易水内伤派的学术特点

易水内伤派的学术特点

一、重视发病中的正虚因素

按照《内经》的传统理论，疾病的发生和发展的原因虽错综复杂，但综其大要，不外乎正虚与邪实两方面的原因。“邪之所凑，其气必虚”说明正虚是发病的主要因素，邪凑乃正虚的结果。易水内伤派诸家均持此种观点，李东垣将正虚指为中气不足，指出：“遍观《内经》中所说，变化百病，其源皆由喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳役所伤而然。......其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。”明代的一些医家则指正虚为命门水火，认为“命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变无所不至”（张景岳）总之，以脏腑的虚损视为正虚的根本变化。该流派在脏腑的病机的探讨上也颇为热烈，他们大都发挥《内经》有关藏象学说，结合临床，以脏腑辨证的运用为特长，如张元素创立藏府标本寒热虚实用药式，薛已亦善以脏腑五行生克论病，所有医案亦以脏腑病机名篇。

自从李东垣将“饮食失节、劳役所伤、中气不足，当补之证”称作内伤以后，中医临床便有内伤外感之分，经李东垣所创立的内伤辨证体系，受到后世医家的高度重视，朱丹溪曾这样评价道：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明著性味，东垣之书也，而详于内伤，医之为书，至是始备，医之为道，至是始明，，(《格致余论·序》）内伤外感之分，为易水内伤派诸家在《内经》的基础上发展临床医学提供了便利，后世遂有“外感法仲景，内伤法东垣”之说。

二、强调阴阳五行学说

他们在解释脏腑生理变化时，阴阳五行学说是主要的说理工具。如薛立斋说：“五脏之症相乘，伏匿隐显莫测，然病机不离五行生克制化之理，(《校注小儿药证直诀》）五行生克制化的规律，也成为他们立法的依据，如周慎斋说“五脏分属阴阳，阴阳全赖生克，故固肾者，不可以不保肺，肺者所以生肾也。扶脾者，不可以不治肝，肝者所以克脾也。然扶脾即所以保肺，土能生金也；保肺即所以平肝，金能克木也。脾病即肺病，肝病即脾病。”(《慎斋遗书》）阴阳学说的应用，则使他们的治法富含辨证法，所谓“善补阳者，必从阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；咎补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不渴＂（张贵岳）“取之阴者，水中求火，其精不竭；取之阳者，水中寻火，其明不熄”(赵献可）。

三、长于补脾与补肾

脏气虚损的最终转归，不是脾胃虚损就是肾与命门的虚损，故内伤调补的大法即是补脾与补肾。脾胃主运化输布水．谷精微，为气血生化之源，五脏六腑，四肢百骸皆赖以养，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”(《脾胃论》）“人之一身，以脾胃为主......脾胃一虚，四脏俱无生气”(《薛注明医杂著》）故李东垣、薛立斋诸家力主扶脾补中，李东垣创补中益气、升阳益胃诸方重在补中升阳，以鼓舞清阳之气，而薛立斋习用四君、六君、归脾诸方加减出入，以静养脾胃之气。长于补肾的，有赵献可、张景岳，他们认为人体精气均藏于肾与命门，凡病穷必归肾，以致肾中阴阳亏损，精气精血不足以涵养形体，便致阴阳病变无所不至，故力主补肾，每用六味、八味、左归、右归。由于诸家均以调补为主，故形成了纾徐从容的用药风格，如人称东垣之学为“医之王道”，谓薛立斋治病”无急效，无近期，纾徐从容，不劳而病自愈”(《疗病机要·沈序》）。

