重用石膏治疗小儿温病发热一例

刘老治疗小儿温病发热，善于重用石膏取效，就算年幼岁小，重剂亦未见不良反应，而退热之效甚佳。

平某，男，15岁，病历号:103160,初诊日期:1963年5月20日。发热持续不退，高热腋下体温40摄氏度，精神萎靡不振，咳嗽不爽，大便溏泻，一日二三次，小便黄而不利，曾在某医院诊为传染性单核细胞增多症，单用抗生素后不效，化验血常规：白细胞74x10^9/L，中性粒细胞48%，淋巴细胞30%,单核细   胞22%,咽喉红赤，舌苔白腻，舌质红赤，脉数不清。

证系风温上受，肺胃失宣，治以清气解热，宗白虎汤加味。

生石膏25g(先煎），肥知母5g,生粉草2g，粳米6g(包）,桑叶6g，连翘6g，黄芩5g,薄荷3g,淡竹叶3g,鲜芦根30g。另：至圣宝元丹4粒，早晚各1粒。

二诊：服清气解热之品2剂后，身热已平，汗出津津，大便仍然溏泻，小便较利，精神略振，微有咳嗽，苔白脉微数，化验血常规：单核细胞已降至正常，再拟原方损治之。

生石膏25g(先煎），知母5g,六一散10g(包），南沙参5g，橘红3g,橘络15g，杏仁、薏苡仁各10g,炙杷叶5g，焦三仙各15g，灯芯草3尺。另：至圣宝元丹4粒，早晚各1粒。

按：温之为病，其因有二，一为新感，即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺”是也，一为伏气，即张璐玉所谓“凡病伤寒而成温，发于夏至以后者为热病”是也，初起之时，均可用肃肺养胃以奏效，尤其肺胃燥热上蒸，运用白虎汤清燥解热，其功尤著，但石膏宜生用，且量亦宜重，因石膏在良药中性极纯良，具辛散作用，与粳米煎汤乘热饮之，能使其寒凉之性，随热汤发散之力，化为汗液，尽达于外。和田东郭云：“石膏非大剂则无效，故白虎汤，竹叶石膏汤，其他石膏诸方，其量过于平剂，世医不知此意，为小剂用之，譬如一杯水救一车薪火，宜乎无效也。”再考历代名医，善用石膏者，除张仲景外，明有缪氏仲淳，清有顾氏松园，余氏师愚，王氏孟英，皆以善治温热名，凡治阳明实热之证，无不重用石膏以收工。证之临床，周岁小儿，应用石膏25-30g,看似骇然，但服至二三剂后，往往热势豁然，诸症亦解。

