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加味小胃丹

中医世家 2023-05-17 08:02:05

加味小胃丹

处方 : 南星2两5钱,半夏2两5钱(用白矾、皂角刺及姜汁水煮15次),桃仁2两,杏仁(用白矾、皂角水泡)2两,红花2两,陈皮2两,枳实(用白矾水泡半月,炒)2两,白术2两,白芥子2两,苍术2两(用米泔,白矾、皂角水浸1宿,炒)。

功能主治 : 痰核生在下体,兼湿热者。

用法用量 : 上为末,姜汁、竹沥煮神曲为丸服,中风痰。痞积、眩晕、喉痹,淡姜汤送下;瘫痪不语,浓姜汤送下;惟痞块、头风、头痛宜临卧、食后服。

注意 : 属火燥证者,断不可用。

摘录 : 《疡科选粹》卷三

适用急则治标治则的是

适用急则治标治则的是二便不通。

二便不通的治疗方法:

1、柏子仁汤:人参 半夏 白茯苓 陈皮 柏子仁 甘草(炙) 麝香(少许,另研)。上生姜煎,入麝香调匀和服。加郁李仁更妙。 

2、人参散:人参 麝香 片脑(各少许)上末,甘草汤调服。 

3、既济丸:(《会编》) 治关格,脉沉细,手足厥冷者。 熟附子(童便浸) 人参(各一钱) 麝香(少许) 上末,糊丸如桐子大,麝香为衣。每服七丸,灯芯汤下。 

4、槟榔益气汤:(《会编》) 治关格劳后,气虚不运者。 槟榔(多用) 人参 白术 当归 黄 陈皮 升麻 甘草 柴胡 枳壳 上生姜煎服。 

5、木通二陈汤:(《会编》) 治心脾疼后,小便不通,皆是痰隔于中焦,气滞于下焦。 木通 陈皮(去白) 白茯苓 半夏(姜制) 甘草、枳壳上生姜煎服,服后探吐。更不通,加味小胃丹,加味控痰丸。 

6、导气清利汤:(《会编》) 治关格吐逆,大小便不通。 猪苓 泽泻 白术 人参 藿香 柏子仁 半夏(姜制) 陈皮、白茯苓、甘草、木通、栀子、黑牵牛、槟榔、枳壳、大黄、浓朴(姜制) 麝香(少许) 上生姜煎服,兼服木香和中丸。吐不止,灸气海、天枢;如又不通,用蜜导。

十枣汤不能久煮

十枣汤

《伤寒论》《金匮要略》


【原文】太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐(zhí)汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(伤寒论:152)

十枣汤方

芫花(熬) 甘遂 大戟

上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱。得快下利后,糜粥自养。

【功效配伍】十枣汤峻逐水饮。方中甘遂、大戟、芫花皆为攻逐水饮峻药,均有毒性,三药合用,药力更猛,但易伤脾胃耗损正气,故配以肥大枣十枚,既能补运脾土顾正气,又以其甘缓之性解药物毒性。诸药合用,峻逐饮邪而不伤正气。徐忠可《金匮要略论注》云:“甘遂性苦寒,能泻经隧水湿,而性更迅速直达;大戟性苦辛寒,能泻脏腑之水湿,而为控涎之主;芫花性苦温,能破水饮窠囊,故曰破癖须用芫花。合大枣者,大戟得枣,即不损脾也。”

本方先取适量甘遂、大戟、芫花各等份,分别捣细末,合为散剂。再用水煮十枚肥大枣,去其滓,纳入药散。若体质较强者,每次服一钱匕,体质较弱者每次服半钱匕。平旦空腹服药,若服药后泻下量少,病未除者,可于次日加量再服一次,得快利后,即停止服药,用糜粥调养。

