痰瘀入络成痹的中医治疗医案

薛某，男，41岁，地质队工人。初诊：1980年12月19日。自诉从事地质野外钻探工作20年，3年前手指关节开始麻木胀痛，指端皮肤麻木发红，指尖触物或遇冷则刺痛尤甚，渐向腕部发展，握拳无力；头项强急，右侧肩背酸楚，头每俯仰必掣引双手指发麻作胀，按压手腕内侧正中亦感麻胀，神情痛苦，西医诊为颈椎病综合征、背丛神经炎，治疗无效。曾配合针灸，服用除风湿、通经络、活血化瘀中药多剂及骨质增生丸等，均无好转。近来病情加剧，右上臂活动困难，双下肢重滞、步履乏力，伸脚亦感发麻，背恶寒甚，胸闷，咽喉不利，时唾清稀痰涎。二便正常，眠食尚可，舌苔白腻、质淡，脉沉弦缓。辨为痰瘀阻络之痹证，先拟燥湿涤痰、疏通经络之剂，用导痰汤加白芥子、二术、薏苡仁、桂枝、姜黄、灵仙根、红花、乳没，并配合指迷茯苓丸，早晚各服4.5g。

复诊：1981年1月26日。服上方20剂后，双手指麻木疼痛大减，触物刺痛亦轻微，指尖肤色渐趋正常。唾痰甚多，头昏乏力，胃中泛恶，时呕清稀涎沫，肩背强急，按之酸楚，背寒未减，苔中稍腻，脉沉缓。此药后痰瘀松动，气血稍通，然中宫寒湿仍盛，再拟温阳散寒、燥湿化痰，执中央以运四旁，而杜生痰之源，拟方遵桂枝加附子汤方义。

桂枝12g 白芍10g 制附片（先煎）24g 生白术18g 茯苓24g 防己10g 生姜10g 大枣4枚 甘草3g

服4剂后泛恶即止，背寒减，肩背舒展。改附片为天雄片，重加黄芪、粉葛、灵仙根，再服6剂，手指麻胀未再发，触物不痛，背寒止，头颈活动自如，肢节酸楚亦少发生。喉间尚感痰阻，时唾清痰，法当健脾理气、燥湿化痰，兼温通手厥阴经脉，继予下方，病人于1981年2月底回原单位调治。

（1）丸药方：潞党参30g 焦白术120g 胆南星30g 茯苓30g 苍术30g 法夏30g 陈皮30g 白芥子15g 益智仁15g 桂枝15g 全蝎10g 砂仁（后下）15g 木香（后下）10g 甘草10g 泽泻10g 灵仙根15g

共为丸，早晚服4.5g。

（2）水药方：当归18g 赤芍10g 桂枝18g 北细辛6g 天雄片18g 淮木通10g 生白术18g 茯苓18g 生姜10g 大枣6g 甘草3g

1个月后函告，依方服药7剂，丸药1帖，诸症平复，停药恢复工作。

按：患者初因野外工作多年，风餐露宿，感受风寒湿气，盛壮时，未即发病，邪气留伏于内，渐及脏腑，影响脾之运化及气血流行，渐而酿生湿痰血瘀，上下内外走窜，阻塞血脉经络，而痹痛作矣。张石顽对此类病症之辨治甚为精当：“中脘留伏痰饮，臂痛难举，手足不能转移，背上凛凛畏寒者，指迷茯苓丸主之。痰饮流入四肢，令人肩背酸痛，两手软痹，若误以为风则非其治，当导痰汤加姜黄、木香，不应，加桂枝以和营气。”又指出：“中指麻木，属胃中湿痰死血，二陈汤加术、附、桃红。”其论正合本病。患者虽中阳虚馁，寒湿壅盛，却不宜先用大剂温阳燥湿之品，因痰瘀阻络，再肆躁动，恐有鼓动邪气走窜壅塞经络之弊，必先去其经络中顽痰血瘀，疏通气血，再以温阳散寒、燥湿理痰之剂，方为得当。故针对病机，治疗步骤上采取先疏导后温补，先理经络后治脏腑，是本病获愈的重要治则。

本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

痹病的辨证施治

1.辨病邪偏胜
风寒湿热为病各有偏胜，根据临床主症特征，分辨主导病邪。如游走不定而痛者为风邪胜；疼痛剧烈，遇冷加重，得热则减者，寒邪为胜；重着固定，麻木不仁者湿邪为胜；病变处掀红灼热，疼痛剧烈者热邪为胜；病变处有结节、肿胀、淤斑或肢节变形者，为痰瘀阻痹。
2.辨别虚实
根据病程长短及全身状况辨别虚实。一般突然发病，或发病虽缓，但病程短者多为实证。反复发作，经久不愈者多虚实夹杂。疲乏少动者多气虚；面色晄白，心悸者多血虚；肌肉麻木，肢节屈伸不利者多肝虚筋失所养；骨节变形，腰膝酸软，多肾虚骨痹不已。
3.治疗原则
本病为邪气痹阻经络，气血运行不畅所致，故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。因邪气杂至，祛风、散寒、除湿、清热、化痰、化瘀通络等治法应相互兼顾，因邪气有偏胜，祛邪通络又各有重点。正气不足是本病的重要原因，久病耗伤正气而虚实夹杂者，应扶正祛邪，且扶正有助祛邪。风邪胜者或久病入络者，应佐养血之品，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也；寒邪胜者，应佐助阳之品，使其阳气旺盛，则寒散络通；湿邪胜者，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿；热邪胜者，佐以凉血养阴之品，以防热灼营阴而病深难解。益气养血、滋补肝肾是虚证、顽痹的重要治法。
4.分证施治
（1）行痹①证候肢体关节、肌肉酸痛，上下左右关节游走不定，但以上肢为多见，以寒痛为多，亦可轻微热痛，或见恶风寒，舌苔薄白或薄腻，脉多浮或浮紧。②治则祛风通络，散寒除湿。③主方宣痹达经汤。
（2）痛痹①证候肢体关节疼痛较剧，甚至关节不可屈伸，遇冷痛甚，得热则减，痛处多固定，亦可游走，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。②治则温经散寒，祛风除湿。③主方乌头汤。
（3）着痹①证候肢体关节疼痛重着、酸楚，或有肿胀，痛有定处，肌肤麻木，手足困重，活动不便，苔白腻，脉濡缓。②治则除湿通络，祛风散寒。③主方薏苡仁汤加减。
（4）热痹①证候肢体关节疼痛，痛处掀红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。②治则清热通络，祛风除湿。③主方白虎加桂枝汤。
（5）尪痹①证候肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘急，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头而成废人，舌质暗红，脉细涩。②治则补肾祛寒，活血通络。③主方补肾祛寒治尪汤。
（6）气血亏虚证①证候四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，时见心悸，纳呆，颜面微青而白，形体虚弱，舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓。②治则益气养血，舒筋活络。③主方气血并补荣筋汤。

病毒性心肌炎痰瘀阻络证治疗首选方是

【答案】：E
病毒性心肌炎之痰瘀阻络证。
证候：心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。
治法：豁痰化瘀，宁心通络。
方药：瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。

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