卷第二,心小肠脾胃病-惊气丸

治惊忧积气，心受风邪，发则牙关紧急，涎潮昏塞，醒则一精一神若痴。

附子（炮，去皮脐） 南木香 白僵蚕（去丝嘴，炒） 花蛇（酒浸，去皮、骨，炙） 橘红 南星（ 洗浸，薄切片，姜汁浸一夕，半两） 朱砂（水飞一分，留少许作衣）

上为末，入研脑麝少许，同研极匀，炼蜜杵，丸如龙眼大。每服一粒，金银薄荷汤化下，一温一酒亦得。

此予家秘方也。戊申年，军中一人犯法，褫衣将受刃，得释，神失如痴，予与一粒，服讫而寐，及觉，病已失矣。一江一东提辖张载扬，其妻因避寇，失心已数年，予授此方，不终剂而愈。又黄山沃巡检彦，其妻狂厥者逾年，更十余医而不验，予授此方，去附子加铁粉，亦不终剂而愈。铁粉非但化涎镇心，至如摧抑肝邪特异，若多恚怒，肝邪太盛，铁粉能制伏之。《素问》言∶一陽一厥狂怒，治以铁落饮，金制木之意也，此亦前人未尝论及。

枳壳是什么？有知道的不？中草药？

【英文名】 FRUCTUS AURANTII

【来源】为芸香科植物枸橘Poncirus trifoliata (L.)Raf,、酸橙Citrus aurantium L.、香圆C.wilsonii Tanaka或玳玳花C.aurantium L. var. amara Engl.等将近成熟的果实。
7月果皮尚绿时采收，自中部横切为两半，晒干或低温干燥。
【性味归经】苦、辛、酸，温。归脾、胃经。

【功能主治】理气宽中，行滞消胀。用于胸胁气滞，胀满疼痛，食积不化，痰饮内停；胃下垂，脱肛，子官脱垂。

【用法用量】 3～9g。

【注意】孕妇慎用。

【贮藏】置阴凉干燥处，防蛀。

【备注】（1）栽培变种主要有黄皮酸橙Citrus aurantium ‘Huangpi’、代代花Citrus aurantium?‘Daidai’、朱栾Citrus aurantium ‘Chuluan’、塘橙Citrus aurantium ‘Tangcheng’。

【制法】

枳壳:除去杂质，洗净，润透，切薄片，干燥后筛去碎落的瓤核。本品为不规则弧状条形薄片，长达5cm，宽达1.3cm。切面外果皮棕褐色至褐色，中果皮黄白色至黄棕色，近外缘有1～2列点状油室，内侧有的有少量紫褐色瓤囊。

麸炒枳壳:取枳壳片，照麸炒法（附录Ⅱ D）炒至色变深。本品为不规则弧状条形薄片，色较深，有的有焦斑。

【性状】
本品呈半球形，直径3～5cm。外果皮棕褐色或褐色，有颗粒状突起，突起的顶端有凹点状油室；有明显的花柱残迹或果梗痕。切面中果皮黄白色，光滑而稍隆起，厚0.4～1.3cm，边缘散有1～2列油室，瓤囊7～12 瓣，少数至15瓣，汁囊干缩呈棕色至棕褐色，内藏种子。质坚硬，不易折断。气清香，味苦、微酸。

【鉴别】

（1） 本品粉末黄白色或棕黄色。中果皮细胞类圆形或形状不规则，壁大多呈不均匀增厚。果皮表皮细胞表面观多角形、类方形或长方形，气孔近环式，直径16～34μm，副卫细胞5～9个；侧面观外被角质层。汁囊组织淡黄色或无色，薄膜状，表面观表皮细胞狭长、皱缩，并与下层细胞交错排列。草酸钙方晶存在于果皮和汁囊细胞中，呈斜方形、多面体形或双锥形，直径3～30μm。螺纹、网纹导管和管胞细小。

（2） 取本品粉末0.5g，加甲醇10ml，加热回流10分钟，滤过，取滤液1ml,加四氢硼钾约5mg,摇匀，加盐酸数滴，溶液显樱红色至紫红色。

【含量测定】

照高效液相色谱法（附录Ⅵ D）测定。

色谱条件与系统适用性试验 用十八烷基硅烷键合硅胶为填充剂；乙腈-水（21.5:80.5）（用磷酸调节pH值至3）为流动相；检测波长为283nm。理论板数按柚皮苷峰计算应不低于2000。

对照品溶液的制备 精密称取减压干燥至恒重的柚皮苷对照品15mg，置50ml量瓶中，加甲醇至刻度，摇匀，精密量取5ml，置25ml量瓶中，加甲醇至刻度，摇匀，即得（每1ml中含柚皮苷60μg）。

供试品溶液的制备 取本品粗粉约0.2g，精密称定，置具塞锥形瓶中，精密加甲醇50ml，密塞，称定重量，加热回流1.5小时，放冷，密塞，再称定重量，用甲醇补足减失的重量，摇匀，滤过，精密量取续滤液10ml，蒸干，残渣加水3～5ml使溶解，放冷，通过聚酰胺柱（50～80目，2g，内径1.8cm，湿法装柱），以水25ml洗脱，弃去水液，再用甲醇50ml洗脱，收集洗脱液，转移至50ml量瓶中，加甲醇至刻度，摇匀，用微孔滤膜（0.45μm）滤过，取续滤液，即得。

测定法 分别精密吸取对照品溶液与供试品溶液各20μl，注入液相色谱仪，测定，

即得。

本品含柚皮苷（C27H32O14）不得少于4.0％。

药代动力学

给兔 静脉注射l4.8MBq/kgN-甲基酷胺后，用放射免疫法测走血药浓度，体内过程符合二室开放模型。T1/2a 为 0.3分钟，t1/2B 为 5.6分钟，小鼠组织分布试验证明其分布迅速而广泛。静脉注射2分钟后器官中可测得大量放射性。以肾、肝含量最高，肺、小肠和心次之。给药0.5分钟血中即出现代谢物。1小时以内尿中排出的代谢物占80%以上。

药理作用
1．对气管平滑肌的作用：辛弗林有较强的扩张气管和支气管的作用。麻醉猫静脉注射可完全对抗组胺所引起的支气管收缩，对豚鼠离体气管亦有同样的作用。
2.抗血球凝集作用：大鼠服用枳壳中成分川陈皮素，有抑制血小板的凝集作用，对大鼠有明显的抗血栓形成作用，3.2mg/kg 的剂量明显比肝素（132单位/kg）的作用为强。
3.抗癌作用：川陈皮素对鼻咽癌KB细胞的半数有效量 为3-28μg/ml，体内对小鼠Lewis肺癌和瓦克癌瘤256亦有效。
4.抗炎、抗真菌作用：川陈皮素用Ungar法测得抗炎的ED25为20mg/kg，抗炎强度为50单位/g。对DeuterophomaTCMLIBacheiphila真菌有较强的抑制作用。
5.对子宫的作用：枳壳煎剂对未孕及已孕的兔离体子宫、在位子宫和未孕兔的子宫瘘均有明显的兴奋作用，能使子宫收缩节律增加。但对小鼠离体子宫不论已孕或未孕部分起抑制作用。
炮制品的药理作用：
麸炒枳壳水煎液对兔离体肠管的抑制作用离体子宫的兴奋作用以及对小鼠胃肠蠕动的作用与生品枳壳相似，但作用强度较生品和缓。提示枳壳经麸炒后，可降低或除去刺激性强的有害成分，而保留其有效成分。
1.对心血管系统的作用：
枳壳中所含的N－甲基酪胺增加冠脉流量和肾血流血，降低心肌氧耗量和明显的利尿作用。麻醉犬静脉注射0.02-0.5mg/kg，均呈升压效应，剂量大，升压明显。静脉灌注每分钟0.2mg/kg，；肾血流量增加75%，尿量增加一倍。有很强的诱发心肌节律的作用，其强度与肾上腺素相当，而比多巴胺和辛弗林强。枳壳中所含的辛弗林为肾上腺素 a-受体兴奋剂，对心脏B-受体也有一定的兴奋作用。有收缩血管，产生升高血压的作用。
2.对心、脑、肾等血流量的影响：
麻醉犬静脉注射枳实注射液（每1ml＝4g生药）1ml/kg，有显著的增加脑血流量的作用。注射后脑血流量平均增加82.6±20.56ml/100g 脑重/分钟（P<0.01）。平均增加数相当于注射前脑血流量的86.4%。脑血管阻力指数平均降低0.428±0.12（P<0.01），有显著降低脑血管阻力的作用。静脉滴注1.5ml/kg 对脑血流量的影响不明显。麻醉犬静脉注射枳实注射液1.5ml/kg有显著的增加肾血流量的作用，平均增加64.5±9．4ml/100g肾重/分钟（P<0.01），平均增加数相当于注射前肾血流量的53.9%，肾血管阻力指数平均降低0.519±0.176（P<0.05），有显著的降低肾血管阻力的作用，但同样剂量静脉滴注则作用不明显。上述剂量静脉注射后在血压升高的同时，股动脉血流量均减少，平均减少量为用药前的41.3%，血管阻力亦增加。
3.利尿作用：
犬静脉注射枳实注射液和N－甲基酪胺都有明显增加尿量的作用，同时血压与肾血管阻力明显增高。其利尿作用可能是通过抑制肾小管重吸收等其他作用而产生。另有研究认为枳实通过强心收缩肾血管，增高滤过压而发挥排钠利尿作用。
4.对胃肠平滑肌的作用：
枳实煎剂对小鼠离体肠管部分呈抑制作用，而兔离体肠管则全部表现抑制。此作用可被乙酰胆碱所拮抗。但给胃痿及肠痿的犬灌胃100%枳实后却有兴奋作用，能使胃肠运动收缩节律增加。给犬灌胃100%浓缩枳实液1ml/kg，可见小肠消化间期综合肌电的周期和Ⅰ相时程缩短，Ⅱ相时程延长。表明枳实有增强小肠平滑肌紧张程度和位相性收缩功能。
5.对子宫平滑肌的作用：
枳实煎剂对未孕及已孕的兔离体子宫、在位子宫和未孕兔的子宫痿均有明显的兴奋作用，能使子宫收缩节律增加。但对小鼠离体子宫不论已孕或未孕部分起抑制作用。
6.抗变态反应的作用：
枳实的热水溶性冻干的浸膏用于大鼠被动皮肤过敏反应（PCA）试验，100-3200mg/kg静脉注射，具有明显抑制能力。体外检测对大鼠腹膜肥大细胞释放组胺的能力亦显示较强的抗过敏活性，其主要有效成分为蜜桔黄素、柑桔黄酮和3，5，6，7，8，3'，4'-七甲氧基黄酮。

