痛泻要方组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

本文目录

1 【痛泻要方组成】2 【痛泻要方方歌】3 【痛泻要方方解】4 【痛泻要方主治】5 【痛泻要方医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于痛泻要方的论述7.1 主治证候病机7.2 功用7.3 方解7.3.1 辨证要点7.3.2 随证加减7.4 功用7.5 方解7.5.1 运用　7.5.2 辨证要点7.5.3 随证加减

【痛泻要方组成】炒白术15g 炒白芍10g 陈皮8g 防风5g

【痛泻要方方歌】痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂，肠鸣泄泻腹又痛，治在泻肝与实脾。

【痛泻要方方解】痛泻之证，系由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致。《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝;肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻” 。其特点是泻必腹痛。治宜补脾抑肝，祛湿止泻。方中白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚，为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。配伍少量防风，具升散之性，与术、芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且有燥湿以助止泻之功，又为脾经引经之药，故兼具佐使之用。四药相合，可以补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝柔，痛泻自止。

【痛泻要方主治】脾虚肝郁之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。

【痛泻要方医案】邢某，男，67 岁，2004年11月就诊。该患者有五更泄病史7年，症状时轻时重，曾服中西药多种。近日因情绪不佳症状加重，前来我处就诊。诊见每日凌晨4~5时出现腹中作痛，肠鸣泄泻，大便溏薄，每日大便3~5次。平素常感腰膝酸冷，恶寒，神疲乏力。观其舌质淡，苔薄，脉沉迟。中医诊断：五更泄，证属脾肾阳虚兼肝郁，治宜温肾止泄，泻肝补脾。处方：炒白术、补骨脂、肉豆蔻各12g，炒白芍18g，五味子、吴茱萸、炒陈皮各9g，黄芪12g，党参12g，肉桂6g，木瓜6g，防风、生姜各6g，大枣6枚，甘草9g，10剂水煎服。服药后每日大便2~3次，大便成形，精神好，腹不痛，前方去党参、肉桂、木瓜，加桂枝6g，再进10剂。疗程满，诸症全消。两个月后回访无复发。（摘自《光明中医》）

【医案分析】五更泄病史7年.....平素常感腰膝酸冷，恶寒......舌质淡，苔薄，脉沉迟”，完全具有肾阳虚五更泻的辨证要点。这次，“因情绪不佳症状加重”，必是新增肝郁因素。“腹中作痛，肠鸣”，若是这次腹泻加重以后才有的，结合前面肝郁判断，及“神疲乏力”的气虚表现，判断为脾虚肝郁的痛泻证就毫无问题了。若是前面7年就这样，痛泻证只是怀疑。一般原则是先治新病，或者以新病为主，旧病为辅。新病如果不能完全肯定，也可以3剂药试探治疗，此处当然是用痛泻要方，再结合旧病五更泻的四神丸（补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子）。

作者用此二方，加黄芪、党参、甘草增健脾之力，加肉桂增强温肾助阳，加木瓜化湿和胃（并助白芍柔筋止腹痛），加姜、枣温暖脾胃、提振消化功能。10剂后大便成形，减少温补脾肾的党参、肉桂，腹不痛，故减木瓜。加了少量桂枝，不知何意。又10剂，7年旧病与近日新病均痊，效果应该说是很快的。看来，凡情绪因素导致腹泻，或使原有腹泻加重的，痛泻证的可能性极大。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于痛泻要方的论述痛泻要方 《丹溪心法》

过去把它写成，从出处来讲，写成《景岳全书》里边的刘草窗方。因为《景岳全书》里写到它是个治痛泻的要方。那这个刘草窗是个什么人呢？一直也没有得到一个考证，没有找出这个人写的医书，这个人实际上不是医生，他是江苏一带的，当时的文人、诗人，也爱好收集点方，像收集这个方，现在看来这个方，组成一样，《丹溪心法》上，但是张景岳后来知道了这个方，他就说刘草窗的方。所以过去出处写《景岳全书》刘草窗方。线再根据《方剂大辞典》这个考证，是《丹溪心法》上就开始有这个方。所以名字是后来取的。痛泻要方是《景岳全书》取的。