四、提倡自制新方

针对病机的变化，依据他们独到的理论，临床自制处方或变演化裁古方，是易水内伤派的一大特色。该流派的创始人张元素就以不用古方名世，尝谓：“运气不齐，古今异轨，不相能也。”他对《内经》中的药物性味、气味厚薄、脏腑苦欲补泻、引经报使等理论进一步具体化，并与其所订立的藏府标本寒热虚实用药式相呼应，形成易水内伤派独自的制方法，对当时的《局方》医学是一个较大的冲击。以后，李东垣继承了这一方法，“每治人之疾，先诊其脉，既别脉矣，必断之曰：此某证也。则又历诵其《难》《素》诸经之旨以明其证之无差，然后执笔处方，以命其药味，君医佐使之制，加减炮制之宜，或丸或散，俾病者饵之，以取其效，一洗世医胶柱鼓瑟、刻舟觅剑之弊”(《东垣试效方序》）他还依据其脾胃学说创制了以升清补中泻阴火为主要功效的许多新方。易水内伤派后期的代表人物张景岳虽不悉依张元素、李东垣诸家制方法，但仍遵阴阳太极之理以制方，著名的两仪膏、左归、右归诸方均是由此而来。而且，该流派各家临证喜欢加减，用药处方均比较灵活。综而观之，此与他们重视理法有关。对此，后世褒贬不一，褒之者谓“园融变化，不滞一隅，开阖抑扬，所趋中会”(《济生拔粹·序》），贬之者谓：“各立门庭，徒骋私风”“宋元所制之方则可法可传者绝少，不合法而荒谬者甚多，岂可奉为典章？”(《医学源流论·方剂古今论》）

明清时期脏腑辨证发展特点研究

关键词：明清时期；辨证论治；脏腑辨证；脏腑病机

　　摘要：脏腑辨证之说经历了漫长的发展过程，明清时期脏腑辨证之说似乎少有医家提倡，但脏腑辨证之法却被广泛地应用。其面貌特点的改变主要表现在三个方面：1.脏腑辨证与多种辨证方法相融互参，成为多种辨证方法的基础。2.对肾、命门、脾胃、肺、肝等病机认识愈加深入、病证分型愈加完备。3在研究方法上出现从注重哲理思辩到重视具体应用的转折。该时期是脏腑辨证的推广应用时期。

　　脏腑辨证之说历经了秦汉时期的理论奠基、晋唐时期的成长、宋元时期的成熟，它在明清时期又呈现了怎样的发展特点呢？归纳起来，特点有三。

　　“脏腑辨证”一法融入辨证众法之中

　　明清时期，除江涵暾著《笔花医镜》（公元1834年，道光十四年），将脏腑辨证之说作了简要总结外，已少有医家将脏腑作为疾病分证的首要纲领而独立提倡。该时期随着辨证论治思想的逐步确立，各种辨证方法层出不穷，如辨八纲、辨卫气营血、辨三焦、辨络脉等。而上述诸种辨证又无不关乎脏腑，所谓万变不离其宗，表明脏腑辨证之法已广泛地融入其他辨证方法之中，辨脏腑是其他诸种辨证的基础。

　　1.脏腑辨证与“八纲”互参

　　历各时期，医家倡导脏腑辨证多从“虚实寒热”来分型，明清之际仍然提倡脏腑辨证说的《笔花医镜》更是以脏腑统“八纲”：“按对病情，审为何脏何腑，是阴是阳，不乖乎表里虚实寒热之真，即知为心肝脾胃肺肾之疾”［1］。由于“阴阳之分，总不离乎表里虚实寒热六字尽之。夫里为阴，表为阳，虚为阴，实为阳，寒为阴，热为阳”［2］，故各脏腑病症从表里虚实寒热六个方面分型。不仅如此，江氏明确了脏腑虚证、实证还有气血痰郁之别。比如“心之虚，血不足也”，“心之实，其症为气滞、为血痛，为停饮，为痰迷”。而此前的《医学启源》对于考试大／网站收集脏腑气血痰郁的证型还没有明确表述，仅能够从其治法“补血”、“补气”、“通滞”、“除湿”等间接反映。

　　明清众医家逐步确立了察病辨“八纲”的辨证论治思想。其中明张景岳的“二纲六变”辨证体系即是后世八纲辨证的原型，但亦不离脏腑，以“八纲”统脏腑。张氏将“审阴阳”作为辨证的总纲，即“二纲”，辨“表里寒热虚实”为其次，名为“六变”［3］。“六变”之下皆要辨脏腑。如“辨虚实”包含辨五脏虚证、五脏实证：“辨寒热”含有辨五脏寒证、五脏热证。据考这些脏腑分证的内容主要源自独重脏腑辨证的《中藏经》。同时，认为凡里证皆应定位于五脏：“里证者，病之在内在脏也。”［4］

