大肠湿热证与肠虚滑泻证鉴别

大肠湿热证与肠虚滑泻证鉴别

　　定 义

大肠湿热证：湿热之邪内犯大肠，熏灼肠道，传化失常所表现的下利黏冻脓血便，或黄色水样粪便，便次增多及湿热内蕴的证候。

肠虚滑泻证：大肠阳虚阴盛，传导失利，不能固摄所表现的大便滑脱失禁和阳虚阴盛的证候。

　　病 因

大肠湿热证：饮食不洁或嗜食生冷油腻，可致湿热内生，阻滞气血，肠胃黏涩，气血熏蒸。如《素问·阳明篇》所云：“食饮不节，起居不时，则阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”湿热、暑湿之邪外袭大肠，阻滞气血，传化失职，则出现下痢诸症，故《济生方》云：“胃者，脾之腑，为水谷之海，荣卫充焉；大肠者，肺之腑，为传导之官，化物出焉。夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入，故为痢疾。大凡伤热则为赤，伤冷则为白。伤风则纯下清血，伤湿则下如豆羹汁，冷热交并，则赤白带下。”

肠虚滑泻证：久病大病，损伤肾阳，或年高阳虚，或久泻久痢，损伤中焦阳气。“注泄日久，幽门道滑”(《医宗必读》)，而致阳虚失固之滑泄，“滑泄者，日夜无度，肠胃虚寒不禁，脉沉细是也”(《增补万病回春》)。

　　病 机

大肠湿热证：由于湿热蕴蒸，影响大肠的传导功能，清浊不分，混杂而下，并走大肠，则为泄泻。“夫泄泻者，注下之症也，盖大肠为传送之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也”(《古今医鉴》)。若湿热之邪，熏灼肠道，阻滞气血，脂络损伤，腐败化为脓血，瘀滞肠道，腑气不通，气机不畅，传导失职，则为痢疾，故《医碥》云：“痢由湿热所致，或饮食湿热之物，或感受暑湿之气，积于肠胃，则正为邪阻，脾胃之运行失常，于是饮食日益停滞，化为败浊，胶黏肠胃之中，运行之机益以不利，气郁为火，与所受湿热之气混合为邪，攻刺作痛，此痢症所以腹痛之。”若大肠湿热证，泻、痢日久，损伤阳气，肠中虚寒，固摄无权，每易发展为肠虚滑泻证；或中虚脏寒，寒湿久滞肠中不去，阴盛阳虚，精微不固，则形成虚寒痢。若湿热蕴积肠中日久，损伤血络，则为脏毒便血，“脏毒者，湿与热合，蕴积日久，伤损阴络，血渗肠胃，积久乃下，其色黯浊者是。槐花汤加炒苦楝、炒苍术”(《医碥》)。

肠虚滑泄证：肾开窍于二阴，肾中内寓元阳，为一身阳气之根本。大便的排泄，虽是大肠的传导功能，但与肾的气化功能有关，若阳气虚衰，气化无权，封藏失司，不能固摄，则肠虚滑泄，阳气衰惫。“盖四肢为诸阳之本，阳虚则身虽温，手足必冷，脐下必寒，口不渴，利久或渴，不喜饮食，安静自卧，小便自利，或肠鸣，或腹痛，粪水痰薄，或数至圊而不去，或血水，或黑血，脉必沉迟细小者，阴也”(《杂病广要·脏腑类·滞下冷热》)。若痢久无度，中气下陷，不能托举固定脏器，则易形成脏器下垂，如脱肛，子宫脱垂等病理转归。张景岳认为，脱肛“有因久泻久痢，脾肾气竭而脱者；有因中气虚寒，不能收摄而脱者；有因劳役吐泻，伤肝脾而脱者；有因酒湿伤脾，色欲伤肾而脱者”。

鉴别要点

大肠湿热证：身热，腹痛，里急后重，下利赤白黏冻脓血便，或泻下急迫，粪色黄而臭，肛门灼热，口渴，小溲短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。或伴见恶寒发热或但热不寒。以下利黏冻脓血便，或黄色水样粪便，并伴有便次增多及湿热内蕴的表现为临床特征。