主治证候病机

土虚木乘之痛泻。

肝脾不和肝旺→ 乘脾 →↑ ↓脾虚→ 生湿 →肝旺脾虚，我们刚才说逍遥散是肝郁脾虚，这是一种肝旺脾虚，也造成一种恶性循环。从根本讲，还是肝脾不和。肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液，血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的医种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿，造成泄泻，所以土虚木乘这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。肝脾同病产生腹痛泄泻。泻必腹痛，泻后有一段时间痛可以缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻。它的病机是肝旺脾虚。这是肝脾不和的第二个类型。

调肝脾这一节有三个类型。

四逆散─肝脾气机郁滞，那是偏实证。逍遥散─肝气郁结、肝郁脾虚血虚，应该说疏肝、健脾、养血全方。调补。

过去秦伯未说一般人认为疏肝是逍遥散基本作用，这是错的。逍遥散，对肝来讲，很重要还是调肝。疏肝、健脾、养血针对的肝郁、脾虚、血虚。而对肝来讲，体阴用阳，所以它的疏泄、藏血两方面，对逍遥散来讲，既有肝气不舒，又有肝血不足，又有血虚，所以它这个调肝，不是光疏肝。过去《谦斋医学讲稿》里非常强调这一点，强调对逍遥散的这个认识。痛泻要方─肝旺脾虚。这个肝脾不和是虚实夹杂的。肝木之旺，腹痛体现实的方面，脾虚不运，才是泄泻，体现虚的方面。

功用

补脾柔肝，祛湿止泻。

补脾增加脾运化功能，养肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。

方解

痛泻要方是二类方。

君臣佐佐使白朮白芍陈皮防风健脾祛湿和白朮相配调整肝脾功能理气化湿散肝疏脾白朮芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能，健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和，肝木伐脾土。

这方里，特疏一点的就是防风。防风的运用，当然它散风，现在用防风散外风为主，实际上应该说，在宋以前，用防风治内证治得很多，我前面提到过，防风在张仲景时代用，《金匮要略》里用了五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它都是用于闭证，闭证不等于表证，对吧？那就是说，风邪侵犯到骨节、经络这些方面。在薯蓣丸，鳖甲煎丸哩，张仲景用防风，都是治内证为主。所以到后来，羌、防，到宋，从唐开始有用于外风，宋以后用得多了，所以它也就到解表药当中去了。我相信如果在仲景时代，有个中药学，按分类的话，防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风的概念，不但有散表，还能够有疏肝的作用。风气通于肝，从这个意义上来讲，风气通于肝，有疏肝的作用。肝气条达了，帮助脾胃运化，它又能除湿，既能散表湿，又能燥内湿，防风说散肝疏脾，疏脾就是指恢复脾胃的功能。脾恶湿，最怕湿。疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在痛泻要方里，散肝我就体会是个疏肝，主要还是疏肝，这样经常我们用芥穗这些，也就是疏肝作用。疏脾是个燥湿，风药胜湿，所以在这哩，防风既能增加白朮的燥湿作用，又能和芍药相配，疏肝，调肝，这是防风在痛泻要方里的使用。是一种比较特殊一点的用法。当然，泻黄散里边，这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中，特别注意防风的使用特点。

辨证要点肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，脉左弦而右缓。

辨证要点是痛和泻。脉左弦而右缓指的是左肝右脾，肝脾不和，肝旺脾虚的意思。

随证加减久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。

加炒升麻是人们常加的，升脾的清阳，以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。如果腹痛较重，可以行气止痛。

刚才讨论到痛泻要方，痛泻要方从它药物组成，和它的主治证候特点来看，痛泻在临床运用上，反映出痛这个特征，很明显，因为泻有很多类型，我们后面的方逐渐涉及到泄泻的类型多了，这种肝旺脾虚泄泻呢，它的主治证候描述中间，历代医家，从《丹溪心法》，它是出现了组成，到张景岳的《景岳全书》，他把这方具体的功用固定下来。他当然也没有命名，他写的"治痛泻要方"。这四个药，治痛泻要方。《医方集解》里就把它，名字就叫痛泻要方，是这样的。所以过去出处都写的《景岳全书》，《景岳全书》张景岳也没说是他的方，他当然也没有说是《丹溪心法》就有这个方，他说刘草窗方，刘草窗这个人，姓刘，草窗不是名，他是隐居的，是个文人，一个诗人，喜欢在门窗上挂很多植物。他收集了一些方，别人要打听药方呢，引路的人都告诉，就那草窗先生那个地方。草窗那个地方。后来喊惯了，就叫刘草窗。