中药化学成分

1．酸橙果实含检皮甙（hesperidin），新橙皮甙（neohesperidin），油皮甙（naringin），辛弗林（synephrine），N-
甲基酪胺（N-methyltyramine）。果实未成熟时含柚皮甙，野漆树甙（rhoifolin），忍冬甙（lonicerin），新橙皮甙，在果实成熟时新橙皮甙消失。另有报道果皮还含川陈皮素（nobiletin）即5，6，7， 8，3’，4’-六甲氧基黄酮（5，6，7，8，3’，4’hexamethoxy flavone），橙皮甙，5，6，7，8，4’-五甲氧基黄酮（5，6，7，8，4’-pentamethoxy flavone）即福橘素
（tangeritin）、5，7，4’-三甲氧基黄酮（5，7，4’-TCMLIBimethoxy flavone）、5，6，7，3’，4’-五甲氧基黄酮即甜橙素（sinensitin）、5，7，8，4’-四甲氧基黄酮（5，7，8，4’-teTCMLIBamethoxy flavone）及5，7，8，4’-五甲氧基黄酮。种子含柠檬苦素类（limonoids）：宜昌橙苦素（ichangin），去乙酸闹米林（deacetyl nomilin），柠檬苦素（limonin），闹米林
（nomilin），黄柏酮（obacunone），去乙酰闹米林酸（deacetylnomilinic acid），异柠檬尼酸（isolimonic acid），闹米林酸（nomilinic acid）及它们的17-β-D-葡萄糖甙，还含19-羟基去乙酰闹米林酸-17-β-D-葡萄糖甙（19-hydroxydeacetylnomilinic acid-17-β-D-
glucoside）。
2．甜橙果实含油皮素-7-芸香糖甙（naringenin-7-ruti-noside）即柚皮芸香甙（narirutin），异樱花素-7-芸香糖甙（isosaku-ranetin-7-rutinoside），圣草枸楷甙（eriociTCMLIBin），柚皮素-4’-葡萄糖
甙-7-芸香糖甙（naringenin-4’-glucoside-7-rutinoside），辛弗林，
N-甲基酪胺。果皮含橙皮甙、柚皮甙，柑属甙（ciTCMLIBusin）A、B、C，松柏甙
（coniferin），丁香甙（syringin），去氢二松柏醇-4-β-D-葡萄糖甙
（dehydrodiconiferyl alcohol-4-β-D-glucoside），2”-O--β-木糖基牡荆素（2”-O-β-xylosylvitexin），3-羟基-5，6，7，8，3’，4’-六甲氧基黄酮-3β-葡萄糖甙（3-hydroxy-5，6，7，8，3’，4’-hexamethoxyflavone-3β-glucoside）即川陈皮素-3-O-β-葡萄糖甙（nobiletin-3-O-β-glucoside），3，8-二葡萄糖基芹菜素（3，8-di-C-glucosylapigenin），3，8-二葡萄糖基香叶木素（3，8-di-C-glucosyldiosmetin），反香苇醇-6β-吡喃葡萄糖甙（TCMLIBans-carveol-6β-glucopyranoside），a-松油醇-8-β-D-吡喃葡萄糖甙（a-terpineol-8-β-D-glucopyranoside），9-羟基芳樟醇-9β-吡喃葡萄糖甙（9-hydroxylinalool-9-β-glucopyranoside），催吐萝芙木醇-9-O-D吡喃葡萄糖甙（vomifoliol-9-O-β-D-
glucopyranoside），柚皮芸香甙等甙类。还含福橘素，）川陈皮素，5，7，4’-三甲氧基黄酮，5，7，3’，4’-四甲氧基黄酮及5，7，8，3’，4’-五甲氧基黄酮，柑属环肽（ciTCMLIBusin）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。
3．桐橘果实含橙皮甙，柚皮甙，新橙皮甙，枳属甙（poncirin），棕榈酸（palmitic acid），硬脂酸（stearoc acid），油酸
（oleic acid），亚油酸（linoleic acid），亚麻酸（linolenic acid），辛
弗林，N-甲基酪胺。未成熟果实含构橘香豆精（poncimarin），异枸橘香豆精（iso-
poncimarin），7-牻牛儿醇基香豆精（7-geranyloxycoumarin）即葡萄内酯（aurapten），6-甲氧基葡萄内酯（6-methyoxyaurapten），香柑内酯（bergapten）、欧前胡内酯（imperatorin）。种子含异茴芹香豆精（isopimpinellin），栓翅芹内酯（prangenin）即独活内酯（heraclenin），栓翅芹内酯水合物（prangeninhydrate），香柑内酯，欧前胡内酯，葡萄内酯，6-甲氧基葡萄内酯及柠檬苦素，去乙酸闹米林，宜昌橙苦素，去乙酸闹米林酸，异柠檬尼酸等柠檬苦素类似物。
果皮含挥发油（0.469％），其成分有a-蒎烯（a-pinene），β-蒎烯，月桂烯（myrcene），柠檬烯（limonene），樟烯（camphene），γ-松油烯（γ-terpinene），对聚伞花素（p-cymene）及丁香烯（caryophyllene）。
功效
理气宽胸；行滞消积
考证
出自《雷公炮炙论》
科属分类
芸香科

药(毒)理学

N－甲基酪胺的盐酸盐，静脉注射的半数致死量 33.9mg/kg。辛弗林重酒石酸盐鼠皮下注射给药的半数致死量为800mg/kg。
枳实毒性小，麻醉犬于30分钟内静脉注射累积量达2g/kg，未见严重反应。少数动物大量用药后有胃肠膨胀及大量流涎现象。枳实注射液小鼠静脉注射的半数致死量为71.8±6.5g/kg。枳实热甲醇提取物用Ames法进行诱变试验，发现对TA98株S－9Mix（-）有致死作用。

