温经汤医案分析

【组成】吴茱萸 麦冬各9g 桂枝 当归 川芎 芍药 丹皮 阿胶 人参 甘草 半夏 生姜各6g

【主治】冲任虚寒，瘀血阻滞证。症见漏下不止，月经不调，或前或后，或1月再行，或经停不至，而见入暮发热，手心烦热，唇口干燥。亦治妇人久不受孕。

【病案】赵某，50岁，干部，2005年1月4日就诊。自述一年前开始出现经血非时而下，时而十余天一行，时而五十天一行，或量多如注，或量少淋漓，经行时有瘀血块，色紫黯。曾服安络血、宫血宁、云南白药等止血药物，效果不佳。初诊时经色暗红，淋漓不断，有时夹紫黑色血块，少腹疼痛，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，四肢不温。舌质紫黯，脉细涩。B超提示：子宫附件正常。纵观脉证，为寒凝血瘀之崩漏。治宜温经散寒，养血祛瘀。方用温经汤加减：当归12g，白芍12g，川芎9g，党参15g，牡丹皮12g，阿胶9g，半夏9g，麦门冬15g，桂枝6g，吴茱萸10g，棕榈炭20g，地榆炭15g，甘草6g，三七粉3g，生姜3片，每日1剂，7天为1疗程。水煎服，每日1剂，每剂药煎2次，二煎药混合，早晚温服。服药1个疗程以后，患者复诊，自述：阴道流血止，兼证有所减轻，但仍觉腰膝酸软、神疲乏力。原方棕榈炭、地榆炭改为12g，加杜仲12g，川断12g，继进7剂，诸症悉除。随访3个月无复发。  （摘自《山西中医学院学报》）

【分析】该患者崩漏“或量多如注，或量少淋漓”，从“经行时有瘀血块，色紫黯”可以看出，其病机当为瘀血所致，治疗应该以活血祛瘀或化瘀止血为主，如仅以“安络血、宫血宁、云南白药”等止血药物治疗，自然“效果不佳”。就诊时，患者还有“畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，四肢不温”等阳虚有寒之象，且有“腰膝酸软”之肾虚症状，综合即兼肾阳虚，而非实寒血凝成瘀。本案病机应为瘀致崩漏兼肾阳虚寒，当化瘀止血合温补肾阳。

作者诊断为“寒凝血瘀之崩漏”，判断为实寒，选温经散寒、祛瘀养血之温经汤加减治疗。处方时，考虑患者出血量多，加“棕榈炭、地榆炭、三七”三味止血药以治标。至于肾虚，则暂不处理。疗效较好，1个疗程后，阴道流血止，兼症仅有所减轻，若果为实寒，从吴茱萸量达10g来看，一个疗程后畏寒肢冷等就应消失才对。鉴于复诊时出血已止，故棕榈炭、地榆炭等止血药剂量减少，此时病情基本稳定，故加杜仲、川断等补肾阳以培本。由于方证较相合，7剂后诸症悉除。

——本文摘自《方剂学案例分析》

十三，旋覆花类方

旋覆花类方

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旋覆花汤

原文：1．肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》

2．寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》

原方：旋覆花三两? 葱十四茎? 新绛少许? 上三味，以水三升，煮取 一升，顿服之。

注：陶弘景论新绛：即今染绛茜草也

海豹飞船：旋覆花汤用葱14茎，可是加水才600ml，煮剩200ml，如果是大葱很多药大部分都露出水面了，这葱应当是像小香葱那么大或者更小，而且只用葱茎。

医案：

冯世纶：夜宿青龙峡，有人来求诊，一位52岁男性司机，昨半夜即感胸紧胀痛、恶寒，至晚益重难忍，时以两手捶击胸肋，谓捶后较舒，伴恶寒头痛，咳嗽无痰，口中和而思热饮，苔白，脉弦细。嘱其自采鲜旋覆花一把、葱白4根，生姜三片，煎汤一碗，热饮并盖棉被，身见微汗即可。翌日告谢痊愈。

原有huangxiang医案，疑其医案有隐瞒，故删之，需重搜索

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旋覆代赭汤

原文：伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。《伤寒论》（161）

原方：旋覆花三两? 人参二两? 生姜五两? 代赭一两? 半夏半升，洗? 大枣十二枚，擘? 甘草三两，炙? 上七味，以水一斗，煮取 六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

