麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用

笔者临证运用经方治疗一些较为棘手的病证，取得很好疗效。现就麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用举隅如下。

1 典型病例

1.1 腰椎间盘突出症

案例1：患者，男，43岁，2010年7月20日因反复腰腿疼痛，突发全身乏力、双下肢瘫痪2 d来诊。患者有腰椎间盘突出病史4年余，曾多次在中国人民解放军第73312部队卫生队门诊予牵引加针灸治疗。2 d前于劳动中，无明显原因，突然瘫坐地上，双下肢动弹不得，遂由工友抬来就诊，在门诊经针灸治疗2 d后未见明显好转，要求服中药治疗。发病以来无发热、口渴，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕、恶心、呕吐，小便清，大便尚可，睡眠差，饮食不多，喜食温热。查体：神志清楚，身体瘦弱，精神差，对答切题，头颅五官无异常，舌无偏斜。神经系统检查：上肢肌力正常，双下肢浅感觉减弱，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力及腱反射减退，巴氏征（-）。余无异常。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医证候：神疲，少气懒言，面色青，舌黯淡，苔薄白润，脉弦细，四肢不温。中医诊断：痹证。证属肾阳虚损，寒湿阻滞经络。根据六经辨证乃太阳、少阴合病。治则：辛温发散以通络，益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味：炙麻黄10 g，制附子（先煎至不麻口舌为止）30 g，细辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，干姜15 g，甘草6 g，大枣20 g，杜仲20 g，狗脊20 g，川牛膝20 g，续断20 g。水煎服，每日1剂。嘱服药后服热稀粥一碗，覆被取汗。

患者服药1 h后，全身汗出，浑身觉轻松，腰以下至双下肢如过电一般，双下肢便能抬起，傍晚便能在家人的扶持下下地行走。服药3剂后，双下肢瘫痪缓解，但觉双下肢疼痛不适，大便硬，余无不适。白芍加至20 g，甘草加至10 g，继服6剂，双下肢瘫痪及疼痛痊愈。嘱再服6剂巩固疗效，随访2年，原由于腰椎间盘突出症引起的腰腿酸痛也基本消失。

1.2 耳鸣

案例2：患者，女，33岁，2011年3月18日因“感冒”后耳鸣2周来诊。患者缘于春节回家省亲，因劳累及受风寒而感冒，在当地医院治疗，感冒症状缓解，但乏力未见好转，随后出现耳鸣。经某医院五官科检查，除鼓膜内陷外，余无异常，按“神经性耳鸣”予以口服药物治疗2周（具体用药不详），症状无明显好转，遂要求改用中药治疗。患者发病以来无发热、头痛，头晕，视物模糊，睡眠差、多梦，饮食尚可，小便清，大便正常。查体：身体瘦弱，精神差，面色黯，心肺腹部无异常，神经系统无异常体征。西医诊断：神经性耳鸣。中医证候：神疲，舌黯淡， 苔薄白润，脉弦细，四肢不温。中医诊断：耳鸣。证属肾阳虚损，少阴伤寒直中。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则：辛温发散以通络，益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味：炙麻黄10 g，制附子（先煎）30 g，细辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，甘草6 g， 干姜、大枣、葛根各20 g。水煎服，每日1剂。并服右归丸，每日2次，每次1丸。3剂后，症状显著改善，但大便秘而不畅。嘱自服浓蜂蜜水。效不更方，继服10剂，诸症皆除。

1.3 颈肩综合征

案例3：患者，男，31岁，2011年2月18日因颈、项、肩背部酸痛不适1周来诊。患者因近日较劳累及受风寒，出现颈、项、肩、背部酸痛，并觉肩背部寒冷感，右上肢时常发麻，口服芬必得等药物，症状无明显缓解，且乏力、畏风寒明显。患者发病以来无发热、头痛，头晕、视物模糊，睡眠差、多梦，饮食量少，偶感口渴，有口气，小便清长，时有大便溏薄。查体：身体瘦弱，精神差，面色淡黄，心肺腹部无异常，神经系统无异常体征。西医诊断：颈肩综合征。中医证候：神疲，舌质黯淡，苔薄白润，脉弦迟，四肢不温。中医诊断：痹证。证属阳虚寒凝，少阴伤寒直中，寒湿阻络。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则：辛温发散以通络，益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味：炙麻黄10 g，附子（先煎）20 g，细辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，干姜20 g，甘草6 g，大枣20 g，葛根20 g，制半夏10 g，桑枝12 g。水煎服，每日1剂。服1剂后，颈项及肩部出大汗，肩背不适顿时缓解十之七八。继服4剂，诸证皆愈。