主治

胸隔痞满；胁肋胀痛；食积不化；脘腹胀满；下痢后重；脱肛；子宫脱垂
生态环境
栽培于丘陵、低山地带和江河湖泊的沿岸。

各家论述
1.张元素：凡气刺痛用枳壳，看何经分以引经药导之。破滞气亦用枳壳，高者用之，然能损胸中至高之气，止可二、三服而已。
2.王好古：枳壳主高，枳实主下，高者主气，下者主血，故壳主胸膈皮毛之病，实主心腹脾胃之病，大同小异。朱肱《活人书》言治痞，宜先用桔梗枳壳汤，非用此治心下痞也，果知误下，气将陷而成痞，故先用此，使不致于痞也，若已成痞而用此，则失之晚矣，不惟不能消痞，反损胸中之气，先之一字有谓也。
3.《纲目》：枳实、枳壳，气味功用俱同，上世亦无分别，魏、晋以来，始分实、壳之用。洁古张氏，东垣李氏，又分治高治下之说。大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则痛刺止，气利则后重除，故以枳实利胸膈，枳壳利肠胃，然张仲景治胸痹痞满，以枳实为要药，诸方治下血痔痢，大肠秘塞，里急后重，又以枳壳为通用，则枳实不独治下，而枳壳不独治高也。盖自飞门至魄门，皆肺主之，三焦相通，一气而已，则二物分之可也，不分亦无伤。《杜壬方》载瘦胎饮，张洁古《活法机要》改以枳术丸日服，令胎瘦易生，谓之束胎丸。而寇宗爽《衍义》言，胎壮则子有力易生，令服枳壳药，反致无力，兼子亦气弱难养，所谓缩胎易产者，大不然也。以理思之，寇氏之说，似觉为优，或胎前气盛壅滞者宜用之，所谓八、九月胎必用枳壳、苏梗以顺气，胎前无滞，则产后无虚也。若气禀弱者，即大非所宜矣。
4.《本草经疏》：枳壳，气味所主，与枳实大略相同。但枳实形小，其气全，其性烈，故善下达；枳壳形大，其气散，其性缓，故其行稍迟，是以能人胸膈肺胃之分及入大肠也。其主风痒麻痹，通利关节，止风痛者，盖肺主皮毛，胃主肌肉，风寒湿入于二经，则皮肤瘙痒，或作痛，或麻木，此药有苦泄辛散之功，兼能引诸风药入于二脏，故为治风所需，风邪既散，则节自然通利矣。其疗劳气咳嗽，背膊闷倦者，盖亦指风寒郁于上焦，则肺气滞而为闷倦咳嗽。《经》曰：肺苦气上逆，急食苦以泄之，枳壳味苦，能泄至高之气，故主之也。又肺与大肠为表里，风邪入肺，则并入大肠，风热相搏而为肠风下血，苦寒下泄之气，则血热清而风自除矣。其主散留结胸膈痰滞，逐水，消胀满，安胃诸证，悉与枳实相同，第其气稍缓耳。今世多用以治妇人胎气不安，或至八、九月为易产之剂，动辄资用，殊不知妇人怀孕，全赖气血以养胎，气血充足则胎自易产，且娠妇至八、九月精神困倦，四肢软弱，饮食减少，动息喘促，何莫非虚弱之症，而更用此耗散之药耶?
5.《本草思辨录》：枳壳，乃枳实之老而壳薄者。既名枳壳，须去穰核用之，壳、实古原不分，性用亦无少异。若治胸膈痞塞，枳壳较枳实少胜。然何如似枳实协辛温轻扬之橘皮、桂枝，为奏功尤大乎。惟《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，则惟去穰核之枳壳为宜。盖痒为风，寒热结为痹，于皮肤中除风痹，用枳实则易里，难与枳壳争能。此《证类本草》枳壳所纺主风痒麻痹也。
采收和储藏
7月下旬至8月上旬，果实近成熟时采摘，大培品未成熟的果实。

资源分布

1.我国长江流域及其以南各省区均有栽培。常见的栽培品种有：朱栾（小红橙）、枸头橙、江津酸橙等。
2.江苏、浙江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、广西、四川、贵州、云南等地。

选方

①治五积六聚，不拘男妇老幼，但是气积，并皆治之：枳壳三斤，去穰，每个入巴豆仁一个。合定扎煮，慢火水煮一日，汤减再加热汤，勿用冷水，待时足汁尽去巴豆，切片晒干，勿炒，为末，醋煮面糊丸，梧子大。每服三、四十丸，随病汤使。(《秘传经验方》)②治伤寒呃噫：枳壳半两(去穰，麸炒黄)，木香一钱。上细末。每服一钱，白汤调下。未知，再与。(《本事方》)③顺气止痢：甘草(炙)六钱，枳壳(炒)二两四钱。上为细末。每服一钱，空心拂汤点服。(《婴童百问》宽肠枳壳散)④治远年近日肠风下血不止：枳壳(烧成黑灰存性，为细末)五钱，羊胫炭(为细末)三钱。和令匀，用米饮一中盏，调下，空心腹，再服见效。(《博济方》乌金散)⑤治大便下血：枳壳二钱，乌梅肉三钱，川黄连五分。共研细末，饭前开水冲下，分二次服。(《青海省中医验方汇编》) ⑥治产后生肠不收：枳壳二两。去穰煎汤，温浸良久即入。(《经验方》) ⑦治子宫脱垂：枳壳五钱，蓖麻根五钱。水煎兑鸡汤服，每日二次。或枳壳五钱，升麻一钱。水煎服。(《草医草药简便验方汇编》)⑧治小儿因惊气吐逆作搐，痰涎壅塞，手足掣ZHONG，眼睛斜视：枳壳(去穰，麸炒)、淡豆豉等分。为末，每服一字，甚者半钱，急惊，薄荷自然汁下，慢惊，荆芥汤入酒三、五点下；日三服。(《小儿痘疹方论》不惊丸) ⑨治小儿秘涩：枳壳(煨，去穰)、甘草各一钱。以水煎服。(《全幼心鉴》) ⑩治风疹痒不止：枳壳三两，麸炒微黄，去瓤为末。每服二钱，非时，水一中盏，煎至六分，去滓服。(《经验后方》)⑾治牙齿疼痛：枳壳浸酒含漱。(《圣惠方》)⑿治小儿软疖：大枳壳一个，去白，磨口平，以面糊抹边，合疖上，自出脓血尽，更无疤痕也。(《世医得效方》)

用药禁忌

脾胃虚弱及孕妇慎服。
1. 李杲：气血弱者不可服。
2.《本草经疏》：肺气虚弱者忌之；脾胃虚，中气不运而痰涌喘急者忌之：咳嗽不因于风寒入肺气壅者，服之反能作剧；咳嗽阴虚火炎者，服之立至危殆；一概胎前产后，咸不宜服。
3.《本草汇言》：如肝肾阴亏，血损营虚，胁肋隐痛者，匆用也。下痢日久，中气虚陷，愈下愈坠、愈后重急迫者，勿用也。
4.《本草备要》：孕妇及气虚人忌用。

动植物形态
1．酸橙 常绿小乔木。枝三棱形，有长刺。叶互生；叶柄有狭长形或狭长倒心形的叶翼，长8-15mm，宽3-6mm；叶片革质，倒卵状椭圆形或卵状长圆形，长3.5-10cm，宽1.5-5cm，先端短而钝，渐尖或微凹，基部楔形或圆形，全缘或微波状，具半透明油点。花单生或数朵簇生于叶腋及当年生枝条的顶端，白色，芳
香；花萼杯状，5裂；花瓣5，长圆形；雄蕊20以上；子房上位，雌蕊短于雄蕊，柱头头状。柑果近球形，熟时橙黄色；味酸。花期4-5月，果期6-11月。
2.甜橙 常绿小乔木，高3-8m。树冠圆形，分枝多，无毛，有刺或无刺，幼枝有棱角。叶互生，单身复叶；叶柄长0.6-2cm，叶翼狭窄，宽2-3mm，顶端有关节；叶片质较厚，椭圆形或卵圆形，长6-12cm，宽2.3-5.5cm，先端短尖或渐尖，微凹，基部阔楔形或圆形，波状全缘，或有不明显的波状锯齿，有半透明油腺点。花1至数朵簇生叶液，白色，有柄；花萼3-5裂，裂片三角形；花瓣5，舌形，长约1.5cm，宽约7mm，向外反卷；雄蕊19-28，花丝下部连合成5-12束，雌蕊1，子房近球形，10-13室，柱头头状，花柱细，不脱落。柑果扁圆形或近球形，直径6-9cm，橙黄色或橙红色，果皮较厚，不易剥离，瓤囊8-13，果汁黄色，味甜。种子楔状卵形，表面平滑。花期4月，果熟期11-12月。
功效分类
理气药；消食药

炮制方法

枳壳：除去瓤、核，洗净，稍浸，捞出，润软，以手能捏对折为度，切片，晾干。炒枳壳：取麸皮撤于热锅内，侯色黄冒烟时，加入枳壳片，炒至淡黄色，取出，筛去麸皮，放凉。(每枳壳片100斤，用麸皮10斤)

