你象桂枝、麻黄原先都是三钱呐，各取一钱就行了。再少你还可以再轻取，那也不是固定的，研究这个东西也是，它不是固定的。我们在临床是呢，根据病的情况，我们还可以少取，就是麻黄一钱，也没有大发汗的，这不足以大法汗。

第24条

        太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。这种事情不常遭遇的，本来他是桂枝汤证，开始吃桂枝汤的时侯啊，不但病没好，反烦不解。这个桂枝汤证不是不烦，烦得并不厉害，吃了桂枝汤了，汗出身和，应该不烦了。而这里反起了相反的作用，反烦而表又不解。这个不是桂枝汤有了毛病，是邪盛气滞，咱们说肌不和了，在肌肉这一层啊比较实，所以这个药力受阻，那么这个时侯呢可以用针灸刺风池风府。辅助治疗的这个方法，这也不可不知的。本来这个病人他是桂枝汤证，我们也给他用的桂枝汤，他反出了相反的作用，你要不知道这个作用就不好解决了，知道这个问题，哎！用针灸，刺完风池风府再用桂枝汤那就得好了。那么这种事在临床上我一生都没遭遇到，但是古人这么说就可能会有这种情形，咱们也不可不知的。

第25条

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝一两十七铢（去皮）芍药一两六铢麻黄十六铢（去节）杏仁十六个（去皮尖）大枣五枚（擘）生姜一两六铢（切）甘草一两二铢（炙）上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用。今合为一方。将息如前法。

这个头一节啊，“脉洪大”是错的，这个讲到后头就知道了，他这应该是脉浮，洪大呀改个浮就对了，后头有。桂枝汤发汗后外不解，脉浮者还用桂枝汤。这个洪大是错的。这个洪大是个实热之像，白虎汤证下边有啊，恐怕抄写的时侯他把下面那个脉写到这里了，这是错的。脉浮，脉浮他病在表嘛。那么已经服过桂枝汤了，服的不合法。我们头前讲桂枝汤啊，就是微服漐漐汗出，要是似汗出者更益佳，大汗流离病必不除嘛，这个就是犯这个（弊）病了。那么吃了桂枝汤，大捂大盖啊，人出了一身大汗，这个表是不会解的，如果脉浮者可以吃桂枝汤如前方，还像以前服用桂枝汤的方法。那么这一段，这里头也说明一个定法啊，如果是表证我们发汗后，就是桂枝汤发汗后表不解还用桂枝汤，那么麻黄汤发汗后表不解呢可不能用麻黄汤了，也是用桂枝汤，这也是一种定法，所以桂枝汤看起来是一个平稳的药啊，它这个伤津液不重的。那么下之后也是，太阳病不可下之，要是下之后表不解呢，也可以用桂枝汤。那么下也伤津液啊，津液有伤而表不解，那只能用桂枝汤，这桂枝汤我们以前讲了既是一个解表去热，同时呢它也是安中养液，所以那个大汗出之后而表不解脉浮，而仍然可以“服桂枝汤如前法”。“若形如疟，一日再发者”，他如果定时发寒热，就是疟疾了，一阵冷一阵热的，一天啊再发，两次，那么这个是需要桂枝二麻黄一汤。为什么呢？他这个地方啊，说如果吃完桂枝汤之后大汗出之后，他不出汗了，而是变成疟疾似的，一天两次发寒热，这个定时发热这是桂枝汤证，咱们没讲到这个地方，头前也有了，桂枝麻黄各半汤咱们也说了，可是他没有汗，这就是麻黄汤证。但是他这一段啊桂枝汤证多，与上面那个是身必痒，那个汗啊吃药出不来那个样子，而且面有热色，那个麻黄汤证啊就要比这个汤证多一点，所以古人这个用药严的很呐。那么这个形似疟，他也没有汗，可是麻黄汤证呢上面那个对着一看就知道了，他比那个少，没有“身必痒不得小汗出”，那个没有，其它要出汗的情形没有，所以这样子麻黄更少了，所以中医这个辨证呐，要拿着这个书看呐严的很，所以这样才能好病，他用桂枝二麻黄一汤。

