三仁汤加减治疗湿温医案

三仁汤加减治疗湿温医案一

祁×× 男 29岁

[主证]头痛沉重，发热不解，午后尤甚，已有一周，时值暑日，口干不欲饮水，胸闷欠畅，小便黄短，舌白而腻，尖边略红，脉沉细滑而数（体温39.6℃）。

[辨证]暑湿遏阻，弥漫三焦。

[治则]宣化中焦，清利暑湿。

[方药]生薏米30克 苦杏仁（打）12克 白蔻仁（打）4.5克 滑石渣24克 清半夏9克 淡竹叶9克 川厚朴4.5克 鲜茅根30克 白通草6克

按：上方系《温病条辨》三仁汤加味，功能宣通气机，清化湿热。以杏仁宣通上焦肺气；白蔻仁开中焦湿滞，生苡仁化湿运脾清热，此三味为主药。辅以半夏、厚朴宣通上、中二焦，滑石、通草、竹叶清利下焦湿热，茅根凉血、引热下行。诸药配合以宣通三焦气机，而以中焦为主，使留恋气分之湿热，上下分清则邪自除。

药服2剂，体湿下降至37.2℃，后以此方略事化裁连服10余剂，诸证均解，脉静身和，随告痊愈。

三仁汤加减治疗湿温医案二

董×× 男 30岁

[主证]病发初秋，云“感冒”20余日，恶寒发热，头身痛重，全身无力，曾用多种抗菌素治疗热势不退。现症头痛如裹，神志蒙蒙，发热不解，午后尤甚，口干饮少，胸闷不畅，身重疼痛，纳呆无味，面色淡黄，舌苔白厚腻微黄，质较红，脉沉滑数（尿蛋白+，体温39.5℃）。

[辨证]三焦气化失司，湿蕴热蒸为患，湿温之症。

[治则]宣化中焦，清利湿热。

[方药]生薏米30克 白豆蔻（打）3克 炒杏仁（打）9克 滑石渣24克 姜半夏6克 制厚朴6克 淡竹叶9克 白通草9克 金银藤30克

按：上方为《温病条辨》三仁汤化裁，方中多为清化通利之品。本例曾用青链霉素、土霉素、安乃近、APC及解表清热之品17剂，治疗20余天，热势不退（体温37.4℃~39.8℃）。服上方2剂，体温即降至正常范围（体温36.2℃~37.2℃）。后因食鸡汤，体温又轻度上升至37.4℃，按原方共服13剂，治疗18天，体温完全正常。

体温虽退，则感口渴欲饮，时有心悸，夜寐欠和。此湿邪渐解，余热未清，心神失和之象。随以化湿和中，稍佐安神之品。

方二：生薏米30克 白豆蔻（打）3克 杏仁泥12克 云茯苓12克 青竹茹9克 炒枣仁（打）15克 炒谷麦芽各9克

连服4剂，余证已减，唯尚有周身乏怠之感，动则汗出。此邪势见退，正气不足，病后体弱之征，当以运化扶正之品调和，宜益气健运，醒脾和中之剂。

方三：太子参15克 炒六曲9克 炒陈皮6克 云茯苓6克 莲子心3克 生姜片3克 炙甘草3克 炒谷麦芽各9克

服上方3剂，苔退脉缓，诸证均消，追随观察1个多月，体温未再上升，病即痊愈。

“湿温病”临床并不少见，吴鞠通《温病条辨》一书记载：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名日湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”（三仁汤原方：杏仁15克 飞滑石18克 白通草6克 白蔻仁6克 厚朴6克 竹叶6克 生薏仁18克 半夏15克 甘澜水8碗，煮取3碗，每服1碗，日3次。）本症病情较长，用西药抗菌素退热剂及中药解表清热等药效果不显，而用“三仁汤”法收到满意效果。

此病初起头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒表证，但脉不浮紧而反见沉滑数，又非寒邪伤表之证。午后身热，似是阴虚，但苔白厚腻微黄，面色淡黄，显又非阴虚之候。盖“脾性恶湿而喜燥”，湿困脾土，上蒙清窍，故头痛如裹，神志蒙蒙，湿邪弥漫上中二焦，故胸脘满闷而不畅。舌苔厚腻微黄。纳差食少，口干不欲饮水，是阳明胃热，太阴脾湿。湿性粘着，为重浊阴邪与热相合，蕴郁蒸腾，弥漫不化，故难速除。因之本病缠绵，数十日不愈，亦即“病难速已”之论。

