古中医:惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六

脉证十二条 方五首 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。 医药网Www..Cn整理 又曰：从春至夏，衄者太阳，从秋至冬，衄者阳明。 衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能目旬 ，不得眠。 病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。 医药网Www..Cn整理 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 医药网Www..Cn整理 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 桂枝救逆汤方 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两 牡蛎五两（熬） 龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三两（洗去腥） 右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 医药网Www..Cn整理 心下悸者，半夏麻黄丸主之。 半夏麻黄丸方 半夏 麻黄等分 右二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。 医药网Www..Cn整理 吐血不止者，柏叶汤主之。 柏叶汤方 柏叶 干姜各三两 艾三把 右三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。 医药网Www..Cn整理 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 黄土汤方（亦主吐血衄血） 甘草 干地黄 白术 附子（炮） 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤右七昧，以水八升，煮取三升，分温二服。 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。（方见狐惑中） 医药网Www..Cn整理 心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。 泻心汤方（亦治霍乱） 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 医药网Www..Cn整理 右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 ●《金匮要略》目录

一，桂枝类方

本文为学习实践伤寒金匮笔记，尚未成熟，古方峻药，难以驾驭，一旦用错，副作用反作用剧烈，读者请勿随意验于临床。古方派不用五行生克，不用臓腑辨证，不用多数时方，道不同者请勿相谋，不喜者请勿阅读。

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古方组方规律难以推测，不过据药证反推方意，以方类证，便于查阅记忆。古方，一方如同一药。治病宜原方，据证先后用方。原方难效者，宜合方。合方难效者，宜加药，古方宜加不宜减。

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桂枝类方

东子：

桂枝之长：桂枝性温，古典桂枝应为桂，即肉桂，桂枝有效成份少于肉桂，若用桂枝，需加量。用桂枝类方，需有桂枝证前提，桂枝体质亦属桂枝证，其人肤色偏白，皮肤细腻，平时易汗，运动易汗，天热易汗，食热易汗。桂枝体质患表证时，不论有汗无汗，皆可用桂枝汤类方。伤寒论中，凡言桂枝加某药汤，皆为桂枝汤加某药，用桂枝汤加味，需有桂枝汤证前提。凡言桂枝某药汤，方中皆不用芍药。桂枝与芍药成药对，加快全身血液循环，桂加速动脉血流，扩张动脉，芍药加速静脉血流，扩张静脉。桂枝治气上冲。

桂枝之短：桂枝性温。桂枝汤体质单用桂而不用芍药，易致肌肉痉挛，即肌肉抽搐跳动，甚者肌肉疼痛。黄连证而出血心悸，腹主动脉亢进者，宜合黄连类方。

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桂枝甘草汤

原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。《伤寒论》（64）

原方：桂枝四两，去皮? 甘草二两，炙? 上二味，以水三升，煮取 一升，去滓，顿服。

东子：心下悸应为心悸，心悸又名心慌。汗为心之液，发汗过多，心气不足，故心悸，桂枝治心悸；甘草，保水，使药效缓释。若心悸而出血者，宜合黄连类方。

王成果：患者孙某，女，56岁，2013年3月6日初诊。主诉：睡眠需用手捂住心口，左侧蜷卧，否则不能入眠。伴随症状：口舌生疮，舌暗红，苔白腻，睡眠后左侧腮内水肿，脉虚大，胃脘胀，大便溏。处方：甘草泻心汤重用干姜、加炮附子30克 3剂。3月9日复诊，口疮明显减轻，睡眠无变化。处方：原方加肉桂20克。3月12日复诊，口疮消失，睡眠时已经不用侧卧，也不用手捂住心口，但不能仰卧。处方：原方增肉桂为30克。3月16日复诊，诸证消失，改以他方调理体质。

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桂枝加桂汤

原文：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》

原方：桂枝五两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚

右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。

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桂枝去芍药汤

原文：太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。《伤寒论》（21）

原方：桂枝三两，去皮? 甘草二两，炙? 生姜三两，切? 大枣十二枚，擘? 上四味，以水七升，煮取 三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

注：

东子：芍药加速静脉血流，扩张静脉。冠状动脉狭窄，心肌缺血，故心悸脉促胸闷，若用芍药，则静脉回流加大，加剧胸闷，去芍药为治标应急。

《辨脉法》：“脉来数，时一止复来者，名曰促。”

桂林古本2.2：脉来缓，时一止复来者，名曰结；脉来数，时一止复来者，名曰促。

123456：芍药味酸，又能通利血脉。能使静脉血回流到心脏，如用芍药甘草汤治疗静脉曲张，是否可以这样认为：回流到心脏的血容量增加，使心脏的负荷增加。故胸闷者多不用芍药。