这桂枝二麻黄一这个方剂啊，也是一个极轻极轻的。你看看后头它那个方子的解释就知道，他说“本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用”。他说本来啊，他是这么一个对药物的用法，桂枝汤用二份，麻黄汤用一份，共计喝多少呢，共计喝两升，这个合法呀他古人是这么个办法。麻黄汤也煎好了，桂枝汤也煎好了，那么随便拿一个东西也行啊，拿一个匙子也行纳，你舀二匙子桂枝汤，舀一匙子麻黄汤，往另一个器皿舀，共计舀两碗，那么他们俩还是二比一之比，所以呀原来的本云，就是这个方子仲景以前呐，是这么个办法，就是把这两个药方，桂枝汤取二麻黄汤取一，取到二升，然后分成两份服。那么现在张仲景呢，他就把这个方子啊，药物合成一方了，将息如前法，将息就是面肉五辛那个禁忌呀什么的，但是这个不要喝稀粥了。根据药物的分析啊，他这说桂枝汤取5/12，桂枝汤份量根据原方的和法啊取5/12，麻黄汤他取的是这底下也有，取的是2/9，这2/9和5/12比啊，也正是2 比1。他这个取法呐药量更轻了，轻的很了，所以这个方子吃下去并不大出汗，稍捂一捂、盖一盖也就是微微的透表而已。

所以桂枝汤，得的桂枝汤证，服用不合法呀，也容易造成大汗出而病不解，如果这个脉还浮，不是洪大啊，洪大要改它，那么还可以与桂枝汤，像以前的那个饮服法，如果病变成这么一个病，就像疟疾似的，定时发寒热，一天发两次，那么这个时侯啊应该少发汗，它用桂枝二麻黄一汤，这一节的意思是这个意思。

第26条

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

二十六啊，这一段，就冲着这一节说的。那么服桂枝汤大汗出之后，这个变症多端啊。那么由于丧失津液，最容易，津液丧失，阳明内结，也是常有的事情。二十六呢就说这个，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大”，你看这才是脉洪大呢，“白虎加人参汤主之”。它是由于服桂枝汤，这个都不是错用药啊，都不是误治啊，这就说明，这个表证这个期间是桂枝汤证，那么服桂枝汤，服桂枝汤不应该大出汗，就是这个护理人呐没搞好，大捂大盖，他是大汗出。这个大汗出啊，这个病绝对不好的，由于丧失津液太厉害，那么反倒造成胃不和这个里热，所以大烦渴不解。这个“大烦渴不解”，不是表不解了，那么服桂枝汤大汗出后，表没有了，可这个由于津液丧失，它就动了里热了。

“大烦渴不解”，烦躁也厉害，渴得也厉害，这时候脉呢洪大，脉洪大是里热的情形，所以上边那个“服桂枝汤大汗出脉洪大”是错的，那么这也看出来了，那个应该是脉浮。这个里热大烦渴，这是白虎加人参汤证。这个白虎汤证啊，不一定渴。脉洪大，身热有汗，口舌干燥，这就可以是白虎汤证。但是津液太伤，他就要渴了。津液伤他渴的时候啊，你必须加人参兼以健胃。这个要是热，津液伤了，咱们后世就不这么治了，后世认为这个呀，都得滋阴。究竟是胃气不复，你这个津液不生，尤其它是在白虎汤这个基础上大量用石膏，更容易影响胃，所以必须加健胃的东西。咱们现在也说呀，这个人参是补气的，补气就生津液，它就是起（生津液的作用）。人参这个主治呀，它治心下痞硬啊，就是治这个胃，胃虚有心下痞硬的这种情况，你吃人参就对头了，后面有的是加人参的这种方剂，那好理解的。一般对这个白虎汤啊，大家都知道这个石膏是个解渴药，其实它是除热药，它不一定渴，主要的这个（治）渴的是人参，这个我们在这个书上就可以看出来，凡是白虎汤没有一个说渴的，你们看一看就知道了，连《金匮要略》带这个《伤寒论》，是加人参都是渴，“欲饮水数升”啊，“渴欲饮水”啊，象这个“大烦渴”啊，全要加人参，可见这个人参啊，它是有健胃生津的作用，也就后世说的补气呀，古人这个气分，在他的书上就是津液。这是这一段，服桂枝汤，由于大汗出，那么上边说呢，要是脉浮，还在表，可以与桂枝汤，如果“形似疟”，这个也在表，也在表不过它是桂枝（汤）麻黄（汤）共有的证候。那么定时发寒热，这是桂枝汤证，可桂枝汤证呢，它要有汗出的，“时发热汗出者桂枝汤主之”，那后头就有的，这个他不汗出，不汗出呢当然有麻黄汤证，由于桂枝汤证明显，麻黄汤证不明显，所以它这个麻黄汤少搁，桂枝汤多搁。那么桂枝二麻黄一汤这个方剂，我们要用它，怎么用呢？我们遇到一个病，是桂枝汤证比较多，麻黄汤证比较少，也需要解表，让他微汗，可以用这个方子，他只能够得小汗啊。可是服桂枝汤大汗出，还能够由于津液丧失太多，动了里热，而为白虎加人参汤证，就是大烦渴，脉洪大，就是我们方才讲的这一节。这个白虎加人参汤这个方剂呢，看后头就行了，知母、石膏、甘草、粳米。。。。。。。（音频缺失）。

