千金苇茎汤合瘀热汤化裁治疗肺痈一例

胡某，男，成年，工人。初诊：1981年4月6日。患支气管扩张，出血数次，每次多达500mL左右，并患结核性胸膜炎、胸膜粘连，以及糖尿病多年（目前“三消”症状已不明显），血糖342mg/mL，尿糖（+++），今春以来咳嗽加剧，咳吐大量黄臭脓痰，质稠胶黏，气味腥臭，并多夹杂血液。西医检查为肺脓肿，住院治疗1个月，疗效欠佳，遂出院转中医治疗。诊时咯吐脓血痰甚多，口腥臭，腰膝软弱，气短神倦，眠差，大便干，小便黄，夜尿多。苔黄厚腻、舌质红，脉细数。此由消渴日久，肺肾虚损，气阴俱亏，热毒乘虚内侵，留恋不去，热遏血瘀，肺络受损，酿脓变痈。治当先攻其邪，清热解毒、化瘀排脓，千金苇茎汤合瘀热汤化裁。

芦根30g 薏苡仁24g 冬瓜仁24g 桃仁6g 旋覆花（包煎）10g 降香4.5g 枇杷叶10g 青葱管3节 蕺菜30g 丹皮10g 瓜蒌仁15g

咳嗽气紧加苏子、葶苈子、马兜铃、紫菀；痰稠黏加青黛、海蛤粉；血多加茜根、黄连、阿胶珠，连服20余剂。

二诊：5月25日。脓血大减，排痰较利，咳嗽、胸胁疼痛及吐痰腥臭均减轻，午后寒热消除，垢腻苔消退过半，舌边尖仍红。属正虚邪恋，宜扶正托邪、补益气阴，合排脓解毒之品。

潞党参24g 广百合24g 生地黄18g 炒知母10g 冬瓜仁10g 白及10g 蕺菜30g 薏苡仁30g 芦根30g 仙鹤草20g 桔梗10g 紫菀10g 甘草6g

10剂。

三诊：病情大减，胸痛轻微，痰中已基本无血，腥臭味少，稠痰转为稀薄，精神恢复，气力增加。眠差，口干，苔薄腻，脉细软。拟培土生金、养阴益气善后。

苏条参18g 麦门冬10g 百合18g 怀山药18g 白及10g 川贝母10g 炒扁豆10g 茯苓10g 玉竹10g 甘草3g此后未再来复诊。

按：本例肺痈病程迁延，兼证复杂，邪毒仍盛，虚象已露，早进补益，必助邪资寇，故初诊全力清邪，无粮之师，利于速战故也。曹伯仁瘀热汤是治疗热瘀肺络咯血之良方（药用旋覆花、降香、芦根、枇杷叶、葱管），柳宝诒说：“五味瘀热汤治瘀热内阻，化火刑金，不去其瘀，病经久不愈，此为先生独得之秘。”再合千金苇茎汤清热排脓、通络宁血，则邪去瘀消，病症大减。《杂病源流犀烛》说：“肺痈，热极而成病…皆缘土虚金弱，不能生水，阴火烁金之败症也，补脾亦是要着。”故当脓血减少、胸痛减轻后，即增入养肺生津之品，最后以培土生金法收功。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

