金匮要略在线:神农本草经之翘根

《金匮要略》笔记40｜五藏风寒积聚病脉证并治第十一：五藏(脾/肾)

中医的观念：脾主湿，主肌肉，主少腹。如果风进入脾，风就是热，风和湿并结在脾的时候，中焦湿会很盛，“ 腹中烦重 ”，心火无法导入小肠便回逆往上，“ 翕翕发热 ”，热不断往上冲，人当然会头晕“ 形如醉人 ”，精神不济。“ 皮目润润而短气 ”，上眼皮和下眼皮是脾在管，平常眼睛能够开阖就是靠脾胃的功能。湿在脾脏里，脾主肌肉又主眼皮，这个时候眼皮就会抽筋式的跳动。脾肿起来会让下方腹部变大，腹腔里都是湿，横膈膜被顶在上面，呼吸时无法下降，就会短气。

遇到湿用利尿法，湿走得很慢，如蜈蚣穿鞋，若用发汗法，津液伤了湿还在。 倪师开脾肿大方：泽泻6钱，白术3钱，白芍1两，茯苓6钱 。少腹是静脉血液循环，加重白芍。如果湿在中焦，白术茯苓等量，如果湿在下焦(肚子很大)，重用茯苓。光这四味药下去，脾臓就开始缩小了，其它随症加减。

这就是《内经》讲的 脾统血 ，统率动静脉的血，心阳(动脉)会有问题是因为静脉血回流的力量不够，影响到其它(脾肿大)。现重用白芍把静脉血拉回来，心脏的负担减少了，动脉血(心阳)自然恢复。 肝藏血 ，开酸枣仁汤把血收进肝臓。 心主血 ，血是苦味的，用黄芩黄连阿胶去入心补心脏。

脾脏的真脏脉是浮脉而且脉形大又硬，按下去感觉好像酒杯倒置在那里，摸脉时感觉脉两边是凹下去，中间脉挺在那边，但两边是滑下去的、直直的，有时左右会摇一下，就是脾脏功能将耗尽，很危险了。如果病人脾脏有问题再摸到这个脉就将死亡了。一般来说，实、大的脉都是真脏脉。

趺阳脉在胃经上，就是脚上的冲阳脉，这是胃脉，是胃气的根源所在。“ 浮 ”代表阳盛，阳盛时脉会浮起来，就好像我们的桂枝汤证一样，当感冒病毒进入人体，我们的阳气就会出去跟病相抗，此时脉马上就会浮起来，一样的意思，因为阳盛。胃阳太盛的话，胃的蠕动与消化就会变得很强，所以说“ 浮则胃气强 ”。但是如果胃脉是浮，但是重按时又是涩脉，涩脉是摸下去很扁平无力感，涩脉代表津液不足，因为这是趺阳的位置，趺阳专门管肠胃的津液，阴不足的时候，中医讲阴不足就是肠胃里面的津液、黏液不够的时候，而胃气又很强，此时我们摸到趺阳脉出现浮又涩，代表气很强，可是肠里面又是干枯的。

什么叫“脾约”？ “ 跌阳脉浮 ”代表胃气很强，胃很热。当胃里面很热的时候，胃火很大，胃旁边的脾就受到胃火的约束。脾胃相表里，本应相等， 中医的观念是 ：胃一张一缩在蠕动是脾在推动着，脾撑大时胃缩小，脾缩小时胃撑大，光知道胃在蠕动而不知脾胃的关系是治不好胃病和脾病的。脾受到约束，就是胃火太大，脾脏没有力量了。

正常人，心火入胃再到小肠。现在胃火大，心火不到小肠了，小肠就比较冷，膀胱的水就无法完全气化，正常情况下完全气化是400cc的量，气化后的蒸汽进入肝脏(水生木)，排出胆汁。当膀胱里气化的水达到400cc时，小便可以喷射出来，若哪一天小便不能喷射了，就代表小肠的温度不够了。现在小肠冷了，尿液还是累积在膀胱里，但尿液是冷的，冷水停在底下很重，就压迫到膀胱，所以当累积到一点尿液时就会有尿意，故“ 小便数 ”，但每次只有一点点。