功用

补脾柔肝，祛湿止泻

方解

君白朮健脾燥湿臣白芍化湿佐陈皮柔肝，缓急止痛佐使防风散肝疏脾但用这个药来讲，肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中，历来都是治腹泻、腹痛，泄泻。泻必腹痛。说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主症之一。这卸泻主要是湿盛，湿盛则泄，脾不运湿，所以这里面有白朮、陈皮这一类。白朮健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿，用芍药柔肝，缓急止痛。所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它的特点。柔肝，缓急止痛。痛泄。对于这个主治，二版教材，是泻必腹痛，泻后痛减，那是用的“减”。我记得我们读书的时候，是这样描述的。后来五版教材泻后痛不减。但以后又调整了，中专教材我没有看过，我听说中专教材是把泻后痛减不减回避了。光是泻比腹痛，当然这也是个处理方法。

在临床上，这类病人，往往一痛就要泻，泻了由于脾不运湿和湿的积滞，能够也个排出机会，一般疼痛会减少，会缓解一些。然后又加上逐渐的水湿积累，胃肠道总会有一定的待排出的积滞，这一形成过程，本来正常情况下，肝的疏泄要帮助脾胃运化，肝旺情况下疏泄太过，这种疏泄一作用，它就会造成肝脾不和的腹泻，要泄泻。这个道理有点和后面的固涩剂，我们要讲那个，当然角度不同，可以类似来考虑了。固涩剂那个五更泻的特点，为什么五更呀？那本来是阴寒内盛，最盛，按道理讲，应该是半夜了。夜半子时以后，这段时间，但是真正阴寒最盛的时候是五更前后，你要说阳气最盛，应该是午时，正中午前后这个时候，实际上一般往后一点，在北半球，应该是在三点左右，你最黑的时候也是这样，白天到黑暗，最黑的时候，照道理，应该是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有这种，自然界有这种总的规律。但是你到了这个阴寒内盛，那正是一种阳气开始萌动的时候，阳气，少阳升发之气，所以到五更的时候，阴寒内盛，加上这种少阳升发之气萌动，萌动就造成五更会有一些腹痛泄泻。而且少阳萌动，疏泄开始，他这样就泄泻了。

光是阴寒内盛，寒性收引，他不一定会泄泻，所以五更泄泻的机制跟肝肾都有关。因此像四神丸里要配点吴茱萸，你否则很难理解那个吴茱萸。光是像那个四神丸里面的肉豆蔻，涩脾，温脾，补骨脂这类对肾，吴茱萸它涉及到一个温肝、疏肝，适应五更的少阳萌动。在这个方里，也是胃肠的积滞，本来脾虚，水湿积滞形成了肝旺，这个疏泄太过会造成肝脾不和。腹痛，同时发生泄泻。

至于泻以后痛减不减，那我们还是以临床为标准，我觉得我自己体会临床的病人，既使腹痛，泻后会缓和一些，会减一些。积滞得去，当时会舒缓一点。

但和其它水湿泄泻的区别，就是特征在腹痛。因此和其它治湿的方，区别在于这里突出了芍药。突出了芍药。它体现出一种健脾柔肝相结合，来治疗这种泄泻。这个方的特点是这样。也就是后世容易把芍药、白朮这个结构，就形成健脾柔肝一种基本组合。也可以这种组合，甚至于整个痛泻要方做为一种组合，放在很多治泻的方子里。哪怕是脾虚为主的，包括像参苓白朮散一类脾虚为主的方。泄泻有一些痛，甚至没有痛，考虑到脾虚，反过来容易引起肝旺，也可以把它做为基本组合配在里面，使肝脾同治。而这临床最后实际上还是治脾。脾湿泄泻为主要特点的。

就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思。疏脾有祛湿的意思，防风本身带芳香，有化湿作用。同时风药胜湿，风药可以除湿。其道理和泻黄散里用这个类似的。是这方里配伍的一个特点。