小吹：胸闷心跳不一定就伴有心律失常，而第21条则很可能是一种伴发心律失常的胸闷。《伤寒论》中“胸满”与心律失常并见的方往往不用芍药，如桂枝去芍药汤、炙甘草汤等。

garolee：促脉暂不支持脉数一停，寸浮关沉到有意思。胸满大概是因为芍药有一定弛缓平滑肌作用。可能会加重胸满(呼吸肌的弛缓)。而常用于肌肉痉挛、腹璧紧张的状态。而大柴胡汤用芍药是因为患者腹紧张，实满导致横膈上抬的胸满，故还是用芍药。

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桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，又名?桂枝救逆汤

原文：1．伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。《伤寒论》（112）

2．火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病第十二》

火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》

原方：

伤寒论：桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 牡蛎（五两，熬） 蜀漆（三两，洗去腥） 龙骨（四两）

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。

金匮要略：桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两 牡蛎五两（熬） 龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三两（洗去腥）

右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

注：

东子：治熨蒸灸法之失。

齐季格上校：原文里的“以火迫劫之”和“火邪者”再清晰不过地说明了此方是专为烧伤和烫伤而设。留给我深刻印象的，是大冢用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治疗烧伤，烫伤。为大冢家里女保姆满脸烧伤，使用紫云膏涂抹烧伤部位，内服救逆汤，二十分钟后疼痛便停止，其后也没有留下一点伤痕，完全治愈。

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桂枝去芍药加皂荚汤《千金》

原文：治肺痿吐涎沫。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·附方<千金>桂枝去芍药加皂荚汤》

原方：桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十枚 皂荚二枚（去皮子炙焦）? 右五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。

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皂荚丸

原文：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》

原方：皂荚八两（刮去皮，用酥炙）? 右一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤取三丸，日三夜一服。

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?尿频病在太阳太阴

案 例
安某，男，70岁。2010年3月2日初诊。
患「慢性前列腺炎」多年。诊见：会阴潮湿，时有抽痛，尿频，尿细，夜尿3次，晚上起夜后身热、汗出，口乾，腰酸膝软，双下肢乏力，「如踩锯末」，下肢及腰部发凉，有时又有灼热感。舌苔白厚腻，脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻12克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，狗脊15克。7剂，水煎服。
2010年3月9日二诊：诸症减轻，会阴抽痛已止，尚有会阴潮湿，小便细长，夜尿2~3次，腰膝乏力，下身发冷，口干。舌苔白腻，脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术15克，泽泻12克，赤小豆15克，当归10克，天花粉15克，制附子15克，瞿麦10克，炙甘草6克。7剂，水煎服。
2010年3月16日三诊：诸症继续好转，小便畅快多了，腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻，脉沉弦细。上方制附子改为18克，继服7剂。
2010年3月23日四诊：诸症渐不明显，双下肢无力，无明显冷感，夜尿1~2次，会阴不潮。舌苔白，脉沉弦细。上方制附子改为20克，继服7剂。
药后无不适，停药。
体 会
慢性前列腺炎属临床常见病，也属难治病，一般疗程较长，容易反复。对本病的治疗，冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药，主张按证投方，方证对应。
关于五苓散方证
传统认为，五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经，不言经、腑、蓄水等概念，而归五苓散方证入太阳病中，直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为「太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者」。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利，认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病，迳直辨为五苓散证而投用五苓散方，每收佳效。
关于赤小豆当归散方证
赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条：「病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑，若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。」又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条：「下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。」方书中对本方的应用少有提及，甚至有学者认为本方组方毫无法度，不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出：「方中赤小豆可排痈脓，祛湿热，当归活血以加速脓液外散，二药相合，对于全身各处内外痈脓皆可奏效。」本方为冯世纶临证常用方，取其利水活血，多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等，其适应证为「太阴病，诸疮有痈脓恶血者」。
关于瓜蒌瞿麦丸方证
瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条：「小便不利者，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之。」方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病，同时指出本方用于「小便不利，渴而有水气且陷于阴证者」，「是肾气丸的变剂」。
对本案辨证论治的梳理
患者以小便异常就诊，结合口干、汗出及身热等，辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。考虑到患者高龄病久、下身乏力及发凉，当有阴证之不足，故合用活血利水治太阴之赤小豆当归散加狗脊、血余炭。前方取效，二诊在首方基础上合用瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合，三诊、四诊继续递增破阴之力，终收全功。

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