脾主运化，大便里面有?粘液才能够让大便滑出来，小肠、大肠里的粘液(湿)来自脾脏，现在脾脏受到胃的约束无法提供湿，脾主少腹，小肠里的津液就没有了，大便干在小肠里，而小肠里有许多环节曲道，所以大便出来是一颗一颗的，像六味地黄丸，又像羊大便，“ 大便则坚 ”。

麻子仁丸从何而来？ 大便堵在小肠里是小承气汤证，用枳实、厚朴和大黄，肠子里没有津液了加麻子仁，仁剂可以润肠，大肠里干靠杏仁滋润，腹痛用白芍。少腹管的是阴，胸腔管的是阳，桂枝管上焦，胸腔问题开桂枝，白芍管腹部。可见，懂得中医病理学，处方浑然天成，找到病的源头，便能设计处方。人体不能光看一个部分，西方医学对人体内脏结构分析得很详细，却只是形，缺乏脏腑之间的关系。

麻子仁丸很好用，如果吃不去后厕所跑得很勤，则需要减量，吃到大便正常排出，脚热身体冷为止。

反过来，可以依据病家大便像羊大便一样，来判定大便是干在小肠里面。这里一定要用丸剂，取丸药的缓攻，不能急攻，丸剂的功能就是药缓力重。

这里只有脾中风，没有脾中寒，脾着也没有，一下就跳到肾着，这就是金匮遗失掉的部份。

伤寒论里有介绍过，甘姜苓术汤本身主治带脉证，其实就是所谓的肾着。临床上有十几年的肾着病人严重到站起来肚子可以贴到地上，此时大剂量下去也为时已晚。

肾着病的起因是在劳动以后流汗很多，结果湿的衣服没有换掉，继续穿着湿的衣服，如此日积月累下来就会造成肾着。 湿有几种 ，第一是如果湿在皮肤表面上没有排尽，慢慢渗透进四肢就会造成湿在关节；第二是湿在体内，有一天受到寒以后，寒把毛孔收敛起来湿出不去，于是湿就慢慢渗下来，渗在下焦，当湿把肾脏占据时，中医就叫做“肾着”。所以肾着之病，主要症状是身体很重，“ 腰中冷，如坐水中 ”，肚以下全部都是湿，所以下半身感觉到冰冷冰冷的。“ 反不渴，小便自利 ”，如果病人是水病，所谓的水病只是水停在下焦，水没有办法升上来，病人一定是口渴，小便不利。 水和湿怎么区分呢？ 如果是水肿，肾脏病的水肿，水没有办法上来，病人一定有小便不利、嘴巴口渴二症。而现在是口不渴，又小便自利，代表水道系统没有问题。从这个条看，病家“ 饮食如故 ”，表示肠胃很好，所以代表只是湿在下焦，“ 病属下焦 ”，本身并不是肾脏病，也不是其他脏腑的问题，只是皮表受到寒以后皮表的湿进来造成的。

所以 肾着的真正原因是脾湿过盛 ，脾主少腹，小腹的问题首先考虑脾。这种湿都是寒湿，因寒而起。

方义：重用干姜和茯苓， 白术、甘草 药量比较少。 干姜 温中去寒，健脾、温脾，白术跟茯苓等量用的时候，能够去中焦的湿，如：小孩子胃口不好但并非小健中汤证，而是中焦太湿了，用桂枝汤加白术茯苓。 如何知道是湿？ 可能小孩子常常口水很多，或不好动了，代表小孩子有问题了。小健中汤证一定是少腹较寒，肚子会痛，印堂处青色。现在湿在下焦，要以利尿为主，故加重 茯苓 。经方治病时，病在上取吐，病在下取攻下，病在中焦采用和解。白术去湿，茯苓将湿从小便利掉。

临床上， 甘姜苓术汤用于腰以下带脉病、最重的神经痛、频尿遗精、脚肌肉萎缩等 ，临症加减。

肾脏的真脏脉出现时，也是“ 浮之坚 ”，轻轻按到病家的脉感觉到很坚硬，所有的真脏脉都是“浮之坚”，且脉形有变化。“ 乱如转丸 ”，一直转，乱七八糟没有规律的旋转，这些都是死症。

相关链接：

《金匮要略》笔记39｜五藏风寒积聚病脉证并治第十一：五藏(肺/肝/心)

注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七《金匮要略》

《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

（论三首 脉证四条 方十六首）

问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，目中反有浊唾诞沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利，尤甚。

上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

......

