肝癌发病的病因病机,肝癌的中医治法与选方

摘要：通过总结肝脏的生理特性，阐明肝癌的病机以气血瘀毒互结为主，并以“气、瘀、毒”为主线进一步分析说明肝癌病情进展及主要病机要素与气滞、血瘀、毒聚有明确的关系。故而提出临床上肝癌的治疗以理气活血解毒为大法，同时可根据疾病之进程辨证论治。

关键词：肝癌；生理特性；气；瘀；毒

肝癌在古代中医典籍中的描述，类似于“黄疸”“鼓胀”“肥气”“肝积”“症”“暴症”等疾病。大部分中医学者认为肝癌多为瘀血、痰浊互为因果长期作用所致，然笔者以“气、血、津、液”辨证为引导，认为肝癌的产生与“气、瘀、毒”关系密切，并以此为病机关键试述肝癌的治疗原则，以期对临床治疗肝癌提供新的思路与方法。

1 肝脏的生理特性决定了肝癌发病多气、瘀、毒互生

1.1肝恶抑郁，以畅为达    肝属木，木性条达舒畅。《杂病源流犀烛·肝病源流》云：“其性条达而不可郁”，言其条达之性与气机升降有密切关系。肝气条畅，气血冲和，则疏泄有常，气机升降协调平衡，肝脏功能正常发挥。

肝失条达，抑郁不畅而致病。《医旨绪余·上卷》云：“木性上升，拂逆不遂则郁”。若情志抑郁，肝气不舒，气机郁滞而不得发越，致使血行不畅发为瘀，先郁之气与后生之瘀搏结，阻碍肝体生发，同使气血凝结，瘀郁日久蕴酿成毒，毒、瘀、郁相互胶结不去发为肝癌。正如《内经》云：“伤于忧怒，则气上逆而六输不通，凝血蕴里而不散，着而不去而积成矣。”

1.2 肝为血海，藏泄有度   《理瀹骈文》云：“肝为血海，藏血故也。”唐代王冰言：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者，肝主血海故也”，阐明肝脏为储存血液及调节血液运行的器官，即指肝体赖血液之濡养，即肝有丰富的血液灌流，同时动态调节诸经血液的流量而保持其运动的“活”性。[1]肝藏血则血液适时蓄灌于肝脏，保证血液的充足，为肝脏功能发挥的物质基础。肝主疏泄，调节气机运行，气行则血行，气血顺畅而不留瘀，维持其正常的生理功能，即中医所言“体阴而用阳”。

病理状态下，肝藏血不足，或疏泄失度均可导致疾病的发生。肝藏血不足，血气亏虚，肝体失养，相火妄动，迫血妄行，血行脉外而留瘀，或因疏泄过度，肝气亢盛，血行紊乱，或因疏泄不及，气机郁滞而致血瘀，瘀血内停，郁久变生癌毒，瘀毒互结而导致肝癌的发生。

1.3不耐浊污，易受毒侵  在西医学中，肝脏为人体的解毒器官，五脏六腑之毒邪即为代谢废物皆注于肝脏，是以肝脏为毒物聚集之所。生理上，肝气充足，正气足以驱邪外出，内生毒邪可于肝脏正常清除，若正气亏虚，毒邪蕴结肝脏，碍气耗血而导致疾病产生。具体而言，正气亏虚，或因外受湿热邪毒，或五脏六腑之毒邪倾注，或饮食不洁，误食毒物，或因于药毒、酒毒、虫毒，毒邪损伤肝络，使络脉不通，毒邪、湿热、瘀血留着，蕴结日久而成肝癌。

流行病学调查发现，肝癌发生与肝炎病毒感染，误食黄曲霉毒素污染食品等毒邪感染密切相关，毒邪侵入肝脏，损伤正常细胞，肝细胞恶变而致肝癌发生。病毒、霉菌等皆属中医毒邪之范畴，毒之入里，或湿，或热，或寒，留滞肝脉，肝气不舒，肝血不畅，瘀毒胶结而致病。

2 气血瘀毒胶着为肝癌发病的主要病机

肝为刚脏，体阴而用陽，气机升发条达，则疏泄有常，血液藏泄有度，毒无所留。肝木抑郁或外受与内生之毒邪停滞，则肝之气机失调，血海不充，血脉不畅，而形成气滞血瘀，毒邪蕴结的病机状态。故此认为肝癌病理要素以“气、瘀、毒”为要。

