加减四逆汤

加减四逆汤

处方 : 柴胡、芍药、甘草、枳实（麸炒黄）各等分。

功能主治 : 疟疾泻痢并作者。

用法用量 : 上(口父)咀。每服5钱，水2盏，粟米1捻，煎至1盏，去滓温服。小便涩，加茯苓；痢后重，加薤白10寸。

摘录 : 《普济方》卷一九七

姚老四逆汤解析

本篇文章讲伤寒论厥阴病中的一个重要药方：当归四逆汤，其组成为：

当归四逆汤 7味 ：

当归三两    桂枝三两。去皮    芍药三两    细辛三两    甘草二两。炙    通草二两    大枣二十五枚(擘。一法十二枚)

其组方其实就是桂枝汤去生姜，加当归通草细辛。

桂枝汤是用来补表里虚的，而当归通草细辛是通血的运行的。因此这个药方整个就是用来通血的运行的。

这个药方还有一个变种药方，就是当归四逆加吴茱萸生姜。吴茱萸生姜都是热药，加上之后，相当于带动热血运行，那就是除寒痹的灵丹妙药。

但是，由于桂枝运行血偏表，因此这个药主要针对上焦（表）寒痹起作用。

接着再说说什么是厥阴病：厥阴病是人体气血都非常虚弱的一种病，因为人体气血很少，也就是人体的阴阳都很少，所以大部分厥阴患者都是体寒的。但是，如果患者在局部为阴更少，则局部可能产生热。比如，上焦有热说胡话，或者下焦有热小便黄，都是可能发生的。

上面是背景知识介绍，下面讲讲姚老对此方的应用。

姚老讲了四个病例：

第一个是单纯的厥阴风寒表证，就是说在气血都很匮乏的状态下，表有寒，且表血流不畅（痹）

第二个是厥阴表证兼里，就是说在气血都很匮乏的状态下，表有寒，而里可能阴虚而导致有热。

第三个是厥阴表有风湿，还有瘀。

第四个是错杂证候，寒热风湿瘀都有。

我们先来看第一个病历：

1、皮肌炎（类似风湿性关节炎，湿疹等）

患者症状：四肢相当冷（说明脾胃寒）脉沉细（说明气血少，是厥阴）她脚上有一个一个的结节，结节有点轻度压痛（说明有瘀血）

诊断：厥阴风寒表证（解释：厥阴病本来就是个里病，厥阴风寒表证的意思是，不是单纯的里病，而是表里均病）

用药：当归四逆汤加田七。

道理：姚老认为，当归四逆汤针对血滞效果较好，针对血淤，药效就不够了，所以要加上三七来除血瘀。

当归四逆汤中，甘草大枣补脾胃，算是补里。桂枝芍药运行血，算是补表，当过细辛通草都是贯通表里，因此这个药方是表里兼治，但是里只到脾胃，不涉及肝肾。

此外姚老还指出，如果单纯用雷公藤这样电动活血化瘀通窜药，治不好患者的病。

这是必然的，因为患者是厥阴病，单用雷公藤哪里有那么多气血供雷公藤通窜？如果患者身体强健，就是局部感湿寒，手部变性风湿，那么单用雷公藤应该能治好。

我们再来看第二个病历：

2、精神分裂症（亢奋型）

患者症状：毫无目标的骂詈不休，语无伦次，彻夜不寐，难以安坐，到了丑时，诸症加剧。（这种情况叫做谵语，通常是上焦有热导致的。）

诊断：厥阴病，寒包火，热在上焦。

姚老的诊断根据是：丑时加重（半夜1-3点）。因为根据人体气血运行的子午流注理论，丑时是人体的足厥阴肝经当令，这时候疾病得旺时而甚。因此断定此人为厥阴病。

另一个依据是，患者手足厥冷，脉细如丝。说明患者气血不足。患者并不是阳明高热而导致的亢奋型精神病。

用药：当归四逆汤加左金丸

道理：左金丸就是黄连加吴茱萸。黄连除上焦热，吴茱萸温中。当归四逆汤运血通滞，里面没有寒凉药，算温补。再用吴茱萸温补，最后只用黄连除上焦火。

那么，如果单纯用黄连除上焦火，患者是不是就不谵语了呢？应该是的。但是这样做，会导致患者陷入更为可怕的抑郁状态，因为患者的整体寒凉没有解决，精神疾病并不会痊愈，只是转换了发作方式而已。