从《伤寒论》浅议小儿发热

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? ? ? ? 发热，历来是最寻常不过的症状，但又潜藏着最大的隐患和最复杂的病机，也是让很多医生不能掉以轻心的疾病。然而，小儿在目前社会属于发热最大占比的人群，本文主要议论小儿发热的理法方药。
? ?民间有言：能治了感冒的医生才是一个好医生。足见感冒发热的复杂性和危害性，故而医圣张仲景专著《伤寒论》而论外感，可《伤寒论》又不仅只谈外感，其博大庞杂不可估量，对于小儿发热更是具有很重要的辩证指导意义。
? ?太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）
? ?太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）?
? ? 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）
?伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）
? ? 伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）
? ? 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（6）
? ? 病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。（7）
?病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）
?伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或胸中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）
? 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）
?问曰：病人太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥实，大便难是也。（179）
? ?阳明之为病，胃家实是也。（180）
? ?问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（181）
? ? 本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185）
?从以上《伤寒论》的条文中可以看出，日常发热无非伤寒和温病两端，伤寒无非表证、半表半里证、阳明里证，也就是太阳证，少阳证以及阳明证。而温病的概念，仲景先师同样在第6条中提出：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。所以对于小儿的发热，《伤寒论》已经具有足够的辩证指导意义，我们详细分析一下。
? ? 对于小儿发热，体温高是共性，如果需要治疗，我们首先辨属于伤寒抑或是温病，我这里说的伤寒是一个大概念，这个伤寒包括表证，半表半里以及阳明里证，但是温病其实和伤寒的阳明里证是有交通的，也就是说温病很大一部分其实就是《伤寒论》的阳明里证，如果从叶天士的卫气营血辩证的话，温病的气分证就是伤寒的阳明里证，从自我临床实践证明亦是这样的，而温病的卫分证其实亦是气分证的外在瞬时反应，主要依然是气分证为主，卫分证为辅。对于伤寒方面，我们从《伤寒论》提纲第1条看，太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。无论太阳表证，属于太阳中风还是太阳伤寒，均有恶寒发热，为什么我说太阳表证呢？其实表证分为太阳表证和少阴表证，《伤寒论》第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳其实就是太阳表证，发于阴其实就是少阴表证。且恶寒是一个很重要的辩证法眼，这个是区分小儿发热属于表枢里的重要指标，对于能够表达的小儿来说，小儿可以告诉大夫，自己是否觉得冷，而对于不能表达自己是否恶寒的孩子，这成为辩证的难点。其实，少阴表证在小儿身上几乎不存在，太阳表证也是很短暂的，当来到我们面前的时候，疾病已经传变，一个原因是小儿的生理特性造成的，小儿本身易于传变，易于化热入里，容易从太阳表证传变为少阳证或者阳明里证，或者在家长和个别医生的误治下加快传变，从太阳表证加快进入阳明里证，或者少阳进入阳明里证，甚至造成并病。有一个问题，是人类的恶习，认为发热了，让出汗就会好，这个是错误的，导致很多人见发热就是捂汗、重发汗、不停的频繁的用布洛芬或者对乙酰氨基酚，治疗的根本是治病求本，不是看到发热就解热、镇痛、发汗，布洛芬或者对乙酰氨基酚就是相当于麻黄汤，麻黄汤就是对于太阳伤寒表证也只能使用一次，病不好就只能再使用桂枝汤了，温病需要顾护津液，伤寒同样需要顾护津液，胡希恕老先生就说了顾护阳气，阳气就是津液，所以，伤寒论反复说，衄家、汗家、亡血家、疮家、淋家等禁止发汗，就是禁止用麻黄汤，就是不能用布洛芬和对乙酰氨基酚，不然上了津液（阳气）之后，扁桃体就红了，甚至化脓了，甚至没有小便了，再加重就是抽筋了，眼珠子不能转动了，孩子眼睛直了。还有一个发热就是本身就是温病或者阳明病，不恶寒而恶热，不属于伤寒，就是阳明病或温病的气分证，或者卫气同病，很少达到营血分证，基本是在耽误以及误治的情况下达到营血分证。我治过一个小孩子，五岁，发烧一周，喝了西药中药不见好，很快就是39度多了，家长快要奔溃了，是广州的，在同仁堂找到我看的，我一看孩子的舌头，就和草莓一模一样，我就用了清营汤，水牛角、生地、玄参、黄连、竹叶、金银花、连翘、丹皮、麦冬，喝下去半个小时就浑身出汗了，下达体温都成了35度了，没有再发烧了，这个方子不是发汗的，可是它或许会见到出汗，临床中不一定，邪有出路了。小儿温病在卫气分的多，所以小孩子发烧的治疗说简单也难，难就难在辩证，但是小儿发烧就是这几个范围：太阳表证、少阳证、阳明证，温病的卫分证、卫气合病、气分病，其中太阳病表证的伤寒和中风证时间很短暂，一般都传变了，当我们开了麻黄汤或者桂枝汤，回去还没有喝上，病就已经到了少阳或者阳明了，所以小儿的麻黄剂和桂枝剂用的特别少，药赶不上趟，没有办法的。我们再看《伤寒论》179条：病人太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，传变的太快，所以柴胡剂和白虎剂用的多，柴胡和石膏，石膏不需要先煎，先煎的溶出率也不大，只有百分之零点几，时间再长也一样，还有一个问题，为什么明明是阳明证，用了白虎汤，效果不好，为什么呢？因为没有放粳米，粳米可以加大石膏的溶出率，石膏不溶所以没效果，伤寒阳明病要用石膏，温病气分证要用石膏，必须加粳米才有效，起码效果很好，如果是温病的卫分证可以银翘散加石膏而不加粳米，这个可以，取其气就行了，不需要味，少阳阳明并病柴胡剂加石膏，也可以不加粳米，和解为主；所以我们在小儿身上基本看不到少阴表证，很少看到太阳表证（伤寒证和中风证），因为要传变，也很少看到营分证和血分证，看到就是耽误的太厉害了，时间太长了，或者误治的太厉害，我们更多看到就是少阳证、阳明证、少阳阳明并病、太阳少阳并病、温病的卫气分证、气分证。所以小儿发热说难，辩证准确了也简单。具体的少阳证是怎么回事就不用说了，阳明证有两种，阳明之为病，胃家实是也，但是阳明病胃不一定实，还有“但热不实”的，所以下不厌迟，尽量不要早下，不要早通大便，如果要通 ，剂量一定要小，轻一点，不要泄下，还要注意就是用下药必须加强滋阴的力度，津液就是阳气，就是正气，伤寒和温病同样都需要顾护阴液。阳明病实证用大量的麦冬、生地加白虎汤再加大黄，效果非常好，陈修园和胡希恕老先生都这么用。清代的温病家杨璇温病卫分证就是气分证的外在反应，不存在到气才可清气，银翘散加石膏直接用，甚至可以稍微加大黄，用之临床，同样效如桴鼓，但是清气、清营、凉血可以酌加透表，火郁则发之。