2 讨论

桂枝汤功用是解肌发表、调和营卫，用于外感风寒表虚证及营卫不和证，是调和营卫代表方。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”、“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”便是本方的证治要点。笔者在临床运用中倾向于黄煌教授提出的“桂枝体质”[1]2及“桂枝舌”，即体型消瘦，肌肉不发达，皮肤比较细腻，少光泽，腹壁薄而无力，但按之表皮较硬，腹直肌紧张，舌质淡红或黯淡，舌体柔软，舌面湿润，舌苔薄白，脉象以虚缓为多见，体力低下，容易疲劳，耐力差，容易失眠、多梦等。只要符合“桂枝体质”和“桂枝舌”者，均可以桂枝汤为基础加味或合方。

麻黄附子细辛汤功用助阳解表，是为素体阳虚、复感风寒表证而设。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”便是本方的证治要点。张仲景创制本方以治太少两感证。黄煌教授提出本方证为无汗、恶寒感明显、发热或不发热；精神萎靡、倦怠感明显、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷；脉沉弱或沉细或沉迟；舌质淡、苔白润；并认为本方是止痛兴奋剂，尤其是在治疗急性腰痛及腰椎间盘突出症中效果最佳[1]40。李翰卿认为“始得之”为使用本方证应注意的地方，强调本方证应用为寒的因素多，如果日久则偏于虚，则应加味如人参等[2]。王氏[3]总结运用麻黄附子细辛汤使用的经验，认为本方证为：①腰背酸楚冷痛；②畏寒怕冷，四肢不温；③恶寒发热，寒多热少；④患处局部有冷感；⑤舌淡胖嫩，多有齿痕，苔白或水滑；⑥脉沉，或沉迟而弱。并认为6条方证不必悉具，但见其中二三症即可。这些观点给我们临床使用麻黄附子细辛汤带来便利。

现代药理学研究表明，桂枝汤对体温、汗腺分泌、肠蠕动、免疫功能等具有双向调节作用，具有扩张血管和促进发汗、解热、镇痛镇静、抗菌抗病毒、抗惊厥、抗过敏、健胃、增强肾上腺皮质功能等作用[4-6]。麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化、镇痛、免疫调节作用[7-9]。当然，桂枝汤与麻黄附子细辛汤合方经煎煮后其药理作用是否发生改变，需要现代药理学的进一步研究证实。

以上案例患者虽然西医诊断疾病各不相同，但在中医证候中均为“桂枝体质”，且病机均为素体阳虚，少阴伤寒直中，乃太少两感证，因此，根据六经辨证及辨方证，运用桂枝汤合麻黄附子细辛汤加味治疗，取得理想的效果。桂枝汤以桂枝助卫阳、通经络、发汗解表祛在表之风寒；白芍益阴敛营且有监制桂枝发散作用，使汗勿伤津液。麻黄附子细辛汤则以附子温肾壮阳以祛里寒，用麻黄宣肺降气以解外寒，佐细辛既能助附子以解在里陈寒，又能助麻黄解外寒，使由太阳直入少阴之寒仍由太阳作汗而解，即给邪以出路。合方中桂枝汤既增强了麻黄附子细辛汤的祛邪及温里作用，同时桂枝汤中的白芍、大枣、甘草又起到了养血营阴，兼补中益气作用，因此，全方具有补肾、活血、通络的作用。