2.1主要致病脏腑与气血瘀  肝癌归属于“肝积”“黄疸”“鼓胀”的范畴，病位在肝，其发生与肝、脾、肾、胆关系密切。素体脾虚；或贪凉喜冷，损伤脾阳；或偏嗜肥甘厚味，滋生痰饮，困阻脾土，皆可致脾虚。脾为中焦之土，主运化升清。脾气虚，则运化无力，推动不及，以致血行不畅而致血瘀；脾阳虚，则升清失司，无以温化，造成水液滞留，“诸湿肿满，皆属于脾”。两者最终导致瘀、痰、湿自生。姜家康教授在肝之癌毒的探讨中亦认为脾虚为肝之癌毒所生的癥结所在。[2]肝为风木之脏，为肝癌发病之本脏，主疏泄及藏血。肝脏受损，或气郁、或气虚、或血虚、或阴虚；皆可或碍于津血运行，成痰成瘀，或可因气郁日久化火炼液为痰，瘀血痰浊阻塞脏腑经络，日盛化毒。肝肾乙癸同源，肝癌后期，肝病必损及肾，致使肾水匮乏。肝胆互为表里，肝失疏泄则胆汁排泄不利，胆腑功能失常。肝气郁结、脾气亏虚、肾精匮乏、胆失疏利，则痰湿、瘀血、毒邪等病理产物内停，最终形成肝癌。总之，本病总体为本虚标实，虚实错杂，肝郁脾虚，发病肇始，滞瘀痰热，致病关键，癌毒胶着，症结所在。[2]

2.2 肝癌症状与气瘀毒   肝癌为病，多因情志抑郁，肝木不舒，气机郁滞，或因感受毒邪，气血紊乱为主，故初期多见气滞、血瘀与毒邪互结之象，以标实为主，临床起病隐匿，偶有右上腹部隐痛、纳差、口干、口苦、烦躁易怒等证。本病进展迅速，一经发现即多为中晚期，此特点与毒邪为患关系密切。毒性凶猛，致病迅速，极易传变，邪毒炽盛，肝脏疏泄失常，气机升降失调，最终损及脾肾二脏，则多表现为正虚，瘀毒内盛之征象，以胁下痞块坚硬、形体消瘦、腹部臌胀、腹痛腹泻等表现为主。瘀毒日久，气机运行紊乱，血海蓄溢失常，瘀毒化火，灼伤阴液，或腹水难消，利水日久，肝肾阴虚，则见精神萎靡，黄疸、鼓胀难消之象。[3]

　3 肝癌治法与选方

3.1 祛湿解毒为本  湿热毒邪内侵为肝癌发病的主要病理因素，故而治疗以祛湿解毒为本，然而，肝癌之祛湿解毒，并非清热一途，因气滞、脾虚、肾虚皆能成湿，湿热瘀郁日久均可化毒，故而治疗上宜针对其不同病机，选用不同的治法。若因情志抑郁，肝气不舒而致气滞湿阻，证见胁下胀痛，嗳气则舒，小便不利者，治宜行气化湿，方可选用四逆散、柴胡疏肝散、柴平汤、胃苓汤之属使肝气得疏，湿邪得化；或因肝癌晚期脾肾阳虚，水液无以温化，湿从内生，证见腹胀满，恶心呕吐，口渴不欲饮，肢体浮肿，手足不温，大便溏薄，治宜补肾健脾，温阳化湿，方可选用实脾饮，苓桂术甘汤甘草干姜茯苓白术汤等；或因外感湿热疫毒，或平素嗜酒使湿热内生，蕴结肝脉，症见肝区疼痛，身目发黄，头身困重，舌红苔黄，脉滑，湿重于热者治宜清热利湿退黄，方选茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、大柴胡汤之类，热重于湿者治宜运脾利湿辅以清热，方可选用茵陈五苓散合甘露消毒丹，湿热并重者，治宜清热行气利湿，方可选用三仁汤；或因肝气郁结，日久瘀毒聚集，难以消散者，证见上腹部胀痛，痛有定处，口干舌燥者，治宜破气疏肝、解毒消癥，方可选用鳖甲煎丸、膈下逐瘀汤；或因水瘀互结，证见脘腹坚满，胁下癥结痛如针刺，口干不欲饮者，治宜活血化瘀，行气利水，方可选用调营饮、当归芍药汤等；或因瘀热内盛成毒，证见反复发热，口干舌燥，疼痛难忍者，治宜破血消癥，清热解毒，选方如活血解毒汤、化积丸之属。但临床常见虚实夹杂之候，特别是毒邪壅盛，但神色衰惫的患者，此时需把握其病机，不可过于攻伐或过于补益，而加重病情。