浅析吕草原老中医治疗小儿外感发热经验

摘要] 文章总结吕草原老中医在治疗小儿外感发热方面的临床经验，根据小儿脏腑娇嫩、纯阳之体、易感外邪及感邪后易传变的生理病理特点，确立卫气同治，截断扭转为治疗原则，注意卫气营血同治，在解表同时，亦清气分热及透营血分之热，并注重固护津液。遣方时重用清热解毒，早用苦寒，及时凉血透营，配伍养阴保津，如此数法联用取得良好临床效果。

关键词] 小儿外感发热；吕草原；卫气同治；截断扭转

中图分类号] R272；R249.2 文献标识码] B 文章编号] 1673-9701（2016）06-0115-03

Experiences of LV Caoyuan the veteran doctor of traditional Chinese medicine in treating exogenous fever of children

ZHANG Jie LV Caoyuan

Internal Medicine Department， Beijing Shijingshan District T.C.M Hospital， Beijing 100043， China

Abstract] The clinical experiences of LV Caoyuan the veteran doctor of TCM in treating exogenous fever of children ere summarized in this article. According to the physiological and pathological characteristics of children， such as delicate viscera， pure-Yang constitution， susceptible to exogenous pathogen and easy transmission， establish treating ei and Qi simultaneously， truncating and reversing as the therapeutic principle， emphasize treating ei， Qi， Ying and Xue at the same time. hile relieving exterior syndrome， clear heat at Qi level and let out heat at Ying-Xue level. Simultaneously， protect body fluid. In herbal prescription， use more heat-clearing and detoxifying herbs， using bitter and cold herbs early， cool blood and let out ying promptly， combine ith nourishing-Yin and protecting-fluid. ith those methods， then can get good clinical effects.

Key ords] Exogenous fever of children； LV Caoyuan； ei and qi simultaneously treatment； Truncating and reversing

吕草原老师为北京著名的中医儿科专家，曾师从中医儿科大师裴宗义、刘韵远，学识渊博，造诣精深，行医40余载，对儿科诸证独具匠心，尤善治小儿肺系疾病及脾胃疾病，其根据小儿独特的生理特点及不同的证候表现，灵活运用中医辨证论治方法，以卫气双解为基础，佐以截断扭转法，治疗小儿外感发热，效果显著，无不良反应，临床疗效突出，获得患儿家属的广泛赞誉。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，今将吕老治疗小儿外感发热经验述之，以飨同道。

1 病因病机

凡因外感邪毒所致而以体温升高、并伴有恶寒口渴、脉数等为主要临床特征者称为外感发热。小儿发热的'原因较多，其中以外感触发最为多见，此类发热多由风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病，严重者或由疫疠之气感染引起。清代医家吴鞠通从阴阳学说出发，认为小儿时期的机体柔嫩、气血未充、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚等特点，可以归纳为稚阳未充，稚阴未长者也1]。吕老根据小儿独有的生理病理特点，认为小儿外感发热的病因病机为小儿脏腑娇嫩，腠理疏薄，表卫未固，气血未充，易受外邪侵袭而发病，若感受风寒湿等外邪，腠理功能异常，阳气内郁，不得宣泄，正邪相搏则发热。外感发热一旦出现，具有起病急、热势高和转变快等特点。同时伴有恶寒、咽痒或咽痛、咳嗽、喷嚏和流涕等症状。由于小儿本身生理特点，为纯阳之体，所以在疾病发生后具有传变迅速的病理特征，易寒从热化或热为寒闭，形成寒热夹杂之症。因此小儿外感发热、外寒内热多见。又因小儿形气未充，发病后易虚易实、易寒易热，若病情进一步发展，外邪则可由卫气进入营血，出现热扰神明或热入厥阴的惊厥、昏迷等变证。《医学正传·小儿科》云：夫小儿8岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎2]。现代医学则认为由于微生物致病或自身免疫性疾病导致体温调定点升高，而出现发热，小儿神经调节功能尚不健全故而发热较难控制，同时小儿机体含水量较大，持续发热极易导致水、电解质紊乱，所以小儿发热的治疗应予以重视3]。