总之，麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用特点为：平素体质较虚弱而又风寒直中少阴的患者，即太少两感的患者，同时对阳虚寒凝、寒湿阻滞经络也有良好的效果。桂枝汤解肌发表、调和营卫，改善患者虚弱性体质；麻黄附子细辛汤助阳解表、振奋机能，起到温阳祛邪的功效。对患者病情无论新旧均能取得良好的效果，但以急性起病起效迅速，疗程短。具体来说本方证为：精神萎靡、倦怠感明显、恶风寒、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷，脉沉弱或沉细或沉迟，舌质淡、淡紫，苔薄白润。其中附子可视情况加大剂量，并增加煎煮时间，以不麻舌为宜，也可在增加附子用量的同时加大干姜及甘草的用量，可视具体情况加味。

参考文献：

[1] 黄煌.中医十大类方[M].2版.南京：江苏科学技术出版社，2007.

[2] 李翰卿.伤寒论113方临床使用经验[M].北京：学苑出版社，2011：95.

[3] 王意以.麻黄附子细辛汤的临床应用体会[J].陕西中医函授，1983， 3（6）：33.

[4] 富杭育，贺玉琢.桂枝汤的药理研究[J].中医杂志，1990，31（12）：41- 43.

[5] 张清苓.桂枝汤调补脾胃的试验研究[J].北京中医药大学学报， 1994，17（3）：24-26.

[6] 张保国，梁晓夏.桂枝汤现代药效学研究[J].中国中药杂志，2007， 32（7）：557-561.

[7] 沟口靖弘.麻黄附子细辛汤对腹腔渗出巨噬细胞内钙离子的影响[J].国外医学：中医中药分册，1992，14（2）：15.

[8] 段小毛.麻黄细辛附子汤镇痛药理研究[J].光明中医，2006，21（5）：26.

[9] 高木康博.麻黄附子细辛汤对老龄小鼠巨噬细胞系统功能的影响[J].国外医学：中医中药分册，2002，24（2）：102.

本文来源：中国中医药信息    作者：黄思进

伤寒论祖方，桂枝汤加减

桂枝汤是《伤寒论》里一首经方，只有五味药：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，姜和枣还都算是生活中能接触到的食材。在《伤寒论》里是治疗太阳中风证的方剂，然而就是看似简单的几味药，一个治疗外感的发汗方，被后世医家研用至深，注述详实，清代的柯琴称 “此为仲景群方之魁”，坊间更有“桂枝汤加减治万病”的说法，虽然基于科学严谨的精神，这种美誉值得商榷，但时至今日，桂枝汤的加减变化在临床各科中的应用都极为广泛，这自然不是一首简单的发汗方能达到的。

桂枝汤的配伍

原书记载桂枝汤组成：桂枝三两、芍药三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。大道至简，五味药之间相互配合就演绎出对立统一的经方配伍规律。

桂枝汤之所以称其为调营卫、和阴阳的第一方，关键就在于桂枝配芍药，这也是本方的灵魂所在。桂枝温卫阳，通经络，解肌驱邪于外；芍药敛营阴，固腠理，缓中和里于内。两药等量，势似彼此对立，互相抵抗，但一阳一阴，一动一静，一开一合、一散一敛，互相配合，二药同用后因和合而产生一种新的作用，它含有二药之个性而又中和之，药虽“相反”而实能“相成”。看似相互对立，又以对方的存在而发挥自身作用，达到协调统一。

桂枝与甘草配伍，体现辛甘化阳之意，有桂枝甘草汤治疗发汗过多、心阳耗伤的心动悸；芍药与甘草配伍，体现酸甘化阴之意，有芍药甘草汤治疗阴津不足脚挛急。这是桂枝汤里体现的两组协调统一的配伍原则。五味是自有阴阳属性的，辛味开泄发散属阳，酸味收敛固涩属阴，而甘味为中焦脾胃之本味，《内经》说：“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”，甘味不具备明确的阴阳属性，阴中有阳，阳中有阴，既有甘温的黄芪、人参健脾益气，也有甘润的麦冬、沙参养阴益胃。当辛味与甘味同用时，辛味能温运脾阳、甘味能补养气血，二者相合有辛甘扶阳暖中之效。酸甘化阴，从味觉上最易体会，一般小孩子最喜欢的就是酸酸甜甜的味道，一想起到酸甜的味道，就忍不住流口水，但是单纯的酸味或甘味并没有那么强的效果。所以酸味能收敛生津，甘味能益胃滋阴，一滋一敛，相互配合，更能促进脾胃生化津液的功能。

