桂枝麻黄汤

桂枝麻黄汤

处方 : 桂枝1两，麻黄1两（去根节），赤芍药1两，杏仁1两（去皮尖，麸炒黄）。

制法 : 上为粗末。

功能主治 : 阳明中风，头痛口苦，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，下之即小便难者；阳明病，5-6日至7-8日，如疟，热多寒少，1日再发，其脉微缓，为欲愈者；厥阴脉微而恶寒者，为阴阳俱虚，不可吐下者；厥阴发汗，面色赤，有热者，此欲解者。

用法用量 : 每服4钱，水1盏，加生姜5片，大枣2枚，煎至6分，去滓热服，不拘时候。

摘录 : 《医方类聚》卷五十四引《通真子伤寒括要》

《伤寒论》——麻黄汤

刘希彦老师解读伤寒论讲稿

右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

在太阳病里，中风是津液虚的证，已经汗出了，治疗要以救津液为主；伤寒是表紧无汗的，津液还没有耗散，治疗以解表为主。麻黄汤就是典型的解表剂。

先来看证。“头痛发热”不用解释了，前面已经说过了，这是表证的典型症状。“身疼腰痛，骨节疼痛。”这是因为表紧津液不得出，所以囤积在肌体里面造成疼痛。当然寒气进入肌骨造成局部瘀堵也会疼痛。“恶风”是典型津液虚的证，这里可能是传抄错误，此条有恶风不通。“无汗而喘”，因为津液往上走，又不能汗出，肺的压力很大，只能通过喘来缓解。

麻黄这个药我们说过，是宣通毛孔的，它本身没有能量，所以它合桂枝这样的能量剂才能发汗。桂枝是作用于肌肉的，将肌肉里的水湿往外逼，麻黄打开毛孔，协同作用以致汗出。我们知道，麻黄合石膏能治温病，这里石膏也是能量剂，一种寒降的能量，石膏将热降下去，麻黄打开毛孔，所以温病服了也能汗出而解。

杏仁既能宣散又能下气，宣散助麻黄发表，兼下气则能平喘。杏仁因为其药性比较驳杂，所以在《伤寒》里一般都不做主药，只是配合使用。这里杏仁七十个，大约二十几克吧，古时候的杏仁都比较小。炙甘草这里只用一两，量很轻，可见津液不怎么虚。少量的甘草，也可以理解为是发汗后的善后之药。

说一个麻黄汤的医案。有一个老人夜里常尿炕，用现在的中医理念，自然是从肾论治，结果吃了无数补肾收敛药都不见效。后来遇某医给开了剂麻黄汤，一剂而愈了。这其中的原理用后世的五行辨证体系是没办法解释的，发汗药跟遗尿有什么关系？

用六经辨证却不难解释：人吃进去饮食，通过中焦气化作用变成能量送出体表，不能完全气化的能量则代谢为废水，通过肾和膀胱排出体外。如果肌表的气化作用弱了，意味着大量的能量会代谢为废水，加重膀胱的压力，于是容易遗尿。麻黄汤里麻黄和桂枝的组合无非是加强体表的气化功能，所以也就能减少膀胱和肾的压力，也就能治遗尿。有人会问，患者若有肾虚怎么办？我们不能只看肾虚这个结论，要问为什么肾虚？肾脏的代谢压力减轻了，肾脏自己就能补回来，自然就不虚了；当然，佐以适量的补肾药也许会有些帮助，但要适度，滋腻药多了，妨碍了气化功能，就适得其反了。

这个医案很好的阐释了如何用人体表里循环的观念治病。表里循环是大循环，其力量大，是人体运行的主流；相比而言，脏腑五行生克的循环是小循环，其力量小。后世的医生用五行生克理论断为脾克肾，光是去健脾补肾，这治的就是小循环，从小处着眼，必将为大所制，自然久治不愈。有人说《伤寒论》的方子擅长治外感病，不擅长治内伤病。从这个医案亦可看出这个说法是不客观的。既然我们治的是人体而不是疾病，何来内病外病这一说？所谓辨证施治，辨的是证在外还是在内，而不是病在外还是在内。这是传统中医和后世中医主要区别点之一。

有一本民间偏方的书上载了一个治老人遗尿的偏方，说用白芷泡酒服用有神效。民间偏方之所以称之为偏方，是因为用常规的中医理念解释不了，却又很有效验。天下事本为一理，你的中医理论果真正确的话，就应该能解释一切有效验的方子，如果解释不了，只能说明这套理论有问题。如果我们参透了《伤寒》的辨证思路，这个偏方是可以解释的：白芷是辛散的，是解表气化剂；酒也是解表气化剂。这个偏方说白了和麻黄汤的作用相类似而已。

