乌梅丸的临床应用医案

仲景在《伤寒论》中所设之乌梅丸，乃为治疗厥阴病之主方，笔者据张仲景《伤寒论·厥阴病脉证并治》的条文：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之痢不止”，而在临证中，抓其主症，大胆应用乌梅丸，效果满意，兹举例如下。

1 干燥综合征

王某，女，47岁。2004年5月初诊，因“血小板减少性紫癜”来院检查。查血小板44×109／L，伴口渴甚，同时伴口眼干燥，舌质淡、苔薄，脉沉。经查：自身抗体阳性，且抗SSA、SSB抗体均阳性。予乌梅丸治疗：乌梅38g，党参、当归各12g，附子、川椒各6g，桂枝、黄连、黄柏各10g，干姜4g，细辛3g。5剂后，口干明显缓解，1月后复查血小板升至67×109／L。至今仍在门诊观察中。

按：干燥综合征当属中医消渴范畴，而消渴又为厥阴病的主症，且六经辨证中只有厥阴病的提纲中有消渴之说，故口渴当为其临床辨证的重要切入点，而毅然用乌梅丸治疗，竟有意想不到的效果。

2 糖尿病

曹某，男，57岁。2004年10月初诊，其因咳嗽来院治疗，因其述口渴比较厉害，检查发现其尿糖+，空腹血糖6.2mmol／L，餐后2小时血糖13.7mmol／L。其口渴以夜间为甚，伴乏力，易饥但饮食不多，舌质淡、苔薄，脉弦细。予乌梅丸加减：乌梅、细辛各3g，党参、当归各12g，附子、川椒各6g，桂枝、黄连、杏仁、黄柏各10g，干姜4g。半月后口渴明显缓解，复查餐后2小时血糖10.5mmol/L，于是改为每周3剂，隔日服用1剂。目前仍在门诊服药观察中。

按：糖尿病属中医消渴范畴，虽然教科书强调不要把中医的消渴与西医病名糖尿病等同了，但本例辨证的重要切入点，就是消渴，夜间渴甚，而又无明显舌质红、少津等的阴虚症状，同时伴有饥而不欲食，故对照六经辨证仍属厥阴病，而投乌梅丸，疗效满意。

3 溃疡性结肠炎

王某，女，57岁。2004年12月初诊。因“腹痛腹泻便秘伴粘液血便交替发作月余”来诊。患者2年前曾作肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎，反复发作求中医治疗，伴头晕，面色少华，口渴甚，上腹部胀痛，舌质淡、苔薄，脉弦，辨证属风木克脾而成气机逆乱、气血不调、寒热错杂，治以乌梅38g，党参、当归、钩藤各12g，附子、川椒各6g，桂枝10g，黄连、黄柏各10g，干姜4g，细辛3g。7剂后症状消失，续进7剂，以资巩固疗效。

按：本病头晕，上腹部胀痛，粘液血便，口渴，看似不相关的症状，但以六经辨证当属厥阴病范畴，如果只看见了西医的高血压、胆囊炎、结肠炎而不从中医的整体观念出发，只会头痛医头、脚痛医脚，可见辨证论治是中医的立身之本。

4 反流性食管炎

王某，男，37岁。2004年3月初诊。每年春季发作胸骨后灼痛，曾多次胃镜检查，诊断为食管炎、食管裂孔疝。此次又作胸骨后灼痛，有饥饿感，但不思饮食，伴有口干，多饮，舌质淡、苔薄，脉弦，辨证属厥阴病，予乌梅丸加减：乌梅38g，附子、川椒各6g，桂枝、黄连、黄柏各10g，当归12g，干姜4g，细辛3g。7剂后，症状尽消而告愈，随访至今未见复发。

按：本例反流性食管炎，虽然无明显的寒热错杂的表现，但具备心中疼热，饥而不欲食，口渴等症状表现，故六经辨证当属厥阴病范畴，投乌梅丸，效如鼓桴。

5 结语

综上可见，六经辨证确是非常方便的辨证法门，所以，岳美中先生说：“仲景的书，最大优点是列条文而不谈病理，出方剂而不言药理，让人自己去体会，其精义也往往在于无字之中”。

文章来源：浙江中医杂志

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《伤寒论》——柴胡桂枝干姜汤

这才是柴胡桂枝干姜汤的条文。这是个运用很广泛的方子，很多经方家把它当做治厥阴病的方子用。所谓厥阴病是治严重的上阳下阴，阴阳离绝之症的（正常的人体状态应该是上阴下阳）。照这样来看，说这个方子治厥阴病是不妥当的。我们可以对比后面厥阴篇的主方乌梅丸方来看。乌梅丸方中有黄芩黄连清上热，有附子温下寒。黄连苦降最酷烈，附子温下升阳力最雄，这才能翻转阴阳，治阴阳离绝。这个柴胡桂枝汤干姜汤虽然也有黄芩清上热，可黄芩较之黄连苦降之力太轻；至于干姜，只是温中而已，谈不上温下寒。所以这个方子并不擅长治上热下寒。