精神疾病除了寒热失调的，还有合并痰湿的，痰迷心窍，这种情况就要用白术茯苓甘遂芫花之类的化痰除湿药。

我们再来看第三个病历：

3、硬皮病（类似第一个皮肌炎，也是风湿表病）

患者症状：手掌发黑二十多年，双手指肿胀活动不灵及手指疼痛十多年。手的皮肤变厚，变硬，变得像蜡一样光，像镜面一样光，也有十几年了。

诊断：厥阴风寒表症（与第一个相同），瘀血阻痹，有湿，有郁热，有饮，气虚甚于血虚。

姚老的诊断依据是：

第一，有寒：冬天病就厉害，手指变紫暗，到春、夏、秋，这个紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空调就就变紫暗，洗热水就会好一点。寒主痛；一遇寒，她的皮肤就增厚，她手上的皱纹就逐渐消失，以后就慢慢变成蜡样光泽，严重的地方光泽如玻璃。寒主收引；还有脉沉，当然主要是关尺的脉沉，这也是寒象。

第二，有“风”（风就是动）：患者眩晕特别厉害，有时候觉得周围的东西都会旋转，这是内风；食指尖相当麻木，嘴唇也有麻木的感觉，这是表风；指关节的风湿性关节炎也是表风。

第三：有瘀血：肾经风湿，腰痛如刀割，这是风湿加上瘀血的痹阻。指尖会有针扎样疼痛，她的腰像刀割样疼痛，她的脉细涩，到了血分当然也可能是瘀血，何况她的指头肿的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且皮肤厚得很，这应该也是瘀血。

第四，有湿：指头肿胀，且很硬很胀，持续了多年，湿性缠绵；腰痛、膝痛与阴雨天有关系；舌苔细腻或者厚浊有裂纹是湿的极限；小便混浊，几乎每天早晨起来的小便都混浊，像洗米的水一样；脉象涩，这也是湿阻经脉的表现。

第五，有郁热：口干口苦；半年以上，上门齿，从第二门齿起，包括犬齿在内，肿胀、疼痛、流脓、出血，就说明这个病涉及到了阳明；甲沟，大拇指、右食指，甲沟发炎，一年发炎好几次。

第六：有饮：腹部绞痛，痛得厉害时就呕吐清水，痛得手都不可触，就是拒按；天旋地转，可能不光是血虚生风，可能中焦有饮阻滞了清阳的上升，所以她还会天旋地转，还会呕吐，难怪脉象弦涩，弦主饮。

第七：气血均虚，气虚更甚：脉象虚弱很明显，很弱。“虚”是浮取按之没有力，“弱”是沉取没有力，而她两个寸部不沉，所以讲它虚，关、尺，尤其尺沉得很，因此能讲它弱；疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微动一下就一身大汗，这都说明是气虚；门齿发黑，并已开始殃及到其他的齿，有点像四环素牙，说明肾气、肾阳也不足；

用药：当归四逆加吴茱萸生姜汤， 加阳和汤，加左金丸（黄连与吴茱萸），加黄芪，加炒甲珠，加鹿角霜，加千斤拔，

道理：主要矛盾是厥阴表寒兼饮，厥阴里寒。选方是当归四逆加吴茱萸生姜汤（因为寒重，所以加吴茱萸生姜）；有郁热，加黄连；有脾虚，加30g黄芪；有瘀结，加10g炒甲珠；有寒伤肾阳的趋势，又有瘀血，治肾阳、祛瘀血用鹿角霜；有肾经之表，经脉里面有寒湿瘀阻，腰痛如刀割，用千斤拔祛风湿（就是祛肾经表湿）。

患者食指的脓头一直很难消，一碰到就痛，用了阳和汤，就是从肾治疗，肾由阳气虚，寒深入到肾经，产生了瘀毒。

阳和汤成分：熟地（一两） 肉桂（一钱，去皮，研粉） 麻黄（五分） 鹿角胶（三钱） 白芥子（二钱）姜炭（五分） 生甘草（一钱）

其中熟地肉桂鹿角胶补肾阳，姜和白芥子补中上焦阳，麻黄除表湿痹。

我们再看最后一个病例：

4、硬皮病

诊断：厥阴表寒病，太阳病，湿重，寒轻，郁热

与上一个病例的区别是，潮湿程度超过了第三例，寒的程度却没有第三例那么厉害。下焦有湿热。脚肿，凹陷性水肿；手肿，手背肿，手指肿，但不像第三例那样很厉害的胀，而是比较软一点，肿就更明显。另外还有一点不同，患者用过很多西药治疗，大量使用了抗菌素，还用了很长时间的地塞米松。地塞米松聚湿的作用特别强。

患者的郁热跟第三例有所不同，她只要恶寒发热就会喉咙痛，说明上有热；她经常心下灼热，一吃饱饭就心下嘈杂，甚至心下灼热；她在治疗过程当中还出现过阴中热，阴道里面灼热。上、中、下都有热。