2 治法方药

2.1治法

从古至今，人们把外感热病归为温病范畴，今世之医治疗该病者多师《温热论》中所言：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，即在外感热病的治疗过程中严格按照卫、气、营、血四个阶段处方遣药4]。吕老师认为小儿外感高热发病急、热势高、病情重、传变快，稚阴稚阳，易虚易实，不耐寒热，在高热状态下，更加易于传变，发生闭、脱、痉、厥的病变。因此，对小儿外感高热更应及时、有效地控制病情、降低体温。而按部就班极易延误病情，故在得病之初即宜用得力之药，阻遏病势发展，治疗应以卫气同治，截断扭转为大法，其中卫气同治是指在治疗之初即予宣散卫分法及清解气分法同用，疏散外邪的同时清气分之热；截断扭转是指运用清热解毒、清热护阴、透营凉血法截断病邪于气营之间，使之不再继续深陷入血分，同时防止阴伤变生毒邪内陷之证。 2.2基本方药

金银花15 g，连翘15 g，生石膏30g（先煎），茅根20 g，芦根20 g，地骨皮6 g，银柴胡5 g，白薇5 g，生大黄5 g。T≥39.0℃加青黛2 g。加味：咽红肿者：加牛蒡子3 g、板蓝根8 g。咳嗽者：加黄芩10 g、金荞麦10 g、杏仁6 g、桔梗8 g、浙贝5 g、炙杷叶10 g。呕吐者：加佛手5 g、姜竹茹6 g。

服药方法：频服，T≥39.0℃每小时服1次，39.0℃>T≥38.0℃每2小时服1次，38.0℃>T≥37.0℃每日服3次。疗程一般为2～3 d，体温恢复正常达24 h可停药。

方中银花、连翘为君，疏散在卫之风热；生石膏、生大黄为臣，解肌退热、泻火清热，以清泻肺气分实热；芦根、茅根佐生石膏透肺气分之热，并能养阴生津、除烦止渴，无恋邪之弊，兼有利尿之功，使热从小便出，不易致汗多伤津；地骨皮、银柴胡及白薇，此三味药善入血分，有清热凉血、益阴除热之功，既能清实热，又能退虚热，佐前药清泄肺热、透热外出，可透清营血分热邪，不易复燃。针对小儿外感发热传遍迅速，小儿发热后常出现咳、痰、喘等肺系疾病表现，吕老在采用上述药物治疗发热基础上，常加用黄芩、金荞麦等专清肺之脏腑热，常达期效。此外，因小儿高热易出现惊痫之象，对体温在39.0℃以上患儿，吕老多加用少量青黛凉血、定惊止痫，有则制之，无则防之。

2.3 验案举例

病例1：患儿邹某某，男，5岁，因发热伴咳嗽3 d于2014年9月5日来诊，症见发热、热峰38.6℃，每日午后开始发热，晨起退热，无恶寒，汗不多，咳嗽、痰黄、流涕，纳食可，小便黄，大便干。舌红，苔黄厚，脉细滑。诊断：风热外感。治法：疏风解热，兼清肺化痰。方药：金银花15 g，连翘15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，芦根20 g，地骨皮8 g，银柴胡5 g，白薇5 g，杏仁8 g，桔梗6 g，黄芩10 g，金荞麦10 g，炙杷叶10 g，川贝3 g，陈皮6 g。二付，水煎服，嘱患者体温在38.0℃以上时2 h 1次，每次60 mL，T≥37.0℃时每日3次，每次60 mL。24 h体温正常可停药。2 d后患者复诊，诉一剂热退。服药后第2日体温未再上升，目前体温一直正常，仍有咳嗽，咯黄痰，上方去生石膏，予5剂服用，5 d后家属前来诉患者咳、痰均已消。

病例2：患儿常某某，男，19个月，因发热1天于2014年11月20日来诊，症见发热、热峰38.8℃，夜间11点开始发热，晨起38.8℃，汗不多，无咳嗽、流涕，哭闹不止，不愿纳食，小便黄，大便未解。咽红，舌红，苔白厚，指纹在风关。诊断：风热外感。治法：疏风解热，解毒利咽。方药：金银花15 g，连翘15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，芦根20 g，地骨皮8 g，银柴胡5 g，白薇5 g，生大黄3 g，板蓝根5 g，大力子3 g，桔梗6 g。二付，水煎服，嘱患者体温在38.0℃以上时2 h 1次，每次30 mL，T≥37.0℃时每日3次，每次30 mL。24 h体温正常可停药。2日后患者复诊，诉一剂热退。服药后第2日体温未再上升，目前体温一直正常，不再哭闹，纳食恢复。

