桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸的临床经验

摘要：介绍韩明向教授以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减从温辨治心悸的经验。韩教授认为，心悸的病机多以本虚标实为主，本虚责之于心之气血阴阳亏虚，标实为痰瘀内阻为患，尤与心的阳气密切相关。基于心以阳气为用的理论，以温立法运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸。

心悸指患者自觉心中悸动、惊惕不安、不能自主的一种病证。西医学中各种原因引起的心律失常，心功能不全、心血管神经官能症等表现为心悸为主症者多归属于心悸的范畴。

韩明向教授，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，名誉院长，博士生导师，国家第二、四、五批老中医药继承人指导老师，安徽省国医名师，香港大学荣誉教授，享受国务院政府津贴，国家中医药管理局重点建设学科呼吸内科学术带头人，国家中医药管理重点专科老年病科学术带头人。一直从事于中医老年病的教学、临床、科研工作，基于心以阳气为用的理论，善用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤从温辨治心悸，笔者有幸随师侍诊，收益良多，现将经验介绍如下。

1 病因病机

韩教授指出心悸的发生，或因久病体虚、或因饮食劳倦、或因七情刺激、或因感受外邪，致气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅的一种病证。病机多以本虚标实为主，本虚责之于心之气血阴阳亏虚，标实为痰瘀内阻为患，尤与心的阳气密切相关。《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰；故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也”。人体的阳气如太阳一般，具有抵御外邪、温煦脏腑、推动气化等作用，在人体的阴阳平衡中，起主导作用。心居上焦，为神之居，血之主，脉之宗，五行属火，乃“五脏六腑之大主”，为阳中之阳，一身阳气之所主，总以阳气为用，以阳气为本。心之阳气充沛，则能温通全身血脉，维持心脏正常搏动，以使生机不息。若阳气亏虚，温煦推动无力，阳虚阴盛，则痰饮内停，瘀血内生，心脉不畅，心失所养，而见心悸、胸闷、气短、形寒怯冷，甚者面色灰暗，唇舌青紫，舌淡暗苔薄白，脉沉细弱或结、代、涩等症。故心悸的发生与心之阳气密切相关，阴阳之要，阳密乃同。

2 以温立法，辨证施治

韩教授基于心以阳气为用的理论，治疗心悸以温立法，选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，处处兼顾心之阳气。阳气充足，则温煦推动有力，犹“离照当空，阴霾四散”。心阳不振症见心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力者，韩教授多选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。方中桂枝辛温人心经，乃古今温心通阳之要药，常伍温阳益气，补血养阴活血之品，治疗各种心律失常，心动过缓，神经官能症等引起的心悸；甘草味甘平，人心经，常用于心气虚引起的心动悸、脉结代等症；龙骨、牡蛎人肝敛魂，镇惊安神，可用于各种脏腑气血失调而致的心神不安，惊悸怔忡。《伤寒贯珠集》载“桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。”临床常合参附汤或生脉散加减应用。人参，性平、味甘、微苦，微温。可大补元气，复脉固脱，安神益智。附子，药性刚燥，走而不守，能上能助心阳以通脉，下能补肾阳以益火，是温裹扶阳的要药，诸药相合，甘温养阳气，且敛阳入肾，究心阳本根于命门之火，共奏温补心阳，安神定悸之功。若心悸不宁，善惊易恐，酌加琥珀、珍珠母、灵芝、磁石之品；若兼心血不足，心悸气短，头晕目眩，面色无华，酌加酸枣仁、柏子仁、龙眼肉之品；若见阴伤，酌加生地、麦冬、五味子之属，或合生脉散化裁；兼见水饮内停，可加葶苈子、车前子、五加皮之类；若见心脉瘀阻，出现心悸不安，心痛时作，唇甲青紫，多合血府逐瘀汤化裁。治疗心悸韩教授喜配伍甘松、当归之属。甘松味辛；甘；性温。《本草再新》载：“人心、脾二经。”具有温而不热，香而不燥，甘而不滞，至和至美的特点。现代药理研究发现甘松具有镇静安定、抗心律失常等作用。当归性温，味甘、辛，归肝、心、脾经。具有补血活血的功效，可用于血虚眩晕心悸。《注解伤寒论》载：“脉者血之府，诸血皆属心，凡通脉者必先补心益血，故张仲景治手足厥寒，脉细欲绝者，用当归之苦温以助心血。”韩教授选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸，临证每多效验。

3 验案举例

验案一：瑞士商人，男，56岁，2007年9月10日初诊。主诉：心悸惊恐自汗两年。患者近半年来反复出现心悸、胸闷，动则尤甚，平素肢冷怯寒，失眠多梦，曾就诊于欧美多家医院，诊断考虑心血管神经症，对症处理患者症状改善不显，现来香港经商，想寻求中医治疗遂来就诊。现症：心悸，胸闷，白汗，气短，动则尤甚，肢冷畏寒，夜寐不安，易惊醒，舌淡暗苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：心血管神经症，中医诊断：心悸，证属心阳不振证。治法：温补心阳，安神定悸。处方：党参20g，炙黄芪20g，桂枝10g，炙甘草20g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，珍珠母20g，合欢皮10g，茯神10g，甘松10g。每日l剂，水煎服，服7剂。药后患者心悸消失，夜寐改善，仍感乏力，畏寒，舌淡暗苔白，脉沉细。原方加附子先煎10g，当归10g，五味子6g。续进2周，药后诸症悉减，继进2周以巩固疗效。，