【方证论治辨析】十枣汤治太阳中风引发水饮结聚胸胁证。症见心下痞硬满,引胁下痛,漐漐(zhí)汗出,发作有时,下利,干呕,短气,头痛,汗出不恶寒。

本病初为太阳中风兼里有水饮,属表里俱病。表证当见发热恶寒、头痛、汗出、脉浮等症;里证有下利、呕逆、心下痞硬、引胁下痛等症。太阳中风属卒病表证,水饮属痼疾里证。表证卒病易解,里证痼疾难除。故治当先表后里,表解后,方可攻逐水饮。故曰:“表解者,乃可攻之。”

表解后,在里的水饮泛溢,流注结聚胸胁,阻碍肝肺气机升降,则见心下痞硬而满、牵引胁下疼痛等症。若饮邪外溢肌肤,营卫失和,邪正相争,则微微汗出,发作有时;饮邪下迫,走于肠道则下利;饮邪犯胃,胃失和降则干呕;饮邪犯肺,肺气不利则呼吸短气;饮邪上干清窍,蒙蔽清阳则头痛。汗出不恶寒,说明本证已无表邪,纯属里证,故曰“此表解里未和也”,故治用十枣汤峻逐水饮。

【原文】饮后水流在胁下,咳唾引痛[1],谓之悬饮。(金匮痰饮:2)

注释:

[1]引痛:即牵引作痛。

【原文】水在肝,胁下支满,嚏而痛。(金匮痰饮:6)

【原文】留饮者,胁下痛引缺盆[1],咳嗽则辄已。一作转甚。(金匮痰饮:9)

注释:

[1]缺盆:穴位名,在锁骨上窝中点。

【原文】脉沉而弦者,悬饮内痛。(金匮痰饮:21)

【原文】病悬饮者,十枣汤[1]主之。(金匮痰饮:22)

十枣汤方

芫花(熬) 甘遂 大戟各等分

上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取九合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦温服之;不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养。

注释:

[1]十枣汤:方药叙述与《伤寒论》稍有差异。

十枣汤治悬饮。综合《金匮要略》以上原文,悬饮之病,其症咳唾引胸胁作痛;或胁下痛引缺盆,咳嗽则疼痛转甚;或胁下支满,嚏而痛,脉沉而弦。

悬饮为水饮潴留胁下,致肝气不能升发,肺气不能肃降。两胁为阴阳之气升降的通道,肝气升于左,肺气降于右。水饮潴留胸胁,肝肺升发肃降受阻,则胁下疼痛,支撑胀满;又因肝脉入肺中,肝络不和,肺络亦受其累,故咳嗽或打喷嚏,牵引胸胁作痛;水饮潴留,气机遏阻,故脉沉而弦。治宜破积聚,逐水饮,方用十枣汤。

【原文】咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。(金匮痰饮:32)

十枣汤治久咳。咳家,指久咳。咳家其脉弦,为水饮蓄积胸膈,上逆射肺。咳家属水饮积聚之实证者,治用十枣汤攻逐水饮。

【原文】夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死[1],至一百日或一岁,宜十枣汤。(金匮痰饮:33)

注释:

[1]不卒死:卒,通猝;死,指病重,或死亡。不卒死,即病情稳定,或病情拖延。

十枣汤治支饮。支饮家,指久有痰饮潜伏。支饮乃水饮积聚胸膈,阻碍气道,故咳嗽不已;饮邪不得宣散,反凌于心,故心烦;饮邪阻滞脉络,阳气不通,故胸中疼痛。此为心肺俱病之重症,若不卒死,至一百日或一岁,仍宜十枣汤攻逐,亦说明久病正气未虚。

【用方思路】钱潢《伤寒溯源集》云:“余参考方书,如控涎丹、小胃丹、舟车神佑丸等法,虽后贤变通之法,然皆本之于此。”十枣汤是峻逐水饮积聚的代表方,治疗经隧脏腑胸胁积水之功甚著,且均有毒性,故不能多服或久服,以防攻邪伤正。临证须严格掌握剂量,观察服药后的病情变化。十枣汤临床用于治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、肝硬化腹水、泌尿系统结石等病。