但是这个药确实还得有，烦躁，这个知母去烦躁，那么知母配合石膏，苦寒，加这个石膏更寒了，那么这个胃受不了，所以他要搁粳米、甘草，这两个药啊，它都是一个甘药啊，咱们说甘药补脾嘛，其实那也不光补脾。它这种甘药啊，尤其这个粳米，咱们这个一般拿这个大米熬粥呢就知道了，它粘得很，它生一种胶粘质，那么西医说它这个是种粘滑药了，甘草也是，这个搁到一起煎，我们吃下去，它能把这个胃使它不吸收，在胃里头，它能够挂一层这个粘滑药，就起这个作用的，它能保护胃，它对这个知母石膏这么个大苦寒的，对胃没什么毛病，所以古人这个药配伍得非常有意思，他搁大量的甘药。那么如果他渴，那么你光用甘草粳米这个药，也不足以济事了，你非搁人参。这个人参它是健胃的，那么它配合甘草、粳米，那么这个胃气才能够复健起来。这两个药去热，这三个药健胃生津嘛，所以这个大烦渴，这个津液亏到这么一个份子上了，你非得加人参不可。

我们一般用呢，当然是，要是不烦渴，只是口舌干燥，人烦躁，脉洪大，也可以使白虎汤，他不渴也可以使，但是那不必加人参。这个药的这个煎服法，这个书说的还挺好，那么这五味药，煮米熟，这个米熟了，这个汤也好了。那么这个是这种药它煎的时间都长，它以水一斗啊，你看那旁的，六七味药它都是七升，或者六升，唯独这白虎汤它搁一斗，它就煮长时间。那么米熟了，这个汤也成了，这时候把渣子去了，温服一升，日三服。所以咱们要是对有石膏配伍的这种方剂，那么也要多用点水，时间要它长一点，咱们现在也常常地把这个石膏单煎，也可以的，先下锅。

第27条

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

这一节，一般的讲的也都是错的多。

这个太阳病啊，发热恶寒说明还在表了，但是热多寒少，这个热多寒少啊，它是冲着这个发热恶寒说的，不是这个病特别的有壮热，不是那个样子，它把这个发热恶寒，那么在这个发热恶寒的这个情况，热较比多而寒较比少，不是在这个发热恶寒之后另有大热而恶寒少，不是那个意思。那么这个寒少啊，我们讲太阳病，太阳病的恶寒是一个主要的证候啊。这个寒少说明这个表啊，要罢，就要解了。那么这个病呢虽然发热恶寒，但是由于热多寒少，那么这个病啊表欲解，热不退，恐怕要转成阳明里热的病，它是这么个意思。可是转成阳明里热呢，你看前面白虎汤（26条白虎加人参汤），脉洪大，这个脉微弱。微弱在这也是有两个意思，一方面冲上面说的，虽然发热恶寒，但是它寒少，表证欲去了，虽然这个热较比多，但是脉微弱，这个外邪已去啊，所以没有多大里热，这个脉微弱还有一个意思，底下他注了，“此无阳也”，这个“无阳”就是津液，就指津液说的。他这个书上啊，尤其在表证的时候，他常说的无阳都是指这津液，脉微者为亡阳嘛。脉弱，咱们头前讲了，阳浮而阴弱，那个弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀，就是津液血液都少啊，所以他说“此无阳也”。“此无阳也”，不指这热说的，上面明明说的发热恶寒，热多寒少，还此无阳也，还没有热，这不是瞎扯吗。这一句真就有这么注的，这么注就是错的。这个此无阳也，没有津液，就是亡失津液。“不可发汗”，这个发汗啊，最耗伤津液了，那么唯独这个津液虚，所以不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

那么这个表不解怎么办呢？还发热恶寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一汤清肃其表里。这也是个发汗药啊，发汗药呢但是它不大发汗。这个越婢汤啊，在这个《伤寒论》里没有，在《金匮要略》里头有。它就是麻黄、甘草、大枣、生姜、石膏，这几个药就叫越婢汤，那么桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣就是桂枝汤了，它是桂枝二越婢一。

这个越婢汤治什么呢？在《金匮》里头啊《水气篇》里头有，它治风水。所谓风水啊就是全身肿了，脉浮，出汗，身上没大热，同那个麻杏石甘汤差不多。麻杏石甘汤不也是嘛，喘而汗出，身无大热。它这个热半陷于里了，它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的，它这个由里往外，就是蒸而汗出，但是不到阳明病蒸蒸发热汗出，不到那个，所以无大热呢。无大热啊就是冲着阳明里实说的，真正里实那蒸蒸发热啊，那身上热得很。它这个无大热，不到那个程度，但是里头也有热，所以搁石膏，但是表也有，他搁麻黄。越婢汤这个麻黄用的量大呀，他用六钱。我们要治这个表有水气，你要是发水气，麻黄非重用不可。那么在这个方子里麻黄用量相当轻啊，他把这个越婢汤用八分之一。源起这个麻黄用六两，我们现在用就是六钱，18克，要拿8除呢，不到一钱了，那很轻很轻的了。这个桂枝汤啊，用的是四分之一。四分之一、八分之一，也是二倍吗，所以用桂枝汤用的比较多，但是也特别少。他把这两个方子合起来用了，合起来用呢，就失去越婢汤的作用了。