从方中有大量的滋阴药敛阳药来看，这个方子还是治津液虚的少阳证的，可以作为少阳证向厥阴证的过渡方来用。我看过很多经方派的医案，用这个方子治典型的上热下寒收效是很缓的，有时候十几剂下去效果也不是很理想。这个方子有桂枝，也可以理解为治津液虚偏阴证的太阳与和少阳合病。

上一个方子柴胡桂枝汤是治普通的少阳和太阳合病，紧跟着就是这个方子是治津液虚的少阳（或厥阴）和太阳合病，从行文上而言也比较说得通。

来看条文。首先看“先发汗而复下之”这就是已经是指向津液虚了。

“胸肋满微结”这是少阳证。“小便不利”，柴胡证本来就有上下不通，津液不得下的小便不利；这里再加上津液虚，小便自然更少了。“渴而不呕”，这里有上热，也有津液虚，渴会比一般的半表半里证更明显。呕为胃上逆，不呕说明中焦痞塞不通并不严重，所以不用半夏消痞降逆。

“但头汗出”，汗出是太阳中风证，单单是头有汗，是因为津液虚了，能量不能全面的达表，只能头部汗出了。有外证，所以方中有桂枝。

“往来寒热，心烦”，这是少阳证。从病位上来说，这是以少阳证为主的，太阳证为辅的。所以有柴胡也有桂枝。从阴阳上来说，是津液虚，且胃虚而有上热，所以有干姜甘草温中救津液，也有栝楼根黄芩滋阴清热。

这个方子有味新药栝楼根，也就是天花粉。用得比较重，用了四两。天花粉是阴润补津液。天花粉合牡蛎就是一个止渴的经方，牡蛎是收敛浮阳的。这里既有温中的救津液，也有清热养阴的救津液，说明这个方子是以津液虚为主治的。?初期的厥阴证有时候口渴并不明显，可以将方子里的天花粉减轻，就可以治初期的厥阴证了。

表证不明显亦可去桂枝。栝楼根是瓜蒌的根部，晒干了和山药一样，色白多黏质。色白则入肺，也就是入上焦；多黏质则滋阴。这个药在经方里主要是用于虚热证的补津液，比如后面的痉病。《神农本草经》里对这个药的解释主要是三方面：消渴、烦热和补虚。后世的医书说这个药的寒凉作用类似于石膏，只是多一个滋阴的功能，可用于阴虚证的解热。柴胡桂枝干姜汤的条文就讲完了。

下面通过一个我治过的病例，来分析下这个方子的应用。李主任病人自述有肝纤维化、脾肿大、血糖高、血粘稠。刻诊：双脉弦缓硬，推动无力。肤色暗黄明显，舌质暗，有齿痕。怕风，肝区自感不适，夜尿频繁，后腰怕冷。因为是官员，平时好几顿晚饭，胃感觉吃东西不太消化。问诊后，他屏退身边的人，把老板椅上的衣服掀起来，椅子上砸得白色的木头都出来了，指给我看，门后有根棍子，是他砸的。这叫狂躁症。

处方：柴胡桂枝干姜汤加味柴胡30干姜30桂枝20黄芩15生牡蛎45龙骨45炮附子15茯苓30白术30白芍20当归15川芎15炙甘草15茵陈15

没有口渴，去天花粉。脾肿大，舌齿痕，中焦有湿证，加苓术。有湿热，加茵陈。有瘀血证，芍归芎。龙牡镇静收敛浮阳。炮附子温下寒，治尿频。

效果：一周后，病人就说情绪稳定了，不砸了，夜尿次数减少。后来又多次诊治，基本上就是这个方子为主方，加减使用过消肝脾肿大的鳖甲，疏肝理气的香附枳实陈皮。因病人应酬多，很多生活习惯改不掉，主要是吃得滋腻饮水多的习惯，所以服药时间较长。后来多次劝诫，讲明人体吸收水的原理，才改掉了多喝水的习惯。

基本上如此断续服药调理将近大半年。病人的体检报告出来，脾肿大消失、肝恢复正常，血糖血象也回复正常。所以有时候喝水多也会出问题的。和这个病人也是做了很多思想工作，才说通。所以治病是不容易的，不但要开药，还要帮病人找到生活习惯的问题，才能治好大病。