3.2 调肝治血为要  肝癌病程中常出现气郁与血瘀的病机状态，两者互为因果，随病程的进展日益加重。故而肝癌的治法以调肝治血为要以恢复肝脏柔润之性，不同阶段辅以不同治法。若因情志抑郁，肝失疏泄，而致气机紊乱，气滞血瘀，症见胁下积块刺痛，脘腹胀满，胸闷、善太息，治宜疏肝理气、活血化瘀，方可选用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等；若因肝气不舒，克伐脾土，气血亏虚，临床症见胁肋疼痛，胸胁苦满，大便时干时稀，治宜健脾养血，行气疏肝，方选小柴胡汤、柴芍六君汤、茵陈五苓散等；或因瘀血阻滞，郁热内生，证见上腹坚硬如石，腹部疼痛拒按，烦热，口干唇燥，治宜清肝解毒，祛瘀消癥，方选黄连解毒汤合鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等。

然而，肝癌患者晚期多并发肝脏破裂、消化道大出血等危急重症，是患者死亡的重要原因。盖因肝为血海，肝体阴而藏血，若因肝气亢盛，迫血妄行，或因瘀血日久，瘀血阻络，而致肝脏大量出血，出现气血衰疲，阴阳衰竭之亡阴亡阳症候，此时治当益气固血，回阳救逆，根据病情缓急，治以当归补血汤、参附汤、四逆汤、回阳救急汤之类，同时配合西医抢救措施，以挽救生命为先。故在肝癌治疗中还需注意“活血勿太过，化瘀不伤正”的治疗原则，合理地配合益气扶正等治法，避免引起出血倾向和病变转移。

4 小结

肝脏本身的生理特性决定了肝病易气滞、血瘀、毒聚，加之肝炎病毒为湿热伏毒之邪，故肝癌发病多为气血湿热毒邪胶着不去，留结于肝脏所致。有研究表明，益气活血解毒法对延长肝癌患者生存期有积极影响，对患者生活质量及症状有显著改善。[6]是以肝癌治疗应常以理气活血解毒贯穿于治疗各个阶段，在结合不同的病理阶段辨证论治，辅以清热、化湿、健脾、益肾等。

参考文献：

[1]陈超.《内经》肝病和瘀血学说及其互为相关性刍议[J].中国中医药信息杂志，2010，06：92-93.

[2]姜家康，陈瑞睿，刘洪星，等.关于“肝之癌毒”理论的简述[J].中医药信息，2012，04：12-13.

[3]叶吉晃.周仲瑛教授“伏毒”学说初探[J].中国中医药现代远程教育，2006，10：4-7.

[4]邬晓东，姜丽娟.周岱翰治疗原发性肝癌经验[J].中医杂志，2015，08：648-650.

[5]胡学军，杨小兵，吴万垠，等.中医体质类型与原发性肝癌TNM分期及Okuda分期的相关性[J].时珍国医国药，2011，03：738-741.

[6]楊世忠，刘钊.固本活血解毒法治疗原发性肝癌的实验研究[J].长春中医学院学报，2005，01：39-40.

来源：云南中医中药杂志

肝癌的病因是什么？

肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤;后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。肝癌是怎么引起的?

(一)病毒性肝炎和肝硬化
乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现：①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上(对照组仅约15%);②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍;③分子生物学研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意。我国资料显示肝细胞癌中5～8%患者抗HCV阳性对照组为0～2%，肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多HCV与肝癌的关系在日本极为重要，在中国还有待证实。肝硬化与肝癌关系亦令人注目：在500例肝癌尸检材料中，肝癌和肝硬化合并率为83.6%，肝硬化与肝癌伴发率为49.9%。其中大结性肝硬化占73.3%，显示肝癌与肝硬化关系密切。在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变，说明肝硬化尚在进行中。以上结果提示惭肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系，推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害，继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感。在多病因参与和阶段的发病过程中，可能有多种基因发生改变即一群原癌基因被激活为癌基因，以及一个或多个抗癌基因失活，其结果引起细胞生长的失控肝细胞，出现持续增殖最后导致癌变。

(二)黄曲霉毒素
在肝癌高发区，尤以南方以玉米为主粮地方，调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关;人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高，而黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。

(三)饮水污染
江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万，饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现，沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素，可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。