【医案举例】

(1)陈修园医案:痰饮之源,皆出于水,三焦为决渎之官,水道出焉。三焦失职,则气道痞涩,聚成痰饮,种种变症多端,先宜宣通三焦,为正本清源之法。然停积既久,譬如沟渠淤塞,势必倒流逆上,污浊泛滥,无所不至。今幸无内虚诸症,脉象见弦,咳甚,胸苦烦闷,是饮邪上干清阳之位。若缓以图之,势必滋蔓,斯时用猛攻之法,直达病所,可不嫌其峻,拟用十枣汤法。

芫花二钱(熬透),甘遂二钱,红芽大戟二钱,大枣十枚。

上药三味,捣末筛。水一碗,先煮枣,得半碗,去滓,纳药末,平旦温服两杯许,不下者,次日再服。得快利后,可啜粥汤安养胃气。[陈修园.南雅堂医案.北京:人民军医出版社,2009:41.]

(2)翟竹亭医案:邑北十二里寨,贾世道,年三十余,腊月患水鼓证,将近两个月。迎余治疗,但见周身臃肿,肾囊肿如斗,腹皮欲裂,小便极涩,饮食减少,脾胃二脉虚细,肾脉劲弦。按病状脉象合论,二者俱在不治之例。余辞欲出,伊妻跪下涕泣告余曰:“吾家上有七旬老母,下有三子,长者十二岁,次者八岁,小者在抱,家无隔宿之粮,栖于土室之中,倘吾夫去世,合家零落矣。”余闻此言,忽动恻隐之心。谓伊曰:“此是水鼓证,极难调理,至少服药需数十帖,或可望愈。”伊妻恳其堂兄,其堂兄慨然允诺曰:“请先生费心调治,至于药资,鄙人担任。”余用仲景十枣汤,甘遂10g,大戟6g,芫花1.5g,红枣10个。早晨服下,至午水下倾盆。后用金匮肾气汤少为加减,服三十八帖而痊。[翟竹亭.湖岳村叟医案.郑州:河南科学技术出版社,1984:33.]

(3)颜德馨医案:祁某,男,28岁。患者以发热恶寒、咳嗽、咽痛,胸透右下肺片状模糊阴影,拟诊为“右下肺炎”而住院。入院后症见神昏谵语,手足躁动,经投人参白虎汤和牛黄至宝丹益气生津、清热开窍,病情渐趋稳定,但胸痛剧烈,不能忍受,超声波检查为“右肺包裹性胸膜炎”。此水湿与痰浊胶滞,予十枣丸法。甘遂、芫花、大戟等份研末,取1g,枣肉作丸。每日1次,红枣汤送下。两天后疼痛锐减,1周后胸透复查,积液明显吸收,共调治两周而愈。

按语:十枣汤改汤为丸,其意有二:①“治之以峻,行之以缓”;②三物与枣相煎,服后当有呕吐、胃脘切痛等副作用。[颜乾珍,屠执中.颜德馨教授用经方治疗急难重症举案.国医论坛,1992,3(33):22-23.]

(4)顽固性咳嗽医案一则:余xx,女,60岁。咳嗽10余年,白天不咳,每晚临睡前则剧烈干咳,但只需饮冷水一杯,其咳渐止,一夜安然无恙。若不喝冷水,则大咳不止,以致一夜不能安卧,诸药妄效。诊其脉,左手弦细,右手弦滑大。因夜间油灯昏暗,故舌象未诊。处方:甘遂3g,大戟4.5g,芫花8g,大枣10只,水煎服。2剂后,所苦若失。8个月后随访未复发。(摘自《上海中医药杂志》1:20,1988)



拓展阅读


《伤寒论经方医案集》

十枣汤

(1)痰饮胸痛

罗某之妇。原有胸痛宿疾,一年数发,发则呼号不绝,惨不忍闻。今秋发尤剧,几不欲生。医作胸痹治,投瓜蒌薤白枳实厚朴半夏汤及木防己汤多剂,皆不效。因迎余治,按脉弦滑,胸胃走痛,手不可近,吐后则稍减,已而复作,口不渴,小便少。但痛止则能食,肠胃殊无病。证似大陷胸而实非,乃系痰饮之属,前药不效,或病重药轻之故欤?其脉弦滑,按与《金匮》痰饮篇中偏弦及细滑之言合,明是水饮结胸作痛,十枣汤为其对证之方,不可畏而不用。竟书:甘遂、大戟、芫花各1.5克,研末,用大枣10枚煎汤一次冲服。服后肠鸣下迫,大泻数次,尽属痰水,痛遂止。续以六君子汤调理。(《赵守真医案》)