运用　辨证要点肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓。脉左弦而右缓。

随证加减久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。

但升麻是常用来升阳止泻。这个防风也有升阳作用。区别，能够疏肝。能够除湿。这个作用机理和升麻不同。所以升麻相当于止泻，往往跟葛根相配，相组合，这类较多。

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痛泻要方方歌与功用主治

2020-10-10

真武汤证

一、?条文

1.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

2. 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。

二、方剂组成

真武汤方

茯苓三两? 芍药三两? 生姜三两（切）? 白术二两? 附子一枚（炮去皮，破八片）

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

三、主证

1. 脉沉: 没什么特征的脉，或者比较弱比较细比较微比较紧或者比较浮大。

2.全身沉重的身体痛。对比：（1）附子汤：背恶寒，身体痛；（2）当归四逆：四肢寒，身体不动不痛，一动就痛；（3）桂枝新加汤：有明确痛点，运动后的那种肌肉酸痛

3. 小便不利: 发汗之后的发烧，感觉到排尿变得比较困难了，小便变得颜色有点白茫茫了。

4.四肢冷，沉重疼痛，腹中痛。对比：（1）真武汤：铅笔芯的肚子，即肚脐上面跟下面最中间一条，有一条筋硬梆梆的，好像肚子有一条铅笔芯埋在里面的感觉。（2）肾气丸：小腹特别的僵硬，就是少腹不仁。

5. 心下悸、头眩，身体水代谢不好。就是水气太多胃有点胀，心跳的时候会顶到，所以心下会悸。

6. 振振欲擗的：（1）见床就想扑过去；（2）小脑平衡失调，没有原因的容易摔跤；（3）平时不喜欢抖腿的人，变得爱抖腿。

7. 对自己的身体的敏感度严重的下滑，真武汤证的发烧就是自己的感觉很钝，不知道自己在发烧。

四、现代临床应用

1. 老年性的水毒肿，高血压真武汤证通常腿上胀水毒肿；

2.慢性肝硬化产生的腹水，用真武汤相当有效

3.减肥，治疗水肥，即水毒肥胖。减肥效果有的人比较快，也有的人几个月才见效果的；

4.真武汤如果吃了上火，肛门热痛，用当归赤豆散来退火；

5. 摄护腺肿大，真武汤也有效。

6、白内障肾气丸比较有效，真武汤在青光眼那边比较有效。

7、脑膜炎的病人发高烧整个人昏厥。

8、帕金森症。

9、真武汤可以扭转各种人类的退化，能够让人恢复年轻。

10、眼睛瞎掉，耳朵聋掉。

真武汤

【组成】茯苓　芍药 生姜各三两，切　白术二两　附子一枚，炮，去皮，破八片

【方歌】真武名汤镇水寒，扶阳法中有心传，附术苓芍生姜共，肉惕心悸小便难。

【功用】温阳利水，散寒止痛。

【主治】少阴病，阳虚水饮不化证。

【方解】方中附子大辛大热，温肾阳、祛寒邪，茯苓、白术健脾利水，导水下行，生姜温散水气，芍药和里，与附子同用，能入阴破结，敛阴和阳。合为温阳利水，散寒止痛之剂。

【方证要点】

1.阳虚水泛证：以心下悸，头眩，身动，下肢浮肿或痛为辨证要点。主要症状为素来怕冷，以胸背部尤甚，常常自觉困倦感；小便不利，或者胸胁胀满、短气，或腹满，或胃肠间水声辘辘，或心下痞满，或头面、肢体浮肿；舌质淡，或舌体胖大，舌苔白滑，脉沉或微细无力。胡希恕先生曾对此有高度的概括，“头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉”。

2.常用于慢性肾小球肾炎、肺心病、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、肝硬化腹水、慢性肠炎、肠结核、美尼尔综合征、心脏神经官能症、更年期综合征、慢性胃肠衰弱、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等属于脾肾阳虚，水湿内盛者。

