名中医运用四逆散治疗脾胃病的临床经验

薛伯寿先生为中国中医科学院广安门医院内科主任医师、全国著名临床学家，20世纪70年代师从全国中医大家蒲辅周，深得真传。薛老具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，精于辨证，善用经方，用药轻灵，以擅治热病及内、妇、儿疑难杂症而著称。笔者作为第三批全国优秀中医临床人才研修人员，有幸跟师侍诊1年，获益匪浅。现将薛老以四逆散为底方治疗脾胃病经验初步总结如下。

　1 病因病机

薛老认为，凡病之发生与转归莫不与脾胃有关，故治病者，必先顾脾胃之盛衰。如防治外感须助胃气，因卫气来源中焦，胃气强者，卫气始固，玉屏风散用白术健脾即本于此。凡治内伤杂病尤应重视胃气。脾胃为后天之本，五脏六腑皆禀气于胃，胃气受戕，则内伤难复，故治疗内伤杂病须时刻不忘胃气。调理脾胃，则讲究升降润燥通补，权宜而施。用药上，四逆散为疏肝和胃、升清降浊、以通为补的效方。

五脏之中，脾胃居中央，为后天之本，素有“中州”之称。脾主运化，胃主受纳，一纳一化，完成后天的纳化功能。脾属脏，为阴土，喜燥恶湿、主升，以上升为顺；胃属腑，为阳土，喜润恶燥，主降，以下降为和。脾胃一脏一腑、一阴一阳、一升一降、一纳一化、一表一里，形成制约、互用、协调、和合的平衡关系，共同完成后天的受纳、运化、培育、濡养功能。脾胃居于中焦，是精气升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归肝肾。故脾胃健运才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍……清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。倘若升降失调，出入障碍，必会产生病理现象，《素问·六微旨大论篇》所谓“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。由此可见，脾胃行使的特殊功能主要是通过升降出入运动体现。

薛老认为，脾胃病的病因不外乎饮食失节、劳逸过度、情志内伤、外感时邪，这四种因素相互影响、综合作用而损伤脾胃，导致脾胃病变。但情志失调的先导作用尤其重要，现代临床许多消化系统疾病都与情志失调有关，被称为“心身疾病”，如功能性消化不良、肠易激综合征、胃食管反流病及慢性胃炎、消化性溃疡甚至肿瘤等均与情志失常有关。脾胃升降有序和协调统一，维持着人体气机调畅和五脏六腑功能的正常运行，机体宜阴阳平衡、阳升阴降。脾胃内伤主要因气机失调、升降失司，脾胃升降失常，纳运失司，清浊不分，相干于中而为病。故调和阴阳、去其偏盛、补其不足，使脾升胃降、气机调畅，乃治疗大法。调畅脾胃气机，是顺应阴阳的自然规律，其目的是使脾之清阳上升、胃之浊气下降，同时还应协调其他脏腑。另外，六腑以通为用，胃肠正常的受纳、吸收、传导和排泄，需要由“胃实而肠虚，肠实而胃虚”，虚实交替完成。各种原因作用于脾胃、大小肠，都可导致气机阻滞，使正常的虚实交替运动失常。气滞日久，可形成湿阻、食积、痰结、血瘀等复杂病变。胃肠病的疼痛胀满等都与气机不通有关。

2 治疗

四逆散原方药仅4味：柴胡、白芍、枳实、甘草，但组方精妙，配伍奇绝，其中包涵4个方根——柴胡-甘草、白芍-甘草、枳实-白芍、柴胡-枳实-白芍，此4个方根巧妙组合是四逆散临床疗效显著的基础。

柴胡配甘草，即为小柴胡汤之雏形，此二味乃四逆散最重要的配伍。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药配伍，实为助肝用、补脾体、舒肝气、畅脾道。

甘草配白芍，即为《伤寒论》芍药甘草汤，白芍甘草相伍酸甘化阴，以生津血，降泄郁结，宣畅道路。四逆散实为芍药甘草汤的衍化方。

枳实配白芍来源于《金匮要略》枳实白芍散。枳实苦寒，《本经逢原》总结其功用为“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”；白芍，《本草求真》谓其“敛肝之液，收肝之气”。两药合用，共奏祛痰、宣畅气机之功。

柴胡配枳实、白芍，此三味则是大柴胡汤的重要组成部分，其配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之。