脾胃为仓廪之官，水谷之海。胃为阳腑，脾为阴脏。此病湿热相搏，脾胃失化，当以脾胃为病变中心，尤以脾土为甚。综合上述各证，本病实为内外皆湿之候，而以里湿为重。

治疗方剂以三仁汤为主，方中用杏仁、白蔻以辛温开上宣通肺气，使气化则湿化。白豆蔻辛温入肺、脾、胃三经，尤能醒脾化浊，配合半夏、厚朴通降之能以除湿邪。生薏仁甘淡微寒重用，渗湿清热而运脾于中。通草、滑石、竹叶三味，为通利清热下行水道之品，能使湿邪蕴热尽从小便而解，亦即“治湿不利小便非其治也”之义。方中加金银藤，可宣清经络之热，而辅杏仁以透表邪，是以合成诸药，清化三焦，使湿热尽除。

治疗本例湿温，有三点值得提出：

一、失治。在于发病初起，未能很好认证，以致有误病机，延隔时日，增加病人痛苦，给治疗带来困难。

二、误治。是以湿热作风寒，滥用发汗解表之剂，如芥穗、薄荷、防风、APC、安乃近等药，幸未过汗损阴，否则会造成“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”之恶果。

三、食复。服三仁汤证候见瘥，热势已减（体温已降至37.2℃），因食鸡汤，体温又轻度回升，因鸡汤为甘润厚味，性滑而濡，饮入有碍湿邪，增加脾之运化负担，故热显高（幸未食鸡肉）。

总之，通过本例治疗来看，较之上例祁案为重，彼则表证不显，此则身重疼痛，故一加茅根，一加银藤也。湿温病多由外感湿热温邪，内伤脾胃所致，病因是湿热，病位在脾胃，病机是湿热熏蒸弥漫三焦，病属湿温之候。由于湿性粘着，湿热蕴蒸，不易速化，因之本症病程较长。在治疗上特别要分清湿与热的侧重而权衡用药，本例是湿重于热，故选三仁汤为主方，如热重于湿者，则当考虑白虎加苍术汤法。