3.体质要求：精神萎靡，畏寒肢冷，或浮肿，或腹泻，或小便不利，或心悸震颤，或头晕欲倒等。舌胖大苔滑有齿痕，脉沉无力。大多患有大病重症，重要脏器功能常有损害。

【类似方证鉴别】

1.真武汤与附子汤：真武汤与附子汤相比，药物只差一味。真武汤以附子与茯苓配伍，附子温阳，茯苓利水，组成温阳利水之剂，主治脾肾阳虚，水湿内停诸症。附子汤倍附子、白术，加人参，去生姜，虽仍以附子为君，但以白术为臣，两者配伍，附子温经助阳，白术燥湿健脾，组成祛寒湿之剂，主治寒湿所致的痹证。

2.真武汤与小青龙汤：真武汤治表已解有水气，中外皆寒虚之病也；而小青龙汤治表不解有水气，内外皆寒实之病也。

3.真武汤与苓桂术甘汤：真武汤治疗的是附子证伴水饮者，故眩晕、心悸的同时有恶寒、精神萎靡、脉沉微弱、腹满腹痛、四肢沉重疼痛等；而苓桂术甘汤治桂枝证伴水饮者，故眩晕、心悸的同时有气上冲胸、心下逆满等，且常因精神刺激诱发。

4.真武汤与五苓散：真武汤主治的是少阴水脏阳衰，气化无力而水邪泛滥，主症是眩晕甚至身体站立不稳，心悸，气短，身体困重，四肢沉重疼痛，膝盖以下清冷等；而五苓散主治的是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。真武汤主要解决水代谢的原动力(肾阳温化)的问题(水泵)；而五苓散主要解决水液代谢的通路问题，如堵塞、分配不均等(水路)。

【原文】

1.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身[插图]动，振振欲擗地者，真武汤主之。(82)

2.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)

四逆汤

【组成】甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

【方歌】四逆生附老干姜，炙草将将有专长，少阴阳虚肢不暖，吐利烦躁欲寐方。

【功用】温中祛寒，回阳救逆。

【主治】少阴虚寒证。

【方解】方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉升，手足温矣。

【方证要点】

1.少阴虚寒证：以身热恶寒，手足冷，体痛，下利，腹部拘急为辨证要点。主要症状为四肢厥逆，身体疼痛，恶寒汗出，下利清谷，呕吐，唇指发绀，口鼻气冷，小便清长，舌质淡，舌苔白滑，脉沉微迟弱。

2.常用于伤寒阴证、五脏中寒、前列腺炎、哮喘、感冒、便秘、下利、吐泻病、急性食物中毒、呃逆、心脏衰弱、急性心肌梗死、肺源性心脏病、中毒性休克、急性胃肠炎等属于脾肾阳虚，阴寒内盛者。

3.体质要求：形体偏胖，面色多晦暗、苍白或暗黄，精神萎靡，面带倦容，目睛无神或眼泡易浮肿，唇色暗淡干枯，舌质淡胖而暗，多有齿痕，舌苔白(或黑)润或白滑；肌肉松软，按之无力，皮肤多干燥，晨起面多浮肿。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其以下半身冷为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴，或渴不多饮，或喜热饮等。

【类似方证鉴别】

1.四逆汤与当归四逆汤：都可治疗下利、厥寒、脉细欲绝者。四逆汤证无汗或全身大汗，脉沉微而迟；当归四逆汤证是其额间必微汗濈濈，脉虽细而浮数。

2.四逆汤与茯苓四逆汤：都可以治疗四肢厥冷。四逆汤证重在阳虚，无水饮内停，故而无心烦及小便不利；而茯苓四逆汤证为阳虚水饮内停，故有心烦、小便不利。

3.四逆汤与通脉四逆汤：通脉四逆汤证是在四逆汤证的基础上，并见脉微欲绝、面赤咽痛等阴盛格阳之症，比四逆汤证更加严重，有亡阳之虞。

4.四逆汤与四逆散：都可治手足逆冷。四逆汤证是阳虚使阳气不达四肢，故而有畏寒、怕冷等阳虚症；而四逆散证是肝气不舒，阳气被郁而不能达于四肢，故而有胸胁胀满、叹息等肝气郁结症。

【原文】

1.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。(29)。

2.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(91)

3.病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。(92)

4.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(225)

5.少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323)

6.少阴病……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。(324)

7.大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。(353)

8.大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。(354)

9.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(372)

10.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。(377)

11.吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。(388)

12.既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。(389)

