臌胀中医辨证论治：香砂六君子汤加味治疗鼓胀病

何某，男，30岁，蒲江县教师。患者于1980年7月初发病，全身乏力、腹胀、食欲减退、厌油、全身皮肤及巩膜发黄，入当地医院治疗半月，经保肝、抗病毒及对症治疗，无好转。进而出现腹水、两肋胀满、呕吐腹泻。查肝功能：转氨酶389U，脑絮（+++），麝浊18U，黄疸指数35U。于7月下旬转送某医院，以病毒性肝炎活跃期收入住院部，诊断为亚急性肝坏死。治疗中病情持续加重，肝功能恶化，腹水迅速增多，下肢浮肿，小便极少，蛋白比例倒值，总蛋白5.9g，白蛋白2.55~3g，牙龈时出血，咳痰和鼻孔中有血丝和少量紫黑色血块，精神衰惫，脘腹胀闷，纳差，时欲泄，便溏不爽。除用西药常规治疗并用激素、乙肝灵及输血外，两月内连续输入人体白蛋白10支，水肿短暂得控，停用白蛋白则肿胀如故。医生认为，患者肝功能损害严重，难以挽救。患者家属抱一线希望，转请中医会诊。当时患者面色萎黄晦暗，全身皮肤发黄，精神委顿。腹周77cm，膨隆如鼓，两肋痞胀微痛，虽矢气而腹满不减。小便短赤，夜尿频少，用大剂西药利尿，小便仅能维持700mL/d，下肢浮肿，按之凹陷。肛门坠胀，频频欲泄，但泄少而不爽。日纳食100~150g，食后痞胀更甚。唇深红而干，口甜腻乏味。舌质红，无苔少津。脉象左弦细，右沉缓无力。动则气短，夜寐不安，多梦易惊。

初诊：1980年10月5日。症如前述，脉症合参，乃肝脾失调，土虚木败，气郁水结，而致痞满鼓胀。急当扶正固本，大力培运脾土而疏肝木。以香砂六君子汤加味。

白晒参6g 潞党参18g 焦白术10g 茯苓18g 陈皮6g 法夏10g 砂仁（后下）4.5g 枣仁10g 黄连3g 枳实1.5g 枸杞子18g 牡蛎（先煎）18g 甘草3g

4剂。

二诊：10月11日。药后小便稍增，下腹坠胀稍减，不矢气，但嗳气，腹满硬胀，大便日四五行，小便黄赤。舌质光红，舌苔中后部黄腻。再运脾理气，佐以利湿通络。

枳实10g 白术18g 青皮6g 砂仁（后下）6g 茯苓皮18g 焦山栀10g 丹皮10g 白茅根30g 茵陈10g 苍术10g 玄参10g 车前子（包煎）10g 佛手10g 香橼4.5g 通草6g 丝瓜络10g

3剂。

三诊：10月20日。尿量增加，可达1100~1300mL/d，胀满已减。口能知味，肠鸣矢气，大便稍成形。但腹围如故，肋胀引两背，动则气短心累。脉象左弦，右缓弱无力。再拟培土泄木、调理肝脾。

潞党参18g 白晒参6g 焦白术10g 茯苓18g 陈皮6g 法夏10g 砂仁（后下）4.5g 车前子（包煎）10g 枳壳3g 佛手4.5g 鸡内金10g 炒谷芽15g 甘草3g

四诊：12月2日。服上方10剂后，病情明显好转，胸胁及脘腹痞胀更为减轻，小便量白天有所增多，下肢水肿消失，腹围减至70~73cm。眠、食均较前好转。11月28日，病员食油腻和生冷水果后，病情骤然反复，呕吐3次，食物残渣中带少量紫黑血块，头昏乏力，心空悸，汗出，呃逆频作，嗳气腥腐。脉沉细，舌质光红、少苔。乃中气受损，肝胃气逆之象。急固气养阴、和胃降逆，拟生脉散合旋覆代赭汤。

