处方 : 次生地5钱,生杭芍3钱,麦冬3钱,金石斛4钱,川郁金4钱,苦桔梗3钱,橘红2钱(老树),款冬花4钱,浙贝母4钱,炒知母3钱,生桑皮3钱,生甘草1钱,云茯苓4钱,牡丹皮3钱,丹参3钱,建泽泻3钱。
制法 : 上为细末,炼蜜为丸,如绿豆大,朱砂为衣。
功能主治 : 咳嗽。
用法用量 : 每服3钱,白开水送下。
摘录 : 《慈禧光绪医方选议》
慢性咳嗽一般病史较长、病机复杂、反复发作、难以治愈。临床上对于慢性咳嗽的论治多以肺脾肾三脏为主辨治,如培土生金法、补肾纳气法或金水相生法,而对于肝肺关系在慢性咳嗽辨治中的作用研究相对较少。笔者认为,从肝辨治慢性咳嗽在临床同样有着非常重要的意义。
五脏关系中肺肝关系特殊
五脏关系中,肺脾关系土金相生,肺肾关系金水相生,心肺关系虽属于火克金,但生理上二者往往表现出的并不是对抗的关系,而是协同的关系,心为君主之官,肺为相傅之官,心主血脉,肺主气,共同推动着气血运行周身。这三种关系都有同一性。慢性咳嗽患者肺气亏虚日久常常会出现肺脾气虚、心肺气(阳)虚、肺肾两虚。
肺肝关系具有特殊性。肺属金,肝属木,金克木,说明肺克肝。但临床上肺金克乘肝木的症状并不多见,而肝木反侮肺金症状倒很常见,如「木火刑金证」,其治则治法是「佐金平木法」,从「刑」、「佐」这些临床术语中就可以体会到「肺为娇脏」和「肝为刚脏」的特性。肺为相傅之官,不耐寒热,肝为将军之官,体阴而用阳,二者之间有经脉联系,「肝足厥阴之脉……其支者,上注肺中」。将相和睦,则国家平安,肝、肺调和,则人体气机和调畅达。以古代将军和丞相关系形容肝和肺,形象地表达了二者之间既统一又对立制约的特殊关系,也说明一旦肺气亏虚,肝气就会乘虚而入,这就是慢性咳嗽的辨治常常要考虑到肝木反侮肺金的原因。
慢性咳嗽的病机演变过程中多有「气郁」因素
肺虽然具有宣发肃降功能,但肺气本身以通降为顺。咳嗽本质上就是肺的肃降功能失常所致。肝肺经络相通,二者调节气机的功能具有协同性,慢性咳嗽导致肺气长期不能正常敛降,必然影响到肺主一身之气的功能,从而也会影响到肝的调畅气机的功能。临床上慢性阻塞性肺疾病发作期的患者在咳嗽、咳痰、气喘的同时会出现紧张、急躁、面赤目红、血压升高等就是慢性肺病影响到肝的疏泄功能的典型表现。
另外,咳嗽日久必然出现肺气虚,肺气虚则主气司呼吸、主治节的功能减弱,全身气机升降出入运动的范围和程度减弱,气虚则气机运行不畅,气虚而滞,气滞而郁,也会影响到肝的疏泄气机的功能,从而导致病情恶化或迁延难愈。气郁是气虚的结果,也是病情反复、传变的病理关键。
「五脏六腑皆能令人咳,非独肺也」,这句经典名言说明五脏六腑的病变都可以引起咳嗽,《素问·咳论篇第三十八》对「五脏咳」有着具体的描述:「肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿,喉痹。肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。脾咳之状,咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧。肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。」从这段描述可以看出,「咳则心痛」、「咳则两胁下痛,甚则不可以转」、「咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动」、「咳则腰背相引而痛」等症状都有着共同的特点:气机郁滞不通,不通则痛。
「久咳不已,则三焦受之。三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮」。三焦是人体水液代谢的主要场所,也是人体气机运行的主要通道,慢性咳嗽传变至三焦是肺气逆乱日久导致全身气机郁滞不通的结果。由于手少阳三焦经与足少阳胆经以及足厥阴肝经密切相关,所以迁延不愈的咳嗽也需要疏理三焦气机、调畅肝气。小柴胡汤是疏利少阳三焦气机的经典方剂,其原文「伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴……或咳者,小柴胡汤主之。」四逆散是调和气机的名方,其原文「少阴病,四逆,其人或咳……四逆散主之。」二方都提到治疗「咳」,这说明疏利少阳三焦经气机治疗慢性咳嗽具有理论基础和方药基础。
对这两段经文的分析我们发现,慢性咳嗽由肺脏本身到「五脏咳」、「三焦咳」,都包含着「气郁」的因素。所以说「气郁」是慢性咳嗽的一个很重要的病理因素。
从肝论治咳嗽的临床应用