猪苓汤

【组成】猪苓去皮　茯苓　泽泻　阿胶　滑石碎，各一两

【方歌】猪苓汤治少阴虚，热与水蓄烦呕居，小便不利口又渴，泽胶猪茯及滑石。

【功用】清热泻火，利水渗湿。

【主治】邪热伤阴，水热互结证。

【方解】猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，阿胶滋润养阴，滑石能清热、渗湿利窍，能荡涤六腑而无克伐之弊。合起来清热泻火而不伤阳，利水渗湿而不伤阴。

【方证要点】

1.阴虚湿热证：以小便不利，或淋痛尿血而渴欲饮水为辨证要点。主要症状为心烦不得眠，渴欲饮水，小便不利，发热，舌红苔滑，脉浮或浮数。

2.常用于肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾脏结核、肾结石、膀胱结石、膀胱炎、尿道炎、淋疾、尿意频数、排尿痛、子宫出血、肠出血、咯血、血尿、小便不利、肠炎、直肠溃疡、下利、浮肿、痉挛、癫痫、失眠等属于热盛伤阴，水热互结于下焦者。

【类似方证鉴别】

1.猪苓汤与五苓散：都可以治疗小便不利、渴欲饮水。猪苓汤证属阴虚而水湿内停，必有尿频、尿涩痛、尿短赤之症；而五苓散证病兼表里，水湿较盛，以上冲、汗出、眩晕为特点。

2.猪苓汤与白虎加人参汤：都可以治疗发热，口渴思饮，小便不利。猪苓汤证属阴虚而水湿内停，必有尿频、尿涩痛、尿短赤之症；而白虎加人参汤证为热盛津伤，呈大热、大汗、脉象洪大，绝无水饮停蓄证象。

3.猪苓汤与黄连阿胶汤：都可以治疗心烦不得眠。猪苓汤证属阴虚而水湿内停，必有尿频、尿涩痛、尿短赤之症；而黄连阿胶汤证为心肾不交，阴虚程度较甚，绝无水饮之症。

【原文】

1.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223)

2.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(224)

3.少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)

麻黄细辛附子汤

【组成】麻黄二两，去节　细辛二两　附子一枚，炮，去皮，破八片

【方歌】麻黄细辛附子汤，太少两感用此方，发热恶寒脉不起，温经解表有专长。

【功用】温阳解表。

【主治】太阳少阴两感证。

【方解】本方是攻表发汗、温经扶阳、散寒之补散兼施剂。仲圣用于治疗发热而又脉沉的感寒证，以附子扶阳，细辛通阳，麻黄解表。少阴病为阳气虚寒证，本不应当发热，若初起而反发热，是兼有表证，故用麻黄细辛附子汤温阳解表。

【方证要点】

1.太阳少阴两感证：以恶寒无汗，头痛连脑，咳嗽重，脉沉为辨证要点。主要症状为恶寒发热，手足冷，时欲寐，恶寒甚，胸满，喘咳，咳痰，头疼身痛，脉沉或沉细。

2.常用于虚人或老人之感冒、流感、支气管炎、肺炎、三叉神经痛、上颚窦炎、风冷头痛、头冷、足冷、寒痰等属于素体阳虚，外感寒邪，太阳少阴两感者。

3.体质要求：体格健壮，但有严重恶寒感和极度疲劳感。面色黄暗，萎靡困倦，无精打采，声音低弱，恶寒，特别是背部怕冷。或头痛，或咽痛，或暴哑，或腰痛，或牙痛，或咳喘，口不渴，痰液清稀。舌淡，苔水滑或白厚，脉沉迟。

【类似方证鉴别】

1.麻黄细辛附子汤与桂枝加附子汤：同为太阳少阴同病治方。麻黄细辛附子汤证表实里虚，故而无汗；而桂枝加附子汤证表里俱虚，故而自汗。

2.麻黄细辛附子汤与附子汤：都可以治疗身痛、恶寒、脉沉。麻黄细辛附子汤证为太阳少阴两感证，有发热而绝无水湿之症。

【原文】少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。(301)