大凡姜枣同用，亦为调和营卫之剂，姜以主卫，枣以主营。大枣可缓和生姜刺激之性，生姜可防止大枣中满致胀之偏，二者合用，能增进饮食，帮助消化，有利于其他药物的吸收和作用的发挥。

全方配伍特色，一为攻中有补，攻指驱邪外出，补主要是补中焦脾胃之气，“胃为卫之本”，故能扶助卫外阳气；二为散中有收，芍药微酸微寒，收敛止汗，形成了它散中有收、散中寓敛、开中有合的特点，能散邪而不伤正，扶正而不留邪；三为“表中有里”，既能从表以解散风寒，又能从里以健脾胃、助心阳、柔肝木。这就是桂枝汤被冠以“群方之魁”的最大原因。

桂枝汤发汗与止汗

桂枝汤加减变化多，治疗范围广，在《伤寒论》中既说“病常自汗出者……宜桂枝汤 ”又说“可发汗，宜桂枝汤”，可见桂枝汤既能发汗也能止汗，有一种双向调节的作用，根本在于桂枝汤可以调和营卫。

营卫是一个生理概念，《灵枢·营卫生会篇》讲到：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营气运行于脉中，能化生血液，营养全身；卫气运行于脉外，能温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖，营气属阴，也称营阴，卫气属阳，又叫卫阳。张景岳说：“脏腑筋骨居于内，必赖营气以资之，经脉以疏之。皮毛分肉居于外，经之所不通，营气所不及，故赖卫气以煦之，孙络以濡之。”正常情况下营气卫气一阴一阳，一动一静，营卫和合，周行全身，发挥濡养脏腑，固护肌表的作用。

唐宗海说：“皮毛一层为卫所司，肌肉一层为营所宅”，体质好的人感受外邪只伤及卫分皮毛一层，卫阳被遏，皮毛闭塞无汗时，发汗解表法可以驱邪。禀赋不足或平素体质较弱的人，营血虚于内，卫气虚于外，营卫和合程度不高，也不甚稳定，就容易感受外邪。风寒邪气侵犯人体，容易直透卫而入营，导致营阴外泄，进一步打破营卫和合的平衡状态，造成营弱卫强、营卫不和的局面，病位在肌肉一层，所以要用解肌驱邪，就是仲景所说的：“桂枝本为解肌”非发汗也，桂枝汤就是调和营卫所设。前面说桂枝温卫阳，芍药助营阴，两药一阴一阳，同时着力，并且针对营卫之气化生之源——脾胃，还用炙甘草、大枣、热稀粥来滋养，通过诸药配合，把虚损的补起来，把不和的调和起来，这样就能自然把邪气祛除。所以说桂枝汤既不是发汗剂，也不是止汗剂，是一首调和营卫的解肌剂。

桂枝汤的加减应用

综观《伤寒论》的113方里，桂枝汤为加减变化最多方剂。很多方剂都是桂枝汤演化出来的。徐忠可说：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”。当代著名医家祝谌予认为“对于一切因脾胃虚弱所引起的疾病，都可以用桂枝汤为主方”，由桂枝汤衍变的小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等方剂就是以桂枝汤为底，治疗虚劳不足之证，体现其温中补虚之能。

桂枝汤加减变方有26首之多，用以解表，有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤；用以补虚降逆气，有桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤；用以补阳助阳，有桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加附子汤；用以调血治血，有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、当归四逆汤、温经汤；用以调补阴阳气血、有新加汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、黄芪桂枝五物汤；用以治水气病，有桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

由此论之，桂枝汤的加减变化之方体现了桂枝汤之用，表里气血病均可治疗，实为一首难得之良方。张仲景将其加减化裁，所涉之证甚广。然而仍有其规律可循：一是桂枝汤之加减，关键大多在桂枝与芍药之变；二是除用于解表外，凡治里证，终不离温补、温通、温化之情。

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