生药材鉴定

性状鉴别 果实呈半球形，直径3-5.5cm。外皮绿褐色或棕褐色，略粗糙，散有众多小油点，中央有明显的花柱基痕或圆形果柄痕。切面中果皮厚0.6-1.2cm，黄白色较光滑，略向外翻，有维管束散布，边缘有棕黄色油点l-2列。质坚硬，不易折断，瓤囊7-12瓣，少数至15瓣，囊内汁胞干缩，棕黄色或暗棕色，质软，内藏种子。中轴坚实，宽5-9mm，黄白色，有一圈断续环列的维管束点。气香，味苦、微酸。以外果皮色绿褐、果肉厚、质坚硬、香气浓者为佳。
显微鉴别 果皮横切面：表皮细胞1列，较小，外被角质层，有气孔。
中果皮薄壁细胞壁不均匀增厚，有较大细胞间隙，外侧有的细胞含草酸钙方晶，长至35μm；油室不规则排列成1-2列，卵圆形或长圆形，径向长325-1560μm，切向长260-715μm；维管束纵横散布。内侧细胞多切向延长，排列紧密。
粉末特征：灰黄色。①果皮表皮细胞多角形或不规则长方形，长7-20μm；气孔类圆形，直径17-27μm，副卫细胞5-8个。②中果皮细胞形状不一，壁不均匀增厚，厚7-17μm（不加热测量）。③草酸钙结晶斜方形、菱形或多面形，长6-35μm，多存在于表皮层以下及瓤囊薄壁组织中。④导管及管胞主为螺纹，稀有网纹导管，直径至17μm。⑤汁囊组织淡黄色或无色，薄膜状，表面观表皮细胞狭长、皱缩，并与下层细胞交错排列。③油室碎片可见。

药物应用鉴别
1．生用气锐，炒用力缓。
2．枳壳与枳实，本为一物，功效相近，然枳实小则性苦而速，枳壳大则性和而缓，是以气在胸中，则用枳壳，气在胸下，则用枳实，气滞则用枳壳，气坚则用枳实，此同中有异。
性味
苦；酸；性微寒

中药化学鉴定

理化鉴别 （1）取本品粉末0.2g，置试管中加乙醇5ml，在沸水上煮沸3min，取上清液，加盐酸2滴，镁粉适量，置沸水浴中加热数分钟，溶液即显红色。（检查黄酮类化合物）
（2）取本品粉末0.5g，加甲醇10ml，加热回流10min，滤过。取滤液1ml，加四氢硼钾约5mg，摇匀，加盐酸数滴，溶液显樱红色呈紫红色。（检查二红黄酮类）
（3）薄层色谱取本品粉末1g，加甲醇5ml，冷浸48h以上，滤过，滤波作供试液；另取对羟基福林（辛弗林）作对照品。
分别点样子同一硅胶G薄层板上，以氯仿-丙酮-乙醇-氨水（5：3
:1.5:0.5）展开20cm。喷茚三酮（茚三酮0.1g，溶于乙酸2.5ml和正丁醇47.5ml），在105℃烤5min。供试液色谱中在与对照品色谱相应的位置上显相同的红色斑点。
商品规格 一等：横切对开，呈扁圆形。直径3.5cm以上，肉厚0.5cm以上。表面绿褐色或棕褐色，有颗粒状突起。切面
黄白色或淡黄色，肉厚，瓤小。质坚硬。气清香，味苦徽酸。二等：肉薄。直径2.5cm以上，肉厚0.35cm以上，余同一等。

中药制药工艺

[商品规格]酸橙枳壳可分为两个等级。一等：直径3.5cm以上肉厚5mm以上。二等：直径2.5cm以上，肉厚3.5mm以上。
药材基源
为芸香科植物酸橙CiTCMLIBus aurantium L.及其栽培品未成熟的果实。
用法用量
内服：煎汤，3-9g；或入丸、散。外用：适量，煎水洗或炒热熨。

【摘录】《中国药典》

中医药经典能力等级考试一级试卷难不难

纯条文
1) 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（I-263）
2) 伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。（I-265）
3) 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渇，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渇、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（I-96）
4) 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渇者属阳明，以法治之。（I-97）
5) 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（II-99）
6) 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（II-100）
6) 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（II-100）
7) 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（I-101）
9) 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（II-230）
10) 本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（II-266）
11) 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉，亦在里也；汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里，半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。（II-148）
12) 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与之，食谷者哕。（II-98）
13) 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）
14) 若以吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。（II-267）
15) 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（I-146）
16) 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（I-103）
17) 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（II-165）
18) 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（II-104）
19) 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渇而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。（I-147）
20) 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（II-107）
21）妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（II-144）
第一节少阳病纲要
一、少阳病提纲
1) 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（I-263）【少火被郁，灼伤津液，胆气不疏、胆火上炎、经气郁结】

注：①少阳主脉：脉弦细②少阳头痛部位：前额两侧③少阳发热：往来寒热

二、少阳病分类及治禁
2) 伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。（I-265）治禁：不可汗吐下（在少阳病得病时正气薄弱，用汗吐下法会损伤人体正气）

第二节 少阳病本证
（一）小柴胡汤证
1、小柴胡汤证（7：柴半斤夏参草芩姜枣，无大黄）
3) 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渇，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渇、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（I-96）【胆火内郁，枢机不利】

加减： ①胸中烦而不呕-去半夏人参（不呕），加栝蒌实（清热开胸） ②若渴-去半夏（辛温伤津），加人参栝楼根（生津）
③若腹中痛-去黄芩（苦寒伤脾），加芍药（柔肝止痛） ④若胁下痞硬-去大枣（甘温生满），加牡蛎（软坚消痞）
⑤若心下悸、小便不利-去黄芩（苦寒伤脾），加茯苓（利水） ⑥若不渴，外有微热者-去人参（不生津），加桂枝（解表）
⑦若咳者-去人参大枣生姜（甘壅），加五味子（酸敛），干姜（温肺祛寒）
小柴胡汤运用：少阳阳明同病、三阳合病、黄疸腹痛呕吐、热入血室、阳微结证
4) 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渇者属阳明，以法治之。（I-97）【往来寒热，休作有时：正邪分争于表里之间。病机-血弱气尽，腠理开】

5) 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（II-99）【三阳证见，应先调和枢机；身热恶风-太阳未解，胁下满-少阳枢机不利，手足温而渴-阳明热盛，气血达于四末，耗伤津液】

6) 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（II-100）【少阳兼里虚寒证；中焦虚寒，脾虚气血不足，温煦无权，脘腹冷痛。表兼里虚，先里后表】

①“阳脉涩，阴脉弦”：阳气虚，阴寒盛

② 治法：当先与小建中汤温建中焦，祛寒止痛。同时寓补土御木之法，扶正祛邪之义。若服后不瘥者，从脉“弦”而辨。少阳为病，木邪乘土，继用小柴胡汤和解少阳。（治用先补后和之法）

7) 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（I-101）【只要病机相符即可，小柴胡汤证病机-邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁。治法-和解少阳，条达枢机】

8) 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（II-229） 【阳明病柴胡证未去即阳明兼少阳证仍用小柴胡】

9) 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（II-230）【阳明兼少阳证及小柴胡汤作用机理】

10) 本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（II-266）【太阳转入少阳脉证用小柴胡】

11) 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉，亦在里也；汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里，半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。（II-148）【鉴别阳微结，纯阴结】

2、小柴胡汤禁例
12) 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与之，食谷者哕。（II-98）【后必下重：脾阳虚寒湿中阻误用柴胡汤】

（二）黄芩汤证与黄芩加半夏生姜汤证
13) 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）【黄芩汤见下利，其性质是胆热迫肠。】

第三节 少阳病兼变证
一．变证治则
14) 若以吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。（II-267）【少阳误治的变证及法则】

二、柴胡桂枝汤证（太阳病邪未解又并入少阳，太阳少阳并病；小柴胡汤和桂枝汤各用半量，合剂而成）
15) 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（I-146）【太阳病邪未解又并入少阳，太阳少阳并病；和解少阳，兼以解表】

注①：支节烦疼（名解）：“支”通“肢”，四肢关节烦疼。心下支结：胃脘胀闷不适

②一则以桂枝汤调和营卫，以解太阳未尽之邪；一则以小柴胡汤，和解枢机，以祛少阳初入之热。为表里双解之轻剂

三、大柴胡汤证（少阳胆火内郁兼阳明燥结里实：小柴胡汤-人参炙甘草+大黄枳实芍药）
16) 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（I-103）【出现下利-胆热下迫小肠；和解少阳，通下热结】

17) 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（II-165）【心下痞之大柴胡汤证；心中痞硬-心、脾胃病证；呕吐-胃气上逆，胆热逆胃；下利-是少阳阳明内热而下迫下注-治以大柴胡汤不用大黄或是阳明热结旁流而引起治以大柴胡汤用大黄】

四、柴胡加芒硝汤证（少阳兼阳明燥结里实误下：小柴胡汤1/3+芒硝2，无大黄枳实）
18) 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（II-104）【泻下里实双解剂，少阳阳明同病，正气较虚，里实未甚】

五、柴胡桂枝干姜汤证（少阳兼水饮内结7：柴胡半斤、桂枝3干姜2栝楼根4芩3牡2炙甘草2）
19) 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渇而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。（I-147）【小便不利而渴、但头汗出：少阳枢机不利，三焦决渎失职，水饮内结；和解少阳，温化水饮】