麻黄细辛附子汤

【组成】麻黄二两，去节　细辛二两　附子一枚，炮，去皮，破八片

【方歌】麻黄细辛附子汤，太少两感用此方，发热恶寒脉不起，温经解表有专长。

【功用】温阳解表。

【主治】太阳少阴两感证。

【方解】本方是攻表发汗、温经扶阳、散寒之补散兼施剂。仲圣用于治疗发热而又脉沉的感寒证，以附子扶阳，细辛通阳，麻黄解表。少阴病为阳气虚寒证，本不应当发热，若初起而反发热，是兼有表证，故用麻黄细辛附子汤温阳解表。

【方证要点】

1.太阳少阴两感证：以恶寒无汗，头痛连脑，咳嗽重，脉沉为辨证要点。主要症状为恶寒发热，手足冷，时欲寐，恶寒甚，胸满，喘咳，咳痰，头疼身痛，脉沉或沉细。

2.常用于虚人或老人之感冒、流感、支气管炎、肺炎、三叉神经痛、上颚窦炎、风冷头痛、头冷、足冷、寒痰等属于素体阳虚，外感寒邪，太阳少阴两感者。

3.体质要求：体格健壮，但有严重恶寒感和极度疲劳感。面色黄暗，萎靡困倦，无精打采，声音低弱，恶寒，特别是背部怕冷。或头痛，或咽痛，或暴哑，或腰痛，或牙痛，或咳喘，口不渴，痰液清稀。舌淡，苔水滑或白厚，脉沉迟。

【类似方证鉴别】

1.麻黄细辛附子汤与桂枝加附子汤：同为太阳少阴同病治方。麻黄细辛附子汤证表实里虚，故而无汗；而桂枝加附子汤证表里俱虚，故而自汗。

2.麻黄细辛附子汤与附子汤：都可以治疗身痛、恶寒、脉沉。麻黄细辛附子汤证为太阳少阴两感证，有发热而绝无水湿之症。

【原文】少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。(301)

黄连阿胶汤

【组成】黄连四两　黄芩二两　芍药二两　鸡子黄二枚　阿胶三两。一云三挺

【方歌】黄连阿胶治少阴，烦躁不寐脉数频，舌尖如梅是的候，芩连芍胶黄搅匀。

【功用】育阴清热，滋阴降火。

【主治】少阴病，阴虚火旺证。

【方解】少阴病以但欲寐为提纲，今心中烦不得卧，是但欲寐之病情一变而为心中烦，说明水阴之气不能上交于心火。心烦而不得卧，说明心火之气不能下交于水阴，此是少阴热化之证。方中黄连、黄芩清心火，芍药、阿胶、鸡子黄滋脾肾之阴，使心肾得交，水火既济，则心中烦、不得卧自愈。

【方证要点】

1.阴虚火旺证：以胸热、烦悸、不得眠为辨证要点。主要症状为久痢，腹痛下脓血，心中烦，不得眠，身热有汗，心中烦躁，咽干口燥，失眠多梦，四肢酸疼，手足心热，平时畏热喜凉，舌红苔少，脉细数。

2.常用于肺炎、伤寒、麻疹、猩红热、丹毒、脑出血、脑膜炎、癔病、高血压病、精神分裂症、狂躁、吐血、咯血、眼出血、痔出血、血尿、结肠炎、直肠溃疡、小便淋沥、皮肤瘙痒、干癣、皮炎、神经官能症、失眠等属于少阴阴虚火旺者。

3.体质要求：患者形体中等，皮肤白，烦躁身热，失眠多梦，皮肤粗糙伴有脱屑，易出血、质地黏稠，多见皮下紫癜、鼻衄、便血、崩漏等，易口腔溃疡，易关节疼痛。舌质多深红如火呈草莓样，或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹，舌面干而少津，或呈镜面舌或花剥苔，唇红，咽红，脉多细数。

【类似方证鉴别】

1.黄连阿胶汤与栀子豉汤：都可以治疗虚烦不得眠。栀子豉汤证为邪热结于胸膈，心中懊[插图]，或胸中窒，或心中结痛，脉滑数有力等热象较为明显。虽言虚烦，临床并无虚弱之状。

2.黄连阿胶汤与酸枣仁汤：都可以治疗虚烦不得眠。酸枣仁汤证属虚劳，应有头目昏痛，口干舌燥，五心烦热，不耐烦劳等症状。

3.黄连阿胶汤与柴胡加龙骨牡蛎汤：都可以治疗心烦不眠。柴胡加龙骨牡蛎汤证为肝郁化火生痰，上扰心神，多兼胸满惊悸，脉象沉弦，或脉上鱼际。

【原文】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。(303)