四逆散全方四药相合，可疏升肝木、理通脾滞、和解枢机、条畅道路、宣布阳气。

薛老治疗脾胃病以四逆散为基本方，根据病变不同阶段和病情寒热虚实，配合不同的方药。若肝经火郁、肝胃不和者，症见胁痛胃痛、呕吐吞酸，常配合左金丸加减；若痰热郁结、按之心下疼痛者，合用小陷胸汤；若痛如针刺、痛有定处、伴口干不欲饮、唇舌紫黯者，合用失笑散；若虚证明显者，则以健脾益气为主，合用小建中汤或六君子汤；若脾胃虚寒者，合用吴茱萸汤或理中汤；若寒热错杂、心下痞满者，合用半夏泻心汤；若湿浊较重者，合用平胃散；若阴虚肝郁胃痛者，常配伍一贯煎；若阴虚气滞较重者，则合用一贯煎加百合乌药汤；若五脏三焦不和、冷热壅结肠胃之间而致便秘者，合用升降散。

3 善用经方，用药轻灵纯正

薛老临证善用经方，不但擅长轻灵，且力求纯正，常于清淡处见神奇，从简练里收疗效。既不死守古人成方去治病，又不弃古法标新立异以制方。用药注重分寸，灵活之中有法度，稳妥之下寓变化。薛老认为，一病有一病之特征，尤要辨药，才能药与证合。大凡用药，贵精不贵多，用药简练，反对杂乱无章，甚至相互抵消；处方用量宜轻，常谓治病犹轻舟荡桨，尤其脾胃虚弱之病，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂；强调病愈杂、药愈精，关键是抓住重点、击中要害。

薛老认为，用药关键在善于配伍，要明一药多用之理，如黄连配吴茱萸、肉桂、木香、干姜、黄芩，其主治就有嘈杂、失眠、痢、痞、毒之异；另外，还要明补泻对立统一之理、阴阳互根之理、寒热兼施之理等，且用药应纯正。

4 典型病例

案例1：患者，女，43岁，2013年12月4日就诊。主诉：胃脘隐痛反复发作1年余。现病史：近年来胃脘隐痛，反复发作，时有脘腹胀满，四肢发凉，夜尿多，受凉后时有遗尿，大便稍溏，失眠多梦，时头痛，月经提前，经期乳房胀痛，经期和量正常，舌尖红，苔薄白，脉细稍弦。中医辨证：肝胃不和，阳虚气滞。治以疏肝理气、温中健脾。方用四逆散合小建中汤加味：柴胡10 g，枳实10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，党参10 g，鸡内金8 g，炙吴茱萸6 g，生姜4片，大枣30枚，炒谷芽、炒麦芽各12g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，患者症状明显减轻，守方继服调理月余而愈。

按：本案乃肝胃不和、中虚气滞所致，故从疏肝调气、温中健脾入手取得佳效。

案例2：患者，女，41岁，2013年10月9日初诊。主诉：胃痛反复发作2年余，加重1个月。现病史：患者形体消瘦，面色晦黯，经胃镜检查诊为“慢性胃炎，反流性食管炎”，经多次治疗，每短期症状略有改善，病情迁延，近期又因工作劳累、饮食不节而病情加重，胃脘胀满、疼痛，喜温喜按，每于食后2 h较重，嘈杂吞酸，胁胀，时有口泛清涎，口苦而黏，胸闷善太息，纳呆乏力，大便干，睡眠差，经量多，舌黯红，苔黄腻，脉弦细。中医辨证：肝气犯胃，寒热错杂。治法：疏肝理气、调和脾胃。方用四逆散合左金丸、良附丸加减：柴胡12 g，枳壳10 g，白芍15 g，浙贝母10 g，高良姜9 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，甘草8 g，乌贼骨10 g，香橼10 g，延胡索12 g，珍珠母30 g，蒲公英12 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，症状明显好转，原方继服7剂后胃痛基本消除。

按：本案患者胃痛日久，证属肝气郁结，横逆犯胃，寒热错杂。薛师从肝论治，以四逆散合左金丸、良附丸，数方相合，效如桴鼓。

案例3：患者，女，36岁，2013年10月23日初诊。患者3年来大便干结难下、四五日一行，常需开塞露、番泻叶等取效一时，停药复旧，伴头晕头胀、胸中憋闷，时有恶心欲吐，胃中怕凉，纳少腹胀，四肢发凉，平素月经量少、有块、色鲜红，面色少华，舌尖红，苔薄黄，脉沉细。中医辨证：津血亏虚，传导失常。治以养血润燥、行气通腑。方用四逆散合升降散加减：蝉蜕4 g，僵蚕8 g，酒大黄6 g，姜黄8 g，柴胡10 g，枳实10 g，白芍15 g，肉苁蓉15 g，当归10 g，苦杏仁10 g，桃仁12 g，厚朴8 g。每日1剂，水煎服。服药5剂后，患者可自行排便，腹胀减轻，四肢转温。守方继服5剂后，大便日一行、质软，腹不胀，余症基本消失。