注：噫气不除，即嗳气不除。代赭通便治便秘。旋覆花有细绒毛易刺激喉咙，须用纱布包煎。

医案：

李洪治：顽固性咯逆一般由膈肌痉挛引发，其中不乏一些其他病引起 中药一般用血俯逐瘀汤? 生姜泻心汤 旋复代褐汤等，如方证对应可很快治愈? 如医案

杜某 男 34岁，苔薄黄质舌边暗紫色，脉右关沉，反复咯逆，胃不适，发作时胃痛三年余。体瘦，处方：半夏12 黄芩10生姜25 党参12 甘草10 黄连3? 大枣10? 枳壳12 厚朴10 桂枝10? 生地20，五剂煎。复诊，引发胃更加不适并食欲不振（考虑到是否生地引发） 有胸前堵塞感? ? 苔薄白舌根黄边质暗紫色 脉同前，处方：桂枝10 茯苓15 桃仁12? 丹皮10 赤芍15? 半夏12 代赭石25 干姜9 甘草9 党参10 旋复花12 生姜5

五剂。复诊，病人喝3付后已愈其余药未喝，问其原因说? 好了就不吃了。随访未复发。附，病人 苔薄白舌根黄边质暗紫色应该有淤血，用桂枝茯苓丸。顽固性咯逆用生姜泻心汤无效用旋复代赭汤。

rst39583：段某，女，93岁。今年8月25日初诊，进食则呕吐酸苦涎液两年余，伴旋晕欲跌，或恶寒，或呃逆。近来加重，饮食不下呕吐频作，咽部梗阻感，脘痛拒按，口干欲热饮，大便秘6-7日一行，小便黄，舌苔白腻，中根较厚浊，脉弦滑有力，血压180/70mmHg,据以往经历，该患颇似食道癌。因高龄不便出远门，未得确诊。据证选方，予大柴胡汤合旋复代赭汤麦门冬汤加竹茹、八月札，二剂。28日复诊，加吴芋2克、丹参10克。30号三诊，大便稍溏，去大黄，加娄衣10克、谷芽10克，三剂。未再诊。10月初，其儿媳来诊，谓其婆婆药后已愈。以往治疗类似疾患，大多无功而返，本例获效，实出乎预料。其脉压差偏大，是否表示邪气较盛？

咖啡猫猫：2、女性，51岁，慢性浅表性胃炎。胃部隐痛，稍胀，嗳气，恶心，咽中如有物阻，便秘。初用解郁汤，服用一月胃部症状消失，便秘好转，唯咽部症状无好转，且吞咽时感胸骨后隐隐作痛。原方加旋覆花10克，代赭石10克，党参10克，继服5剂，咽部症状及胸骨后疼痛明显好转。

3、女性，56岁，慢性浅表性胃炎。上腹胀 ，有气嗳不出，咽部有异物感，大便正常。初服解郁汤25剂，胀好转，气减少，但咽部症状无好转，颈部似缠绕了硬物，常不禁伸手去拉衣领。予旋覆代赭汤合半夏厚朴汤（旋覆花、代赭石各10克），五剂后症状明显缓解，仍在服用中。

4、女性，44岁，胆汁返流性胃炎。去年因双下肢不明性疼痛，闭经、便秘而在黄师处诊治，予温经汤后痛止、经来、便通。此次胃中灼痛不适，嗳气不畅，咽中不适，发出咕咕响声。初用小建中汤未效，后用解郁汤仍不效。再用四逆散合栀子豉汤，灼痛好转，仍有上腹部痞胀不适，嗳气，咽部症状无缓解。据其此次经来腹痛、面部泛出较多黑斑，更用当归芍药散，仍无效。最后用旋覆代赭汤原方（旋覆花、代赭石各10克）5剂，嘱患者若不效，仍请黄师处就诊。不料此方有效，自服20剂后好转停药。

旋覆代赭汤治疗“伤寒发汗、若吐、若下，解后心下痞硬、噫气不除者”。故胃气虚弱，心下痞硬，噫气不除是应用本方的着眼点。原文“噫气”可视作嗳气，呃逆，呕吐，咳嗽等，即气机上冲的表现。《经方100首》把运用本方的指征拓展为“痰多而粘，两胁胀痛，咽间有异物感，咯之不易、吐之不尽，咳喘，腹中有气，自下上冲等”。其中载有“朱进忠治一女，呃逆频作20多天，吃饭时好转，咽喉不利……投以此方加陈皮，4剂愈”，以及用此方治疗梅核气的验案。