　　2.卫气营血及三焦辨证以脏腑为基础

　　明清医家在温病领域创立卫气营血及三焦辨证论治体系。卫气营血及三焦辨证不仅包含了脏腑辨证，而且以脏腑辨证为理论基础。首先，叶天士创立的卫气营血辨证把人体从表到里或由浅入深分为卫、气、营、血四个层次，反映病位与病性的轻重情况和传变情况。其中以卫代表肺与皮毛，气代表肺、胸膈、脾、胃、肠、胆，营代表心与心包，血代表肝、肾。叶派传人吴瑭创立三焦辨证论治体系，把人体躯干分为上焦、中焦、下焦三部分，以反映疾病重心所在及传变规律，上焦包括肺与心，中焦则包括脾与胃，下焦包括肝与肾。所以辨证最终要落脚于脏腑。

　　3.络病辨证亦究脏腑

　　清代是络病理论发展的鼎盛时期，尤其以叶天士的“久病入络”说为代表，集大成于《临证指南医案》，丰富了《内》、《难》关于络病辨证的内容。络病辨证的一项重要内容就是辨脏腑，病在某之络，便有某脏之症。在病证上《叶案》中记有“肝络凝瘀”、“胆络血滞”、“伤及肝脾之络，致血败瘀留”之腹痛、“瘀血积于胃络”之胃脘痛，有“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中”之温热病，有“阴风湿晦于脾络”之中风等。病久必及阳明胃络，叶氏继承《内经》的相关理论，以调治脾胃络脉功能作为治疗脾胃疾病的重要原则。胃病治络当辨新久气血。可总结出八种辨证：气郁络中、热入胃络、痰饮阻络、胃络瘀结、胃络虚寒、胃络气虚、络燥失润、络血不足。总之对络病的辨证在明辨所属脏腑的同时详辨其虚、实、寒、热、风、湿、痰饮、血瘀等不同证型。尤其关于脏腑络病虚证的诊治是对《内经》的重要补充。

　　4.奇经辨证责于肝肾

　　叶天士还发挥了奇经辨证。奇经为病多与肝肾久损有关，他说：“医当分经别络，肝肾下病，必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功”。［5］见有奇经八脉失司不固的病证，强调以调补肝肾为总的治法，多选用血肉有情之品填补奇经，还认为八脉为病的证治不离肝肾，亦牵涉阳明脾胃。他总结道：“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴；从腹而上者，治在厥阴，系冲脉主病，或培补阳明”。［6］

　　脏腑病机新论迭出

　　明清医学，其理论内容及范式是金元医学的延续。而研讨脏腑病机及诊治正是这两个时期医学传承的主题。河间学派，其研究的六气病机或火热病证皆以脏腑为基础。该学派的影响经“丹溪之学”绵延至明清两代，如戴思恭、王履、王纶、虞抟、汪机。易水学派更是以张元素为首倡脏腑议病，众弟子究脏腑病机以继之，他们对明代温补派医家影响极大。在金元医学影响下，明清各家，继续深入探讨脏腑病机及诊治，已是人言言殊。

　　1.肾命新识

　　明代温补派医家们深入阐发了肾命在人体生理病理中的关键作用，并将其运用于内伤杂病的诊治。薛己继承了东垣补脾、钱乙益肾之长，注重肾与命门，视其阴阳虚实之偏颇而论治，还强调肾命对脾胃的温煦作用。在其影响下明以后诸医家逐步将肾命的探索引向深化。赵养葵倡“命门”新说，否定了自《难经》以来左肾右命的观点，认为命门五行属火，位在两肾中间，命火养于肾水，二者既须分又不可截然而分，而命门处于主导地位。命门是君主之官，五脏的生机都根源于命门之火。同时倡导命门说的尚有张介宾、孙一奎，他们的认识大同小异。唯张介宾强调命门水火、阴阳互根，而且认识到真阴为生命的物质基础，显然比单纯的命门相火论和命门元气论又有所提高。李中梓遥承易水之绪，仍以兼顾脾肾为说，谓先天之本在肾，后天之本在脾，在证治中贯穿了先后天根本的学术思想，认为精血之源头在乎肾，阳气之源头在于脾，因此虚劳治疗亦重在脾肾。

　　2.对肺的认识

　　与明代温补派医家强调脾肾命门不同，明·绮石开始强调肺在虚损病证中的作用，对虚劳病证强调肺阴虚证治。认为劳嗽、吐血、骨蒸、尸疰等阴虚成劳之证，皆统于肺，立清金保肺法。其对肺阴虚证治的发挥，于以往在虚损病证上只着眼于脾肾二脏而言，无疑更为完备了。