甘草干姜汤、射干麻黄汤、皂荚丸、厚朴麻黄汤、泽漆汤、麦门冬汤、葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。

附方

《外台》炙甘草汤、《千金》甘草汤、《千金》生姜甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤、《外台》桔梗白散、《千金》苇茎汤。

......

皂荚丸

原文：咳逆上气，时时吐浊，但坐，不得眠，皂荚丸主之。

原方：皂荚八两，刮去皮用，酥炙。右一味，末之，蜜丸，桐子大，以枣膏和汤，服三丸，日三，夜一服。

注：

医海一粟：皂角丸祛痰其实凭借的是刺激胃而增加气道分泌，作用机理正与西药氯化铵相同。胃浅之人烧心泛酸严重，有溃疡病者禁用之以免穿孔。其祛痰之力远大于桔梗远志之属，在中药祛痰剂中属于最峻烈之品。研粉加上好蜂蜜为丸绿豆大，先空腹服五丸，一小时之内勿进饮食，不知再加五丸。其在煎剂排脓通便祛痰亦佳，若论祛痰总不如丸剂效佳。儿科名家王玉玲氏治疗哮喘首重祛痰，最善皂角汤用以去顽痰。

......

射干麻黄汤，成药为?寒喘丸

原文：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

原方：射干十三枚（一法三两），麻黄四两，生姜四两，细辛，紫菀，款冬花各三两，五味子半升，大枣七枚，半夏大者（洗）八枚（一法半升）。上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

东子：水鸡，为陶制鸡状水哨玩具，注水吹哨，其声呼噜咕。治咽喉滤泡增生，咽喉有异物感，咽喉痒则咳，言语易咳，饮食易咳。

医案：

用经方：中午回家的路上，接到了小患者父亲打来的电话，他兴奋地告诉我，孩子的咳喘好了许多，夜晚能安然入睡了。

? ? ? 那是一个只有4个月大的小婴孩，父亲抱着她还未进门，远远地就听到了孩子嗓子里发出的痰鸣音。孩子皮肤白皙，小眼珠有神。啼哭的时候能看见舌头是淡的，舌苔是白的。她父亲说前几日曾服用过中药，咳嗽略有好转，可是孩子喘得难受，夜晚无法入睡。看前处方是桔梗、百部之类的药物，想来效果不大。未曾给这么小的孩子开过中药，我心里也直犯嘀咕，不知该如何开药方。思绪片刻，想起《金匮要略》中的条文，喉中水鸡声者，射干麻黄汤主之。条文直接明了的告诉了我们，听闻喉中痰鸣如水鸡声者，应该用射干麻黄汤。遂处方：射干9克，麻黄9克，细辛3克，姜半夏9克，五味子6克，紫苑6克，款冬花6克，生姜3片，大枣3枚，1剂。煎好分4日服完。次日电话回访，有效，但还喘，嘱其略增加每次服用量。今服药第三日，接到电话，说孩子的症状好了很多，我也非常欣慰。

? ? ? 我挺佩服这位父亲的，一直选择中药给孩子服用。现在大多数的家长在这种情况下都一定选择去医院给孩子输液了。可是服用中药后短短几日，能很快地减轻症状，输液也未必有此疗效。孩子的咳喘是常见病，用经方治疗见效快，副作用低。只是现在的家长们都不愿接受，一则认为见效慢，二则嫌煎药麻烦，药味苦，孩子不愿喝。其实只要家长接受，并愿意花点心思与孩子沟通，服苦药并不是那么难的事情。当然，作为医者，更要耐心地与这些患者沟通，这样我们的经方才会被越来越多的人所接受了。