(2)悬饮

患者汪姓妇人,年三十余,农民,江苏省靖江县法喜乡人。素有胃寒吐水之证,妊娠六七月,突患胸部窒痛,屡治不愈。经小产后,病势更甚,脘腹部膨隆如覆碗状,从胸至腹鞕满而痛,手不可触近,不能眠睡已五六日。诊之,患者神气虽疲。但脉殊弦劲,大便不通,已近旬日,小便亦极少,苔白腻,面带赤色,口渴拒饮,强饮之亦必倾囊吐出而安。根据仲景治“悬饮内痛”及“心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气”,用十枣汤治之。方用煨甘遂、芫花各3克,共研末,以大枣肥者二十枚去皮核,包裹药末,分三次吞服,日服一次。得药后狂泻二三次,迅即痊愈。(萧龙友等著.现代医案选(第一集).北京:人民卫生出版社,1960.)

(3)悬饮(胃痛)

同业林某,53岁。据述在37岁时患胃痛,痛则呕吐清涎多次而痛始止。在胃痛未发之先,必呕吐清涎数日,斯时若不戒口腹,胃痛必作;痛时必服温中之药多剂如附桂理中丸,或咀嚼多量之肉桂,其痛乃止。有时夜间呕吐清涎之后,觉喉中干燥,以砂糖或白蜜置于口中咽之,即觉舒适,十余年如一日,屡愈屡发,不能根治。1962年8月,其痛复作,与我商治。诊其脉,甚弦滑,舌苔亦黄白胶腻。余断此证,即《金匮》所谓悬饮内痛,十枣汤证也。因处十枣汤以攻饮(芫花、大戟各1.5克,甘遂0.6克,研末,药水下);六君子汤去甘草以培其脾胃,临卧服。服后一二时许,口中清涎汩汩而来,源源不断,喉中苦辣,烦躁不安;家人甚是惶恐,但林本人则意志坚定,以白蜜一樽置床头,若喉中苦辣,即饮白蜜,至午夜,即熟眠无恙矣。他本欲再服一帖,因瞑眩作用太甚,不再服。至今十个月,未见复发。(《广东中医》1964年6期39页)

按:据报道用十枣汤治疗胃酸过多病14例,全部治愈,无一例复发。处方及服法:大戟、芜花、甘遂各0.45克(均研为末),大枣十枚。先将大枣煎汤二碗,早晨空腹时服一碗,俟一小时后,再将上列药末投入另一碗的枣汤内服下。在未泻前先感到胸中呕恶、腹内嘈杂,将近二小时许开始下泻,约二三次自止,泻止后自觉疲倦,再用大枣煮粥食之。一面用下方:党参、白术、茯苓各9克,橘红4.5克,半夏6克,大枣十枚水煎服。(《山东医刊》107~108页)

(4)悬饮胸痛(胸腔积液)

刘某,中医。患胸膈胀满,气促喘急,面微浮肿,自服宽胸调气药不效。转请西医诊治,诊断为胸腔积液。胸腔积液甚多,曾抽取数百毫升,暂获轻松,但不久又如原状。自觉疗效不佳,来我处详述病程,要求研治。按脉弦滑,胸脘胀痛,喘急不安。既经西医诊为胸水,亦即中医之悬饮内痛,病名虽殊,其理则同。此为中阳不振,水不运化,结聚胸膈,因而胀痛,及呼吸转侧,均觉困难。在治疗上,唯当峻攻其水,十枣汤、大陷胸丸皆为本证方剂,但大陷胸丸适合胸水合并肠胃积热而大便不利者。本病仅为水饮结胸,而肠无积热,则以十枣汤为宜:甘遂2.4克,大戟、芫花各3克,研末,另大枣十枚煎汤送下,分两次冲服。服后峻下四五次,连服二日,胸不胀满,气亦不喘,此由胸腔积液已经逐荡而从大便去也。后以外台茯苓饮(茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜)健脾利水,续服半月,遂告无恙。(《赵守真医案》)