　　喻昌在其“秋燥论”中联系肺的病理、证候特点阐述了肺燥证。他认为秋伤于燥，燥则伤肺，《素问·至真要大论》病机说“诸气（月贲）郁，皆属于肺；诸痿喘呕，皆属于上”是指（月贲）郁、诸痿、喘呕等病证皆由燥气过胜，耗伤肺津，清肃之令不能下行而致。治疗主以甘柔滋润之药，并制定清燥救肺汤。其对肺燥证治的发挥，不但是对《内经》的新的诠释，更丰富了关于肺的辨证内容。

　　另外，明·张景岳还述及今之所谓肺阳虚证［7］、清·薛生白所论“肺胃不和”［8］等证无不丰富了对肺的认识。医学教育网搜集整理

　　3.对肝的认识

　　自朱丹溪阐发郁证以来，明清医家更为重视木郁之证，赵养葵在《医贯》的郁病论中提出辨证治疗从肝入手，解决了木郁，则其他疾病迎刃而解；林佩琴在《类证治裁》中认为凡病多起于郁，气候变化如气运乖和，则五郁之病生；情志拂郁，则六郁之病作。诸病多从肝来。何梦瑶在《医碥》中说：“百病皆生于郁……郁而不舒，则皆肝木之病矣”。［9］张锡纯提出人之元气根基于肾而萌芽于肝，凡元气之上脱、精之下夺、汗之外泄，均由肝虚所致。很多医家更扩大了肝病范围。魏之琇的《续名医类案》一半以上病例涉及情志，尤以怒气为多。傅青主以肝统治内、妇科病，治肝法贯穿其女科全书。叶天士《临证指南医案》卷首即设中风、肝风、眩晕、头风、虚劳等与肝相关之病，书中所载风、劳、臌、膈四大重证无不与肝相涉。该时期肝病辨证之精细，则以王旭高为最。王氏认识到“肝病最杂，而治法最广”而将其分为肝气证治、肝风证治、肝火证治三类。肝气证治，又分肝气旺中气虚、肝气乘脾、肝气乘胃、肝气上冲心、肝气上冲肺。肝风证治又分为阳亢、血虚、中土虚不能植木、中土虚寒导致虚风。肝火证治分为上逆、炽张、伤阴侮金、水不涵木。根据阴阳气血虚实寒热的不同，制定补肝、镇肝、敛肝、散肝、平肝、搜肝等治肝三十法。

　　4.脾胃新说

　　明·缪希雍阐发脾阴证治，纠正了前人专主温补脾阳之一偏。诊断脾阴不足，缪氏归纳出“脾元虚”与“内热津液少”两大要点；提出以“甘寒滋润”为补益脾阴之法。滋阴大法从元末的主用苦寒到缪氏主用甘寒是一个重要转折。这对叶天士尤有重要影响。

　　叶桂强调脾胃分论，创立胃阴学说。胃属阳土，宜通，喜柔润；脾属阴土，宜藏，喜刚燥。因此，脾阳不足，胃有寒湿，宜温燥升运，用东垣之法；若见阳盛之体，或患燥热之证，或病后伤肺胃之津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥高热，便不通爽，主以降胃之法，用玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等甘平或甘凉濡润之品养胃阴，使津液来复而通降自成。其脾胃分论、胃阴宜养的观点给后学以很大启发。此后的医家对脾或脾胃的阴虚证逐渐重视起来。

　　除上述外，具体到某种疾病的脏腑辨证也日见丰富，如中风、泄泻、血证等。比如出血病证，张介宾认为“当察五脏”，张石顽主张“须辨脏腑”，并在病机、表现上都作了总结。唐宗海论血证尤其系统地阐发了脏腑病机，如“肺，主行制节，故五脏六腑，皆润利而气不亢。肺中常有津液，润养其金，故金清义伏，若津液伤，则口渴气喘，痈痿咳嗽。金不制木，则肝火旺，火盛刑金，则蒸热喘咳，吐血劳瘵并作。”［10］

求古代中医学派？各学派特点？创始人？著作？

伤寒学派：创立于东汉之际。汉代医家张仲景将理论与方药熔于一炉，著《伤寒杂病论》，奠定了中医学辨证论治的基础，专门探讨伤寒杂病的诊疗规律。其书被奉为经典，其人被尊为医圣。从晋唐至宋元明清，研究者如云，历代不衰，各展所长，形成了时间最长，医家众多，影响最大，学术昌盛的伤寒学派。