本案四例中三例有痞胀、嗳气、及咽部症状，一例食管梗阻症状。除第4例用原方外，其余3例都在原方的基础上合用了本方而取效。故临证见痞胀，嗳气，咽部主诉突出，这三种症状并存时，可能有运用本方的机会较多，特别是用了其他方法治疗效果不佳时。对于妇人“梅核气”，如半夏厚朴汤疗效不佳时，也应想到尝试应用本方。此方是否能缓解食管痉挛，促进胃肠蠕动，值得进一步探讨。

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《伤寒论》——麻黄汤

刘希彦老师解读伤寒论讲稿

右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

在太阳病里，中风是津液虚的证，已经汗出了，治疗要以救津液为主；伤寒是表紧无汗的，津液还没有耗散，治疗以解表为主。麻黄汤就是典型的解表剂。

先来看证。“头痛发热”不用解释了，前面已经说过了，这是表证的典型症状。“身疼腰痛，骨节疼痛。”这是因为表紧津液不得出，所以囤积在肌体里面造成疼痛。当然寒气进入肌骨造成局部瘀堵也会疼痛。“恶风”是典型津液虚的证，这里可能是传抄错误，此条有恶风不通。“无汗而喘”，因为津液往上走，又不能汗出，肺的压力很大，只能通过喘来缓解。

麻黄这个药我们说过，是宣通毛孔的，它本身没有能量，所以它合桂枝这样的能量剂才能发汗。桂枝是作用于肌肉的，将肌肉里的水湿往外逼，麻黄打开毛孔，协同作用以致汗出。我们知道，麻黄合石膏能治温病，这里石膏也是能量剂，一种寒降的能量，石膏将热降下去，麻黄打开毛孔，所以温病服了也能汗出而解。

杏仁既能宣散又能下气，宣散助麻黄发表，兼下气则能平喘。杏仁因为其药性比较驳杂，所以在《伤寒》里一般都不做主药，只是配合使用。这里杏仁七十个，大约二十几克吧，古时候的杏仁都比较小。炙甘草这里只用一两，量很轻，可见津液不怎么虚。少量的甘草，也可以理解为是发汗后的善后之药。

说一个麻黄汤的医案。有一个老人夜里常尿炕，用现在的中医理念，自然是从肾论治，结果吃了无数补肾收敛药都不见效。后来遇某医给开了剂麻黄汤，一剂而愈了。这其中的原理用后世的五行辨证体系是没办法解释的，发汗药跟遗尿有什么关系？

用六经辨证却不难解释：人吃进去饮食，通过中焦气化作用变成能量送出体表，不能完全气化的能量则代谢为废水，通过肾和膀胱排出体外。如果肌表的气化作用弱了，意味着大量的能量会代谢为废水，加重膀胱的压力，于是容易遗尿。麻黄汤里麻黄和桂枝的组合无非是加强体表的气化功能，所以也就能减少膀胱和肾的压力，也就能治遗尿。有人会问，患者若有肾虚怎么办？我们不能只看肾虚这个结论，要问为什么肾虚？肾脏的代谢压力减轻了，肾脏自己就能补回来，自然就不虚了；当然，佐以适量的补肾药也许会有些帮助，但要适度，滋腻药多了，妨碍了气化功能，就适得其反了。

这个医案很好的阐释了如何用人体表里循环的观念治病。表里循环是大循环，其力量大，是人体运行的主流；相比而言，脏腑五行生克的循环是小循环，其力量小。后世的医生用五行生克理论断为脾克肾，光是去健脾补肾，这治的就是小循环，从小处着眼，必将为大所制，自然久治不愈。有人说《伤寒论》的方子擅长治外感病，不擅长治内伤病。从这个医案亦可看出这个说法是不客观的。既然我们治的是人体而不是疾病，何来内病外病这一说？所谓辨证施治，辨的是证在外还是在内，而不是病在外还是在内。这是传统中医和后世中医主要区别点之一。

有一本民间偏方的书上载了一个治老人遗尿的偏方，说用白芷泡酒服用有神效。民间偏方之所以称之为偏方，是因为用常规的中医理念解释不了，却又很有效验。天下事本为一理，你的中医理论果真正确的话，就应该能解释一切有效验的方子，如果解释不了，只能说明这套理论有问题。如果我们参透了《伤寒》的辨证思路，这个偏方是可以解释的：白芷是辛散的，是解表气化剂；酒也是解表气化剂。这个偏方说白了和麻黄汤的作用相类似而已。