按：本证为五脏三焦不和、冷热壅结肠胃之间而致便秘。辛宣上焦肺气，则下焦自通；同时疏理中焦气机，振奋脾气畅达四肢；兼有津血亏虚证候，故佐以当归、白芍、肉苁蓉、苦杏仁、桃仁以达润肠通腑之功。

?辛智科治脾胃病常用药对

辛智科教授治疗脾胃病，组方用药，喜用药对，并对其体会颇深，应用娴熟，疗效显著，现将常用的药对总结如下，供同道参考。
黄连 吴茱萸
黄连与吴茱萸配伍，名为左金丸，出自《丹溪心法》。左金丸有清泻肝火、和胃降逆制酸之功效。黄连与吴茱萸，一寒一温，相互牵制，达到平衡。可治疗因肝火犯胃所致的慢性胃炎伴有胁痛、泛酸、烧心之症。在治疗时常用左金丸配合其他方药应用，临证根据寒热之轻重，随证加减，热甚便干、吐酸者，黄连、吴茱萸比例为6：1，寒热相间、酸甚者，比例为2：1，寒甚便稀溏者，比例为1：6。国医大师颜正华将黄连与吴茱萸6：1的称为正左金，黄连用量减至1/3的称为倒左金，临证每收捷效。
川楝子 延胡索
川楝子与延胡索配伍，名为金铃子散，出自《圣惠方》。川楝子苦寒，疏肝泄热，行气止痛；延胡索辛苦温，活血行气止痛，李时珍谓其「能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛」。二药一苦一辛，一寒一温，辛散温通，具有良好的行气止痛功效。慢性脾胃病常见胃脘痛、胁下痛胀，用之得当，其痛立止。对慢性腹泻、小腹疼痛、寒疝腹痛也可用之。
黄连 肉桂
黄连配肉桂，治疗心火上炎、心肾不交之失眠，名为交泰丸，首见《四科简效方》。《韩氏医通》有其药，但无方名。原方黄连五钱，肉桂五分。黄连苦寒，清热燥湿，肉桂辛热，散寒止痛，苦寒降火，辛热升浮，一寒一热，一升一降，阴阳相济，交通心肾，互相制约，引火归元。陈士铎《本草新编》说：「凡人日夜之间，必心肾两交，而后水火始得既济；水火两交，而心肾不交矣。心不交于肾，则日不能寐，肾不交于心，则夜不能寐矣。黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎」。治疗长期失眠症，若单纯使用镇静安神药往往见效甚微，加入少量兴奋药，常可取效，交泰丸配伍即取其意。对脾胃病寒热互结，湿热并存，升降失序，而出现的胃脘烧灼，痞满吞酸，心烦失眠，口疮，舌红少苔，脉细数，用之甚效。
枳实 槟榔
枳实辛酸微寒，破气消积，化痰散痞。槟榔辛苦温，消积导滞行气，利水。二者均具消积导滞、行气散痞之功效，寒温相配，同气相求，其力更强，适用于脾胃升降失常，气滞气逆的虚实夹杂证。调节脾胃升降失调所致病症，关键在于枳实、槟榔二药的配伍使用。古方枳实槟榔丸和今人所拟枳实槟榔散，虽药味多，但枳实槟榔二味却是其主药。临证所见胃脘痞满，胃肠结气，心下疼痛，脘腹胀痛，大便偏干者，皆有显效。此也符合胃「以通为用」「以通为补」之理，和降胃肠气机，通畅大便。
黄连 干姜
黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒。干姜辛热，温中散寒，健运脾阳。一辛一苦，一寒一热，一散一降，干姜散痞结，黄连泻胃热，干姜制黄连之苦寒，使寒凉之药既发挥作用，又无伤中之弊。痞为寒热互结，寒热并用，满而不痛之痞随之而解。半夏泻心汤是历代治疗脾胃病公认的良方，黄连与干姜为制方之妙配，值得仔细玩味。今人用大剂量黄连配干姜治糖尿病也取得显效。细辨寒热之多少，巧用其剂量，乃是其关键之秘。
乌贼骨 贝母
乌贼骨咸涩性温，制酸止痛，浙贝母苦寒，清热散结。二药合用为乌贝散，方出自《中国药典》。乌贼骨性善收涩，浙贝母性善散结，合用收散兼施，制酸和胃，化瘀止痛，无论虚实，对胃脘嘈杂、泛酸诸症皆有良效。临床处方时，多与其他方药合用，或在辨证用方基础上，加服乌贝散冲服。
生蒲黄 五灵脂
蒲黄配五灵脂为失笑散，出自《和剂局方》，为治疗瘀滞疼痛之名方。蒲黄甘平，化瘀止痛，五灵脂苦咸温，活血止痛，化瘀止血。二药合用活血化瘀止痛作用更强。胃痛之处固定不移，且痛有定时，病程时间长，舌紫黯，脉沉涩，用失笑散合丹参饮加减治疗。胃痛无定处，或痛连两胁，情绪不稳，多属肝气犯胃，则用四逆散合金铃子散，疏肝理气，和胃而达止痛之目的。若正当胃脘，按之疼痛，并伴有瘀血之舌脉者，可用小陷胸汤合失笑散加减治疗。如慢性萎缩性胃炎多为气血不运，黏膜上皮细胞失养所致气滞血瘀，用之亦效。