寒凉学派：又称河间派，金元大家刘完素主攻火热病机，提出“六气皆从火化”之说，创“火热论”，疗疾多用寒凉药物。他不仅对中医病机理论的提高有很大贡献，并对后世创立温病学说大有启迪。因刘氏家住河间，又称河间学派。

易水学派：金代医家张元素，河北易水人，在《内经》、《中藏经》的启示下，以脏腑标本虚实寒热的论点来分析疾病的发生与演变，归纳用药，执简驭繁，创立了“脏腑病机学说”，对后世医家颇有影响。

攻邪学派：金元大家张从正，强调“病由邪生，攻邪已（治愈）病”，主张治疗应以驱邪主，善用吐汗下三法，偏重攻法，反对滥用补法。从一个侧面深化了中医治则理论，并丰富了临床经验。

补土学派：又称温补学派，金元大家李杲认为“人以胃气为本”，独重后天脾胃，创立“脾胃论”，长于温补之法。

滋阴学派：金元大家朱丹溪受到刘完素“火热论”的影响，又接受李杲“内伤论”的观点，提出“阳常有余，阴常不足”的新论，治病多用滋阴降火之法。

温补学派：明代薛已、张介宾、赵献可、孙一奎、李中梓诸医家重视命门水火的研究。探讨脏腑病机逐渐侧重于虚损病证，形成了善用温补的特点。充实发展了命门学说，使中医理论有所突破。

温病学派：明代末年，温疫流行，用伤寒治法无效，以明代吴又可为开创，清代叶天士、吴瑭为中坚，对外感热病的治疗规律进行了大胆探索，提出了温疫病机和温病学说，取得了很大的成就。

这七大医学流派，成为祖国医学发展进程中的主要链条与脉络，清晰地向我们展示了中医发展、演变、日臻完善的轨迹。至于历史上的众多医家，其中包括那些名垂青史的历代名医，技艺高超，著述颇丰，但未有明显的学派倾向，亦不失为医界星空的一颗颗璀璨明星。

中医流派是历史的产物，是宝贵的遗产，值得我们医界后人万分珍视。半个多世纪以来，学院教育以规范化、标准化的模式，基本上取代了沿袭数千年的师徒授受，而成为培养当代中医人才的主要途径，数以万计的学院派，成了中医界的主力军，这是中医事业和教育的一大飞跃。但是中医最重要的还是要靠临床实践与经验的积累，要靠医生的医疗水平与能力。因此，在培养共性的同时，要更注重培养和发展医者的个性。对不同流派的继承和实践，是造就特色中医的重要方式，也是繁荣中医学术，倡导百家争鸣，丰富中医内涵，呈现中医生机的有力保障。

张元素的代表学术理论为什么和什么

张元素的代表学术理论为脏腑辨证论和遣药制方论。

1、脏腑辨证说

脏腑辨证是根据脏腑的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化，为治疗提供依据的辨证方法。

临床各科辨证的基础，为辨证体系中的重要组成部分。尤其适用于内伤杂病的辨证。中医学的辨证方法虽然多种多样，各有特点，但最后大都落实在脏腑的病变上，也即证候的定位是辨证内容组成的基本要素之一。

2、遣药制方论

中医学上，把寒、热、温、凉、平定义为药物的气，把酸、苦、辛、咸、甘、淡看作药物的味，气与味，再合以升降浮沉，则完善了全部的药性理论，这也是药效作用的根本所在，而张元素的贡献就是系统提出了药物归经和引经报使这二个理论。

张元素简介：

张元素，字洁古，金之易州（河北省易县军士村，今水口村）人，他自幼聪敏，8岁应“童子举”，27岁试“经义”进士，因犯“庙讳”而落榜，遂弃仕从医。中医易水学派创始人，生卒之年无以确切考证而不详。

其所处时代略晚于与其同时期的医家刘完素。著有《医学启源》、《脏腑标本寒热虚实用药式》、《药注难经》、《医方》、《洁古本草》、《洁古家珍》以及《珍珠囊》等。其中《医学启源》与《脏腑标本寒热虚实用药式》最能反映其学术观点。

著名医家李东垣、王好古、罗天益都是张元素的弟子，张氏的理论经过诸弟子及后代医家的继承与发扬，成为与“河间学派”具有不同学术风格的另一大流派，两派相互争鸣，又相互促进，最终带来整个金元医学的繁荣。

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