附子汤

【组成】附子二枚，炮，去皮，破八片　茯苓三两　人参二两　白术四两　芍药三两

【方歌】附子汤治背恶寒，脉沉口和阳气残，参附苓术芍药共，更治妊娠腹如扇。

【功用】温经扶阳，除湿止痛。

【主治】少阴病，阳虚身痛证。

【方解】附子汤参附合用，以峻补元阳之虚；术附合用，以去寒湿之邪；加芍药以监附子之悍。诸药共奏温经扶阳，除湿止痛之功。

【方证要点】

1.阳虚身痛证：以两寒两痛(一个是手足寒，一个是背恶寒；一个是身体痛，一是骨节痛)为辨证要点。主要症状为胃虚寒饮，骨节痛，下肢拘急痛而脉沉，身体骨节疼痛，无热恶寒，手足逆冷，口中和，可见心下痞，动悸，浮肿，小便不利，脉沉。

2.常用于感冒、流感、神经痛、风湿病、关节炎、湿疹、荨麻疹、皮炎、下腹冷痛、腹膜炎、肾病、浮肿、腹水、口腔炎、腰冷痛、脑出血、口眼歪斜、半身不遂、知觉麻痹、脊柱弯曲、两腿痉挛、吞咽困难、冬季遇冷则手瘙痒、妊娠腹痛等属于阳虚阴盛，水寒浸渍筋脉骨节之间者。

3.临床扩展运用

(1)背恶寒。此方治疗冠心病等属胸阳不振、阴寒内盛所致的“背恶寒”常可获效。临床中，若舌有瘀斑者加红花、丹参、赤芍等活血化瘀之品；四肢发凉加桂枝；气虚者加黄芪，重用参附；夹痰者重用茯苓，加薤白、半夏。

(2)脉沉，手足寒。本方加减治疗外周血管疾病(如血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺现象)，冻疮见手足寒和脉沉之症者。在治疗雷诺现象时加水蛭、蜈蚣、全蝎等；栓塞性病变加水蛭、桃仁、红花等；年老体弱者酌加当归、黄芪；肢寒甚者加细辛、桂枝。

(3)骨节痛。此方加减治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎之骨节疼痛，属阳虚寒胜者。上肢重加桂枝；湿重者加苡仁，重用白术30～60g；寒盛者重用炮附子30～45g。类风湿性关节炎可加黄芪、乳香、没药等益气化瘀之品。

(4)腹痛。仲景在《金匮要略》中有“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”。周连三先生生前常以本方加减治疗妇人胎胀腹痛，尝谓：“此方为温阳峻剂，附子又为有毒之品，妊娠三四月时要慎用。仲景在妊娠六七月时用附子是因为胎元已成，此时用附子则无坠胎之弊，何况胞宫虚寒，失于温煦，有是证则用是药，有故无殒也。其辨证需严格掌握，主要有腹痛发冷，入夜痛甚，喜按喜暖，小便清长，恶寒身倦，胎胀脉弦，舌淡苔白多津等症，方可以本方加减施治。附子乃扶阳止痛之佳品也。”

【类似方证鉴别】

1.附子汤与真武汤：附子汤与真武汤相比，药物只差一味。附子汤以附子为君，但以白术为臣，两者配伍，附子温经助阳，白术燥湿健脾，组成祛寒湿之剂，主治寒湿所致的痹证；而真武汤则以附子与茯苓配伍，附子温阳，茯苓利水，组成温阳利水之剂，主治脾肾阳虚，水湿内停诸症。实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有寒湿。临床中，脉象不足者，用附子汤。小便不利者，用真武汤。

2.附子汤与桂枝新加汤：都可以治疗身痛，脉沉迟。桂枝新加汤证为汗后表邪未解而气阴两虚，筋骨失养，必有发热、汗出等营卫不和症状。

3.附子汤与白虎加人参汤：都可以治疗背恶寒。附子汤证是整个背从始至终特别怕冷发冷；而白虎加人参汤证之背恶寒程度较微，出现于热盛大汗之后。

【原文】

1.少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)

2.少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)

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