(四)遗传因素 在高发区，肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。

我想问下肝癌晚期病人有中医治疗办法吗？

肝癌的中医治疗临床经验证明，中医治疗肝癌如能辨证准确，用药得当，不仅能迅速改善肝癌的症状如肝痛、发热、腹胀、腹水等，而且能有效地控制肿瘤的生长，无毒副作用。中医药在肝癌各期治疗中，均有疗效。它既可作为中、晚期（特别是晚期不宜化疗者）肝癌病人的主要治疗方法，又可作为手术、放射、化疗的辅助治疗，以提高疗效，减轻毒副反应。具体方法有：
术前健脾理气：能缩小瘤体，有利于切除和术后的恢复。肝癌早期病人，手术切除病灶后，肝功能及消化系统功能影响不大，但内服疏肝理气、健脾和胃的中药是有助于康复的。可服下方：人参10克（另炖冲服），郁金10克，白术10克，茯苓12克，白芍50克，焦三仙20克，砂仁5克，甘草5克，水煎服，每日1剂。

术后疏肝利胆、解毒抗癌：可防止复发和转移，可服下方：金钱草25克，虎杖12克，田基黄15克，郁金12克，丹参15克，白术12克，茯苓12克，枳壳12克，乳香10克，半枝莲30克，白花蛇舌草30克，白英15克，甘草6克，水煎服，连服30—60天。

化疗贫血用补肝生血方法：化疗时，出现全血细胞减少或白细胞下降、贫血、头晕、目眩、苔干，脉数，宜补肝气、生阴血，可用四物汤加味：熟地25克，当归12克，杭白芍20克，川芎5克，枣仁20克，川木瓜12克，炙甘草5克。
单纯用中药软坚化瘀、补正消瘤：对于晚期肝癌患者，或者出于多种原因不能进行西医化疗、手术治疗者，治宜软坚化瘀为主，辅以补正消瘤，可服下方：乳香5克，没药10克，三棱、莪术各12克，血竭1克（研末，冲服），蜈蚣2条（研末，分2次冲服），生地20克，人参5克，大黄10克，黄芪20克，黄精10克，白花蛇舌草20克，白芍25克，甘草5克。水煎服，日1剂，30天为1个疗程。血虚，酌加熟地、萸肉、丹参；气虚，酌加蛤蚧、白术；阴虚酌加麦冬、天冬、侧柏叶；阳虚酌加附子、肉桂；痛甚，酌加元胡、川楝子、地龙。