白晒参10g 陈皮4.5g 麦门冬10g 北五味10g 法夏10g 茯神12g 枣仁12g 焦白术10g 旋覆花（包煎）10g 代赭石15g 竹茹10g 柿蒂7个

3剂。

嘱熬糊米水频频呷服。

五诊：12月8日。连服3剂后，前述症情明显缓解，再续服原方4剂，病情稳定。但小便量又少，日仅800~1000mL；胸脘及胁背痞胀，心下满闷；腹胀肠鸣，便溏，口干，每餐仅食50g许，食后犹感脘闷腹胀。唇红，舌燥少津，脉细弦微数。系虚热与水湿搏结，中焦升降失司，拟清热利湿以消痞满，泻心汤加减。

黄连4.5g 黄芩10g 法夏10g 枳实2.5g 淡干姜4.5g 白豆蔻（后下）6g 猪苓10g 泽泻10g

4剂。

六诊：12月18日。脘痞及腹、胁胀满有减，腹部按之和软，小便增至1200mL/d，色渐清。但小便余沥不尽，舌苔中后复腻。依前法加宽胀清利之品。

白晒参10g 黄芩6g 黄连4.5g 干姜10g 法夏10g 厚朴4.5g 白豆蔻6g 大腹皮10g 广玄参12g 花粉10g 茅根30g 车前子（包煎）10g

2剂。

此后，在泻心汤的基础上，酌情配合六君子汤以补胃气，并兼与宽气、利尿、滋液复方并进，约20剂，病情稳步好转，下肢水肿未再发生，腹部膨隆消失，腹围减至68cm，胀满大减，大便成形，日1次。纳食增加，每日可进食150~300g，精神渐复，可轻微活动，小便增至1400mL/d。肝功能检查：转氨酶正常，蛋白仍偏低。于12月底出院，继续服用中药调治，除配合少量西药利尿外，停服其他西药。

七诊：1981年1月5日。小便量恢复正常，每天1700~1800mL，但白天尿少，夜间尿频。纳食后尚觉脘腹饱胀、口中乏味，肠鸣，大便时溏。腰膝酸软，目睛干涩，唇干，舌红少津，脉仍细弦缓弱。患者中土生机虽复，但病久精气亏虚，当补益脾肾、培补根本。

红参6g 焦白术10g 黄芪18g 茯苓18g 砂仁（后下）10g 木香（后下）6g 陈皮6g 法夏10g 熟地黄18g 菟丝子18g 巴载10g 怀山药12g 枣皮10g 泽泻10g 车前子（包煎）10g

此后，在六君子汤的基础上，或合一贯煎养阴柔肝，加重谷麦芽、砂仁、鸡内金等健胃运脾，或合茅根、椒目、防己等利水化湿，同时配合杞菊地黄丸早晚服用。并注意和情志、节房室、慎饮食。服药2个月，胀满消除，饮食及二便正常，腹围恢复正常（66cm）。1981年2月底，复查肝功能，各项指标显示正常，蛋白总量由原来5.9g增至6.6g，白蛋白由2.5g增至3.8g，基本治愈。续用六味地黄丸调理收功。

按：鼓胀起于肝脾不调，发病在肝，累及脾肾。治疗应始终以调理脾胃为主，《金匮要略》说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”用六君子汤为主加减化裁，贯穿始终，有补益中气、荣灌四旁、扶土荣木、升清降浊、去胀消鼓的妙用。后期以脾肾双补为法，因病久，肝脾日虚，累及肾脏，肾气不足，无以充养脾土。本病例为肾阴亏虚，水不涵木，以致肝脾益衰，虚者愈虚；又肾虚则膀胱气化不利，水湿为患，故后期在实脾中兼用滋补肝肾之剂以收全功。本例舌红少津，阴精虚耗，故用六味地黄丸合莬丝、巴戟等滋阴精以扶肾气，助疏泄以升津利水，是乙癸同治、脾肾双补之义。

