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大承气汤加减治疗粘连性肠梗阻54例

道医 2023-06-25 11:13:17

2008年10月——2010年10月,采用自拟大承气汤加减治疗粘连性肠梗阻取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

54例患者均为我院住院病人,有腹部手术、创伤或感染病史,所有病人不同程度的表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便、体征有满腹膨胀、可见肠型及蠕动波,有压痛,立位腹部平片可见肠管扩张,积气或阶梯状液平面、54例随机分为两组,治疗组32例。男20例,女12例,对照组12例,男8例女4例。

2 治疗方法

两组常规治疗相同,均给予禁食水,持续胃肠减压,补充水、电解质、维持酸碱平衡。应用抗生素及能量支持。治疗组 中药方剂(大黄10g 厚朴15g 枳实10g 芒硝10 g待全方剂煎好汤后放溶化)茵陈20g 炒莱菔子15g 桃仁10g 木香10g 加水500ml 煎成300ml,分成两份,每份150ml,口服每次量50ml,灌肠量每次50ml。每8小时一次,口服如有困难,可胃管注入,每日3次。

3 治疗标准及结果

治愈:症状和体征解除,腹部平片检查无梗阻征象,进食后无复发;有效;症状和体征好转。腹部平片检查肠梗阻症状好转;无效;症状和体征不能解除甚至加重。或中转手术,或自动出院。腹部平片检查无好转。

结果:治疗组32例,治愈28例,有效2例,无效2例,治愈率为85% 。对照组12例 ,治愈率5例, 有效率2例 ,无效5例,治愈率40%,两组治愈率,有效率均有显著差异。治疗组明显优于对照组。

4讨论

粘连性肠梗阻是外科常见急腹症,以往治疗多采用胃肠减压,维持水电平衡,不能主动出击,疗效不满意。大多数患者被迫手术治疗。中医学认为本病属于“关格”,医贯曰“关者下不得出也,格者上不得入也”。其病机多为肠道痞塞不通,气血不畅,通降失调,不通则痛,气滞则胀,气逆则呕。大承气汤加减可以促进肠蠕动,减轻腹腔粘连,厚朴、枳实行气导滞;大黄、芒硝攻积导滞,通下逐水,桃仁、木香活血化瘀,木香又可改善肠粘膜血液循环,莱菔子消食化积,降气化痰。现代药理研究表明,枳实对胃肠道有一定的兴奋作用,使胃肠道运动收缩节律增强而有力,大黄可刺激大肠增加推进性蠕动,促进排便,另其厚朴有宽肠和抑菌作用,茵陈有保护肝胆作用,有益于提高肝胆解毒和合成功能,加快已损伤肝细胞功能恢复。芒硝是一种盐类,口服后不宜吸收,使肠内渗透压升高,阻止肠道内水分的吸收且有脱水作用,稀释和增加了肠内容畅,使梗阻远端小肠扩张刺激小肠蠕动,使小肠梗阻阶梯度增加,使稀释的肠内容物较易通过狭窄段。同时它还可以明显减轻局部水肿,促进症状缓解。诸药合用能促进胃肠蠕动,保护肠粘膜,促进肠内毒素排出,减少细菌及毒素位移损伤肠道。它对肠道循环和脏器起到保护和支持作用。

在提倡手术,治愈率,床位周转率,医院效益的现代医院管理中,我们作为基层医务工作者,应该以减轻群众经济负担,减少手术创伤,减轻病人的痛苦,减少医疗事故的发生,为出发点,做好基层医疗工作。

本文来源:中国中医药咨讯   作者:赵洁品

肠梗阻的保守治疗

分类

(一)按发病原因

1.机械性肠梗阻:最常见,凡由于种种原因引起的肠腔变狭小,因而使肠内容通过障碍。①肠壁病变,如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。②肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。③肠腔堵塞,如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。

2.动力性肠梗阻:凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱,致使肠内容物不能运行,分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见,麻痹性是肠管失去蠕动功能,可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后,腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致,比较少见,如慢性铅中毒,急性肠炎等可以见到。

3.血运性肠梗阻:肠系膜血管发生血栓或栓塞,引起肠管血液循环障碍,导致肠麻痹,失去蠕动功能,肠内容物不能运行。

(二)按局部病变奖肠梗阻分为单纯性与绞窄性,如肠壁血运正常,仅内容物不能通过,称为单纯性肠梗阻,而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻,如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻,后者如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染,全身中毒、可发生中毒性休克,死亡率相当高。

(三)按梗阻部位可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。如果一段肠袢两端均受压造成梗阻又称之为闭袢型肠梗阻,结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行,造成肠腔高度膨胀,肠壁薄、张力大,容易发生肠壁坏死、穿孔。因此,闭袢型肠梗阻需紧急处理。