肠虚滑泻证：泻下无度，或滑脱不禁，甚则脱肛不收，腹部隐隐作痛，喜温喜按，四肢不温，舌淡苔白滑，脉虚弱。以大便滑脱失禁伴阳虚阴盛的现象为临床特征。

　　鉴别分析

大肠湿热证与肠虚滑泻证均有腹痛、下利泄泻的症状，概由大肠传导功能失调所致，但二者因病机、病性、病势不同，故各具特点。

大肠湿热证：由于湿热熏蒸气血，正邪相搏，化为脓血，故下利为赤白黏冻脓血便，古人对此多有论述：“积热蕴结，血化为脓，脓血相杂，故成脓血痢”(《圣济总录》)。“其湿热瘀积，干于血分则赤，干于气分则白，赤白兼下，气血俱受邪矣”(《图书集成医部全录卷二百五十九·滞下门一·平治荟萃》)。湿热结于肠道，热胜则机能亢进，故腹痛窘迫，时时欲泻；而湿胜则气机阻滞，“气既郁滞肠中，则欲升不升，欲降不降，忽而下逼，火性迫促，竟若不及更衣，然欲降而不能降，虽就圊却无所出，不降而偏欲降，才净手又要更衣，急迫频并，最是恼人，是为里急。邪迫肛门，气凝血聚，因而重坠，是为后重”(《医碥》)。因湿热内积肠中，胶结蕴蒸，壅滞气机，故腹痛。《平治荟萃》认为“其污浊积而饮出，气滞而不与之出，所以下迫窘痛，后重里急，至圊而不能便，总频并亦少，乍止乍起而不安，此皆大肠经有所壅遏，窒碍气液，不得宣通故也”。由大肠湿热所致的泄泻，因火性急迫，迫津下注，并挟肠中秽浊之物，故排便次数增多，泻下急迫，粪色黄而臭，正如《金匮翼》所云：“热泻者，夏月热气乍乘太阴，与湿相合，一时倾泻如水之注，亦名暴泄。《内经》所谓暴注下迫，皆属于热是也。其症腹痛自汗，烦渴面垢，脉洪数或虚，肛门热痛，粪出如汤……”若湿热下注则肛门灼热，湿热蕴结膀胱，不得外解，故小便短赤，舌红苔黄腻为湿热内蕴。若热胜于湿，脉见滑数；湿重于热，脉见濡数。若由于夏秋之季感受湿热、暑湿之邪，外犯肌表，内伤肠胃，故外见卫阳郁滞之象：发热恶寒。因热处湿中，湿遏热伏，湿热胶结，故发热多为身热不扬，且表证亦短暂，一俟入里化热，则但见发热而无恶寒症状。

肠虚滑泻证：主要由于阳气虚衰，不能固摄所致。人体阳气有温煦、推动、固摄的功能，并对脏腑组织有升举固定的作用，若久泻久痢，损伤肠间阳气，大肠失于温煦、固摄的作用，则功能减退、肠道失固、无力约束致泻下无度，或滑脱不禁，甚则脱肛不收，故张景岳云：“盖虚寒之泻，本非水有余，实因火不足，本非水不利，实因气不行。”《圣济总录》亦云：“大肠为传导之官，掌化糟粕，魄门为之候，若其脏寒气虚，不能收敛，致化糟粕无所制约，故遗矢不时。”阳气虚衰，阴盛寒凝，不能温养脏腑经络、四肢百骸，故腹部隐隐作痛，喜温喜按，四肢不温。舌淡苔白滑，脉虚弱，为阳虚寒盛之象。“阳虚者，火衰其本。……有清浊不分，而肠鸣滑泄；阳痿精寒，而脐腹多痛，皆下焦之阳虚也”(《医学集成》)。