按：本案患者久病体虚，损及心阳，心失温养，故见心悸惊恐不安；汗为心之液，心阳受损，气虚不摄而见自汗；胸中阳气不足，动则耗气，故胸闷气短；阳虚血液运行迟缓，肢体失去温煦，故见畏寒肢冷；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，夜寐不安。治疗重在温补心阳，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，附子、桂枝温振心阳；党参、炙黄芪益气助阳；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸；酌加珍珠母、合欢皮、茯神、甘松、当归安神定志，补血养心之品使阳气得运，心神得养，惊悸得安。

验案二：李某，男，66岁，2009年5月10日初诊。主诉：心悸胸闷两年，加重一周。就诊时虽天气渐暖，但患者仍棉衣加身，诉肢冷怯寒，心悸，乏力，劳累后加重，甚者出现心前区隐痛。现症：心悸，胸闷不舒，乏力，动则尤甚，肢冷畏寒，自汗，夜寐不安，舌淡晴苔薄白，舌下可见瘀筋，脉沉涩。心电图：窦性心律，ST段压低，频发室性早搏。两医诊断：心律失常，中医诊断：心悸，证属心阳不振，心脉瘀阻证。治法：温补心阳，化瘀通络，安神定悸。处方：党参20g，炙黄芪20g，附子先煎10g，桂枝10g，炙甘草10g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，丹参10g，赤芍10g，当归10g，酸枣仁10g，桃仁10g，甘松10g，沉香10 g，牛膝10g，五味子6g。每日1剂，水煎服，服7剂。药后1周复诊，患者诉心悸消失，乏力缓解，仍感胸闷，畏寒，原方基础上加淫羊藿10g，肉桂10g，薤白10g，红花10g，继服1周。复诊患者心悸、胸闷、乏力、畏寒改善，继以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减服药1月，患者诸症缓解，复查心电图未见明显异常。

按：年过半百，肾气白半，阳气渐衰，心阳不振，无以鼓动心血，故见心悸、气短；阳虚肢体失去温煦，故见畏寒肢冷；久病多虚，虚久必瘀，血液运行无力，滞而为瘀，血脉不通，故见胸闷，甚者疼痛。韩教授基于心以阳气为用的理论，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸，温补心阳，使寒得散，阳得复，瘀得化，脉得通，气机条畅，心悸自平。

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1.15桂枝加龙骨牡蛎汤

2022-01-15

桂枝加龙骨牡蛎汤男人的自信

桂枝汤为群方之祖，是治疗各种疾病化裁方的祖方，一直以来大受欢迎，正是因为如此，很多有名的方剂被“桂枝汤”的大名所掩盖。

好比在一个门派下面，有很多高手，但是其中一位因为名气太大，其余高手都被人遗忘了。

桂枝加龙骨牡蛎汤就是一个被遗忘的经方。

桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝、芍药、生姜各三两　甘草二两　大枣十二枚龙骨、牡蛎各三两

桂枝汤与桂枝加龙骨牡蛎汤

桂枝汤加减变化，可以出现很多著名方剂，比如桂枝加桂汤、桂枝加白芍汤，不同的加减得出的方剂疗效是完全不一样的。

桂枝汤有调和阴阳的作用，所以在此基础上加入其他药物，能够获得很好的疗效。

加黄芪则可以治疗虚劳，甚至有医家认为十全大补汤就是黄芪建中汤加减而来的。

桂枝加龙骨牡蛎汤就是桂枝汤加减变化而来的代表方剂，其治疗男科疾病、虚劳疾病的疗效获得了一致好评。

桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条记载：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎主之。”