——本文摘自《临证治验录》

?三仁汤治慢性盆腔炎

慢性盆腔炎类似于中医带下病、少腹痛等，常表现为下腹部坠胀或疼痛，甚至牵扯腰骶部酸痛，常在劳累、 *** 以及月经前后加重，大多数病例伴有带下量多、异味，月经不规则等。本病容易反复发作，迁延不愈，年轻女性反复发作容易导致不孕证、输卵管妊娠等。笔者临证以来，常用三仁汤加减治疗本病，取得满意疗效，介绍如下：
基本方：杏仁5克，滑石8克，通草10克，砂仁10克，淡竹叶10克，薏苡仁30克，厚朴8克，苍术10克，白术15克，野菊花10克，甘草3克，将所有药物放入煎药袋内，水煎服，每日1剂，饭后温服。7剂为1疗程，连续服用3至4疗程。
加减运用：伴有小腹胀痛者加白芍20克，台乌药10克；伴有外阴瘙痒者加苦参6克，透骨草10克；伴有月经量多者加侧柏叶10克，炒槐花8克；伴有带下过多，恶臭难闻者加黄柏10克，白土茯苓15克；伴有输卵管粘连、不孕者加山楂15克，当归15克，伴有疲乏无力、肢困纳差者加白豆蔻10克（后下），建曲15克；伴有情绪不良者加柴胡15克，大枣10克。
典型病例
肖某某，女，27岁，2012年9月6日初诊。
患者以「腰部胀痛，带下量多，月经延后半年」就诊。患者半年前始有时感腰部疼痛，带下量多，月经延后，自行在药店购买阿莫西林胶囊、妇科千金片、妇科调经片等治疗，疗效不显。3月前，腰部疼痛加重，遂到当地卫生院治疗，经输液运用青霉素钠注射液、替硝唑注射液等治疗一周，疼痛缓解自行出院，未继续治疗。半月前，腰部胀痛感加重，带下量更多，连续5个月经周期延后，最长达45天。到县妇幼保健机构就诊，B超显示：盆腔积液。给予输液治疗1周，疗效不明显，前来就诊中医。
诊见：体型略消瘦，情绪沮丧，少腹不适，隐痛时作，偶有刺痛，带下量多，伴有异味，无红色带下，性生活不敢兴趣，月经延后。舌苔厚腻伴胖，脉弦数。
西医诊断：慢性盆腔炎伴积液。
中医诊断：带下病，辨证：肝郁化热，湿热下注。
处方：杏仁5克，滑石8克，通草10克，砂仁10克，淡竹叶10克，薏苡仁30克，厚朴12克，苍术10克，白术15克，野菊花10克，柴胡15克，荆芥穗10克，大枣5克，甘草3克 将所有药物放入煎药袋内，水煎服，每日1剂，饭后温服。 3剂。
二诊：服用至第2剂时，突有月经来感，接着 *** 内流出白色脓液样分泌物，约100毫升，当时病人担心，立即电话咨询。自那次「排泄分泌物」后，小腹疼痛明显减轻，带下量少。效不更方，继续前方4剂。
三诊：患者感觉全身轻松，精神抖擞，小腹隐痛偶尔发作，白带正常，属于临床缓解，根据就诊病情继续用上方加减治疗，7剂。
在三诊后第四天，月经而至，停服药，待月经干净后再服用。后加减治疗1周停药。经观察，次月月经34天而至，余症悉除。嘱其调畅情志，少食肥甘厚腻之品，禁食冷冻食品，注意性生活和经期卫生，观察2个月经周期，经按时（30天）而至，诸证悉除而愈。随访1年，未见复发。
按 三仁汤出自《温病条辨》，具有清热利湿、宣畅气机等功效。慢性盆腔炎大多数属于湿热内阻而致，并且病程较长，病人多有情绪抑郁，易致气机不畅，正合病机。
本例慢性盆腔炎患者因反复运用抗生素类药物，导致脾失健运，湿浊内生，再加久治不愈，情绪低落而郁滞之邪内阻，故时轻时重。方用滑石、通草、砂仁、薏苡仁、苍术、白术等健脾利湿，杏仁、厚朴为湿邪寻路，「通利并举」，淡竹叶、野菊花清热解毒，以防湿邪内阻，柴胡疏肝解郁，大枣、甘草调和药性、健脾养胃，「铲除」湿邪内生，诸药合用，共奏健脾利湿、清热解毒、疏肝和胃等功效，中病机而收良效。笔者临证中观察发现，大多数慢性盆腔炎患者与湿邪有关，三仁汤或许是慢性盆腔炎「平剂方」，适宜于大多数慢性盆腔炎病例。笔者运用此方加减治疗数十例慢性盆腔炎病例，取得满意疗效，应了「诸病带下皆属于湿」之说。