(四)按梗阻程度、分为部分性与完全性肠梗阻。

(五)按发病缓急、分为慢性与急性肠梗阻。

肠梗阻的分类为了便于对疾病的了解和治疗上的需要,肠梗阻是处在不断地发展之中,在一定条件下可以转化。肠梗阻不能得到及时适当的处理,病情可迅速发展、加重、单纯性可变为绞窄性,不完全可变成完全性,机械性可变为麻痹性。

治疗

肠梗阻的治疗原则纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。其中:胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法,也是提高疗效和保证手术安全的重要措施。

(一)基础治疗

1.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡:不论采用手术和 非手术治疗,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。最常用的是静脉输注葡萄糖液、等渗盐水;如梗阻已 存在数日,也需补钾,对高位小肠梗阻以及呕吐频繁的病人尤为重要。但输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重,并结合血清钾、钠、氯和二氧化碳结合力监测结果而定。单纯性肠梗阻,特别是早期,上述生理紊乱较易纠正。而在单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻,尚须输给血浆、全血或血浆代用品,以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。

2.胃肠减压:是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压,吸出胃肠道内的气体和液体,可以减轻腹胀,降低肠腔内压力,减少肠腔内的细菌和毒素,改善肠壁血循环,有利于改善局部病变和全身情况。

胃肠减压一般采用较短的单腔胃管。但对低位肠梗阻,可应用较长的双腔M-A管,其下端带有可注气的薄膜囊,借肠蠕动推动气囊将导管带至梗阻部位,减压效果较好。

3.防治感染和毒血症:应用抗生素对于防治细菌感染,从而减少毒素的产生都有一定作用。一般单纯性肠梗阻可不应用,但对单纯性肠梗阻晚期,特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人,应该使用。

此外,还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗,止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。

(二)解除梗阻  可分手术治疗和非手术治疗两大类。

1.手术治疗:各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。由于急性肠梗阻病人的全身情况常较严重,所以手术的原则和目的是:在最短手术时间内,以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。

(1)小肠梗阻:对单纯性小肠梗阻,一般应急取直接解除梗阻的原因,如松解粘连、切除狭窄肠段等,如不可能,则可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合手术,以恢复肠腔的通畅。对病人一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻,可行肠造瘘术,暂时解除梗阻。高位梗阻如作肠造瘘可造成大量液体及电解质丢失,所以不应采用。

对绞窄性小肠梗阻,应争取在肠坏死以前解除梗阻,恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要,如在解除梗阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机:

①肠壁已呈暗黑色或紫黑色;

②肠壁已失去张力和蠕动能力,肠管呈麻痹,扩大、对刺激无收缩反应;

③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。

如有可疑,可用等渗盐水纱布热敷,或用0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察10~30分钟,仍无好转,说明肠已坏死,应作肠切除术。

(2)急性结肠梗阻:由于回盲瓣的作用,结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻,肠腔内压远较小肠梗阻时为高,结肠的血液供应也不如小肠丰富,容易引起肠壁血运障碍,且结肠内细菌多,所以一期肠切除吻合,常不易顺利愈合。因此,对单纯性结肠梗阻,一般采用梗阻近侧(盲肠或横结肠)造瘘,以解除梗阻。如已有肠坏死,则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术,等以后二期手术再解决结肠病变。

2.非手术治疗: 是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法,部分单纯性肠梗阻病人,常可采用此法使症状完全解除而免于手术,对需要手术的病员,此法也是手术前必不可少的治疗措施,除禁饮食、胃肠减压,纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外,还可采用如下方法:

(1)中医中药:

①针灸疗法:麻痹性肠梗阻常用:

主穴:合谷、天枢、足三里。

配穴:大肠俞、大横。

如呕吐较重者,可加上脘、下脘、曲池等穴位。

②生油疗法:常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人,用菜油或花生油60~100毫升,每日一次,口服或经胃管注入。

③中药治疗:肠梗阻的治疗应以通里攻下为主,辅以理气开郁及活血化瘀等法。常用方剂有复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。

(2)在采用非手术疗法的过程中,需严密观察病情变化。如病人病情不见好转或继续恶化,应及时修改治疗方案,以免丧失手术时机而影响预后,如病人症状有所改善出现排便排气也要分析是真象还是假象,防止在病情判断上发生错误。下列指标可作为判断梗阻解除的参考条件:自觉腹痛明显减轻或基本消失;出现通畅的排便排气,大便变稀,排便时有多量气体同时排出;排便排气后,腹胀明显减轻或基本消失;高调肠鸣音消失;腹部X线平片显示液平面消失,小肠内气体减少,大量气体进入结肠。

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