患者有流清鼻涕，额角疼，肌肉疼，涉及太阳病。

用药：第一次：当归四逆汤，薏苡仁，加羌活，独活，赤芍

道理：寒不重，所以只用当归四逆汤，没有用当归四逆加吴茱萸生姜汤；薏苡仁除湿，羌活治太阳表证，独活除表风湿，赤芍活血化瘀。（没有治郁热的药，可能是写忘了）

治疗效果：左脉有恢复，而右脉反而更弱。

分析：是寒去之后，正气还没有恢复，而导致的短暂性的脉微。

但是治疗的结果有点出乎我意料之外，突然就出现了脉缓涩，脉沉近微，这吓了我一跳，左脉的沉倒是见起，症状也见好。但是右脉沉近微，就是似有似无，细脉反倒不明显了，我心想难道痹到血分的风寒一下就通开了？不但紧脉没有了，细脉都没有了。我原来讲过，脉细欲绝跟脉微欲绝在指下的感觉是不同的，一个是细得好象可有可无一样，一个是弱得好象似有似无一样，这是两码事，微虽然可以兼细，但不是一定必细，更不一定细得那么细，但是这个就转了微，我大吃了一惊。为什么会近微呢？一个是她的寒象不为主，虽然初诊时右脉、关尺脉有些弦紧，左脉偏沉紧，说明里面有寒象，在临床上，紧脉在岭南地区相当少见，这个紧得很典型，所以当时我开当归四逆汤没有犹豫，因为紧主寒，那为什么紧去了反而会变成右脉近微呢？

用药：第二次：麻黄加术汤、防己茯苓汤、黄芪防己汤（上面三副药都是除表风湿药），加桂枝。

道理：此患者湿重，多用除湿药。

用药：第三次：升麻鳖甲汤，加犀牛角，牡丹皮，金银花。加鹿角、鹿角霜、天雄、雄黄。用654-2西药。

道理：患者的脚斑斑如锦纹，黑一道，紫红一道。这是阴阳毒，就是阴毒和阳毒错杂在一起。有阴凝，用附子无效（附子是气分药），用鹿角、鹿角霜、天雄、雄黄（这是血分药）。654-2（通阳）

总结：

一、当归四逆汤主要是用以治疗厥阴伤寒表证的方剂，因此对应的病症都是表证，如皮肌炎，硬皮病，其中神经病像是里证，但主要矛盾是营血不通。

当归四逆汤以通经和营为主，微具外发之力，以解厥阴经脉营血之表寒，主要针对的是厥阴营血分风寒痹阻的表证。何谓厥阴之表？此处所谓的厥阴伤寒表证，是指寒邪主要痹阻于厥阴经脉，当然包括一部分体表的组织，但主要痹阻在经脉，而尚未入里伤及厥阴肝脏和心包。

而厥阴里寒证，用吴茱萸汤（吴茱萸，人参，生姜，大枣）

当归四逆汤的诊断要点就是具备风寒痹阻经脉与营血痹阻之症，而无明显的里症。

具体包括：

1.畏寒：肢厥；2.手足皮肤色暗；3.手足痛，或指节、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。

2.麻木：肢麻；窜痛时作，或时重时轻；少数现筋惕肉瞤，甚则筋急拘挛；脉常弦。

3.表皮病变：脉沉细；面色及手足肤色欠华；爪甲欠华不坚；或皮下赤络隐隐而色暗，或青络较暴露突起；常有肢痛或循经脉痛；或手足皮下肿，其色或白或红；素略眩晕；或素月经量少色暗。

二、当归四逆汤的加减运用

1.表皮病变：宜重用桂枝，当归改用当归尾，芍药用赤芍，且加川芎，片姜黄等。

2.寒凝结：加皂刺、乳香、没药。

3.血淤：加乳没、甲珠、田七。血淤重发展为阴凝：去木通与白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。阴凝发展为溃烂发黑：去木通与白芍，加雄黄、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黄芪，外加654-2静脉缓滴。血淤发展为阴阳毒：去白芍与木通，合“升麻鳖甲汤”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黄连、重用丹皮。（与乌梅丸证的阴阳错杂有同有异。）

4.寒偏：重用桂枝、细辛、减芍药。

5.风偏重（麻木）：加川芎、羌独活、紫荆皮。

6.湿重：加重木通，加羌独活、海桐皮、桂皮、丝瓜络、松节。

7.兼厥阴里寒：加吴茱萸、生姜、花椒、干姜等。

8.兼郁热：加左金丸、黄芩等。

9.若血虚重：重用全当归，加大量鸡血藤。

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