这一条前面讲的是无汗身痛的太阳病，也就是伤寒麻黄汤证。服了药，稍微好一点了，病人有些“发烦目瞑”。目瞑是一种类似于眩晕困乏的反应。前面说过，邪气重的时候，人是亢盛，就是累也不能睡。服药后产生困倦反应，说明邪气快解了。严重的会出鼻血，出了鼻血病就好了，这是为什么呢？

因为“阳气重故也”。这里的阳气指的是津血，就是津血多。人体津血多自然病解得快。如果体表不够通畅，不能迅速的通过体表解决邪气，津血就会寻求的别的途径解决，出鼻血就是一种常见的方式。小孩子爱出鼻血其实是好事，一场感冒就躲过去了。就这一条我们来讲讲出血这个证。像牙龈出血、便血、经期血淋漓不尽，这都是很常见的。如果我们顺应人体来思考，其实都是人体在排邪气。包括大便颜色深，就是有潜血，也是如此。

我奶奶年轻的时候，得一个病几年不愈，百药不效。有一天晚上，她忽然拉黑色的大便，据她说拉了半马桶，病从此就好了。所以我们不能见血止血，而要去考虑人体到底哪个层面有邪气。如果顺应人体来思考，我们还可以更宽泛的理解这个问题。不单出血，慢性腹泻，慢性鼻炎，人体有异常分泌物，甚至频繁遗精，都有可能是人体在体表不能解决邪气的情况下寻求的其它途径。

所以《伤寒》里治遗精给出的方子是桂枝加龙骨牡蛎汤和小建中汤，这两个都是治太阳表证的桂枝汤的加减变化方。条文中出鼻血给出的方子是麻黄汤。麻黄汤是驱邪气出表的，邪气从表解了，就不必用出鼻血来解了，鼻血自然也就不出了。这是顺应人体的辨证思路。后世的医家是不敢这样用药的，他们认为桂枝是活血的，麻黄是发散，是出血证的大忌。他们一见到出血就是凉血止血，用生地丹皮茅根鹤草之类。如果是阴虚阳亢这些药还能奏效，如果是别的情况吃了是不会好的。比如经血淋漓不尽这个证，我早年也袭用凉血止血的套路，仅治好过一例，其余的都失败了。

《伤寒》里治血证的方剂，桂枝茯苓丸、桃核承气汤、温经汤都用桂枝，而且桃核承气汤还有里热证的。历代伤寒名家的临证效果证明这些方子治血证反而有捷效。我个人治出血证，用干姜桂枝的时候比用生地茅根的时候多。

跟大家分享一个我治出血症的医案:张某，男，青年。自述：痔疮出血疼痛，出血量很大，走路都受影响。刻诊：便秘干结，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脉不稳定，时而亢躁，时而缓弱。平时食肉多，运动少。

处方：柴胡30白芍30黄芩15法夏15枳实15酒大黄10厚朴20大枣30炙甘草25干姜20吴茱萸20桂枝20当归20四剂

效果：四剂内出血即止；便秘基本缓解；大腿根部疼痛减轻；痔疮还会痛；小便时微有涩痛感。为什么会这么开方？大家可以讨论下，休息十五分钟后再接着来讲。好，接着讲课。刚才那个医案，大家讲的都很好。我说说我自己的认知吧。

辨证：患者提供的症状不多。里证有便秘；表证有腰酸腿根部酸。半表半里证却不明显。脉时而亢燥时而缓弱，或可理解如疟状，病在进退之间，类似于往来寒热，邪实津虚；胃返流类似于呕，况且半表半里证是胃弱邪入引起的；大腿根部内两侧疼痛，为肝胆经。综合来看可以视为有半表半里证。且失血而脉弱，又有痔疮肿痛便秘，寒热夹杂，情况复杂。三阳并病，治从少阳。便秘痔疮严重，用大柴胡加减。这就是真正的传统中医思路，不是看痔疮看出血，而是看邪气在哪里，津液盛衰如何，循环秩序如何。

后世的医家总是喜欢搞出些这样的理论，出血要禁干姜桂枝，感冒要禁什么什么药？这都是以病论病，忽略人体整体,头痛医头脚痛医脚。痔疮出血这么严重，我用的都是些热药发药活血药，是因为在我的眼中没有病，只有人体。这样才能治病。

此病人的二诊处方：柴胡30白芍30黄芩15法夏15枳实15酒大黄10熟大黄5厚朴20大枣20炙甘草25干姜20吴茱萸20肉桂20当归20滑石20（包煎）四剂效果：患者服完后告诉我痔疮基本好了，小便涩痛也消失。

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