半夏 夏枯草
半夏辛温，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，夏枯草辛苦寒，清肝泻火，散结消肿。二药合用治疗不寐证，其方见于《冷庐医话》卷三。半夏为五月半而生取名半夏，夏枯草为夏至后即枯取名夏枯草。「盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。」（《医学秘旨》）半夏和胃降逆，夏枯草味苦微辛，气浮而升，疏通结气，二药配伍能调节气机，升清降浊，调整阴阳，恢复营卫，神安则寐，治疗痰浊中阻，胃失和降，痞满阻滞，痰湿扰心之失眠。胸闷脘痞，烧心嗳气，心烦不寐的脾胃病，常用黄连温胆汤加夏枯草，清热化痰，和中安神，治疗痰热扰心之失眠常获奇效。半夏治失眠早载于《内经》，《内经》半夏秫米汤是治疗「胃不和则眠不安」的名方，也是中医治疗失眠的第一方。值得今人效法和传承。
苍术 香附
苍术辛苦温，燥湿健脾，祛风散寒，香附辛苦平，疏肝解郁，理气宽中，为血中气药，开发水谷之气。芳香理气下气最速。二者配合，一升一降，散其郁结，燥湿健脾强胃。适宜于脾胃湿浊中阻，情志郁结，气机不畅。中医有「凡郁皆在中焦」之说，凡遇此症，着重升降脾胃之气，湿化郁解，其症自消。朱丹溪所创的越鞠丸、六郁汤等即是这方面的典型代表方剂。
高良姜 香附
高良姜配伍香附，名为良附丸，出自《良方集腋》，药店有成药出售。高良姜辛热，温胃止呕，散寒止痛，高良姜辛辣之性强，散寒止痛之力大。香附辛平，疏肝解郁，理气止痛，二药合用，治胃寒肝郁，脘腹胀痛。胃脘痛之证，多见虚寒与气滞并存，良附丸是常用之方。临床汤剂应用时，常与其他方剂合并加减运用，药简效宏。
附子 大黄
附子辛甘大热，温补脾肾，散寒止痛，回阳救逆。大黄苦寒，攻积导滞，清热解毒，逐瘀利湿，泻下降浊。二药合用，寒热相配，互相制约，相互为用，各显其能，大黄荡涤积滞秽浊之邪，附子温阳，二药相用，寓温阳于攻邪之中，泻下于温补之中，补泻相兼。治疗脾阳不足，寒积内结，腹痛便秘。对临床所见手足不温，阳气不足，腹凉腹痛，体寒怕冷，大便秘结不通，用之颇为适宜。古方大黄附子汤、温脾汤，即是其例。前辈名家多所应用，关键是要得其法。
丁香 柿蒂
丁香辛温，温中降逆，补肾助阳，柿蒂苦平，降气止呕。二药合用，温胃降气，散寒止呃，对中焦虚寒，气机上逆所致的寒证呃逆用之适宜。如热证明显之呃逆，可柿蒂配枇杷叶、竹茹等药。对顽固性呃逆，应详究病因，细辨病机，综合施治，仅凭丁香柿蒂二味，其效不甚理想。曾治一例呃逆患者，用过多种降逆止呕之方，其效甚微，后用桂枝汤加枇杷叶治疗而取效。
枳实 厚朴
枳实苦寒，破气消积，化瘀散结，除胀止痛。厚朴苦辛温，燥湿化痰，行气除满。枳实能降能散，长于破气导滞，除满消胀。厚朴善于行气消胀，又能燥湿健胃。二药合用，消胀除满，化湿健胃之功更强。临证所见胸胁满胀，食积痞塞，腹痛胀满，大便秘结或大便不畅，脾胃湿浊，舌苔厚腻、脉滑者皆可用之。因二药相配下气降逆力猛，对平素大便溏稀者应慎用。用之不当，常出现大便稀水，便次增多，腹部不舒之症。对大便秘结者，可配桃仁，对脾虚便溏者，可配白术、白芍或干姜。
丹参 刺猬皮
丹参苦寒，活血祛瘀，除烦止痛，刺猬皮苦平，化瘀止痛，收敛止血。二药合用，活血祛瘀止痛之力更强，对瘀血中焦，胃痛日久，疼痛时隐时显，痛不太甚，舌紫黯、脉涩的慢性萎缩性胃炎、胃溃疡患者常可应用。瘀血严重者，也可用三七粉或云南白药冲服。
半夏 黄连
半夏辛温有毒，降逆和胃止呕，燥湿化痰，散结消痞；黄连苦寒，清热泻火，解毒燥湿。苦入心，泻心者必以苦，辛走气，散痞者必以辛，黄连、半夏二药合用，辛开苦降，散痞和中，善治痰热互结，阻于中焦，胸脘痞满胀痛，呕吐，大便干结等症。是半夏泻心汤配伍的精妙之处，也是脾胃病常用而独特的用药之一。