治疗这类本虚标实的肝疾腹水，不可妄用攻伐，忌求速效，应慎选行气利湿、消积化瘀之品。本例以扶正固本为主，兼以疏利，是使鼓胀和水肿渐次消减，肝肾功能逐步恢复的关键。《顾氏医镜》说：“鼓胀起于脾虚气损，治之当以大补之剂培其根本，少加顺气以通其滞，有类积者，以消导去其积，有夹热者，加寒凉以清其热，如单用大补而佐使不明，则必致壅滞，而胀愈甚矣。”本例治疗即体现了补中有通、阴阳互济、滋阴助阳的原则。而达到扶正祛邪、补而不滞的目的。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

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中医执业医师《中医儿科学》知识点辅导：常见病症——哮喘

［概述］

1.定义

哮喘是小儿时期常见的一种以发作性的哮鸣气促，呼气延长为特征的肺部疾患。哮指喉间哮鸣，喘指呼吸气促。哮必兼喘，故通称哮喘。

2.发病情况

本病四季均可发病，尤好发于春秋两季，秉承遗传或为过敏体质。遇气候骤变，寒温失常而引发。鱼腥发物、花粉、绒毛及特殊气味也可诱发。

3.小儿哮喘较之成人哮喘有其特点

本病在小儿各个年龄阶段皆可发病，婴幼儿及学龄前期最为多见。重视预防，治疗及时，年长后能够痊愈；发作频繁，长期不愈者，则可成为终身痼疾。

［病因病机］

病因

1. 内因：伏痰内蕴。与素体肺、脾、肾三脏功能失调有关。

2. 外因：感受外邪，接触异气，嗜食甜、咸、腥、辣等。

病机

小儿时期，肺脾肾三脏常虚。肺虚失于气化，脾虚失于运化，肾虚失于摄纳，水液代谢失常，伏痰留饮内蓄；外邪乘虚而入，引动伏痰，痰阻气道，肺失宣肃，气逆痰动而为哮喘。

［诊断］

1. 常突然发病，发作之前多有鼻痒、喷嚏、流涕、咳嗽等先兆症状。发时气急、喘促，甚则不能平卧，烦躁不安。

2. 有诱发因素，如气候骤变，感凉受热或接触某些过敏物质。

3. 肺部听诊可闻及哮鸣音，呼气延长。如有继发感染可闻及湿性啰音。

4. 可有婴儿时期湿疹病史或者家族哮喘史。

［辨证论治］

辨证要点

1）辨寒热

2）辨虚实

治疗原则　哮喘发作期以邪实为主，故以攻邪为先；缓解期以本虚为主，则以扶正为要。攻邪有散寒、清热、涤痰、降气之分；扶正有养肺、健脾、益肾之别。临证需审证择之。

分型论治

1.发作期

（1）寒性哮喘

［症状］　咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，形寒无汗，鼻流清涕，面色晦滞，舌淡红，苔白腻，脉浮滑。

［治法］　温肺散寒，化痰定喘。

［方药］　小青龙汤、射干麻黄汤加减。

（2）热性哮喘

［症状］　咳嗽气喘，声高息涌，痰黄粘稠，喉间哮鸣，胸膈满闷，身热面赤，口干咽红，溲赤便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。