我方才讲了，想要发水气，麻黄必须重用，那么连一钱也不到，它就不能去水气了。那么桂枝配伍麻黄啊，我们在临床上这个药物配伍的规律要知道，桂枝配合麻黄出大汗，而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子呢，既有桂枝汤加麻黄，可以出点汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以这个方子它清肃表里啊，它能够去里热，因为有石膏的关系，也能稍稍解外，有微量的麻黄，那么大部分呢还是桂枝汤证。我们结合这一段就可以看出，桂枝汤证比较多。由于桂枝汤证主要是津液虚，脉微弱，要有表不解，还现桂枝汤证，但又不完全是桂枝汤证，他没有汗出。你看这一段里头啊，他说“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，并没有汗出。可是没有汗出，又不能大发汗，因为脉微弱，桂枝汤证明显，但是麻黄汤证不明显，所以这个麻黄量特别小，而且他不搁桂枝二麻黄一汤，那个麻黄汤里没有石膏啊，因为还有热，所以稍用点石膏，这个石膏量也不重。我们再看看这个分量，搁到一起呀，每一个药只十八铢，古人这个度量衡啊二十四铢是一两。那么古人的一两呢，我们现在开方子就是一钱，古人都是一煎煎三付药嘛。这个十八铢不到一两啊，一两的四分之三。所以这个药啊，药量非常的轻。那么吃了这个药啊，要是表里都有点热，可以用，但是在这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了，所以他搁个“不可发汗”，这个专指的是麻黄汤了。你说太阳病发热恶寒，真正的表证无汗，我们一般常打算用麻黄汤。所以这个病啊，“脉微弱，此无阳也”，是万不能发汗，不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段，说“此无阳不可发汗”，桂枝二越婢一汤是不是发汗药？我说这个不一样，它有所指，这个书说不可发汗，都是指的麻黄汤。那么这个地方用麻黄汤就了不得了，那非坏不可。所以说“脉微弱者”，就是亡失津液，这个不能用麻黄汤来大发汗来，根据这种病情啊只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。我们讲到这，咱们讲的这几个方剂都是小发汗法。咱们头前讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，和这个桂枝二越婢一汤，这几个方剂也各有不同。桂枝麻黄各半汤就是桂枝汤与麻黄汤，这两个证候相合，大致差不了什么，但是不可大发汗，全是小发汗法，药量都特别轻。桂枝二麻黄一汤呢，是桂枝汤证多，而麻黄汤证少，也是小发汗法，这个方子尤其小发汗。不但有表证，里头也有热，所以热多寒少，在这个地方你就看出来了，他这个表证要罢了，热多寒少，有入里之势，但是这个病非常地轻，脉微弱也就是邪轻的一个问题了，同时啊这个人津液也虚。这个不但麻黄汤用不得，用一般的桂枝汤也是不行的。所以他一方面用桂枝麻黄稍解其表，另一方面用石膏清其里热，它是这么一个方剂。

第28条

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是，象头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字，他说这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，唉！这个象表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，象里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。

这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可。这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，他这个里边呀，他这个是古人的临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你无论是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那辩证多端呀。那么下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满，他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀。

那么去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会“心下满，微痛”，他就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。

我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的，这个药他是温性药，偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。这个茯苓这个药呀性最平，那么他这个也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。他这个温性，咱们后世也说这个白术也健脾吗。他这个健脾啊，胃里头如果有停水时他有好处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。他这个性温，他这个刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧（这是不完全正确的），可是（要注意）胃要是没有停水，这个术是不要用的，他主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。这个茯苓这个药呀，在水气里有个一种神经官能证用的机会多，象心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤，搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。

总而言之，茯苓在利尿的过程中，他有治神经官能证的机会多。这个白术呀也是利尿的药，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，这个白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。