临床常见脾胃病的治疗心得

汉代张仲景在治疗脾胃病所运用的方剂中，除三承气汤治阳明胃实，理中汤治太阴脾虚外，其他无不刻刻顾护脾胃。如桂枝汤、小建中汤之姜枣与饴糖，十枣汤之大枣，服桂枝汤后啜热粥等等。后业宗此，代有发展，至金元而更盛。张元素不用古方自成一家，以养胃气、调气机升降为主。李东垣著《脾胃论》、《内外伤辩惑论》强调治脾、借以 养生 ，创名方“补中益气汤”。薛立斋、周慎斋、李中梓依附东垣，而偏重于后天脾胃。迨至叶天士发明以柔润养胃阴，使治脾胃的方法益臻完善。笔者在临床实践中，也颇崇尚脾胃学说，并以此指导临床实践，收效颇捷。兹就脾胃病的治疗谈一点自己肤浅的认识和体会。

1 脾运胃纳，治宜达其升降之机

《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾与胃，一脏一腑，一虚一实。脾胃居于中州，脾主运化，胃主受纳，脾主升，胃主降，升清降浊，为人体气机升降运动的要枢。升则上输于心肺，降则下归于肝肾。其在人身的作用，犹如天地之气交泰。所以《素问·五脏别论》说：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。《灵枢·玉版篇》说：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”脾胃的升降功能失司则清阳之气不能敷布，后天之精不能收藏，饮食精气无以摄纳，痰浊之物不能排出。只有脾胃健运，升降正常，才能维持。“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠里，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理功能，使人生机勃发。故临床治疗脾胃病，当顾及其生理功能，注意顺达升降之机。升宜升发脾胃之阳气，降宜以苦降之，降其逆气，但不宜苦降太过以防伤阴。临床所见，升发脾阳对某些消化系统的疾病确有良效。如补中益气汤、归脾汤、黄芪健中汤，对于胃下垂、消化性溃疡等确有良效，都是因升发了脾阳而收功的。急性胃炎之呕吐，必须以苦降之，泻心汤之芩、连专为苦降而设，用之确切，效如桴鼓。《金匮》麦门冬汤、一贯煎均能益气而养胃阴，对于萎缩性胃炎、阳虚型消化性溃疡均有一定的效果。