［治法］　清化痰热，定喘止咳。

［方药］　麻杏石甘汤、定喘汤加减。

（3）寒热夹杂［症状］　咳喘哮吼，畏寒发热，鼻塞流清涕，喷嚏，咯痰粘稠色黄，口渴引饮，大便干结，舌红，苔薄白，脉滑数。

［治法］　解表清里，定喘止咳。

［方药］　大青龙汤加减。

（4）虚实夹杂

［症状］　哮喘持续不已，病程较长，面色欠华，常伴发热，咳嗽，喉间有痰，舌淡，苔薄白，或舌红，苔少，脉细弱。

［治法］　祛邪扶正，标本兼顾。

［方药］　射干麻黄汤合都气丸加减。

2.缓解期（1）肺气虚弱

［症状］　面色白，气短懒言，倦怠乏力，容易出汗，素易外感，纳食不香，苔薄白，脉细无力。

［治法］　补肺固表。

［方药］　玉屏风散加减。

（2）脾气虚弱

［症状］　面黄少华，时有痰齁，食少便溏，倦怠乏力，舌淡，苔少，脉缓无力。

［治法］　健脾化痰。

［方药］　六君子汤加减。

（3）肾气虚弱

［症状］　畏寒，畏冷，动则气短，面白自汗，腰膝酸软，遗尿或夜尿增多，舌淡，苔白，脉沉而无力。

［治法］　补肾固本。

［方药］　金匮肾气丸加减。

外治疗法　白芥子、延胡索各21g，甘遂、细辛各12g，共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大小，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2～4小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏和末伏，连用3年。

［预防与护理］

预防

1. 避免各种诱发因素，适当进行体育锻炼，增强体质，防止复发。

2. 注意气候变化，适时增减衣物，预防感冒。有外感及时治疗。

3. 发病季节避免过度活动和情绪激动，以免诱发。

护理

1. 居室宜空气流通，阳光充足，温湿度适宜。避免接触特殊气味。

2. 饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷油腻、甜咸腥膻，以免诱发哮喘。

3. 发作持续时间较长者，应注意观察面色、神志、心率、脉象，及时采取措施，防止险逆之候出现

脾胃失调的辨证施治

1.脾胃气虚
是指由于脾（胃）气不足而引起的脾胃受纳、腐熟及运化功能失职所表现的胃脘隐痛，腹胀纳呆，食后腹胀，呕恶嗳气等证候。本证多因饮食不节或年老体弱，久病耗伤脾胃气机所致。因脾胃气虚引起的常见的疾病有：胃痛，痞满，泄泻，腹胀等，常用方有：香砂六君子汤、参苓白术散、六君子丸等。
2.脾胃阳虚
是指由于脾胃阳气虚弱，失于温运，阴寒内生而引起的脘腹冷痛绵绵，喜温喜按，犯吐清水，纳呆腹胀，大便完谷不化，小便短少等症，常因脾胃气虚加重或者过食生冷、误用寒凉药导致耗伤阳气所致。因脾胃阳虚引起的常见疾病有：胃疼，痞满，泄泻，腹痛，鼓胀，呕吐，水肿等病。常见方有：黄芪建中汤，香砂六君子汤合吴茱萸汤，理中汤，甘草干姜汤，小建中汤等。
3.寒湿困阻
是指由于寒湿内盛，脾阳受阻，胃气凝滞，而致脾的运化失职，胃失和降，出现脘腹痞闷胀满，胃脘冷痛，恶心呕吐，口泛清水，头身困重，形寒肢冷，妇女白带量多清晰等症。常因冒雨涉水，或因气候阴冷潮湿，或居处寒处引起。因寒湿困阻中焦引起的常见疾病有：胃痛，痞满，泄泻，呕吐，呃逆等。常用方有：二陈汤，小半夏汤，苓桂术甘汤，丁香散，良附丸，正气天香散等。
4.湿热内蕴
是指湿热内蕴中焦，脾胃的运化功能受阻所导致的脘腹痞满，呕恶，口苦纳呆，肢体困重，大便黏腻，小便短黄等症。常因外感湿热之邪，或者过食肥甘厚味，导致脾胃湿热蕴阻所致。因湿热内蕴中焦常见的疾病有：痞满，便秘，痢疾，黄疸等。常用方有：大承气汤，大柴胡汤，葛根芩连汤，芍药汤等。
5.中焦气滞
是指中焦气机失于疏泄，气机壅滞胃脘而致的脘腹疼痛胀满，嗳气呃逆，或恶心呕吐，食少，纳呆等症，常因情志不遂,肝郁犯胃,或饮食不节，少食多动，寒气入胃引起的中焦气滞。因中焦气滞引起的常见的疾病有：胃痛，痞满，呕吐，呃逆，腹痛，胁痛等。常用的方药有：香苏散，柴胡疏肝散，半夏厚朴汤，丁香散等。

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