医海一粟：邻居之外甥男，2岁半，家居青岛城阳区与即墨市之交界处轮胎厂，平素极易感冒伴咳喘调治不易（一月一次有年余），工人城市生活艰难，其父母每月之工资除去必需开支，剩余全为儿子治病花尽，工友戏称为其家“一月净”。前因邻居之女患久咳经我中药治愈，无奈而远涉两百余里就诊我处。病儿就诊时喉中痰鸣“呀呷”声大，时咳而“呀呷”稍减，面黄稍胖而泛白，鼻流清涕，舌胖齿痕色淡苔薄白，风关脉络紫浮而细直。听诊：双肺满布湿罗音。家长述其感冒至今又已20余日，某医院为其输液十余日，轻而不除，中年得子越娇贵而不成器云云。我处方：射干10生麻黄12辽细辛根3紫苑10款冬花10姜半夏10五味子6生姜5片大枣3枚，1剂，水煎三次掺一起浓缩得200毫升，每次服20毫升，每日三次。

? ? ? ? 复诊，咳喘流涕已微，又开一剂加生甘草10如上法煎，每服10毫升，每日两次，诊后病儿家长笑曰：初看大夫年轻，以为浪得虚名，心生埋怨其姐夫妇之意，服药后有效，现在我算服了。哈哈，其人耿直如此。

? ? ? ? 半年后患儿家长托人欲为其捎上次之药，说是待感冒后好服用以预防反复云云。

? ? ? ? ? 这案是我初出茅庐第一次运用经方治愈疾病，真如经上所言，一剂知二剂已。

? ? ? ? ? 我其时也迷信时方温病学说，因为我实习时，我的老师之一徐师精通《温病条辩》，病人很多，对银翘散的应用很是灵活，眼见他为许多久治不愈的病人三剂退热，是省内为数不多的全国五百名名老中医之一。而我的另一位老师刘师精通《金贵要略》，病人也不少，但影响力不如前者，老先生治病处方经常是原方原量只字不改，一服一月。科里老师们议论，刘师处方如其人，方正规矩，缺乏灵活。我心里也附和此说，深以为非。

? ? ? ? 岁月荏苒，斗转星移，当我在时方里越来越糊涂时，运用经方往往就有生面别开，柳暗花明又一村的感觉。逐渐喜欢上了经方。逐渐的读起了《伤寒杂病论》来，阅读了相关书籍，知道了什么叫“效不更方，乃步原章”；“方随法出，法随证立”；也体会到了当初刘师为什么叫我读经典原文了，为什么要抠字眼读书了，如今一切都在不言中。什么叫良师？我体会得到，当初的误解是得自于鹦鹉学舌式的错误，如今刘师已驾鹤西去，言犹在耳，栽培之意岂能忘心?徐刘二师所谓的“医者？易也！”医生的水平不是就体现在这变与不变之间吗？徐师处方强调的善变是基于温病病机的善变上，故处方灵活而善变，故所治多外感，擅长外感，杂病非其长，师性亦急如烈火。刘师强调的原方原量，是基于杂病的病机的持久不变上，故善于守方，所治多杂病，而善于治疗杂病，外感非其长，师性亦规矩而慢条斯理。如今十余年过去了，我才知当初性急的徐师为何又托付性温的刘师带教我了。正所谓：生我者父母，成我者徐刘及众位恩师也。

SFDfsakfdc：《备急千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要方》、《医心方》治咳嗽诸方，紫菀、款冬花应用的频率非常高，而且两者常常合用，主新、久咳嗽。

? ? 如：《备急千金要方·卷第十八 大肠腑·咳嗽第五》：治三十年嗽方

? ? 紫菀二两 款冬花三两

? ? 上二味治下筛，先食以饮服一方寸匕，日三服，七日瘥。

? ? 房东老头，84岁，体壮实，阳根旺，既往有过胆囊手术，上腹部容易憋胀，容易便秘，下肢浮肿色暗，活动后会气短喘息，气温偏低时容易咳嗽痰多，处方：款冬花30克 紫菀30克 苏子15克 白芥子15克 莱菔子15克，每次咳嗽发作都能够快速缓解。

? ? 临床中，喉源性咳嗽我比较常用半夏厚朴汤加木蝴蝶15克、桔梗10克、款冬花30克、紫菀30克，愿诸君亦试之。

johnsonqu：《神农本草经》：味苦，温。主治咳逆上气，胸中寒热结气，去蛊毒、萎蹶，安五脏。

《本草正义》云：“紫菀柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定喘降逆宣通窒滞。”