第29条

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

这段是个大段。

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。这是头一段，你看他开始就搁个伤寒，伤寒他应该脉浮紧，无汗，反自汗出，这说明他是亡津液了，小便又数，即自汗出小便又数，他这个书说小便数就是小便吃紧呀，就是频数。这个可以与上边参着看，小便不利影响自汗出，本来是桂枝汤证，他变成无汗了。那么这个小便数，它影响自汗出，虽然是伤寒，他小便数，他也汗出，他有这么一个意思在内，这个书上没有明说。这个小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。咱们后世这个医书里有呀，所谓上虚不能治下，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。其实这个有道理，这个胃气虚衰，人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲阳明病就知道了。“自汗出”，汗出多为太过。伤寒没有汗，发汗，发汗使汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳也指的津液了，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧，他是虚证，就是虽然十日无大便，无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。他这个病呀就类似这个情况，他的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。“心烦”呀，有点胃不和的情景了。“微恶寒”，你看他搁个“微恶寒”，这个“微恶寒”呀，他说明这个，他虽然冠个伤寒，这个表要解，我们刚才讲了，这个恶寒是太阳病的一个主要征候，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表征，这个恶寒很轻很轻的了，这个表要罢。但是这个心烦，这个里热要升。什么道理呢？就是因为津液丧失。或者此无阳也，不可发汗，这个更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”。这时候你再攻表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误啊。这是头一段。

还有一个问题我们要重视，这个小便数啊，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水，是水气在表，都可汗出。惟独小便数者，他有这么一段，他说：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这个要注意。这个小便数呀，大概都是里即虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，这个发汗最亡失津液了，这是逆治。那么，他这段也就是说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，这个津液亡失以至脚挛急，而且表证轻微之极了，微恶寒而已呀，这个病在这个时候啊，这个书上后面有，就应该这个时候吃芍药甘草汤，先治脚挛急观察观察，你看看这里头一点热都没提，他也不发热不什么的，你吃哪路桂枝汤啊，所以根本就是错误。“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。

这个药用对了病人好的挺慢，用错了他立竿见影，马上就给你个样看看。不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤，吃了桂枝汤马上四肢逆冷，这是什么道理呀？津液再亡失，同时这个胃也虚，这个津液达不到四末，这个手脚离心脏都远呐，所以血液、津液达不到这个地方了，他就凉，这个在内经上有了，它说：“脾为胃行津液”，到脚上脚上能行，到手上手上能握。那么这个因为发汗津液亡失的太厉害了，远处的地方啊，达不到，所以他厥冷。那么在上边也失去润泽，所以嗓子也干，烦躁，吐逆，胃也不和。烦躁，比心烦还加重了，原病只是心烦而已啊，这是又烦又躁，他不能安静，这都是胃不和的一种表现。而吐逆，这都是胃的关系了，这吐逆呀，这个病根本一开始胃就虚。胃虚不能治水嘛，所以小便数。那么，这种错误的治疗，更丧失津液，胃既有热，虚呀他胃里头还有些停水，所以为发汗药所刺激，他反倒吐逆，而且这个病还相当急迫，手脚逆冷，“得之便厥嘛。把这桂枝汤一吃了，马上这种情况，所以他说”甘草干姜汤与之“。这个甘草干姜汤以甘草为主了，这个甘草这味药头前咱们讲过了，它也能够养液，也能缓急迫。那么，这个病相当急迫了。这个干姜呢，干姜甘草搁到一起，就是健胃，治呕，它这不是吐逆嘛。我们这个理中汤什么的都是由这个甘草干姜汤上来的。甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤啊。