病例3：患儿杨某某，女，5岁，因发热2天于2015年1月12日来诊，症见发热、热峰39.5℃，无恶寒，汗不多，恶心，未吐，咳嗽，无痰，纳食不香，小便黄，大便干。舌红，苔黄，脉滑数。诊断：风热外感，肺胃不和。治法：疏风解热，清肺和胃。方药：金银花15 g，连翘15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，芦根20 g，地骨皮6 g，银柴胡6 g，白薇5 g，青黛2 g，杏仁8 g，桔梗6 g，黄芩10 g，炙杷叶10 g，浙贝5 g，桔红5 g。二付，水煎服，嘱患者体温在39.0℃以上时1 h 1次，每次60 mL，T≥38.0℃时每2小时1次，T≥37.0℃日3次，每次60 mL。3日后患者复诊，诉一剂热退。体温恢复正常48 h，恶心、咳嗽均消失。

3 学习体会

吕老对治疗小儿发热有其独到的见解：①治则要点：小儿外感发热多见于温病、伤寒发病过程中，属外感六淫而为病者，其病多轻，病程较短，预后较好；而属疫疠毒气、体内正虚或内生之邪化火，又感六淫或疫毒者，其病多危重，病程较长，预后较差。此外，外感发热的预后还取决于就诊是否及时、诊断是否准确、治疗是否得当。吕草原老师认为小儿外感热病发展快、变化速、来势凶、病热重、威胁大，发病后很快表现卫气营甚至血分同病的症候，需注意卫气营血同治，在解表同时，亦注意清气分热及透营血分之热，切不可同成人外感病来卫气营血逐步治之，因此治疗手段要求速。吕老师不循常法，根据小儿病理生理特点和多年临床经验，使用卫气同治及截断扭转并用，救急截变，快速控制病情，阻止疾病的发展蔓延，其主要措施就是先证而治。

自《内经》即有上工治未病之说，《金匮要略》亦有见肝之病，知肝传脾，当先实脾的治疗原则，这都是先证而治思想之肇端。先证而治是在掌握整个疾病发展变化规律的基础上，料知预后，在相应的症状出现之前预先落实治疗措施5]。②遣方要点：吕草原老师在治疗外感发热时以清热解毒贯彻始终，时刻注意顾护阴津。阴伤的程度和性质直接影响着病势的演变和发展，逆传和内陷等多由此产生。若一旦阴液耗尽，则阳无留恋，必脱而死也。因此，治疗小儿外感高热应重视顾护阴液，留得一分津液，便有一分生机6]。养阴护液首先须认清祛邪与扶正的关系。火热毒邪是伤阴的根本原因，通过清热解毒、泻火凉血等药物，及时有效地清除热毒邪气，才能有利于减少阴液损伤。

否则，火热毒邪不除，徒持养阴增液，亦难于达到保津养阴之目的。在清除热邪为主的前提下，配伍养阴保津的药物，以防患于未然。蒲辅周老先生曾说，在治疗小儿时既要避免杯水车薪，药不胜病，又不能药过病所，诛伐无过7]。吕老师重用清热解毒、早用苦寒攻下、及时凉血透营，如此数法联用方可直达病所。在整体把握外感发热病机发展的基础上，药先于证，在卫应兼清气，到气须顾凉血，如此方能达到截断之目的。故只有掌握疾病的发展规律，运用中医思维方法，辨证施治，方能取得理想疗效。

③服法要点：小儿脾常不足。患儿在发热时多食欲减退，治疗外感高热的药物多性味寒凉，则易于伤胃，因此，顾护患儿胃气十分重要。为了避免或减少伤胃，退热药物宜少量频服，使体温缓降，热邪逐步清出，透清热邪，不易复热，吕老根据自己多年的临床经验，要求发热患儿每1～2小时服药1次，直至体温恢复正常。中病即止，切不可太过，以免伤胃耗津。吕草原老师治疗小儿外感发热，多1～2剂热解，体温维持稳定，极少复热，获得广大患儿家长的赞誉，亦为中医提供了宝贵的临床经验。

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