《金匮要略》笔记30｜肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：实热/肺气肿

六、喘不得卧：葶苈大枣泻肺汤

开始进入实热阶段。 如何辨热症？ 舌苔黄，口渴。实热即里面有东西，化脓，脉一定很数，“ 喘不得卧 ”，便是葶苈大枣泻肺汤证。

葶苈子5钱，炒至变黄，捣成丸，再用12枚红枣水煮，标准是先三碗水煮红枣成两碗，放入葶苈子再煮成一碗，临床上直接三碗煮一碗亦可。

在葶苈大枣泻肺汤之前，有个处方不见了，被孙思藐收进了《千金要方》：千金苇茎汤，也是用于实热，舌苔黄、口渴，但还能躺下睡。

千金苇茎汤方

苇茎3钱，冬瓜仁3钱，桃仁3钱，薏仁1两

苇茎降气去痰，冬瓜仁宣肺，薏仁去湿，桃仁活血化瘀。

葶苈大枣泻肺汤是用在肺痈初期时，或是在肺痈进行到中期时都是葶苈大枣泻肺汤证。如果已经成脓，此汤就来不及了。 葶苈子 是属于苦寒的药，涤痰效果很好，属于涤痰的峻药。肺痈一般来说就是肺里面化脓了，类似西医讲的肺脓疡。越重的病，经方用的药反而越简单。

葶苈子喝下去的时候病人会吐，因为葶苈子是属于催吐药。临床上看的时候，病人喉咙很小，而葶苈子一下去病人一咳，就吐出一大块很腥臭的痰。葶苈子可以将这些脓痰清除干浄。病人吃了不想吐都不行，一直到吐完为止。

七、吐脓如米粥：桔梗汤

如果出现“ 咳而胸满 ”，咳嗽喘息，然后又有振寒、发冷的现象，表示里面已经化脓。脓的范围已经把整个肺包住了，而肺是诸阳之会，因此阳气就没有办法达到皮肤表面上面，所以病人会怕冷，实际上怕冷是病邪挡到了，像麻黄汤证，寒束到表也会有恶寒现象，脓成后也会有怕冷的现象。病人的症状是： 脉跳得很快，喉咙很干燥 ，如果是麻黄汤证的话病人不会有咽干，因为肺里面化脓了，很热，才造成喉咙很干燥，当喉咙干燥时表示病人津液不够，此时还用麻黄汤来让病人发表，让病家丧失津液，一定不合理。麻黄汤证必有全身骨节痛，无咽干的症状，而脓胸没有这些症状，就只是恶寒而已，千万不要跟麻黄汤证弄混，麻黄汤证完全是用发表药，桔梗汤是里药。

病人嘴巴不口渴的时候，又吐出很臭的脓痰，像脓血一样，并不是浊痰。皂夹丸吐出来痰很黄很黏的，像胶一样。这个脓痰是很浓稠的痰，如果此时不治好，再一段时间，就会吐得像米汁一样，就已经真正成脓了，这时就是西医说的肺癌了。如果吐的很浊很臭的，还是要用葶苈子来攻它，就是葶苈大枣泻肺汤证，如果已经全部成脓，吐出来的痰全部都会像米水一样，白白的颜色呈泡沫状，这就完全进入肺痈了，这个时候就是桔梗甘草汤证。

使用桔梗甘草汤时，比例上桔梗要用一，甘草用二，病人已经化脓，仲师说过“脓成则死”，这是很危险的时候，绝对不可以用轻剂量一钱二钱的用，必须用重剂到桔梗一两，甘草二两，加重剂量给病人吃，此汤吃下去，就能够把脓清出来。煮法是六碗煮两碗，吃下去后病人会吐脓血，因为肺的组织整个都烂掉了，就会吐血出来。

到这里若还没治好的话，再发展下去就是肺癌，吐出的痰是白白透明的，上面有很多泡泡。

八、肺气肿：越婢加半夏汤/小青龙汤加石膏汤

越婢汤由麻黄、石膏、生姜、大枣和甘草五味组成，症状是咳嗽、发烧、有汗。有汗发烧无咳嗽是桂枝汤证。

咳而上气就是肺胀的主要症状 ，病人的胸腔胀起来，持续的呈现只能在吸气的状态之下，这就是肺气肿。当热很盛的时候我们会用麻黄、石膏，这里为什么越婢汤还特别要加半夏？因为 病人肺胀的原因是来自中焦脾胃，中焦胃受到痰阻， 没有办法把津液完全交给肺，于是肺就胀起来，这个时候我们要将中焦横膈地方的痰去掉，所以要加入半夏。《神农本草》里讲“ 半夏能降逆 ”，就是有痰阻在横膈膜上，肺气无法下降，于是造成气逆。

