别名 : 桂枝瓜蒌汤
处方 : 桂心、白芍药、栝楼根、甘草(炙)、川芎各等分。
制法 : 上为散。
功能主治 : 伤风汗下不解,郁于经络,随气涌泄,衄出清血,或清气道闭,流入胃管,吐出清血,遇寒泣之,色必瘀黑者。
用法用量 : 桂枝瓜蒌汤(《普济方》卷一三四)。头痛,加石膏。
摘录 : 《三因》卷九
小青龙汤加减法伤寒表不解多少是有一些恶风寒啦,或者是脉比较偏浮啦,或者是有发烧啦。 ‘干呕,发热而咳’主症。或渴,或利、或噎,小腹有可能胀满哦,或者是喘。 药解之栝楼根若渴的话呢就去半夏加栝楼根。那这个去半夏加栝楼根这件事情啊,不拿掉半夏的只有一个麦门冬汤跟一个金匮要略里面的温经汤,因为桂林本的也有半夏。那这个麦门冬汤里面有很大量的麦门冬,那这个半夏只是帮忙当润滑油而已啊,就是说已经很滋阴了所以不会怕半夏让这个人变得更干。那温经汤的话严格来讲那也不是渴,温经汤是嘴唇干,没有说明嘴巴里面干。加了栝楼根可以润胃,葛根吃了以后它就会散布到人的表面去疏通经络,或者是把身体里面的湿气挤出来哦,比如说喝了酒之后这个酒的湿热之气,葛根可以把它挤出来。栝楼挤出来的水气呢,不会开到人的最表层,它会润在人的这个比较是脾胃的胃这个地方,那当然它也可以顺便润肌肉。痉病,就是发高烧、抽搐、僵直的时候有一种颈叫刚痉,是流不出汗的,那是要葛根汤来医。有一种痉叫柔痉,就是比较没有那么表面的就用桂枝加栝楼根汤来医啊。葛根可以打到最表皮底下,那栝楼的话就是,到胃跟肌肉而已啊。主治消渴病,对现在的糖尿病临床上都有相当好的疗效。栝楼根是凉,然后来润。那石膏、知母是身体里有实热,然后要把它清掉。所以栝楼根比较不清热。补虚安中,通经络。热乃至于他的津液都被烧干了,阴虚, 内托生肌散+少林武功刀伤口一直都不愈合的话,那中药里面最好用的药就是黄芪哦。长肉的效果好到蛮让人不敢相信的。用一大把黄芪啦,拿来炖老母鸡啦,再加点红枣什么的。那这样子吃那个鸡汤那效果就非常好了。那这个‘生肌散’当然是更专门的方子。天花粉就是栝楼根的另外一个名字啊,黄芪也叫做生箭芪。那甘草、黄芪要用生的哦,因为熟的黄芪会有一点偏热。那这个伤科的药哦,不要让它偏热,偏热会发炎。那甘草呢,生甘草它是有类固醇的消炎效果嘛,那炙甘草就变成补中气了哦。那生的乳香、没药。乳香、没药是一个行血止痛的药哦,生杭芍,用生的比较清热,可是清热养血,不过我们还是用炒白芍好哦,或者是赤芍药。我会觉得我们现在的情况用白芍要用生的,一般台湾人的脾胃撑不住。天花粉就是疏通筋络哦,然后丹参也是活血化瘀的。遇到类似肿瘤类的东西就有可能用到阳和汤。是倚天剑。内托生肌散它就是屠龙刀,吃了之后了这个药就会,肉就会很快长出来。黄芪甘草一起用的就可以生肌排脓,生肌散用张锡纯这个方。到底是汤剂最有效,然后其次是科学中药。粉剂的话是,就是算了啦。如果你真的有受伤的话,赶快买来煮汤比较快。张锡纯的生肌散是一个内科药,引经药,摔到脸,那加白芷,胸口是用栝楼实,腰部的话杜仲哦,是背部的话用藁本,要用葛根也可以啊。是肩膀上的话了,用‘威灵仙’啊。那么如果是手臂或者手了,桂枝啊。有发炎的话,用姜黄比桂枝不会热。那腿跟脚的话了,就加这个会往下走的牛膝、木瓜啊,伤的比较离这个中心轴比较远的话,我们就可以用这些加味的药
柴胡桂枝干姜汤方证,在《伤寒论》六经辨证中有着特殊的地位,究竟它属于六经病中哪一经的方证?历来注家莫衷一是,有的认为该方主“少阳表里未解”(《医宗金鉴》);有的认为主“少阳病兼水饮内结的证治”(《伤寒学》),仍认为属少阳病方证;有的认为属“厥阴合于少阳”(《伤寒论集注》)。要明了这一问题,宜从4个方面进行解析。
第一节 方药组成寒热错杂
柴胡桂枝干姜汤的组成为:柴胡半斤,桂枝(去皮)三两,干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎(熬)三两,甘草(炙)二两。本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂,即去人参、大枣、半夏、生姜,加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,与黄芩为伍解烦热,而治胸胁苦满;栝楼根之润得牡蛎之收,能滋液解渴;黄芩苦寒,伍干姜之辛温以理微结;桂枝、甘草治气冲并兼和外;甘草、干姜理中气以复津液;原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜,故去之,故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。《医宗金鉴》认为:“少阳表里未解,故以柴胡、桂枝合剂而治之,即小柴胡之变法也。去人参者,因其气不虚;减半夏者,以其不呕恐助燥也;加栝楼根以其能止渴、兼生津液也;倍柴胡加桂枝,以主少阳之表,加牡蛎以软少阳之结;干姜佐桂枝,以散往来之寒;黄芩佐柴胡,以除往来之热,上可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一,必需甘草以和之”。