湿热即用三仁汤？

我导读： 三仁汤是临床常用方，提到治湿热，相信许多人都会想到这张方子。一遇湿热就可以用这张方子吗？错！错！错！三仁汤并不适用于所有的湿热证。运用三仁汤，需要掌握几个辨证要点，本文来告诉你。 三仁汤方出自清代医家吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第四十三条：「 ”头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。” 三仁汤主治湿温病。 那么，什么是湿温病？ 《温病条辨·上焦篇》第一条指出：「 ”湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”可以这样说，湿温病是湿热为患之病，长夏初秋多发。三仁汤主治湿温病，症见头痛恶寒、身重疼痛、舌白不渴、脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热。 「 ”头痛恶寒，身重疼痛”，临床所见往往症状较轻（明显轻于麻黄汤证和九味羌活汤证），甚至病人经常诉说为自觉周身难受，不畅快。这组症状是由湿热郁闭肺气，影响肺主皮毛功能，导致表气不畅所致。 「 ”午后身热”是极容易被误诊的一个症状。午后身热，易被临床医生理解为内伤病中的阴虚内热，故吴鞠通特意指「 ”状若阴虚”，然至今临床上仍不乏把湿热所致的午后身热误辨为阴虚所致者。 「 ”胸闷不饥”是最容易被忽略的一个症状。胸闷不饥这一症状，在临床上容易被医者和病者忽视，而清代的温病学家们对这一症状特别重视，《临证指南医案》中多次提到「 ”脘闷”「 ”脘闷不饥”「 ”胸痞”「 ”胸闷不食”等症状。这类症状较轻时，病者往往不会主动诉说，当医者问及时，则多会说自己觉得胸部和胃脘部（心下）不畅快。叶天士认为，这组症状是由「 ”肺气不得舒转，周行气阻”所致，吴鞠通认为乃「 ”胸闷不饥，湿闭清阳道路也”所致。结合两位温病大家所说，我们可以认为胸闷不饥是由于湿邪闭阻肺气所致。反过来可以认为，湿邪闭阻肺气的特征性症状是胸闷不饥。 三仁汤方体现了中医治疗学中的「 ”湿热治肺”法则。 在藏象学说中，肺为五脏六腑之华盖，主通调水道，为水之上源。依常理推断，湿热从肺论治当为医者临证惯用之法。 然而，临证医者更为熟知的是脾居中焦，主运化水湿，湿热从中焦论治，如「 ”湿热病属阳明，太阴者居多”（《湿热病篇》），「 ”治湿之法，古人云宜理脾清热利小便为上”（《景岳全书》）。很多时候，对应该从肺论治的湿热病证也常从中焦论治，从湿热弥漫三焦角度解读三仁汤方，也与治疗湿热不离中焦的理论认识有关。 叶天士在临证实践中认识到「 ”温邪上受，首先犯肺”（《温热论》），「 ”暑热必夹湿，吸气而受，先伤于上。故仲景伤寒，先分六经；河间温热，须究三焦。大凡暑热伤气，湿着阻气。肺主一身周行之气，位高，为手太阴经”（《临证指南医案》）。华岫云叶氏治法：「 ”肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症。” 吴鞠通在研读叶天士著作的基础上，不仅指出湿温病「 ”中焦病最多”，且明确提到湿温病有在上焦者，治疗「 ”惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”（《温病条辨》），创立三仁汤方。 学习一首方剂，重要的是明白什么时候可以使用这首方剂。掌握一首方剂，更重要的是明白什么时候不可以使用这首方剂。 对一首方剂而言，误用不如不会用。 治疗刘某，男，48岁，2016年11月24日初诊。 感冒4天。现症见：喷嚏，清涕，说话有鼻音，咽不利，咳嗽，畏风，自汗，大便欠畅。舌质红，舌苔黄白腻，脉弦缓。 证属湿热内滞，营卫不和，表里同病。治以内清湿热、外和营卫为法。 处方：桂枝9g，生白芍9g，僵蚕9g，蝉蜕9g，生苍术12g，厚朴9g，炒莱菔子15g，连翘12g，瓜蒌仁12g，牛蒡子12g，桔梗9g。3剂，水冲服。 2016年11月26日二诊：两日服完3剂，周身轻松，畏风、自汗已止，大便较畅，脘腹较前舒适，咳嗽、流涕缓解，尚感咽欠清利，有痰黏感。转方化痰利咽为法。 处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，枳壳9g，竹茹9g，桔梗9g，全瓜蒌15g，生甘草3g。5剂，水冲服。 药后无不适。 本案为湿热之体，外感风寒。症见喷嚏、清涕、畏风、自汗，极易辨为桂枝汤证。但桂枝汤证舌苔非黄白腻。《伤寒论》第17条言：「 ”若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”酒客舌苔多见黄白腻（本案患者即为「 ”酒客”）。 酒客，内蕴湿热，大便欠畅（腑气不畅），用苍术、厚朴、莱菔子配伍连翘、瓜蒌仁、牛蒡子清湿热、畅腑气。外感风寒，营卫不和，用桂枝、白芍、僵蚕、蝉蜕和营卫、祛风邪。酒客不喜甘，故未用甘草、大枣。 或问：喷嚏、清涕、咳嗽、畏风、自汗为肺表症状，舌苔黄白腻为湿热征象，为什么不辨为三仁汤证呢？ 答：本案湿热病位在中焦，而三仁汤证湿热在上焦；本案湿热为内生，而三仁汤证湿热为外感。 原来三仁汤应该这样用。 那小青龙汤可以治哪些病？理中丸是太阴病的主方吗？防风通圣散中何药为君？这本书一一为你解答。 《高建忠读方与用方》 方以载医。 无论是《内经》的理，还是《神农本草经》的药，往往都是通过「 ”方”体现于临床中。 无论是仲景的外感学说，还是东垣的内伤学说，也必须通过方以载法，通过方以临证。 源远流长的中医学，亘古不绝的是方，是方道，是方证。 本书是高建忠继《读方思考与用方体会》后的又一本写作方剂（证）的著作，是作者基于临床、基于实用对方剂（证）的解读，是作者所倡导并身体力行的「 ”读书—临证—思考”的又一总结。（购书详情请点击下方「 ”了解更多”） 版权声明 本文部分内容选自《高建忠读方与用方》（中国中医药出版社出版，高建忠著），最终解释权归原作者所有。未经授权，请勿转载！免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。

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