清泻肝火法:肝阳偏旺的慢性咳嗽患者一旦出现咳嗽、痰黄、难以咳出、面赤、心烦易怒、脉象弦滑等症状,常常在痰热壅肺的基础上伴有木火刑金的因素。黛蛤散由青黛、海蛤壳组成,具有清肝利肺、清热化痰之功效,适用于该证候。肝火犯肺咳嗽可以在辨证的基础上配伍生石决明、生龙牡、羚羊角粉、黛蛤散等。叶天士引《临证指南医案·咳嗽》中有一例从肝治咳嗽的病例:「石(四三)咳嗽十月,医从肺治无效,而巅胀喉痹脘痞,显是厥阳肝风,宜镇补和阳熄风。(肝风)生牡蛎、阿胶、青黛、淡菜」,也是典型的肝阳化风、肝火犯肺的咳嗽,单纯从肺治疗无效。
解痉法:慢性咳嗽常常在咳嗽发作的时候,咳声频作,气急、憋闷,喉中有声,短时间不易缓解,多是呼吸道平滑肌痉挛所致,一般需要解痉柔肝缓急。芍药甘草汤是缓肝急的代表方剂,小青龙汤中就用到了芍药甘草治疗寒哮之咳嗽气急、咳声频作、喉中哮鸣。临床表现出咳嗽、气急,呼吸道痉挛症状者可在辨证的基础上配伍芍药、甘草、全蝎、地龙等。
疏利气机法:「久咳不已,则三焦受之。」咳嗽日久,病程缠绵,寒热不显,脉弦者,可以在辨证的基础上联合小柴胡汤或四逆散化裁施治。三焦气化正常,则气机升降运动正常,气机通畅,有助于咳嗽症状的缓解。
乌梅丸法:乌梅丸是治疗厥阴病的代表方剂,由细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、川椒、干姜、附子、乌梅组成。临床上常常有咳嗽以夜间23点至3点为主者,用温热药无效,这时要考虑到病邪传入厥阴的可能,因半夜子时、丑时正是胆经、肝经气血旺盛之时。「病在厥阴当寒热并用」,可以选用乌梅丸化裁施治。叶天士《临证指南医案·咳嗽》中就有用到乌梅丸的案例,如「石气左升,腹膨,呕吐涎沫黄水,吞酸,暴咳不已。是肝逆乘胃射肺,致坐不得卧。(肝犯胃肺)安胃丸三钱(笔者注:安胃丸即是乌梅丸化裁而来,由乌梅、川椒、附子、桂枝、干姜、黄柏、黄连、川楝子、广皮、青皮、白芍、人参组成)」。用乌梅丸法治疗慢性咳嗽属于寒热错杂者,这种思路给人启迪。
祛风法:慢性咳嗽与过敏有关者,中医认为有风邪,可以在辨证的基础上联合过敏煎(银柴胡、防风、乌梅、五味子)。祝谌予教授的过敏煎具有柔肝、疏肝、祛风之效,经药理研究证实是具有较强的抗变态反应的验方,常用于荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等过敏性疾患,咳嗽反复发作有过敏因素者可配伍过敏煎使用。
养肝阴法:慢性咳嗽病程日久耗损五脏之阴,从而伤及肝肾之阴。补肝肾之阴治疗慢性咳嗽属于金水相生法,临床上多用麦味地黄丸或都气丸加减化裁,或一贯煎化裁治疗。
我们都知道,理气跟祛痰经常都是放在一起的,因为痰是跟着气的升降而反应的,气滞则痰聚,气顺则痰消。而治疗化痰止咳,不仅要理气,也要化痰,不仅要消除已生之痰,更要着眼于杜绝生痰之本,而脾主湿,肾主水,痰之化在于脾,痰之本在于肾,理气化痰药中多配伍健脾祛湿,补气益肾之品。
蜜炼川贝枇杷膏:组成川贝母、枇杷叶、桔梗、陈皮、水半夏、南沙参、五味子、款冬花、杏仁水、薄荷脑、茯苓、五味子、瓜蒌子、远志、生姜、甘草、苦杏仁、蜂蜜、麦芽糖糖浆等。功用清热润肺,止咳平喘,理气化痰,适用于肺燥之咳嗽,痰多,胸闷,咽喉痛痒,声音沙哑。
本方为润肺药与化痰药组成,适用于肺燥兼痰的咳嗽,不适用于风寒、风热、寒痰、湿痰、燥痰、肺阴虚的咳嗽。方中南沙参、枇杷叶、川贝母、款冬花、瓜蒌子、蜂蜜、麦芽糖糖浆润肺生津,,化痰止咳,法半夏、茯苓、化橘红、生姜、远志燥湿化痰止咳。桔梗、薄荷脑宣肺化痰,清热利咽。苦杏仁降气化痰,止咳平喘,五味子敛肺止咳,甘草配桔梗利咽止咳,兼调和诸药。
急支糖浆:组成由鱼腥草、金荞麦、四季青、麻黄、紫菀、前胡、枳壳、甘草等。适用病症:急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、急性咽喉炎、小儿急性上呼吸道感染等。
本方由清肺化痰药与宣肺止咳药组合而成。方中鱼腥草、金荞麦、四季青清肺泻火,化痰排脓。麻黄宣肺平喘之客。前胡配枳壳,一宣一降,开胸顺利,紫菀润肺下气,消痰止咳。甘草泻火止咳,兼调和诸药。发热恶寒,无汗、身痛,咳嗽清稀白痰或干咳无痰者不宜使用,高血压、心动过速等心脏病患者慎用,孕妇、哺乳期妇女慎用。
清气化痰丸:组成有陈皮、杏仁、枳实、酒炒黄芩、瓜蒌仁、茯苓、胆南星、制半夏等。功用清热化痰、理气止咳。主治痰热咳嗽,咳嗽气喘,咯痰黄稠,胸膈痞闷,气急呕恶,烦躁不宁等。为治疗痰热咳嗽的常用方。
方中胆南星苦凉、瓜蒌仁甘寒,均长于清热化痰,瓜蒌仁还能导痰热从大便而下,二者共为君药。制半夏虽属辛温之品,但与苦寒之黄芩相配,一化痰散结,一清热降火,相辅相成,又相制相成,共为臣药。杏仁降利肺气以宣上,陈皮理气化痰以畅中,枳实破气化痰以宽胸,并佐茯苓健脾渗湿以杜生痰之源。使以姜汁为丸,用为开痰之先导。诸药合用,化痰与清热、理气并进,气顺则火降,火清则痰消,痰消则火无所附,诸症自解。更多中医药科普知识,可@小邓药师关注查看,您的评论分享,就是最好的鼓励。
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