“ 脉浮大 ”一定是寸脉浮大，代表病在肺里面太热了，用 麻黄 开表解热， 石膏 清里热，石膏是最凉的药，能够清上焦的热。

病人有表寒里寒，用小青龙汤。 表寒如何辨？ 脉浮紧，口不渴，舌苔白，无汗。而越婢汤证是有汗，里面是热的，痰是黄的。

心下有水气的话，病人咳嗽的时候喉咙一定会痒，这叫做水气。

除了小青龙汤证的表寒里寒以外，如果病人同时有肺胀的状态，就是有表寒的状态之下持续有肺气胀、肺气肿的现象存在我们就要用小青龙加石膏汤了。石膏除了清上焦热以外，最主要是清除肺里面的浊，肺里面太脏了，肺里面因为有郁积的浊物オ产生热。

平常是不会得到肺气肿的，大都是外来的因素造成。比方说住在排废气的工厂旁边或者做矿工的或是水泥工等，这类居住环境都容易引起肺气肿；还有抽烟也容易得肺气肿；还有的人有内伤，像是车祸撞伤，断掉的助骨插到肺脏里面去以后，把肋骨接回去，结果得肺气肿。所以肺受到伤害也会有肺气肿，造成肺持续的扩张，这时都可以用到这两个药方，关键是要会区分。

复习：上焦虚寒是甘草干姜汤证；中焦虚寒是小建中汤证；下焦虚寒是桂附八味丸证；堵到上焦的寒实是三物小白散证；堵在下焦的寒实是大黄附子细辛汤证；上焦实热，是桔梗甘草汤证；中焦实热，是大陷胸汤证。

相关链接：

《金匮要略》笔记29｜肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：肺气肿/虚热

《金匮要略》笔记28｜肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：肺寒/寒饮/湿热

《金匮要略》笔记27｜肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：基本概念

注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。

方剂歌诀的痈疡剂

仙方活命饮：
仙方活命金银花，防芷归陈穿山甲，贝母花粉兼乳没，草芍皂刺酒煎佳。
五味消毒饮：
五味消毒治诸疔，银花野菊蒲公英，紫花地丁天葵子，煎加酒服效非轻。
四妙勇安汤：
四妙勇安用当归，玄参银花甘草随，清热解毒兼活血，脱疽之病此方魁。
犀黄丸：
犀黄丸内用麝香，乳香没药与牛黄，乳岩横痃或瘰疬，正气未虚均可尝
牛蒡解肌汤：
牛蒡解肌薄荆翘，丹栀斛玄夏枯草，疏风清热散痈肿，牙痛颈毒皆可消。
海藻玉壶汤：
海藻玉壶带昆布，青陈二皮翘贝母，独活甘草夏归芎，消瘿散结效或睹。
透脓散：
透脓散治毒成脓，芪归山甲皂刺芎。
阳和汤：
阳和汤方主阴疽，鹿胶桂麻姜炭地，白芥甘草同煎服，温补通滞疮自愈。
小金丹：
小金丹用麝草乌，灵脂胶香与乳没，木鳖地龙归墨炭，诸疮肿痛最宜服。
内补黄芪汤：
内补黄芪地芍冬，参苓远志加川芎，当归甘草官桂并，力补痈疽善后功。
苇茎汤：
苇茎汤方出千金，桃仁瓜子薏苡仁，瘀热在肺成痈毒，泻热排脓新自生。
大黄牡丹汤：
金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝囊：肠痈初起少腹痛，脓成未溃亦可尝。
意苡附子败酱散：
薏苡附子败酱散，排脓消肿力不缓，肠痈成脓宜急投，脓泻肿消腹自软。

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