按:据报道,以十枣汤治疗渗出性胸膜炎51例,胸水11天内改善者达96%,在20天内完全消失者达88.2%,积液平均消失时间为16.2天,少数病例于积液吸收后,遗留胸痛现象。所用十枣汤是分别将大戟、芫花、甘遂研末(以粉剂为最佳)备服。另以大枣10~15个破后煎汁300毫升。服法是为上午10时空腹先服枣汤一半,5分钟后再将药末(三药各1克较合适)伴枣汤送下,隔日一次,一般以4~6剂为度。(《解放军医学杂志》1965年2期)

(5)悬饮

宋子载之妻年已望五,素病胸隔胀痛,或五六日不得大解,夜睡初醒,则咽燥舌干。(跟上面医案3都有咽燥舌干的症状)医家或以为浮火,或指为肝气,花粉连翘玉竹麦冬山栀之属, 多至三十余剂。沉香青皮木香白芍之属, 亦不下十余方。二年以来,迄无小效。去年四月,延余诊治。余诊其脉双弦,曰:此痰饮也。因用细辛干姜等, 以副仲师温药和之之义。宋见方甚为迟疑。曰:前医用清润之品,尚不免咽中干燥,况于温药?余曰:服此当反不渴。宋口应而心疑之。其妻毅然购药,一剂而渴止。惟胸膈胀痛如故,余因《金匮》悬饮内痛者用十枣汤下之,遂书:
制甘遂一钱 大戟一钱 炙芜花一钱
用十枣浓煎为汤,去滓令服,如《金匮》法,并开明每服一钱。医家郑仰山与之同居,见方力阻,不听,令减半服之,不下,明日延余复诊。知其未下,因令再进一钱,日晡始下。胸膈稍宽,然大便干燥,蓄痰未下。因令加芒硝三钱,使于明早如法服之。三日后,复延余复诊,知其下甚畅,粪中多痰涎。遂令暂行停药,日饮糜粥以养之。此时病者眠食安适,步履轻捷,不复如从前之蹒跚矣。后一月,宋又延余诊治,且曰:大便常五六日不行,头面手足乳房俱肿。余曰:痰浊既行,空隙之处,卫气不充,而水饮聚之。《金匮》原有发汗利小便之法以通阳气。今因其上膈壅阻特甚,且两乳胀痛,不得更用缓攻之剂,方用:
制甘遂一钱 大戟末一钱 王不留行二钱 生大黄三钱 芒硝三钱
一泻而胀痛俱止。宋因询善后之法,余因书:
苍术一两 白术一两 炎甘草五钱 生麻黄一钱 杏仁三钱
令煎汤代茶,汗及小便俱畅。即去麻杏,一剂之后,永不复发云。

余按十枣汤一方,医家多畏其猛峻, 然余用之屡效,今存此案,非惟表经方之功,亦以启世俗之蔽也。

【按】此吾师十年前之治案也。是时,余有志于医,顾未尝学焉。师另有本汤验案多则,悉详金匮发微。然则人犹是也,病犹是也,方犹是也,效亦犹是也。所谓古人不见今时月,今月曾经照古人,其间同具妙理。若曰古方不可治今病,犹曰古月不可照今人,得毋痴不可及?

