值得精读：对“火神”的真知灼见

知道“火神”这个帖子是因为碰到下面这样一个病人。

患者，男，55岁，2005年12月30日初诊。

患者的西医诊断明确——右肺中心型肺癌。但是，一般情况还相当好，症状只是不严重的咳嗽和吐过少量的血。他是一位搞内装修的小包工头儿，还在跟班赶工程。当然，重体力劳动他已经力不从心。外表完全不像病人，脉象和舌象也看不出明显的寒热虚实。西医诊断他还不知道——医生和家属不愿意告诉他。这也是诊断明确了近一个月，为什么他还没有休息。自然是正在治疗，中西医都用过。西医也不是按癌瘤治的，找的中医据说是一位名医。只是服中药3天自觉食欲大减，于是辗转来找我。他带着那位名医开的一副药。

这副药很奇怪，附子是单包着的，剂量大约300克。其它可以认出的有干姜大约100克，桂枝30克左右等。总之是超大剂量的大热之剂。

我百思不得其解，于是问消息灵通的朋友——代肖言。

他说：不止一家与中医有关的论坛上出现一个“火神”帖子。其中提倡用上述大热药，而且常常用很大的量。此帖很受欢迎，差不多是点击次数最多的。朋友转来部分网上资料，我才知道原来如此。

举这个例子不是说“火神”的做法完全不可取，而是提醒朋友们注意矫枉过正。特别是某大夫和网上朋友对他的温阳法理论说明不够，于是出现误导。有的医生会认为，超大剂量的温阳之剂可以治百病——包括癌瘤，就像上面这个病人碰到的哪位名医一样。

我看过某大夫在广西中医学院做的报告。大体是一年中1万多个方子，90％以上用干姜、附子，其中中药种类40多种。总有效率在95％以上。还有两三个疗效很好的病例。

以上大体情况是否可信呢？

假如就医的患者是有选择的——绝大多数是典型的寒证，自然可信。但如此巧合似乎有些勉强。

至此，有的朋友会说你总是怀疑别人。其实并非如此。

因为，我早已在网上指出过，目前治疗热病最常见的偏差是过用清解、滥用皮质激素和抗菌素，因而常见阳虚、气虚、阳虚水泛，热病迁延不愈甚至死亡，也在网上发出过大约20个病例。

近10多年来，我几乎每天碰到这样的病人，因而提倡重用温补。上过网的帖子有：

“呼吁停止滥用皮质激素”和“呼吁停止滥用抗菌素和中药清解制剂”，其中都附有相当多的病案。

我也偏爱桂枝、生姜、干姜和附子。

不过，我却不敢说90％以上找我看病的患者都宜于温阳，特别是用那样大剂量的附子和干姜，尤其是附子量很大。

总之，有必要对温补法的源流和理论问题作些说明，以便网友们更好地理解“火神”帖子，并恰当运用温补法。

自觉有责任阐述温补法，还因为这个派别源于河北。

真正的中医学术派别，是从金元时代开始的。即河间学派和易水学派。他们的创始人都出生于今保定附近，而且基本上同时出现——刘河间略早。

有人称这两个学派的代表人物为“金元四大家”。说刘河间是寒凉派；张元素是脏腑辩证派；张从正是攻下派；李东垣是补土派。这是不准确的。

准确的说法应该是：

河间派——重用寒凉。攻下不远寒——张从正还是重用寒凉。

易水派——重用温补。补中不远甘温——李东垣重用甘温。

于是，到了明代（包括清初）以上两派演变成温补派和反温补派。

李时珍、张景岳是旗帜鲜明的温补派，徐大椿是旗帜鲜明的反温补派。

寒凉派后来演变为温病学派，本文从略。

温补派发展到顶点，代表人物是明代的赵献可——代表作《医贯》。

徐大椿特别反对他，专门写有《医贯砭》。言词非常激烈。

李东垣的温补重在参芪；张景岳则大量用熟地；到赵献可才重用姜、桂、附。

这是温补派演变的大体情况。

读者会问：这样有名的古代医家各持一端，我们该听谁的呢？

这个问题很难用几句话说清。

我的看法是：徐大椿不愧学验俱丰，名重一时。他大约3次奉诏晋京为皇家治病，著述很多，各科水平都相当高。就学理而言，赵献可不如徐大椿，但他特别重用温补也颇有可取。

试看当代普遍重用清解（抗菌素几乎无不寒凉），却出现了“火神”，本人也大体赞同重用温补——为了补偏救弊。总之，寒热之辨至今仍是大问题。

最简单的取设自然是看病时辨明寒热。

不过，这回答不了为什么同是中医却有截然不同的两派。

看来，不但中西医要结合，中医内部也要融会贯通。

到底怎样看这个问题呢？拙见如下：

医家的主张和当时常见的病种有关系。但是，河间、易水之争不能用时代不同来解释，因为张元素比刘完素大约只小10多岁。

所以，第一个原因是对经典的理解不同。

刘完素是最典型的例子。他的代表作是《素问玄机原病式》。他主张“六气皆从火化”。又说：“六经传授，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之疾”。于是，他自然要用寒凉。