所谓的失精家，就是现代所谓的阳痿早泄，或者有梦精、遗精等现象的男科疾病，这种人必定会有腹部比较弦急，腹直肌一直处于紧张的状态。

由于肝肾虚，一般还会有龟头冷，眼睛发旋，头发脱落等现象，这种就是典型的肝肾阴亏，但是只滋阴又不行，所以需要在扶阳的基础上再加入一些滋阴、收涩的药物。

阳痿早泄者一般还会有容易汗出症状，如手足心汗出等，使用桂枝加龙骨牡蛎汤之后可以得到很好的缓解。

本来桂枝汤是治疗虚汗的，再加上龙骨、牡蛎也是专门治疗虚汗的药物，所以加在一起疗效会很突出。

遗精很多时候出现做梦的现象，而做梦一般来说就是肝不藏血，魂无所归，所以桂枝加龙骨牡蛎汤其实是滋补肝肾的，可以治疗因为肝疏泄太过或者疏泄不及导致的失眠、多梦。

小溲清利、便溏等症，多为精亏血少所致，即“脉极虚芤迟，为清谷，亡血”，则与长期手淫、房事过劳有关，与“失精家”之指征相契合。

桂枝加龙骨牡蛎汤方解

本方中甘草合桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴，三药并用有达固阴通阳之效。

大枣重取30枚，蕴甘麦大枣汤之义安神养血，与姜、草同用意在调和中、上二焦营卫而养心，正合《难经·第十四难》所言“损其心者，调其营卫”。

龙骨、牡蛎潜阳育阴，能敛走失之阴精，纳浮越之阳气，具有收涩之性，是治疗遗精、滑精的必要手段。

除此之外，龙骨、牡蛎可以缓解因为大枣、甘草甘缓导致的中焦有湿之弊，龙骨、牡蛎可以除湿，这是历来医家比较少说的。而桂枝汤使用过程中，必须排除中焦湿热。

如果效果不显，还可以加入远志益精强志，益智仁藏纳归源，二药伍用相得益彰，于宁心摄精多有裨益。或者加入滋阴的二至丸，两者合起来达到调和阴阳的疗效。

桂枝龙骨牡蛎汤&天雄散总结

桂枝龙骨牡蛎汤

1、一个人的体质上面的阴阳调和是指一个人能不能让自己处在一个精神安定的状况，然后让自己的这个身体的疗愈能力能够养好自己的身体。我们现代人很多追求健康的这种心理的或是练功的，其实在这个神经系统的这个内分泌系统这个阴阳没有办法调节得好的时候，其实很多时候都是只是一些白费功夫的事情，所以这还是一个非常基本而重要的事情。

2、 桂枝龙骨牡蛎汤这个方剂的结构会有意义，也就是他龙骨啦，牡蛎啦，这种药其实都比较是镇定神经的药物，就是当这个人是平常起心动念的方法真的已经太偏的时候，这类的药物还是多多少少能够帮到一些些忙的。所以我们会说，所以我们会说这个桂枝龙牡汤的这种虚劳比较是神经型的虚劳。桂枝汤的营卫之间那样走一圈的时候，龙骨帮你把全身的元气、阳气固定下来，牡蛎帮你把身体的血跟水里面的能量拉回来，然后让你身体的能量能够安定下来，能够收藏在里面。

3、 所谓的通治法，就是你的身体，如果有一个正常的健康的管道把你身体的能量、营养照正规路线流，我们与其去跟那些走偏的东西作战，不如让人能量能够循着正道流，这样子不容易跑到不该去的地方，所以桂枝龙牡汤就好像是把你收藏能量的这条管道，把他呵护的好好的，让能量去到该去的地方，然后调节这个神经的那种不顺畅的、不平衡的东西。

4、 这种以通为补的药里面随便加进那种塞的药，反而整个药都当掉了。龙骨跟牡蛎都是不塞的药，可是别的那种固涩类的药，其实对这个方剂的药性都是有妨碍的，所以临床上面桂枝龙骨牡蛎汤是不好加减的方子。

5、 桂枝龙骨牡蛎汤是一帖非常补血的药，它的确能够把很多的能量收摄到血分里面去，所以当一个人血虚的时候，你吃桂枝龙骨牡蛎汤在几天之内就觉得你的肝脉由很弱变得蛮强的，就是补血最有效的几个方子就是它，最有效的几个方子之一。

6、 如果一个人血太少津液太少，吃桂枝龙骨牡蛎汤会有这样的副作用，通常的反应是口干舌燥整个人好像都烧起来一样，非常难过。也就是说当一个的人血太干的时候，这个桂枝龙骨牡蛎汤还是会让他的血过热。如果这个人是虚羸伏热汗出者，除桂加白薇3钱，附子也放3钱，就是说把很会热的桂拿掉，改成放附子。

7、吃了桂枝龙骨牡蛎汤，人的神经比较平衡之后，这个人他就会，身上的气味就会变得不一样，本来那种人在他身边会觉得很不舒服那种感觉忽然消失，相反的会觉得在他身边会觉得比较舒服。

天雄散方

天雄散方天雄三两（炮） 白术八两 桂枝六两 龙骨三两右四味，杵为散，酒服半钱匙，日三服。不知稍增，以知为度。

1、 天雄，味辛温。主治大风，寒湿痹，历节痛，拘挛缓急，破积聚，邪气，金创，强筋骨，轻身健行。一名白幕。生山谷。

2、 如果你的腰痛啊，是下腰痛，就是这个地方以下到尾椎骨这一段。如果你的腰痛是这个比较下面的腰痛的话，天雄散会蛮有效的，那肾气丸或者其他的补药不一定那么有效啊，也就是当你用了真正的天雄或是够大的大附子，它的药性会比较往下钻，那这个效果是不错的。

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