四逆汤也是啊甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么吃甘草干姜汤干什么呢？以复其阳，这个以复其阳啊是复津液，这个不是让他再发热，他根本就热了，他这个时候胃太虚又有热，你主要得恢复胃气，他这个甘草、干姜啊他是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。这个时候胃要是不恢复，这个津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这个不行，他这个胃根本是不好的，也只能够恢复胃气才能够生津嘛，同时用大量的甘草也是大有道理的。”以复其阳“不是复其热，这个”阳“和我们头前说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，这个四肢自然就温了。”若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸“。他若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足温”，四肢也不厥了，他津液一达到四肢他自然就不厥了，也不凉了。这个时候啊，脚挛急没好啊，“更作芍药甘草汤与之”，这个芍药啊它是个治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是加芍药了，在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖啊。这个芍药就治挛急，拘急痛，咱们说少腹急痛，那也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。那么再给他芍药甘草汤，缓他这个挛急，其叫即伸。我说开始就应该吃这个药，开始他这个就是亡失津液，那么由于已经到了脚挛急的这个情形。这个芍药甘草汤这芍药这个药啊，它是苦而微寒的这么一味药，它也能够对这个，我们桂枝汤里搁芍药，它与甘药合之它也是养液的。那么开始用这个药就没有这个乱子了，这个时候啊更作芍药甘草汤，吃这个药他脚就好了。底下这个看出这个病是有热了，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。他这个里边的胃不和不是个重要的，实际上开始心烦，他就是小便数，他是虚，这个不是阳明实结的那个厉害，经过上边的这种治疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。这个人呐还有说胡话，胃气不和，谵语，这个你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃气就好了，所以“少与调胃承气汤”。这个用药啊，不是说一个方子怎么样，以量来调治这也是一个方法。比如我们遇到一个病，头前那几个方子都是啊，你像麻黄各半汤啊，才刚讲的桂枝二越婢一汤啊，这种表邪非常轻，你不要用大剂药，少少给一点。那么这个调胃承气汤，虽然是一个整个方子，要少少给他一点就行，这就是调其量以适应这个疾病。这也是一个方法，不能说我们开个调胃承气汤让你整个还是一回吃那些，那他人就受不了了，他这里头不是那个实法，虽然谵语，谵语大便就干了，这个大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他说“少与调胃承气汤”。底下这个他是反过来说的，他说假若“重发汗”，就是说咱们给吃这个桂枝汤了，这是假若，没有这么糊涂的大夫，又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤，他是假设说的，假设这个病，他是亡失津液，这是个主要的，你还大发其汗，而又加烧针迫急其汗，这个出汗也最轻了，拿烧针刺激他发大汗。要是这么来呀，这个病它也要四肢逆厥的，但是那不是甘草干姜汤能治疗的了，那非陷于阴证不可。这个虚极呀，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重证了，那你非用四逆汤才能治疗呢。这个是个假设，后面这一段比这解释得好，我们把方剂再看一看，然后咱们再研究下面这一段。你们看看这个甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两啊，这个干姜大概都用炮姜。这个四两啊，拿着这个十六两的秤，应该是四钱，啊，这个多了，这个药分一煎两剂，他煮取一升五合嘛，分温再服，匀两次，匀两次这个量就大了，古人一两合现在三钱，十六两秤，三四一十二，拿二除呢，还六钱啊，所以这甘草，拿十六两的枰啊就是六钱。那么干姜呢，它是为它（甘草）的一半了，那个六钱，干姜就是三钱了，他以甘草为君药，为主药的。这个甘草又缓急迫，配合这个（干姜），所以辛甘并用啊，它配合干姜又是温中健胃，所以他是主要地扶胃气，养津液，治这个四肢厥逆。四肢厥逆，没陷入阴证，陷入阴证非用附子不可，没到那个程度，所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚，非陷于阴证不可，只是用甘草干姜汤还不行，你还得加附子，他说这个四逆汤啊就是这个。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数，你可知道，所以这个小便数呀，遗尿呀有用甘草干姜汤的机会，这就是说胃虚不能治下嘛，就是方才所说的这种情况。

这是个温中养液的药。芍药甘草汤，这个“白”字用不着，搁个“白”字当然也行了，旁的书上没有“白”字。芍药、甘草各四两，这个也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不止治脚挛急了，也治肚子疼。那么对于这个下肢软，它也治，所以古人把这个方剂啊又叫做“去杖汤”，去杖就是拐杖那个杖。脚，下肢软而无力，这个芍药甘草汤有治疗的机会。这个拘挛，我们这段讲的拘挛，拘挛更得用它了。下肢拘急，可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的，缓拘挛的。调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤啊，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝，搁个甘草，所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了，那么搁上甘草叫调胃，所以这个甘草看起来呀，起码有护胃的作用，保护胃的作用。就像我们讲的白虎汤（的粳米）是一样的，它是甘味的一种粘滑药，所以这个泻下它不重，你要配合厚朴、枳实呀，就是不搁芒硝，这个泻下也挺重，小承气汤也比调胃承气汤重。因为什么呢？你看它（小承气汤）没有甘草，所以古人这个配伍啊从这个方剂中咱们也可以理解。

甘草呢，据说也没有那么大作用，但在临床上确实（作用很大），所以咱们少气呀什么的都要用甘草，也许与它这种缓急迫作用也有关系，从急迫证候也可以解释得通的。你看挛急也是的，脚，本来平常没有这个病啊，冷丁就是由于丧失津液，脚发挛急，这也是一种急迫证候，所以搁个芍药甘草汤，这个甘草同芍药量是一边大的，现在我们用都是六钱了，都是18克了。在这一点我们还可以体会这个，这个甘草啊，小便数用它是对的，大量用也可以的。如果这个人有浮肿，这个甘草啊影响小便不利，你看依着这个前后这个病啊，都挺适应的，这个病主要根源就是小便数，他本来是太阳伤寒，不应该出汗，由于胃虚不能治水，所以小便频数，影响他汗出，这个小便数在这一段是个主要的证候。这几个方剂都治小便数，甘草干姜汤也是的，这个小便失禁呐、遗尿啊，这个甘草干姜汤都起作用。我们后头还要讲这个苓姜术甘汤，就是甘草、干姜，再加上苓术，这个也治腰痛，治遗尿，都有用的机会。这个芍药甘草汤也大量用甘草，所以甘草不利于浮肿啊，要是浮肿啊，用甘草要加小心，影响到小便不利，更使水没有出路了。他由于小便数呢，这个甘草要用。但这个病都好了，他和那开始都一样，就由于心烦，微恶寒，表欲解，而阳明有内结的情形，他多少地有点谵语不愈呀可以给调胃承气汤。那么后头这个四逆汤是假设的，没有那么治的，假设你要是那么治了，那就变成一个阴寒的一种四肢厥冷了，那非用四逆汤不可。