六、柴胡加龙骨牡蛎汤证（少阳邪气弥漫，烦惊谵语12：小柴胡汤-炙甘草+龙牡铅丹大黄桂苓）
20) 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（II-107）

【邪犯少阳，胆火内扰，扰及肝魂，弥漫三焦，心神逆乱；和解少阳，通阳泄热，重镇安神，淡渗利水；大黄-清少阳阳明之热；小便不利：茯苓-利水安神+桂枝-通阳；一身尽重，不可转侧者-阳气内郁，不得宣达】

第四节 少阳病传变与预后
热入血室证
21）妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（II-144）【血室-胞宫】

题型重点整理
一.名解
1往来寒热：少阳常见病症之一，邪犯少阳，正邪相争于表里，出现恶寒发热交替出现的现象。
2阳微结：热邪郁结而大便硬，但程度不重。
3纯阴结：阴寒结聚而大便硬。
4心下急：胃脘部有拘急不舒的感觉。
5后必下重：大便时肛门有重坠急迫不爽之感。
6已而微利：已而指时间较短，已而微利，即不久又出现微微下利症状。
7邪高痛下：邪犯少阳，病位在胆，其位较高；痛在腹下，其位在下，故云“邪高痛下”
8心下支结：心下如有物支撑而闷结。
9阳脉涩、阴脉弦：阴脉阳脉之浮沉取法，即脉浮取为涩象，示气血不足；沉取为弦，示邪入少阳。
10血室：胞宫即子宫。
11嘿嘿：同默默，表情沉默，不欲言语。
12胸胁苦满：病人苦于胸胁满闷不适。
13阳去入阴：概言邪气离表入里。
14支节烦疼：四肢关节疼痛而烦扰不安。
二.选择
1见小便不利:柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、猪苓汤、茵陈蒿汤（太阳蓄血证无）
2去滓再煎方9个；大小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、旋覆代赭汤、半夏甘草生姜三泻心汤。
3与三焦病变关系较大的方：小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤（大柴胡和加芒硝偏阳明里实）
4少阳中风特有表现：耳聋、胸满心烦、目赤；不可吐下，吐下则悸惊
三.了解
1少阳病提纲证候及其机理：口苦、咽干、目眩均具有少火被郁特征，故为少阳病的提纲。邪入少阳，病在半表半里，枢机不利，胆火上炎

真阴论张景岳类经附翼卷3诗释

真阴论张景岳类经附翼卷3诗释

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （类经附翼卷三求证录）

题文诗：

阴不离阳,气以生形;阳不离阴,形以载气.

物生于阳,物成于阴,阳为阴主,阴为阳根.

五脏藏精,伤则阴虚,阴虚无气,无气则死.

精为真阴,真阴不伤,形质不坏.五脏五液,

五液归精,五精肾统,肾有精室,是曰命门,

天一所居,真阴之府.精藏于此,阴中之水;

气化于此,阴中之火.两肾之中,人身太极,

以生两仪,水火具焉,消长系焉,受生之初,

性命之本.真阴之用,水火之功,缺一不可.

命门之火,谓之元气;命门之水,谓之元精.

五液充足,形强体壮;五气治者,营卫和调.

阴非有余,真阴不足.水火情生,精气通情,

情真气正,气正精致,至精神清,神清情致,

至情神致,至神真阴.真阴情深,情深至真.

（公元1624?年）明．张介宾（景岳）注。三十九卷。?把《黄帝内经素问》、《灵枢经》分类编次为?12?类，390?条，条理分明。附图翼十一卷、附翼四卷。注解每有独到之见。）

正文：

凡物之死生，本由阳气；顾今人之病阴虚者十常八九，又何谓哉？不知此一阴字，正阳气之根也。盖阴不可以无阳，非气无以生形也；阳不可以无阴，非形无以载气也。故物之生也生于阳，物之成也成于阴，此所谓元阴元阳，亦曰真精真气也。前篇言阴阳之生杀者，以寒热言其性用也；此篇言阴阳之生成者，以气质言其形体也。性用操消长之权，形体系存亡之本。欲知所以死生者，须察乎阳，察阳者，察其衰与不衰；欲知所以存亡者，须察乎阴，察阴者，察其坏与不坏，此保生之要法也。稽之前辈，殊有误者，不识真阴面目，每多矫强立言。自河间主火之说行，而丹溪以寒苦为补阴，举世宗之，莫能禁止。揆厥所由，盖以热证明显，人多易见，寒证隐微，人多不知，而且于虚火实火之间，尤为难辨。亦孰知实热为病者，十中不过三四；虚火为病者，十中尝见六七。夫实热者，凡火也，凡火之盛，元气本无所伤，故可以苦寒折之，信手任心，何难之有？然当热去即止，不可过用，过则必伤元气，况可误从为火乎？虚火者，真阴之亏也，真阴不足，又岂苦劣难堪之物，所能填补？矧沉寒之性，绝无生意，非惟不能补阴，抑且善败真火，若屡用之，多令人精寒无子，且未有不暗损寿元者；第阴性柔缓，而因循玩用，弗之觉耳。尝见多寿之人，无不慎节生冷，所以得全阳气；即有老人，亦喜凉者，正以元阳本足，故能受寒，非寒凉之寿之也。由此观之，足征余言之非谬矣。盖自余有知以来，目睹苦寒之害人者，已不可胜纪。此非时医之误，实二子传之而然，先王仁受之德，遭敝于此，使刘朱之言不息，则轩岐之泽不彰，是诚斯道之大魔，亦生民之厄运也。夫成德掩瑕，岂非君子，余独何心，敢议先辈。盖恐争之不力，终使后人犹豫，长梦不醒，贻害弥深。顾余之念，但知有轩岐，而不知有诸子；但知有好生，而不知有避讳，此言之不容已也。然言之不明，孰若无言，余请详言真阴之象、真阴之脏、真阴之用、真阴之病、真阴之治，以悉其义。所谓真阴之象者，犹家宅也，犹器具也，犹妻外家也。所贵乎家宅者，所以蓄财也，无家宅则财必散矣；所贵乎器具者，所以保物也，无器具则物必毁矣；所贵乎妻外家者，所以助夫也，无妻外家则夫必荡矣。此阴以阳为主，阳以阴为根也。经曰∶五脏者，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。非以精为真阴乎？又曰∶形肉已脱，九候虽调犹死。非以形为真阴乎？观形质之坏与不坏，即真阴之伤与不伤，此真阴之象，不可不察也。所谓真阴之脏者，凡五脏五液，各有所主，是五脏本皆属阴也；然经曰∶肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。故五液皆归乎精，而五精皆统乎肾，肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之府。精藏于此，精即阴中之水也；气化于此，气即阴中之火也。命门居两肾之中，即人身之太极，由太极以生两仪，而水火具焉，消长系焉，故为受生之初，为性命之本。欲治真阴而舍命门，非其治也，此真阴之脏，不可不察也。

所谓真阴之用者，凡水火之功，缺一不可。命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火，即十二脏之化源。故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分。此虽云肾脏之伎巧，而实皆真阴之用，不可不察也。所谓真阴之病者，凡阴气本无有余，阴病惟皆不足。即如阴胜于下者，原非阴盛，以命门之火衰也；阳胜于标者，原非阳盛，以命门之水亏也。水亏其源，则阴虚之病叠出；火衰其本，则阳虚之证迭生。如戴阳者，面赤如朱；格阳者，外热如火。或口渴咽焦，每引水以自救；或躁扰狂越，每欲卧于泥中。或五心烦热而消瘅骨蒸，或二便秘结而溺浆如汁。或为吐血衄血，或为咳嗽遗精。或斑黄无汗者，由津液之枯涸；或中风螈?者，以精血之败伤。凡此之类，有属无根之焰，有因火不归原，是皆阴不足以配阳，病在阴中之水也。