柯韵伯认为:“此方全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参夏加栝楼根;胸胁满而微结,故去枣加蛎;小便虽不利而心下悸,故不去黄芩不加茯苓;虽渴而表未解,故不用参而加桂,以干姜易生姜,散胸胁之满结也”。认为本方是由小柴胡汤变化而来,诸家看法是一致的。
《医宗金鉴》提出其为柴胡、桂枝合剂,提示了本方适应于半表半里证,但认为散结不在干姜而在牡蛎,轻视干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜,是为散胸胁之满结,注意到了寒饮在下是满结的主因,故不能用生姜之散,而必用干姜之温,因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目,提示后人,小柴胡汤重在和解半表半里热,而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒(厥阴?)。
第二节 病位在半表半里
小柴胡汤方证属半表半里,这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来,由以上各家对其方解可知,该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。
而且不少人看到了两者的不同,如《刘渡舟伤寒临证指要》记有:“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出,柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰”。
张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜,则进而从阳;若加栝楼、石膏,则进而从阴”。阴证机转是什么?从阴从阳是什么?未曾说明。
经方大师胡希恕一语道破了其机关,在所著《伤寒约言录》中,把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解,在讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出:伤寒五六日,为表病常传少阳之期,因已发汗而复下之,使津液大伤,使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴,是治疗半表半里阳证,从阳则治疗半表半里阴证。也可知,阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。再看有关仲景的论述则更清楚,《伤寒论》第147条“伤寒五六日,已发热而复下之,胸胁满微结、便不利、渴渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”,是说伤寒五六日,虽已发汗,病不解则常转入少阳柴胡汤证,医者不详查,而又误用下法,因使邪热内陷,虽胸胁满未去,但呈现微结。
汗、下、邪热皆伤津液,津液不下,故小便不利;津液虚少、热伤津致燥,故渴而不呕。气冲于上,故但头汗出。往来寒热,为邪还在半表半里。心烦,为上有热。这里的微结,是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证,呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。
《金匮要略•疟病》附方(三)“柴胡桂姜汤方治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效”,疟病是往来寒热为特点的疾病,柴胡桂枝干姜汤适用于寒多热少,或但寒不热之疟疾,说明该方重在温下祛寒。
有关仲景对本条的论述,仅此二条,并未直接指明治六经何病,但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热、心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同:相类者,病位相同,皆用于半表半里证;不同者,病性不同,小柴胡汤用于阳证,而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
第三节 病情符厥阴提纲
经方家认为,六经来自八纲,即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分,已知小柴胡汤方证属半表半里阳证,又称为少阳病;很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证,当属厥阴病。那么,用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢?