四逆汤就是甘草干姜汤加附子，在这药量都轻了，不像上边用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。这个干姜与附子搁在一起呀，温里的作用就大得多了。附子这个药啊偏于治下，像这个下利呀，那么它是温下元的，后世说它是入肾了，那也是根据部位上说的了，它是偏于治下。这个干姜偏于治上，所以呕吐什么都要用姜，不用附子。可是这两个药搁在一起呢，是彻上彻下，无处不温，所以这个四逆汤必须把这个干姜和附子搁在一起。那么古人也有这么说的，说这个附子啊，有了干姜，它才真热。那么就是这两个药配伍起来，这个温中回阳的作用才特别大，所以在三阴篇里头对这个四逆汤我们要着重讲的，现在理解到这就行了。在这一段，也不是用它来主要进行治疗。下边这一段，这个前后啊，又是像一节，又不像，但是后边的我认为解释得好，后边呢就把这个四逆汤抹去了。

第30条

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

这个 30 条，问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？这是一段，这是故意设一个问答，他解释前边这个问题，这个阳旦啊，桂枝汤的别名叫阳旦汤。他是根据那个证候像阳旦，像桂枝汤，那么按法治之呢不但不好，而且增剧，变成“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”。两胫拘急他根本就有的了，脚挛急呀，而人也说胡话。这个呀，我们上边他是搁个，若胃气不和谵语，他是搁后头了，这个可见，开始就是经过服过桂枝汤之后，这个谵语就发生了。这一段是这个样。那么当时呀，就是这个先生这么说的，说到夜半啊，手足当温，两脚当伸。那么后的结果呢，同这个先生说的话是一样的，你怎么知道的呢？他底下就是解答了。“答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”。它这个病开始呀它就是个虚证，他说寸口脉浮而大，我们这个前一段只说浮了，这个浮大其外，而内里头它是没有的啊。作为浮，他是有外感了，他说浮为风，大为虚。这个大脉呀，如果这个脉大，按着里头滑，那是实热了，是啊，脉大。它这个里头当然不是了，不禁按，所以说大为虚。那么呢有了外感了，他当然身微热。那么由于虚呢，指什么虚呀，就是津液虚嘛，两胫发挛。这个病形啊由于这个脉浮、汗出，像桂枝，因加附子参其间。那么就是由于他这个汗特别多呀，头前不有一个吗，说太阳病发汗，遂漏不止，有那么一节，他就也因为那一节，他说桂枝汤他这个津液太虚呀，唉，用桂枝加附子，就是用桂枝加附子汤。那么又把这桂呀也增加了，好解其表，他这都是错的，附子温经，亡阳故也。这个桂枝配合附子，这个附子本来它是一个温经药了，那么再增桂，那更令汗出了，那更使之亡阳了，亡阳就亡津液了，所以他才变成“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结”。

阳明内结就是由于津液丧失太多，内里结实了，就实在的实啊，所以他谵语烦乱。那么，这个时候可以给他使甘草干姜汤。甘草干姜汤在这里头它是简说的，没说呕吐啊。那么虽然他说是个阳明内结，谵语烦乱，他主要由于虚啊，这个虚，津液特别虚，使的胃不和，那么这个时候还是救津液要紧的，讲阳明篇就有了。我方才所说这个，就是这个脾约了，他古人说脾约什么意思啊？古人他是这么看的，脾为胃行津液，说胃呀光消化了，这个津液往外送啊它没这个本事，它得脾（帮助）。那么如果胃里头啊，没有津液可输送了，所以这个脾呀受了制约了，古人这么看的，这个看法当然是不一定对了，现在我们也不必这么理解，它就是由于津液丧失太多而胃里干，这个你不要先治胃，你还是要想法子调胃而滋津液，所以他用甘草干姜汤，这个谵语都得管。那么吃了这个药之后呢，夜半阳气还了，这个两足应该温了，这个“夜半阳气还”这句话呀也要不得，这古人的看法这都是，古人认为呀，一过了这个。。。。。。。。。。（音频丢失）。不到夜半，你白天吃了这个药也一样好病，两足当热。那么但是这个津液还没完全恢复啊，只是把这个四肢厥冷治了。“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。吃完芍药甘草汤之后，“尔乃”就是不久，这个脚就好了。那么这时候这个谵语烦乱不止啊，这时候你再稍用调胃承气汤，以承气汤微溏，这与头前那个“少与”一样的意思，微微地呢大便稍稀一点，你别让他大泻下，则止其谵语，那谵语就好了。他说由于上边的这个我的看法都正确，所以这个病它是可以好的。这一段它说明呢，比上一段说明得好，同时在这里我们也看出来，小便数，桂枝汤吃不得，桂枝加附子（汤）也吃不得，所以凡是小便数，决不可发汗。这个在临床上啊也常遭遇的事情，所以这个问病啊非详细不可，你说人闹感冒，他是憋不住尿，那么频数地很，你就这个我们常遇到，他也有感冒也有泌尿系感染这类的病，拿现在病名说，小便非常频数，你先不要治感冒，你先治小便频数就好了。你先给他吃猪苓汤，你就先别管他那感冒。你先要是发汗啊，那非越来越坏。他这个丧失津液，你再发汗就是一个大忌。