经方中紫菀见于射干麻黄汤，常与款冬花合用。《备急千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要方》、《医心方》治咳嗽诸方，紫菀、款冬花应用的频率非常高，而且两者常常合用，主新、久咳嗽。

据焦树德先生言：紫苑偏于宣肺化痰而治咳，款冬花偏于温肺化痰而治咳。二药常合用，能增加治咳的作用。据近代研究报导，紫苑无显著的镇咳作用，但有明显的祛痰作用；款冬花祛痰作用并不显著，但有显著的镇咳作用。

而对于久咳，百部与百合，也是不可忽视的用药。后当另文探讨。

而关于紫菀的另外一个用处，则跟一则历史故事有关。

蔡京为北宋徽宗时的宰相。一次蔡因大肠秘固不通 ,十分难受 ,虽经御医调治 ,然病情毫无好转。原因之一是蔡京不准使用泻下要药大黄 ,怕损伤正气。众医皆感束手 ,于是有人推荐史堪为其诊治。当时尚无啥名气的史堪不仅未被同行看好 ,而且往诊时还被蔡家看门人轻之而不报。入室后 ,史堪经详细切脉诊查一番 ,并未处方 ,只对蔡说 :给我 20钱即可。蔡感到莫名其妙 ,半天没有反应 ,最后还是叫人给了史堪 20钱。史堪嘱人买回紫菀一味 ,当面碾成粉末 ,叫蔡调水服下。蔡服药后不久 ,其肠“须臾遂通” ,立即见了奇效。蔡惊喜万分 ,定要史堪讲明道理。史微微笑道 :这很简单 ,气与肺相连 ,肠乃肺之传送器官。由于你所患的大肠秘固不通是由“肺气浊”造成的 ,现用紫菀给你清理肺气 ,这样大肠也就随之而通达 ,所以药到病除。

而清代的叶天士，也善用紫菀来治疗便秘。以上四案皆用紫菀入方，叶氏声言是遵丹溪“ 开提肺窍”治法，故每案必以 紫菀、杏仁、蒌皮三味肺系药为主，且无一味通便利尿剂，可谓是不治便而便自通之典型方案。然开肺之药尚多，何以屡用紫菀？恐与紫苑本身有通便功能不无关系，正如<药品化义>所言：(紫菀)"因其体润,善能滋肾,盖肾主二便,以此润大便燥结,利小便短赤,开发阴阳,大有神功“。

......

桔梗汤

原文：1．少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。《伤寒论》（311）

2．咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》

原方：桔梗一两? 甘草二两? 上二味，以水三升，煮取 一升，分温再服，则吐脓血也。

注：

东子：凡有脓皆可用桔梗，见局部凸肿，则为脓，咽喉见白点，为脓。

江鸿儒：在60年代至90年代，厦门鼓浪屿流传一个秘方，小孩子扁桃腺化脓、发烧，以前都要去打青霉素，当时经济比较困难，一个好心的老大娘就会抓三付药给邻居，一天煮一付，吃了以后，小孩子扁桃腺化脓很快就好了，直到这个老大娘去世后，这个方子还在用。这个老大娘是提前把药抓好，自己贴钱送给小孩子。我后来去调查这个事情，其实就两味药：桔梗五钱、甘草五钱，就是《伤寒论》的桔梗汤。我朋友的两个孩子都用过这个方子，是慢慢好转，小孩子愿意喝。后来在临床碰到病情不是很重、体温不是很高的，我都给小孩子用三付桔梗甘草汤，效果都很好。

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附方

《千金》甘草汤 甘草二两

右一味，以水三升，煮减半，分温三服。

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生姜甘草汤

原文：治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·附方<千金>生姜甘草汤》

原方：生姜五两 人参三两 甘草四两 大枣十五枚

右四味，以水七升，煮取三升，分温三服。

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桔梗白散

原文：治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》附方《外台》桔梗白散》

原方：桔梗 贝母各三分 巴豆一分（去皮熬，研如脂）

右三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血；膈下者泻出；若下多不止，饮冷水一杯则定。

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苇茎汤

原文：治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·附方<千金>苇茎汤》

原方：苇茎二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升

右四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。

注：苇茎可用芦根代，瓜瓣可用冬瓜子代。薏苡仁瓜瓣排脓。

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