又如火亏于下，则阳衰于上，或为神气之昏沉，或为动履之困倦，其有头目眩晕而七窍偏废者，有咽喉哽咽而呕恶气短者，皆上焦之阳虚也；有饮食不化而吞酸反胃者，有痞满隔塞而水泛为痰者，皆中焦之阳虚也；有清浊不分而肠鸣滑泄者，有阳痿精寒而脐腹多痛者，皆下焦之阳虚也。又或畏寒洒洒者，以火脏之阳虚，不能御寒也；或肌肉臌胀者，以土脏之阳虚，不能制水也；或拘挛痛痹者，以木脏之阳虚，不能营筋也；或寒嗽虚喘，身凉自汗者，以金脏之阳虚，不能保肺也；或精遗血泄，二便失禁，腰脊如折，骨痛之极者，以水脏之阳虚，精髓内竭也。凡此之类，或以阴强之反克，或由元气之被伤，皆阳不足以胜阴，病在阴中之火也。王太仆曰∶寒之不寒，责其无水；热之不热，责其无火。无火无水，皆在命门，总曰阴虚之病，不可不察也。所谓真阴之治者，凡乱有所由起，病有所由生，故治病必当求本。盖五脏之本，本在命门，神气之本，本在元精，此即真阴之谓也。王太仆曰∶壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。正此谓也。许学士曰∶补脾不如补肾。亦此谓也。近惟我明薛立斋，独得其妙，而常用仲景八味丸，即益火之剂也；钱氏六味丸，即壮水之剂也。每以济人，多收奇效，诚然善矣；第真阴既虚，则不宜再泄，二方俱用茯苓泽泻，渗利太过，即仲景金匮，亦为利水而设，虽曰于大补之中，加此何害，然未免减去补力，而奏功为难矣。使或阴气虽弱，未至大伤，或脏气微滞，而兼痰湿水邪者，则正宜用此；若精气大损，年力俱衰，真阴内乏，虚痰假火等证，即从纯补，犹嫌不足，若加渗利，如实漏卮矣。故当察微甚缓急，而用随其人，斯为尽善。余及中年，方悟补阴之理，因推展其义，用六味之意，而不用六味之方，活人应手之效，真有不能尽述者。夫病变非一，何独重阴？有弗达者，必哂为谬，姑再陈之，以见其略。如寒邪中人，本为表证，而汗液之化，必由乎阴也；中风为病，身多偏枯，而筋脉之败，必由乎阴也。虚劳生火，非壮水何以救其燎原？泻泄正阴，非补肾何以固其门户？臌胀由乎水邪，主水者须求水脏；关格本乎阴虚，欲强阴舍阴不可。此数者，乃疾病中最大之纲领，明者觉之，可因斯而三反矣。故治水治火，皆从肾气，此正重在命门，而阳以阴为基也。老子曰∶知其雄，守其雌。夫雄动而作，雌静而守，然动必归静，雄必归雌，此雄之不可不知，雌之不可不守也。邵子曰∶三月春光留不住，春归春意难分付。凡言归者必归家，为问春家在何处？夫阳春有脚，能去能来，识其所归，则可藏可留，而长春在我矣。此二子之教我，真我之大宗师也。人能知雄之有雌，春之有家，则知真阴之为义矣。

余因制二归丸方，愿与知本知音者共之。

左归丸?治真阴肾水不足，不能滋溉营卫，渐至衰羸，或虚热往来，自汗盗汗，或神不守舍，血不归原，或劳损伤阴，或遗淋不禁，或气虚昏运，或眼花耳聋，或口燥舌干，或腰酸腿软。凡精髓内竭，津液枯涸等证，俱速宜壮水之主，以培左肾之元阴，此方主之。

大杯熟地（八两。）?山药（炒，四两。）?山茱萸肉（四两。）?龟胶（切碎炒珠，四两。）

川牛膝（酒洗蒸熟，三两。）?鹿角胶（敲碎炒珠，二两。）?菟丝子（制熟，三两。）?枸杞子（三两。）

上先将熟地杵膏，加炼蜜和丸桐子大，每食前用滚白汤送下百余丸。

如真阴失守，虚火炎上者，宜用纯阴至静之荆，于本方去枸杞、鹿胶，加女贞子三两，麦门冬三两。若火烁肺金，干枯多嗽者，仍加百合三两。如夜热骨蒸，加地骨皮三两。小水不利，加茯苓三两。

如大便燥涩，去菟丝，加肉苁蓉酒洗三两。

如血虚有滞者，于本方加当归四两。

凡五液皆主于肾，故凡属阴分之药，亦无不皆能走肾，有谓必须引导者，皆见之不明耳。

右归丸?治元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒，饮食少进，或呕恶膨胀，或反胃隔塞，或怯寒畏冷，或脐腹多痛，或大便不实，泻利频作，或小水自遗，虚淋寒疝，或以寒侵溪谷，而为肢节痹痛，或以寒在下焦，而为水邪浮肿。

总之真阳不足者，必神疲气怯，或心跳不宁，或四体不收，或眼见邪魔，或阳衰无子等证，俱速宜益火之源，以培右肾之元阳，此方主之。

大怀熟地（八两。）?山药（炒，四两。）?山茱萸（微炒，三两。）?枸杞（微炒，四两。）

鹿角胶（炒珠，四两。）?菟丝子（制熟，四两。）?杜仲（淡姜汤炒，四两。）?当归（三两，便溏者勿用之。）?大附子（自二两渐可加至六两，因人而用。）?肉桂（自二两渐可加至四两，因人而用。）

上丸法如前，或丸如弹子大，每嚼服二三丸，以滚白汤送下，则效速更妙。

如阳衰气虚，必加人参以为之主，或二三两，或五六两，随人虚实以为增减。盖人参之功，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分。故欲补命门之阳，非此不能速效。

如阳虚精滑，或带浊便溏，加补骨脂酒炒三两。或飧泄、肾泄不止，仍加肉豆蔻，用面炒去油三两。

如呕恶吞酸，可加干姜三两。

如腹痛不止，可加吴茱萸二两，汤泡三次炒用。

制附子法，择大附子重两许者，半斤可得制净附子六两，先用大甘草四两，煎浓汤，浸附子至二三日，剥去薄皮，切四块，又浸一日，俟其极透，取起少凉即切为片，用微火徐炒，至七分熟意，即可用矣；若炒至太过，恐全失其性。

左归饮?此壮水之剂也，凡命门之阴衰阳胜者，宜用此饮加减主之。

熟地（自二三钱可加至一二两，随轻重用之。）?山药（二钱。）?山茱萸（一二钱，畏酸者少用之。）?炙甘草（一钱，妙在此味。）?枸杞（二钱，相火盛者去之。）?茯苓（一钱五分。）

水二钟，煎七八分，食远温服。

如肺热而烦者，可加麦门冬二钱。

如肺热多嗽者，可加百合二钱。

如血少者，可加当归二钱。血滞而热者，可加丹皮二钱。阴虚不宁者，加女贞子二钱。

如血热妄动者，可加生地二三钱。

如脾热易饥者，及多汗伤阴者，可加芍药二钱。

如心热多躁者，可加玄参二钱。

如肾热骨蒸者，可加地骨皮二钱。

如津枯热渴者，可加天花粉二钱。

如上实下虚者，可加牛膝二钱以导之。

右归饮?此益火之剂也，凡命门之阳衰阴胜者，宜用此饮加减主之。

大怀熟地（用法如前。）?山药（炒，二钱。）?山茱萸肉（一钱五分，凡吞酸畏酸者，当少用之。）?炙甘草（一钱。）?枸杞（二钱。）?杜仲（姜汤炒，二钱。）?肉桂（自一钱用至二钱。）?制附子（随宜用之，至三钱止。）

水二钟，煎七八分，食远温服。

如气虚血脱，或厥或昏，或汗或运，或虚狂，或短气者，可加人参，自一二钱以至一二两。

如火衰不能生土，而或为呕恶，或为吞酸者，可加炮姜一二三钱。

如阳衰中寒而泄泻不止，腹痛无休，所用制附子，自一钱以至二三钱，亦须人参兼用，或再加肉豆蔻二钱。

如小腹疼痛，加至桂附仍不止者，再加吴茱萸一钱许以佐之。

如淋遗白带，脐腹疼痛者，加补骨脂一二钱炒熟捣碎用。

如血凝血少者，可加当归二三钱。

吴雄志：《中医脾胃病学》诊断学之望诊、问诊

导读： 本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。

第三章 脾胃病诊断学

三纲两常诊法，是脾胃病诊断学的核心内容，它突破了旧有四诊方法的局限，以三焦为纲，阴阳为常，概括出脾胃病舌、脉、证大纲，定病位，明病性。本章拟先介绍传统四诊方法，再介绍三纲两常诊法，以资比较融通，并将三纲两常诊法概括如本章第三节所示。

第一节 四诊大要

一、望诊

（一）望色

气乃脾气散精于面，与色相比，气的盛衰更为重要，故《望诊遵经》曰：“有气不患无色，有色不可无气也。”气宜光明润泽，色宜红黄隐隐，故有胃气之色乃红黄隐隐、明润含蓄。脾病则色黄，黄如蟹腹（阳黄，黄色鲜明）者善，黄如枳实（阴黄，黄色枯槁晦暗）者恶。脾病见青色为逆中之逆（木克土，多见于肝炎、肝硬化、肝癌），见黑色为逆中之顺（水侮土，多见于胃癌之黑棘皮症，难治），见红色为顺中之顺（火生土），见白色为顺中之逆（土生金，多见于贫血、营养不良）。