张元素的著作一本也没有传下来（《珍珠囊》不是完整的书）。有人点校的《医学启源》是伪书，我曾经专门辨伪。张元素的九味羌活饮倒是辛温之剂。王好古专门有《阴证略例》，可见是与不承认伤寒有阴证的河间派针锋相对。

或问：这两派得失如何呢？

我看都有偏颇，但是就伤寒而言，刘河间根本否认阴寒之证，偏颇更明显。李东垣把大疫完全归咎于内伤，也是门户之见。但是，他创用甘温除热则是空前之举，也是温补学派的奠基人。

第二个原因，大约是补偏救弊。

河间之学传到南方，最著名的传人是朱丹溪。他的“相火论”是“火热论”的演变。他尖锐批评《局方》重辛温或辛燥，也是河间本色。在我看来，他的成就不太大，试看他的名方——二妙散、保和丸等，都不是重要方剂。

朱丹溪是主张“阳有余，阴不足”的，他主张养阴。

张景岳则相反，他主张“阳非有余，真阴不足”，可见河间易水之争，至此仍然阵线分明。只是张氏最喜欢大量用熟地。

第三个原因，与时代有关。古时热病为害最大，其中热证最多。从伤寒到温病，主要区别只有一点：伤寒家重在护阳气，温病家重在养阴液。特别是明末大疫流行在吴又可的家乡。他看到的都是瘟疫，而且适于痛下、数下。中医热病学从此一变。不过，吴氏还不是重用辛凉解表，也没有完成透热转气、清营、滋阴、润燥、开窍、凉血等法。这是清代的事。

赵献可是明代人，直接继承薛己的思想，上溯就是张景岳、李时珍、李东垣。

他倡言“命门之火”是人体之本。于是应该把他看作中医史上第一个“火神”。重“命门之火”自然喜欢用桂附干姜。

他对五行六气的看法是反传统的，怎样说的请读者自己查。

那么，是否古代治热病该重用桂、附呢？

显然不是。

近代河北名医张锡纯先生，人称张石膏。他最善于用白虎或人参白虎治热病表里大热，甚至经常单用石膏。可见那时热病仍以热证最常见。

张先生也提出过，热病是演变的。他年轻时也曾经喜欢用景岳之方。

不过，总的来说古代热病规律基本一致。只是有时在某地以某热病流行为主。

那时，治热病还是兼采伤寒、温病两家之法为好。

近30年来，人类的疾病谱大变。过去很常见的严重热病病种大都消失或很少见。常见的只有感冒了。

再加之，抗菌素供应十分充足（经济考虑且不说），输液手段普及。更加之，开发出可以静脉用药的中医清解制剂——如双黄连、清开灵等用得很滥。于是，表里大热证也很少见，化燥伤阴几乎不见。最常见的偏差就是过用抗菌素和中医清解制剂造成的阳虚、气虚和阳虚水泛等。滥用皮质激素后果更严重。

这就是为什么目前要提倡温阳补气来救偏。

如果问我：温阳和清热养阴到底哪方面更重要？

我的看法还是要重阳气。生命的本质重在阳，没有太阳就没有生命。伤寒第一方就是以温补为用。当然，具体病人要具体辨证。只是如上所说，目前最常见偏差是阳虚和气虚。

那么是否附子、干姜该用超大剂量呢？

无论是按传统用量，我的理解和经验判断，超大剂量是不必要的。我用附子很少超过30克，干姜很少超过10克。我喜欢用桂枝，也很少超过30克。

对附子须要专门说两句。即此药的规范问题。

市场上的附子，质量千差万别。传统的黑附片，应该是不太干，尝起来有麻辣热味。但常见质量不好的。仲景时代用附子一大枚算是大量。熟附子最多用三枚。今熟附片减轻了它的毒性，同时也降低了温阳功用。这应该是为什么用很大的量也很少见中毒。故建议主管部门规范附子质量标准。

以上几乎完全靠记忆写出浅见，若已经有人说清楚了，则更好。仓促成文，难免不妥处，欢迎批评。

本人的有关病案，另文介绍。

安迪：由于我读书和临床不多，原来对赵洪钧老师有些误解，特别是在评论楼主海威先生以前发在本论坛的那一篇赵洪钧老师评思考中医的帖子时，出言不恭，让大家见笑了。虽然没有人批评我，但现在想来仍然惭愧。前一段时间看了马堪温和赵洪钧老师合作编写的《伤寒论新解》，才算是真正认识了赵老师。建议没有看过赵洪钧老师《伤寒论新解》的坛友有时间也看看，也许会少一些我这样的错误和遗憾。

我是怎样发现自己这个错误的呢，是看到了黄煌老师提及赵洪钧老师的回帖后，引起了自己的警觉，就去图书馆借阅赵洪钧老师的著作。读了他和马堪温教授合著的《伤寒论新解》，才发现自己的错误。其实我很期望有坛友能及时指正我的，但是没有。我觉得有些诤友会促进自己更快地进步。

本文来自：赵洪钧

《伤寒论新解》确实解出了一些新东西，值得一读。

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