厥阴病的提纲为:消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。其主特点是,半表半里寒,上热下寒,冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述:治疟多寒、微有热、或但寒不热、往来寒热、心烦等,更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆,有天花粉、生牡蛎滋津、敛津、止消渴,用干姜温下寒、黄芩清上热,是治疗厥阴病典型的方药,而临床用其治疗厥阴病常能奏效。
第四节 临证验证属厥阴
例1:李某,女,88岁。2002年10月6日初诊:3年来阵发性心房纤颤,曾长期住院治疗未能控制。近症:时有心前区发紧,或胸闷、心悸,手足凉,口干,腰酸,乏力,头晕,耳鸣,眠差,易汗出,舌苔薄白,舌质淡,脉双侧反关,时结。多次心电图显示:V3、V5、ST下降,T波低平。证属厥阴病上热下寒,并血虚水盛。为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证:柴胡12g,黄芩10g,天花粉12g,生牡蛎15g,生龙骨15g,桂枝15g,干姜6g,炙甘草6g,当归10g,川芎6g,白芍10g,泽泻15g,苍术15g,茯苓12g。
治疗结果:上药服7剂,自感头晕、乏力、心悸好转,心房纤颤发作减少。继续加减服用2个月,未再发心房纤颤,随访2年病情稳定。
例2:王某,1955年8月19日初诊:病6日,服西药无效,刻下症:往来寒热,口苦,咽干,心烦,胸胁苦满,上腹揉按有水声,小便不利,舌淡红,苔白滑,脉弦细。证属少阳病,兼水饮内停之证。宜和解少阳,兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤加减:柴胡9g,黄芩9g,桂枝6g,干姜4.5g,茯苓9g,陈皮6g,泽泻6g,粉甘草3g。
治疗结果:服2剂,寒热解,胸胁苦满及停饮症状消失,小便通畅。(孟永利,伤寒论现代研究与临床应用.北京:学苑出版社,1998)
例3:女,23岁。初诊:1961年1月20日。停经5个月,白带多,无妊娠现象。近7日来自觉口苦,胸胁苦满,不思饮食,前日先感周身痛楚,腰痛,后来月经,色鲜红,气腥、量少,小便不利,便时尿道刺痛,唇干燥,口微渴,喜热饮,心烦,夜间头部汗出,腰酸腹痛,舌淡苔薄脉弦数。此素体血少,近日少阳受邪,拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳,加四物汤养血:北柴胡15g,桂枝10g,干姜6g,天花粉12g,黄芩10g,炙甘草6g,牡蛎12g,干地黄10g,赤芍10g,川芎3g,当归10g。
治疗结果:上药服1剂,口苦、腰酸痛等症大减,白带亦少,胸闷、心烦、口渴等症均除,经仍未净,继续服2剂,经净带止而愈。(李培生,等.高等中医院校教学参考丛书.伤寒论.北京:人民卫生出版社,1987)
按:此3例治验出自不同医家,却都用柴胡桂枝干姜汤加减治疗常见急、慢性病。3例皆有胸胁苦满、口苦咽干、心烦,或心悸、小便不利,或四逆,即呈上热下寒之证。诸家认为本方证病位在半表半里看法是一致的,但历来受以《内经》释《伤寒》的影响,总认为半表半里为少阳,小柴胡汤证为少阳病代表,柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来,故认为仍属少阳,其原因是对六经的实质不明。
当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络,而是八纲加入半表半里理念形成的六经,在半表半里病位有阳证、阴证,阳证为少阳病,阴证为厥阴病。例2作者认为“证属少阳经病,兼水饮内停之证”,即所谓“少阳病兼水饮内结”,也即上有寒热、下有寒饮之证,实即半表半里阴证。
小柴胡汤是治半表半里阳证,柴胡桂枝干姜汤是治疗半表半里阴证,两者有明显的不同,这即是陈慎吾先生所指的“阴证机转”、张路玉所称的“从阳”,也即由半表半里阳证转为半表半里阴证,六经所属当为厥阴病。
这里对比一下乌梅丸的方证便可清楚。历来后世对厥阴病概念不清,治疗厥阴病的方药则更含糊,但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方的看法是一致的,其方药组成特点是寒热并见,其主要适应证特点寒热错杂。
而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见,其主要适应证也是寒热错杂,两方的方义和适应证是相类的,故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴病之方。
总之,从方药组成看,柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证;从病位分析,本方属半表半里阴证;从六经提纲、临床治验看,本方证皆属厥阴病范畴,因此,柴胡桂枝干姜汤方证隶属于厥阴病类方证。
既往人们可据条文所述症状运用本方,且广泛应用于治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病,当辨明本方所属厥阴后,则进一步明了其方义,将更广泛、准确地运用于临床,同时进一步解析厥阴病的其他方证,更能进一步清楚厥阴病的实质。
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