（二）望九窍

1.望鼻

鼻候脾，正常人鼻色红黄隐隐，含蓄明润，是胃气充足的表现。

鼻端微黄明润，见于新病为胃气未伤，属病轻；见于久病为胃气来复，属向愈。鼻端色白，多属气血亏虚，或见于失血病人。鼻端色赤，多肺胃蕴热。鼻端色青，多见于阴寒腹痛病人；若兼鼻端发凉，则病情更为严重。鼻端色微黑，为肾虚水来侮土。鼻端晦暗枯槁为胃气已衰，属病重。

鼻红肿生疮，多属胃热。鼻端生红色粉刺，称为“酒糟鼻”，多因肺胃蕴热所致。鼻孔干燥，黑如煤烟，多属高热日久或阳毒热深。鼻流腥臭浊涕为鼻渊，多胆胃郁热。鼻腔出血为鼻衄，多肺胃郁热，迫血妄行。

2.望口唇

脾开窍于口，其华在唇。唇色红润，是脾气充足，脾血上承。唇色淡白，多心脾血虚。唇色深红，多阳明热炽或气血两燔。口唇青紫多瘀血，口唇青黑，多寒盛或痛极。口唇干裂，脾阴胃液已伤。口唇糜烂或口腔糜烂，多脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇、口。小儿口腔、舌上满布白斑如雪片，称为鹅口疮，多因脾胃湿热秽浊之气上蒸于口所致；若见于成人则多属病重。口角无故流涎多脾虚湿盛，脾不摄津。人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”，或口频繁开合，不胜自禁皆为胃气将绝，固摄无权，属病危。

上唇系带候大肠，故上唇系带息肉或水泡多见于阳明大肠、肛门之病。

3.望齿龈

叶天士云：“温热之病，看舌之后，亦须验齿，齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”故望齿与龈的润燥情况，可了解胃津的存亡。牙齿干燥，为胃阴已伤。牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤。齿焦有垢，为胃热炽盛，但气液未竭；齿焦无垢，为胃热甚，气液已竭。睡中磨牙，多因胃热或虫积所致。

胃气充足，气血调匀则齿龈淡红而润泽。齿龈淡白，多血虚或失血，为血少不能充于龈络所致。齿龈红肿疼痛，多胃火亢盛，火邪循经上炎，薰灼于齿龈所致。齿龈色淡，龈肉萎缩，胃阴多有不足。齿龈出血，兼见齿龈红肿疼痛者，为胃火上炎，灼伤龈络；齿龈不红不痛微肿者，多脾虚热中。

4.望 咽

咽为胃之门，肺之关，乃水谷之道，主受纳饮食，为太阴肺所主。故望咽可知胃气顺逆与肺气强弱。咽部红肿糜烂，多胃火上炎，胃气上逆，可见之于现代医学所谓胃食管反流病。咽部色淡漫肿，多脾胃虚弱，清阳不升，若睡中口干或晨起口干，则又兼津不上承。天堂水疱粒细晶莹，多有虫积。

5.望目

眼睑属脾，为肉轮。目眦淡白为脾胃虚弱，生化乏源而精血亏虚，目胞色黑为火衰水盛，脾湿下注。目胞浮肿多脾虚湿胜，固摄无权。眼窝凹陷，胞睑下垂为脾胃虚弱，清阳不升。昏睡露睛乃脾胃虚弱，固摄无权，元神外泄。白睛发黄为肝胆脾胃湿热。白晴黑斑，乃是虫积。

（三）望形体

皮毛、肌肉、血脉、筋骨皆赖胃气以养。脾主肌肉，肌肉丰满，坚实有力，是脾胃之气旺盛，气血充足；肌肉消瘦，软弱无力，则属脾胃虚弱，气血不足。大骨枯槁，大肉下陷为胃气衰败。体胖食少，肉松皮缓，为形盛气衰，固摄无权。爪甲苍白无华，乃因生化乏源，气血不荣。小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者，脾胃每有不足。囟门突起，脾虚湿停，形体失摄；囟门凹陷，清阳不升。发黄干枯，脾精不荣；面削颧耸，胃气将绝。

（四）望姿态神情

脾胃虚弱，清阳不升，则神倦乏力，懒言，四肢不收，或但卧不得坐，坐则眩晕（眩晕坐立甚，卧轻者为清阳不升；坐立轻，卧甚者为肝阳上亢；餐后加重者多脾虚痰湿上泛），或头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光。以手护腹，俯身前倾者，多为腹痛。手足蠕动，乃脾胃气虚，筋脉失养，形体失固。摄空理线，循衣摸床为阳明热炽，心神不宁。

（五）望腹

正常人腹部平坦对称，直立时可稍隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷。望诊时应注意观察腹部的形态表现，如是否对称，有无隆起、凹陷、青筋暴露以及脐部情况等。

腹部膨隆为仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹膨胀，四肢消瘦者，多属臌胀。若腹部胀大，周身倶肿者，多属水肿。腹局部膨隆，应虑积聚。

腹部凹陷即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线，多脾胃气虚，升举无力。若腹皮甲错，深凹着脊，为胃气将绝。腹陷如木板，乃热毒大症（腹膜炎）。左腰部皮肤蓝色，可见于重症之大柴胡汤证（急性出血性胰腺炎）。

新生儿脐部色青或黑，局部发硬，多为脐风危证。婴幼儿脐部红肿糜烂，或流脓水，为脐部不洁，湿热蓄结。水肿、臌胀病人脐部突出，则后天已绝，先天衰败，为病重。腹壁有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生者，多属疝气。腹部皮肤皱摺处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着，见于肾阳虚证患者（Addison病）。胃型、肠型或蠕动波可见之于阳明胃肠不通证（胃肠梗阻）。

脾胃虚弱则声低气短，呵欠频作。小儿啼哭不止或夜啼，多属过食生冷，脘腹疼痛，或心脾蕴热，或食积、虫积。呕吐之症，有声无物为干呕，有物无声为吐，有物有声为呕吐。吐势徐缓，声音微弱，吐出物清稀者为脾胃虚寒。吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐，或苦者多属实热。重症热扰神明，呕吐呈喷射状伴头痛如裂。吐利并作，应虑霍乱，并进一步区分真霍乱与类霍乱。朝食暮吐、暮食朝吐为反胃，多胃阳虚。食入即吐多胃热。口干欲饮、饮后则吐为水逆呃逆之症，呃声频频，高亢而短，其声有力者，多属实证、热证。呃声低沉、声弱无力，多属虚寒。新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客胃。久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，乃胃气衰败。

嗳气酸腐并脘腹胀满者，多宿食停滞，属实证。嗳声频繁而响亮，嗳气后胃脘胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多肝气犯胃。嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见腹胀者，多脾虚气逆。嗳气频作，无酸腐气味，兼见脘痛者，多寒邪客胃。

肠鸣为腹中肠道蠕动漉漉作响的症状。在正常情况下难以闻及。当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣高亢频急。重病肠鸣反而完全消失，且腹部胀满疼痛，此难治。脘鸣与肠鸣不同，胃脘部鸣响如囊裹水，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行者名脘鸣，多为水饮留聚于胃；鸣响在腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥、寒则重者，为肠鸣，多脾气虚弱，水湿停聚，故《灵枢·口问》篇曰：“中气不足……肠为之苦鸣”。腹中肠鸣如雷，腹满，大便泄泻者，多风、寒、湿邪直中太阴。腹中微有肠鸣，腹胀，纳呆者，多脾气虚弱，传导无力。

口臭多与口腔不洁、龋齿或消化不良有关，多属胃热积滞。伴咳吐脓血，为内有脓疡，伴头痛浊涕者为鼻渊，伴牙龈腐烂者为牙疳，口臭如烂苹果味者，为消渴危证。口气臊臭，多肝臭。口有尿味，多水肿危证。

大便酸臭难闻者，多胃热。臭如败卵，甚则夹有未尽消化物，或矢气酸臭者，为宿食停滞。呕吐酸腐或嗳气酸腐者亦为食积。

二、问诊

（一）问寒热汗出

问寒热汗出，可知脾胃阴阳盛衰。凡寒热汗出之证，首辨外感内伤。脾胃内伤畏寒，见风见寒或居阴寒之处便觉恶寒，得温则止；其热为蒸蒸躁热，且躁作寒已，寒作躁已，得凉则止，或热极汗出亦解。午后潮热且病情加重者，多脾胃气虚发热，其热势可高可低。脾胃内伤发热，手心热甚于手背。午后潮热，或寒热互见者为内伤热中之证，但寒无热者为未传寒中之证。日晡（申时，下午3?5时）潮热，伴渴饮便秘者，多阳明热结。身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），多脾胃湿热郁蒸。

脾胃气虚，表阳不固，多见自汗。手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者，多阳明热盛。若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，或头汗出，多三焦湿热郁蒸。盗汗、阴囊汗出可因脾胃虚弱，湿热内蕴所致。