至于它这两段，也都针对桂枝汤讲的，所以我们这个辨证啊，不能片面看问题。这个桂枝汤，它是治发热汗出的，但是还有旁的证候，你都得全面看问题，你不能一遇到这个发热汗出你就用桂枝汤，这也是往往治成错误的。所以他有个小便数，造成这个自汗出，虽然脉浮，你也不能用桂枝汤，尤其他要是有了这个明显地这个津液竭于里的一种反应，那你更不能用了。你像这个脚挛急呀，心烦啊，这里它已经由于津液的枯燥，他胃不和都已经有了嘛，你还给人家攻表那还行了？所以这个时候这个病啊搁在我们现在看，你比如咱们在临床上遇到这个病，那么脚挛急先就应该使芍药甘草汤。要是不好呢？不好这个病啊，有用这个，你像咱们后头就要讲了，像用这个你看桂枝汤加芍药加人参，有用这个机会，他要有表证仍不解，那个它是治里虚的。也有用白虎加人参（汤）的，病人如果他要渴呢？他里头热相当盛了，你白虎加人参（汤），这个石膏啊也治小便数啊，也治自汗出。所以张仲景他为什么在头前他不给你明说呢？他不注重这个。那么我们关于这些的方剂的治疗在后头都有的，所以在这一节呀后世的医家也都说应该用什么，大家直打架。他这个有很多，它就是在一个可戒之点就是不能够发汗，它主要的这个，讲这节的这个用意，不是说这个证候应该用什么药，还没讲到这个地方，所以我们就这一段的前后看，当然是以吃芍药甘草汤为最好了。芍药甘草汤也能治小便数，也能够所谓育阴生津啊这个，他有甘草这个药嘛。那么，这个是比较正确的。但是张仲景这个书不注重这一点，他注重后头。他这一点提出来的最好，你像甘草干姜汤。

那么这里这个津液虚，是由于胃的关系。这个时候你不理胃呀，你光滋阴，越滋阴这个胃越坏。咱们滋阴都用生地、麦冬这类药了，你越滋阴，尤其生地，它碍胃的。胃越不好，津液不会生的，哪来呢？他明明是由于胃虚，尤其治误了马上就吐，那你再使生地，他不更吐了，所以这个治病啊，不是只凭脑子想，你最终还要从现实证候上看问题，所以中医这个辨证啊是很有道理的。你不能片面看问题，更不能主观。那么这一段他讲得较比好，明明是津液大虚，他用甘草干姜汤，这在后世上数不尽的，尤其《医宗金鉴》上也说，他说这个津液虚，还用辛甘药。其实这个辛甘药用得是对的，你得看什么时候，你比如咱们常说甘温除大热。甘温除大热不是说遇到大热就用甘温，这是错的，可是有一种需要甘温来解大热的，你非用甘温不可。你比如桂枝汤就是呀，咱们这个桂枝汤讲不少了，后头还有。是桂枝汤没有不发热的，可它有一个条件，这个脉必须弱，人必须有津液丧失的这种情况。在这种情况下你用它，那是百试百验。随便一个大热，你像白虎汤证也是，你像大青龙汤证也是，那个他脉浮紧而无汗，你吃上桂枝汤就坏了。所以“以甘温除大热”这句话就是有毛病，它得遇到它这个适应证，是应该以甘温除热的这种大热，你用它就是对了，否则就是害人。你比如说甘草干姜汤，它能够治这个津液虚衰的这种厥逆，你可不能遇到厥逆就用甘草干姜汤，那也是不行的。他又呕吐，这明明是胃的关系嘛。烦躁，他一现就现这个急迫的情况，你用甘草干姜汤就对了，而且这个原病小便数始终存在，你可知道，他又小便数，你用它不是蛮好嘛。所以中医这个辨证啊，尤其这个书，那严得很，不像咱们随便，（大）原则上地看个问题，就来自己想方子用药是不行的。咱们今天就讲到这了。

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