南宗景先生曰:“舍妹曾患胀病,初起之时,面目两足皆微肿,继则腹大如鼓,辘辘有声,渴喜热饮,小溲不利,呼吸迫促,夜不成寐。”愚本《内经》“开鬼门(玄府也,亦即汗腺)、洁净府(膀胱也)”之旨,投以麻附细辛合胃苓散加减。服后,虽得微汗,而未见何效。妹倩金君笃信西医,似以西医治法胜于中医,于是就诊于某医院,断为肾脏炎症,予他药及朴硝等下剂。便泻数次,腹胀依然,盖以朴硝仅能下积,不能下水也。翌日,忽头痛如劈,号泣之声达于四邻,呕出痰水,则痛稍缓。愚曰:此乃水毒上攻之头痛,仲景书中曾载此证(见宋刻本《伤寒论》第106条)非十枣汤不为功,乘此体力未衰之时,可以一下而愈,迟则不耐重剂也。乃拟方用甘遂1克(此药须煨透,服后始不作呕,否则吐泻并作,颇足惊人,曾经屡次试验而知),大戟、芫花(炒)各4.5克,因体质素不壮盛,改用枣膏和丸,欲其缓下。并令侍役先煮红米粥,以备不时之需。服药后,四五小时,腹中雷鸣,连泻粪水十余次,腹皮弛缓,头痛亦除。唯神昏似厥,呼之不应。其家人咸谓用药过猛。愚曰:勿惊。《尚书》所云:“若药不瞑眩,厥疾勿瘥。”此之谓也。如虑其体力不支,可进已冷之红米粥一杯,以养胃气,而止便泻。如言饮下,果即泻止神清。次日腹中仍微有水气,因复投十枣丸4.5克,下其余水,亦去疾务尽之意。后以六君子汤补助脾元,且方内白术一味能恢复其吸收机能。故调理旬日,即获痊愈。(《经方实验录》)

【附方】(编者加)

1.舟车丸(《太平圣惠方》录自《袖珍方》) 

黑丑头末,四两(120g) 甘遂面裹煮 芫花 大戟俱醋炒,各一两(各30g) 大黄二两(60g) 青皮 陈皮 木香 槟榔各五钱(各15g) 轻粉一钱(3g) 

上为末,水糊丸如小豆大,空心温水下,初服五丸,日三服,以快利为度。

功用:行气逐水。

主治:水热内壅,气机阻滞证。症见水肿水胀,口渴,气粗,腹坚,二便秘涩,脉沉数有力。

2.控涎丹(《三因极一病证方论》,又名妙应丸、子龙丸)

 甘遂去心 紫大戟去皮 白芥子各等分 

上为末,煮糊丸如梧子大,晒干,食后临卧,淡姜汤或熟水下五七丸至十丸(2~3g)。如痰猛气实,加数丸不妨。

功用:祛痰逐饮。

主治:痰涎伏在胸膈上下,忽然胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍,连筋骨,牵引钓痛,走易不定,或令头痛不可举,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠黏,夜间喉中痰鸣,多流涎唾,手脚重,腿冷痹。

3.甘遂半夏汤(点击文字查看)(《金匮要略》) 

甘遂大者三枚(2g) 半夏十二枚(5g),以水一升,煮取半升,去滓 芍药五枚(10g) 甘草炙,如指大一枚(3g) 

上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎取八合,顿服之。

功用:化痰逐饮。

主治:留饮脉伏,其人欲自利,利后虽自觉轻快,但心下仍然坚满者。

【鉴别】

十枣汤、舟车丸、控涎丹、甘遂半夏汤皆为逐水之剂。十枣汤为攻逐水饮之通用剂,尤善治悬饮;舟车丸即十枣汤去大枣,加诸多破气之品,尤重加黑丑、轻粉,其逐水之力峻猛,适用于水肿实证而病情急重者,此乃逐水与行气相配,前后二阴水陆并行,故称“舟车”;控涎丹即十枣汤去芫花、大枣,加白芥子,改为丸剂,其逐水之力较十枣汤略缓,又增祛痰之力,尤能祛皮里膜外之痰,故主治多种伏痰之证;甘遂半夏汤只用甘遂加半夏、芍药、甘草,其逐水之力尤缓,加半夏和胃化痰,且方中甘遂与甘草为伍,相反相成,激发药力,独具匠心,主治留饮心下坚满。

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