大肠湿热证与肠虚滑泻证，就其临床症状而言，二者虽有下利泄泻的共症，但前者湿热熏蒸肠间，气血凝滞，损伤血络，倾刮脂膜，或清浊不分，混杂而下，并走大肠，则泻下物脓血相兼，或黄褐色粪便，其味恶臭；后者因久泻伤阳，命门火衰，肠中虚寒，而致滑脱不禁，封藏固摄失职，则泻下无度，泻下物清冷或黏液，臭味不甚，甚者脱肛不收。二者虽然均有腹痛，但前者因湿热为有形邪气，壅实腑中，腑气不通，故腹痛剧烈，里急后重；后者乃阳衰失养，故腹部隐隐作痛，喜温喜按。

大肠湿热证和肠虚滑泻证，尚伴有不同的兼证，前者有湿热内阻的征象：身热，肛门灼热，口渴，小溲短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数，或兼见恶寒发热的表证。后者有阳虚寒盛的表现：四肢不温，舌淡苔白，脉虚弱，一般不兼表证。

大肠湿热证和肠虚滑泻证，就其病机和病势而言，前者病机为湿热内蕴，熏蒸肠间，传导失常，清浊不分，混杂而下，并走大肠，或气血瘀滞，损伤血络，倾刮脂液，腐败化为脓血，腑气不通，气机不畅，湿热下注，伤津耗液。若湿热久留肠间，损伤阴络，则脏毒便血；泻痢日久不愈，损伤阳气，阴寒偏盛，寒湿内生，则形成肠虚滑泻或虚寒痢。后者病机为阳气不足，气化无权，封藏固摄失职，阳虚寒盛，阳气不达周身。若痢久无度，中气下陷，形成脏器下垂诸证：脱肛，子宫下垂。前者病位在脾胃、大小肠；后者病位在肾和大肠。

大肠湿热证和肠虚滑泻证，就其病史病程而言，前者有饮食不节和感受湿热的病史，后者有久泻久痢的病史。前者起病急骤，病程较短，后者起病缓慢，病程较长。

大肠湿热证，治疗宜清化湿热。以泄泻为主，方用葛根芩连汤(《伤寒论》)。《幼幼集成》认为：“凡泄泻肠鸣腹不痛者，是湿，宜燥渗之；腹痛肠鸣泻水，痛一阵泻一阵者，是火，宜清利之。”若以痢疾为主，应清热除湿，行气和血，方用芍药汤（《素问病机气宜保命集》)。“丹溪曰：养血则便自安，调气则后重自除。又曰：后重则宜下，如大黄、槟榔之属；腹痛则宜和，如木香、厚朴之类；身重则除湿，非苍朴不能除；脉弦则去风，非秦艽不能去；脉大当清热，非芩连不能清；脓血稠黏以重药竭之，非大黄，滑石不能竭”(《医林墨绳》)。《杂病源流犀烛》认为：“痢之为病，由于湿热蕴积，胶滞于肠胃中而发，宜清邪热，导滞气，行淤血，而其病即去。”肠虚滑泻证，治疗宜温补阳气，涩肠固脱，方用真人养脏汤(《卫生宝鉴》)、补中益气汤(《脾胃论》)。《图书集成医部全录·卷二进五十三·泄泻门二·王纶·明医杂著》载：“……亦有久泄肠胃虚滑不禁者，宜涩之。”

2011-27.泻下与黄褐臭秽稀便，腹痛，肛门灼热，口渴，舌红苔黄腻，脉滑数者，所属的证候是

【答案】：B
。此题考査大肠湿证的临床表现。肠道湿热证指湿热内蕴，阻滞肠道，以腹痛、暴泻如水、下痢脓血、大便黄稠秽臭及湿热症状为主要表现的证候。又名大肠湿热证。临床表 现为身热口渴，腹痛腹胀，下痢脓血，里急后重，或暴泻如水，或腹泻不爽、粪质黄稠秽臭，肛门灼热，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本证多因夏秋之季，暑湿热毒之邪侵犯肠道；或饮食不节，进食腐败不洁之物，湿热秽浊之邪蕴结肠道而成。