这一条前面讲的是无汗身痛的太阳病，也就是伤寒麻黄汤证。服了药，稍微好一点了，病人有些“发烦目瞑”。目瞑是一种类似于眩晕困乏的反应。前面说过，邪气重的时候，人是亢盛，就是累也不能睡。服药后产生困倦反应，说明邪气快解了。严重的会出鼻血，出了鼻血病就好了，这是为什么呢？

因为“阳气重故也”。这里的阳气指的是津血，就是津血多。人体津血多自然病解得快。如果体表不够通畅，不能迅速的通过体表解决邪气，津血就会寻求的别的途径解决，出鼻血就是一种常见的方式。小孩子爱出鼻血其实是好事，一场感冒就躲过去了。就这一条我们来讲讲出血这个证。像牙龈出血、便血、经期血淋漓不尽，这都是很常见的。如果我们顺应人体来思考，其实都是人体在排邪气。包括大便颜色深，就是有潜血，也是如此。

我奶奶年轻的时候，得一个病几年不愈，百药不效。有一天晚上，她忽然拉黑色的大便，据她说拉了半马桶，病从此就好了。所以我们不能见血止血，而要去考虑人体到底哪个层面有邪气。如果顺应人体来思考，我们还可以更宽泛的理解这个问题。不单出血，慢性腹泻，慢性鼻炎，人体有异常分泌物，甚至频繁遗精，都有可能是人体在体表不能解决邪气的情况下寻求的其它途径。

所以《伤寒》里治遗精给出的方子是桂枝加龙骨牡蛎汤和小建中汤，这两个都是治太阳表证的桂枝汤的加减变化方。条文中出鼻血给出的方子是麻黄汤。麻黄汤是驱邪气出表的，邪气从表解了，就不必用出鼻血来解了，鼻血自然也就不出了。这是顺应人体的辨证思路。后世的医家是不敢这样用药的，他们认为桂枝是活血的，麻黄是发散，是出血证的大忌。他们一见到出血就是凉血止血，用生地丹皮茅根鹤草之类。如果是阴虚阳亢这些药还能奏效，如果是别的情况吃了是不会好的。比如经血淋漓不尽这个证，我早年也袭用凉血止血的套路，仅治好过一例，其余的都失败了。

《伤寒》里治血证的方剂，桂枝茯苓丸、桃核承气汤、温经汤都用桂枝，而且桃核承气汤还有里热证的。历代伤寒名家的临证效果证明这些方子治血证反而有捷效。我个人治出血证，用干姜桂枝的时候比用生地茅根的时候多。

跟大家分享一个我治出血症的医案:张某，男，青年。自述：痔疮出血疼痛，出血量很大，走路都受影响。刻诊：便秘干结，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脉不稳定，时而亢躁，时而缓弱。平时食肉多，运动少。

处方：柴胡30白芍30黄芩15法夏15枳实15酒大黄10厚朴20大枣30炙甘草25干姜20吴茱萸20桂枝20当归20四剂

效果：四剂内出血即止；便秘基本缓解；大腿根部疼痛减轻；痔疮还会痛；小便时微有涩痛感。为什么会这么开方？大家可以讨论下，休息十五分钟后再接着来讲。好，接着讲课。刚才那个医案，大家讲的都很好。我说说我自己的认知吧。

辨证：患者提供的症状不多。里证有便秘；表证有腰酸腿根部酸。半表半里证却不明显。脉时而亢燥时而缓弱，或可理解如疟状，病在进退之间，类似于往来寒热，邪实津虚；胃返流类似于呕，况且半表半里证是胃弱邪入引起的；大腿根部内两侧疼痛，为肝胆经。综合来看可以视为有半表半里证。且失血而脉弱，又有痔疮肿痛便秘，寒热夹杂，情况复杂。三阳并病，治从少阳。便秘痔疮严重，用大柴胡加减。这就是真正的传统中医思路，不是看痔疮看出血，而是看邪气在哪里，津液盛衰如何，循环秩序如何。

后世的医家总是喜欢搞出些这样的理论，出血要禁干姜桂枝，感冒要禁什么什么药？这都是以病论病，忽略人体整体,头痛医头脚痛医脚。痔疮出血这么严重，我用的都是些热药发药活血药，是因为在我的眼中没有病，只有人体。这样才能治病。

此病人的二诊处方：柴胡30白芍30黄芩15法夏15枳实15酒大黄10熟大黄5厚朴20大枣20炙甘草25干姜20吴茱萸20肉桂20当归20滑石20（包煎）四剂效果：患者服完后告诉我痔疮基本好了，小便涩痛也消失。

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