2022-06-21痹证医案

燮理阴阳活用成方—痹证医案邹某，女，54岁。

主诉:手指关节僵硬疼痛一年余。

病史:一年多来，患者右食指掌指关节肿痛，左手无名指、小指第二指节肿胀疼痛，双手晨僵20分钟后好转，无变形，最近左侧股骨头处疼痛。伴有怕冷，时有头晕，有时头项木、痛，口干欲饮。绝经半年，烘热汗出，每天好多次。无恶风、乏力等症，纳可、二便调、眠安。外院化验，类风湿因子56.6 IU/ml(正常值0~20IU/ml)，C反应蛋白、血常规等正常。舌质偏暗，边有齿印，舌苔薄白腻，脉弦。

处方:桂枝9g，白芍9g，甘草3g，生姜3片，红枣6枚，仙茅9g，仙灵脾15g，知柏各9g，当归9g，巴戟天12g，骨碎补15g，补骨脂15g，葛根90g，威灵仙30g，7剂。

2010年3月22日二诊:服药4剂，手指关节疼痛大减，晨僵只要几分钟即缓解，余症如前。舌脉如前。

处方:守方，加鸡血藤60g，7剂。

2010年3月29日三诊:手指关节疼痛大减，晨僵一二分钟即缓解，股骨头处疼痛近几天亦减轻。舌质淡红，边有齿印，苔薄白，脉弦细。

处方:守二诊方。改骨碎补24g，知柏各12g，加石斛30g，14剂。

2010年4月19日四诊:上症基本缓解。予初诊方，加补肝肾之品，7剂。

按语:患者天癸将绝，阴阳失调，畏寒口渴，烘热汗出，正气已虚，风寒易袭，故手指、颈、髋关节或痛、或木、或晨僵。当以补益肝肾，调和阴阳为治疗大法。

桂枝汤与二仙汤均为寒热并用之方，都可用治阴阳失调之更年期综合征。

另，当归六黄汤亦为寒热并用之方，只不过桂枝汤偏温，当归六黄汤偏寒。故，我曾以二仙汤为主帅，桂枝汤、当归六黄汤为两翼，甘麦大枣汤为军师，四方合用，治疗更年期综合征，颇有效果。

也曾用乌梅丸、二仙汤为主帅，桂枝汤、当

归六黄汤为两翼，治更年期综合征亦颇有效。这且不提。

桂枝汤与二仙汤，亦可视为治痹良方。

前者是治疗痹证的基础方，后者具补肝肾、强筋骨之功效。

桂枝汤，《伤寒论》中原主治太阳中风等病症。

我对桂枝汤的认识，除一般所谓调和营卫外，还有一些自己的认识。

对桂枝汤的应用，除按方剂辨证的用法外，正是建立在对桂枝汤的一些自己的认识之上的。

桂枝祛风通络而利血脉,《长沙药解》称其“舒筋脉之急挛，利关节之壅阻”《本草汇言》说它是“去肢节间风痛之药也”。

芍药柔肝舒筋、缓急止痛,《神农本草经》称其能“除血痹”，《名医别录》说它能“通顺血脉”《本草崇原》则谓有“疏通经脉”之功。

这样看来，桂枝、芍药两药一刚一柔，外能祛风，内则舒筋脉、利关节而止痛，是治疗各种痹证的良药。

此外，柯韵伯说桂枝汤能“滋阴和阳”，因此它不仅能治痹证之。

属于实证者，虚证更为适宜，所以桂枝汤治痹证的适用面非常广泛。

仲景有桂枝加葛根汤，系桂枝汤原方加葛根，主治“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”。

后世医家将本方广泛用于颈椎病、肩周炎、落枕。这是因为桂枝加葛根汤不仅能治疗太阳病的某一类型，而且其中所含的桂枝汤本就有治疗各种痹证的潜在作用，加葛根则更适合用于治疗肩颈部的痹证。

仲景有桂枝芍药知母汤，由桂枝、芍药、甘草、生姜等 9味药物组成，主治“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。后世医家将本方广泛用于各种痹证，将此方作为治疗类风湿性关节炎的基本方。

之所以能这么用，我想与其中有桂枝汤(缺少大枣)也是分不开的。

我还将桂枝汤用于腰椎间盘突出症。此将于腰腿痛案详述，此处不赘。

二仙汤由仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、当归、巴戟天组成。

仙茅、仙灵脾、巴戟天均为强壮筋骨之良药，现也常用于骨质疏松症、骨关节炎。

所以，本案患者用桂枝加葛根汤合二仙汤，加骨碎补、补骨脂、威灵仙补肝肾，强筋骨，是非常合适的。可以说是标本兼治，故奏效颇捷。

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