2 脾胃多气血，宜养益而不宜破伐

气和血都是构成人体和维持人体生命活动的重要物资。气主煦之，血主濡之，相互为用，而其源均与脾胃功能有关。脾为多气多血之脏，喜燥恶湿；胃为多气多血之腑，喜濡润而恶燥。若劳倦伤脾，阳为之不足，此时脾之升清与运化失司。故李东垣治脾以升发脾阳为主。胃虽为水谷之海，若饮食自信，寒温不适，胃受损伤，胃中气血既少，摄纳失职，其病伤阴者有之，伤阳者尤多。李东垣治内伤劳倦之补中益气汤，系以四君子汤为主加升提之品，以补脾气为重点，补气必须补脾。薛立斋说：“凡欲生阴血者，宜六君子汤为主方”。张景岳治血脱创独参汤，李东垣制当归养血汤，黄芪五倍于当归，均以补脾胃元气，补气以固脱，补气以生血，以无形之气生有形之血，取阳生阴长之意。由此可见，治疗脾胃病当以益气养润为主。但病有新久，疾有虚实，初病脾胃见有气滞者，所谓初病主气，当以理气为先，气机调畅则病自瘥；久病入络，当养血和络，脉络和谐则痛乃除。脾胃既伤，运化失职，此时中州不任重负，故理气当不使太过，木香、砂仁、枳实、厚朴之类均应酌用，因行气太过即是破气，诸香泄气，温燥耗气，理气太甚可使病久延。宜取诸花如玫瑰花、白梅花、山茶花等皆轻之品，以期理气而不伤正。

3 五脏罹其病殃，调脾胃之安四脏

脾为后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑。前人有云：“胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死。”脾胃发生病变，必然影响他脏。如果脾胃气衰，生化无源，营血大亏，心火独盛，则发生心病；脾胃虚弱，土不生金，肺无所养，则可致肺病；脾胃虚弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而可致肝病；脾胃虚弱土不致水则水泛，而可致肾病。所以李东垣在《脾胃论》中强调指出“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，并在治疗上提出治脾可以调五脏的论点。张景岳发展了脾胃学说，提出调五脏亦可治脾胃的观点，指出“如肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也；心邪之犯脾者，心火炽盛，清火可以；心火不足，补火以生脾也；肺邪之犯脾者，肺气壅塞，当泄肺以苏脾之滞；肺气不足，当补肺以防肺之虚；肾邪之犯脾者，脾虚则水能反克，救脾为主；肾虚则启闭无权，壮肾为先”。临证秉承师训，实证用实脾饮、清脾饮，虚证和虚中夹实者用异功散、七味白术散、补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等方化裁，确有疗效。

4 气火不足，治须温中佐清；胃有燥火，宜进滋养

李东垣在《脾胃论》中又倡“火与元气不两立”之说，认为元气不足，会引起阴火独旺，阴火独旺又反过来耗伤元气，所以东垣在升发脾阳时，常兼用清火的药物。虽然此说受到张景岳的否定，但笔者体会在用健脾补气药中加些黄连、栀子、黄柏之类，治疗胃脘痛属于脾虚兼火者，有一定的疗效。若脾气不虚，胃有燥火，又当用叶天士养胃阴之说法，胃阴虚而热在者用沙参、生地、石斛等清之；热去而胃阴虚者，用玄参、麦冬、天冬、茅根、玉竹、梨汁、蔗汁等润之，宜可以微酸之品以敛肝，用白芍、乌梅、木瓜、五味子之类，抑制其胜我者，则胃律自充。宁心以生津者，用枣仁、茯神、小麦之类。补其生我者，则胃阴自复，而用人参、黄芪、补中生津。总之，选药尺度宜温和而不刚燥，滋润而不寒凉，补益而不壅中。

5 久病虚证宜守方，摄生维护病宜精

治疗慢性病要守方守法，抓住主要矛盾，护顾生理，相其机宜，量其所需，缓缓调理；若更法莫测，则难收全功。在用药上当区分脾胃特性，选药宜精。如中气虚者，参、术、芪、草之味补之，佐山药、内金、谷芽之类使补而不滞；中焦虚寒，姜、桂以温之，务在寒尽；湿盛者，二术以燥之，湿除脾运则已，若过之则伤阴；清阳下陷者，升、柴以升之，量不宜重，不使药过病所；中脘气滞者，陈皮、乌药以理之，滞去则已，过分香燥理气，便会破气伤中。临证之际，当细心审证，恰切使用。无论外感内伤，在护顾脾胃的前提下，不宜乱投苦寒或率进滋腻。而补又不可一味蛮补，该补则补，该调则调，或先实其脾，或后补其胃。此外，在治疗脾胃病的过程中，又当根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”注意摄生，将息适宜。决不可动辄禁绝谷食，当属患者参服适宜之食饵，以助胃气达邪外用。

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