原发性肝癌的中医治疗癌的高发区主要分布于我国以及东南亚、非洲东南部、日本和南欧。我国肝癌的的地区分布主要是东北至两南的沿海地区，尤其突出的如江苏启东、海门、上海崇明、福建同安、广东顺德以及广西扶挼等均为高发区。肝癌发病与乙型肝类病毒（HBV）感染、黄曲霉素、水源污染、农药、亚硝胺、饮酒等多因素协同作用有关。在中医文献中，虽然没有原发性肝癌这一病名，但类似的症状和体征记载较多，《诸病源候论》曰“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，博于脏腑之气而为也”。《张氏医通·杂门》曰“有瘀血发黄、大便必黑、腹肋有块或胀”。《灵柩·水胀》曰“腹胀、身背大、大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。《难经·伦五脏积病》曰“脾之积名曰痞气，在胃晚，腹大如盘，久不愈，令人四肢不以，发黄疸，饮食不为肌肤”。《南经五十六难》曰：“息贲在右胁下，覆大如杯”恰如其分描述了右上腹块。因此在古医书描述中，归类于肝积，症瘕、积聚、腹胀、黄疸等范畴。肝癌病理学分型为肝细胞肝癌占大多数，其余为胆管细胞癌和混合型肝癌。中医对肝癌的病因，可论多为外感邪毒，饮食失调，情志郁结是肝癌的主要病因，而正气虚损，脏腑失调则是发病的内在条件。病因病机 1．饮食失调：饮水污染，食物中黄曲霉素的含量及乙型肝炎病毒感染、过饮酒浆厚味、过食生冷食物导致脾胃虚弱。在正气虚弱或肝脏受损的前提下，外邪乘虚而入。2．情志郁结：肝脏疾患与情志变化关系密切。因情志不舒，喜怒失常，导致气机不畅，血行受阻，重则脏腑功能失调，抵抗力减弱，邪毒外侵而致病。3．感受邪毒：外感六淫邪毒犯肌体，聚于脏腑，致使气血失调，运行不畅，邪郁日久内聚而成积聚。4．正气虚弱：肝癌患者中约50%以上的人有乙型肝炎或肝硬化史，故脏腑功能受损，日久气血失调，肝失血养以致虚弱，正气虚亦是肿瘤发生的重要因素。辨证论治 1．脾虚气常型：症见面色萎靡、倦怠乏力、纳呆暖气、腹胀腹鸣、大便塘薄、足踝浮肿、舌淡苔燥、脉细或细软。证属睥虚失远，气机不利。治以健脾理气，以四君子汤、香砂六君子汤加减。常用药：党参、白术、茯苓、枳实、神曲、麦芽、乌药、降香、八月扎、扁豆、生米仁。2．肝气郁结型：症见胸腹极闷、胁肋胀痛、走窜不定、暖气胀鸣、情志抑郁、舌红、苔白、脉弦，症属肝郁气滞。治以疏肝理气。方用枳实消痞汤、回逆散、逍遥散。常用药：枳实、川朴、神曲、麦芽、山楂、茯苓、沉香曲、川栋子、延胡、广木香。3．湿胆中焦型：症见腔闷纳累、口粒、四肢困重、大便不实或泻、舌苔白腻、脉细。湿郁化热，见皮赤便塘、胁肋胀痛、面目发黄。前者属湿阻中焦，治以运脾化湿。方用平胃散、二陈汤；后者属湿热中阻，治以清热利湿。方用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤。常用药：苍术、川朴、陈甘、半夏、佛手、藿香、佩兰、茯苓、枳壳、叩仁，有黄疸者加茵陈、山楂、平地木、田基黄、车前子。4．气滞血瘀型：症见肝区疼痛固定不移、肝痛拒按、面色黎黑、皮肤粗糙、舌质暗有瘀斑、脉弦涩。症属气滞血瘀，筋脉失养，治以气血化瘀，以化瘀而不伤正，治血而兼止血作用，方用失笑散加减。常用药：生蒲黄、五灵脂、茜草、仙鹤草、延胡、生山查。5．气血两虚型：症见面色不华、头晕目眩、胁痛、肢体麻木、舌红、脉细涩，症属气血亏虚、筋脉失养，治以益气养血，方用补中益气汤、归脾汤。常用药：黄芪、太子参、白勺、大枣、当归、首乌、杞子、鸡血藤。6．阴液虚损型：症见口干咽燥、五心烦热、头晕失眠、盗汗、潮热、舌降、少津、苔剥、脉细数。症属阴液亏损，气阴不足，治以滋阴益气、补益肝肾。方用生脉饮、一贯煎。常用药：太子参、生地、天冬、麦冬、石斛、芦根、必甲、龟版。加减用药：软坚散结：石燕、鳖甲、夏枯草、冰球子、瓦椤子。清热解毒：白花蛇之草、半枝莲、蛇六谷。消导药：六曲、山查、炒麦芽、鸡内金。中医治疗展望 目前在某些肿瘤中，已有可能达到治愈的水平，但对多数癌肿病人来说，还未能达到治愈的可能，肝癌的治疗如手术、放射、介入治疗等有一些肯定的疗效，它的特点在于对局部的控制，但远未能解决复发、转移等问题，以及癌肿在体内借以生长的“土壤”问题。中医治疗有其独特的优点，不独对癌肿有作用，它更侧重于整体角度着手治疗，“辨证论治”就是重视整体的一种方式。中医认为“治病必求于本”，肝癌疾病在肝，而其本及病机则属于中医的“脾胃”。因此，按脾胃论治，在症状改善，生存质量提高，生存期延长方面，确有疗效。机理探讨发现，健脾理气药能抑制“脾虚”小鼠肿瘤生长，NK细胞功能恢复良好，宿主生存期延长。治疗中采用健脾理气类与放射治疗综合应用，可使瘤体抑制率，明显优于单纯放射治疗，生存期延长。与化疗配合应用，可使瘤体缩小最为明显。辨证论治是对癌肿患者的整体调治，有可能解决癌肿转移、复发的问题。因此，提高整体调治水平，可能是一个重要问题。肝癌的治疗、既需要重视整体的调整，又需要重视局部治疗，因此综合治疗亦十分重要，要吸取现代医学理论中的精华部分，来丰富和完善传统的中医理论，要采用现代医学中的各种先进诊治方法，来丰富和完善辨证论治体系。中西医综合治疗，可以取得更好疗效。肝癌的病因错综复杂，有生活习惯、环境污染、遗传等因素，有些问题有待社会方面解决，但作为个人我们必须注意饮食起居及生活习惯，不食霉变及少食腌熏食物、少饮烈性酒、调节不良情绪的刺激。体弱者及时补充营养，增强体质，积极防治肝病，如乙型肝炎、肝硬化，有肝病者，定期随访检查，可做甲胎蛋白或B超、CT、核磁共振检查。

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