（二）问饮食口味

问饮食口味，可知脾胃水谷纳运功能之强弱，在脾胃病问诊中具有重要意义。

1.口渴饮水

口渴指口干渴的感觉，饮水指实际的摄水量。口渴与饮水的多少，二者共同反应脾胃纳运水液的功能状态。

总之，口渴与喜饮病机有二：一为津液损伤，二为津不上承。 津不上承之病机亦有两端：一为痰饮水湿内阻，邪水阻滞，真水不升，必渴而不喜饮，饮亦不多，饮后则泛泛欲呕；二为脾胃阳虚，气不布津，或阳虚湿阻，真水不升，多喜热饮，饮亦不多。 喜热饮者多寒，喜冷饮者多热。

2.食欲食量

食欲是进食的要求和对进食的欣快感觉，食量是指实际的进食量。二者共同反应脾胃纳运谷物的功能状态。

厌食是食欲减退，纳呆是进食量少。厌食每伴口味异常或情志不舒，治宜芳香醒脾开神（食欲口味乃胄神之所主）。纳呆是饮食停滞或胃虚不纳所致，治宜开胃化滞。喜辛辣热食者多寒，喜冰水冷食者多热。

饥指饥饿的感觉。生理情况下，饥饿——食欲——食量多成正相关。凡易饥，皆因胃火炽盛（虚火或实火，扰动胃阳磨谷），腐熟太过。消谷善饥，多因实火。《灵枢·师传》篇曰：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”若消谷善饥，形体反见消瘦者，多见于消渴早期，仍以实火为主。如多食易饥兼大便溏泄者，属胃强脾弱。所谓胃强，是指胃的腐熟功能过亢，故多食易饥；所谓脾弱，是指脾运化水谷功能减弱，故大便溏泄，诚如《医学入门》所云：“能食不能化者，为脾寒胃热。”饥不欲食，多阴虚火炽。虚火内扰，胃阳磨谷下传，故易饥；阴虚津亏，谷物不熟（如釜中煮粥，釜中无火固不熟，釜中无水亦不熟也），故不欲食。嗜食异物，多属虫病，九虫扰动胃神所致。

新病食欲减退，乃正气抗邪，病轻；久病食欲减退，乃脾胃虚弱。在疾病过程中，食欲恢复，食量渐增，胃气渐复，疾病向愈；若食欲逐渐不振，食量渐减，是脾胃虚弱，病情加重；久病重病，突然欲食或暴食，为除中，胃气将绝，危在旦夕。

3.口味

口淡为脾胃虚弱，胃神不醒。口苦为胆火，口臭为胃火，口酸为食积， 口甜、口腻皆因于湿，脾虚亦可口甜，但苔薄多津 ，口咸为肾虚水泛。肝病嗜酸，心病嗜苦，脾病嗜甘，肺病嗜辛，肾病嗜咸。口味异常最易影响食欲，其原因有三：一为脾胃虚弱，口淡无味，纳呆不香。口淡嗜甘或食物涎沫回口觉甘者亦属脾虚；二为浊邪阻滞，口味异常，纳谷不香；三为胃神浮越，口感异常，属现代医学所谓神经官能症范畴。口中觉酸，原因有三：一为反酸，为胃气上逆，嗳气酸腐，甚者呕吐酸腐；二为泛酸，为口多涎沫，味酸不臭，酸自口生，非自下冲出，为脾虚之故；三为反胃呕吐之前，口泛酸水，当属泛酸之一。

（三）问二便

大肠、膀胱同属下焦，主出而不入，故问二便可知水谷之所出。《景岳全书》曰：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”

1.大便

大便异常有便次、便质、排便感觉异常的不同。

①便次异常有便秘、泄泻、泻秘交替不同。便秘多因热结或阴亏，或气虚传送无力，或阳虚寒凝，或湿热阻遏，或瘀血凝滞，或肝郁气滞，以致肠道气机壅滞而秘。泄泻多因脾虚寒湿，若泻下黄糜、腹痛、肛门灼热多属阳明大肠湿热。

②便质异常有完谷不化、溏结不调与便下脓血不同。完谷不化乃脾胃虚弱，水谷不化。其谷物完全不化，吃啥便（或吐）啥者，为胃阳不磨；其谷物已化，五谷难辨而未尽消化者，为脾阳不运。溏结不调乃脾胃虚弱，津液不别，有时结时溏与大便先硬后溏二种。便下脓血为湿热阻滞，热伤肠膜，有偏脓、偏血、脓血并重三种。偏脓者为白痢，以气分为主；偏血者为赤痢，以血分为主；脓血并重者气血两伤。大便下血有便血两分（多痔疮出血）与便血混杂不同；或见先便后血（远血）与先血后便（近血）之异。血色有鲜红、暗红、酱红、柏油样便不同。大便色黑，乃属瘀血。大便不臭，自小肠泻出；大便臭秽，在大肠停留。

③排便感异常有肛门灼热、里急后重、排便不爽、滑泻失禁、肛门气坠不同。前三者多因下焦湿热气滞，后二者多因气虚下陷，固摄无权。然肛门灼热、里急后重、排便不爽亦有因于气虚下陷者，辨证之要有二：其一为患者虽未食辛辣燥热食物，仍时发大便灼热不适。其二为 右手脉寸涩关弱 。病由脾胃虚弱，谷气下注，变生湿热，吾师曾升平主任医师喜用调中益气汤加黄柏、泽泻治之，甚效。

2.小便

小便异常有尿量异常、尿次异常与排尿感异常，部分病人亦可见尿质异常。

①尿量异常包括尿量增多与尿量减少。尿量增多多属虚寒，有夜尿增多与昼尿增多不同。饮水、气温、运动等皆可影响尿量。若渴饮小便无度乃消渴。尿量减少多津伤，或因脾胃虚弱，气不化津而水湿停留。

②尿次异常包括小便频数、癃闭。小便频数或因下焦湿热，或肾虚失固，或脾虚失摄。癃闭或因湿热下注，或瘀血结石阻塞，或脾肾亏虚，气化无权，开合失司。

③排尿感异常包括小便涩痛、余沥不尽、小便失禁、遗尿四种。前者多因中焦湿热下注，后三者多因脾肾气虚、固摄无权。

④尿质异常包括血尿与尿浊。血尿有肉眼血尿与镜下血尿之分。肉眼血尿有尿色鲜红、酱红、洗肉水样与尿中夹杂血块等不同表现。尿浊有脓尿、蛋白尿（尿多泡沫，久久不散）、乳糜尿或尿前尿后挟白淫不同。尿黄亦属尿质异常。尿带甜味，渴饮无度者多消渴病，尿臭秽难闻者，尿多久停膀胱。排尿前有矢气自尿道出者为阴吹。

（四） 问脘 腹疼痛痞胀

1.定病位： 凡脘腹疼痛痞胀先别胃痛（胃痞、胃胀）与腹痛（腹胀、腹满）不同。胃痛（胃痞、胃胀）有上、中、下三脘不同。腹痛（腹胀、腹满）有大腹、小腹、少腹不同。大腹为脾，小腹为膀胱、肛门，少腹为大肠，乃足厥阴肝经所过之处。

2.定病性： 脘腹不适，有疼痛与痞胀不同。痞胀属气化失常，病多在气分；疼痛属形质损伤，病多在血分。

①痞胀：痞胀有痞、胀、满不同。在胃脘有脘痞与脘胀之分。脘胀指患者自觉胃脘胀满（主观感觉），用手按之并不坚满，多属气滞或虚胀。脘痞指患者非独主观感觉胃脘填塞胀满，用手按之亦觉坚满，甚则微痛或大痛，多属气、血、痰、火、湿、食、热邪郁结停滞。在腹有腹胀与腹满不同。腹胀指患者自觉腹部胀满（主观感觉），望之腹部并不隆起，按之亦不觉满。腹满指患者非独主观感觉腹部胀满，望之腹部隆起，按之觉满，扣之空空然，或如罐盛水，甚者振摇可及水波荡摇之感。

②疼痛：暴痛多实，久痛多虚；剧痛多实，隐痛多虚；食后痛势加剧多实，食后痛势减弱多虚；空腹痛、夜间痛多虚，饱痛多实。腹部疼痛首先应排开泌尿生殖系统疾病（肾绞痛、输尿管结石、子宫内膜炎、盆腔炎、卵巢囊肿、宫外孕等），再进一步区分肝胆胰疾病、腹膜疾病（腹膜炎、腹腔肿瘤、疝气）与胃肠疾病，胃脘疼痛应注意区别不典型心绞痛发作与早期阑尾炎。

③冷暖：凡胃脘灼热嘈杂多热，脘腹冷痛喜暖为寒。

太湖中医学堂：专注中医传承，发扬国粹，守护生命，传承文明，太湖宏愿，医道永传

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/pianfang/94199.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 卷第一,中风肝胆筋骨诸风-灸中风十二···

下一篇: 卷第一,卷外