大肠湿热是属于下焦湿热吗

您好，只有溃疡性结肠炎在临床上有一种类型叫下焦湿热型，证候表现：病情较重，腹痛而泻，泻下如注，血便臭秽。或泻下水样便及脓血便，腹胀肠鸣，肛门灼热疼痛。或伴寒战，心烦不宁，口干不欲饮，纳呆不振，尿赤短少，苔黄腻，脉滑濡数。

证候分析：患者脾胃不足，脾运失司，水湿内停或湿阻困脾，郁而化热，湿热蕴结大肠，而致本证。湿热下移大肠，致传导功能失常，湿热互结，壅阻肠胃，气机不利，则腹痛腹泻；热重湿蕴，熏灼肠道，脉络受损，脂膜腐蚀而便下，赤白粘冻甚则血便随下；病急暴注下迫，见肛门灼痛，下利赤白粘冻或伴里急后重；湿热之邪损伤正气，伤在血分则便血，伤在气分则便脓，气血两伤，则脓血并见。湿为阴邪，其性粘腻，可兼有身重疲困，不思饮食等症。热盛津伤则口干，湿邪不去则口干不欲饮。泄泻津伤，化源不足则小便短赤。苔黄腻，脉滑数乃湿热内盛之征。

治法：清热利湿。

方药：葛根芩连汤加减。本方重在清化肠中湿热，升清降浊止泻。方中葛根煨用，主以解肌退热，又能升清止泻；黄芩、黄连清热解毒燥湿降浊；甘草和中止痛。

发热较重者，加入银花、公英、柴胡；暑热侵犯，入六一散清热解暑，利湿止泻；

如湿邪偏盛，胸胁痞满、渴不欲饮、苔白腻，应酌加藿香、佩兰、苍术、白蔻仁；

湿热并重，发热、口渴喜冷饮，苔黄厚，则加金银花、白头翁、秦皮、马齿苋、生大黄等；

伴恶心呕吐者，加半夏、陈皮、姜竹茹；大便下血可用当归、赤芍、赤小豆、秦皮等以养血祛湿，清热解毒，也可以槐花、地榆凉血止血，防风、炒荆芥清血中之风，或加三七粉、云南白药，以化瘀生新、散血止血，加白及粉以助生肌止血。

而大肠湿热证是指湿热侵袭大肠所表现的证候。多因外感湿热之邪，或因饮食不节等因素造成。

主要临床表现：腹痛，下利赤白脓血，里急后重；

或暴注下迫，色黄而臭，或腹泻不爽，粪质粘稠腥臭。

伴有肛门灼热，小便短赤，身热口渴，舌红苔黄腻，脉滑数或孺数。

病机分析：湿热侵袭大肠，壅阻气机，故腹痛，里急后重；湿热熏灼肠道，脉络受损，血腐成脓，故下利赤白脓血；湿热下注，水谷传导失司，清浊不分，故暴注下迫，色黄而臭；湿阻大肠，热炽气滞，大肠气机不畅，故腹泻不爽；热炽肠道，则肛门灼热冰液从大便外泄，故小便短赤，热盛伤津故口渴，身热，粪质粘稠腥臭。舌红苔黄腻为湿热之象；湿重于热，脉象多见德数，热重于湿，脉象多见滑数。

相似证候的辨别：腹泻，一般实证归大肠，虚证归咎于脾。以下介绍的肠虚滑泄，治不离脾。实证加腹泻，常见的两种，一为此证，另一为伤食。后者有暴饮暴食史，腹泻物酸腐，凭这两点不难鉴别出来。虚证腹泻，有肠虚滑脱（责之于脾、肠）、脾虚腹泻（责之于脾）、五更泄泻（责之于脾、肾）等等，或涉及单一脏腑，或累及多脏多腑。但与本证一派实证不难鉴别。

辨证注意点：抓住这么几条：①大肠之症，腹痛、腹泻；②实证，病程较短，身体不亏；③湿热证，苔黄腻，泻下较臭，或脓血、或如水注等等。

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