避免糖尿病并发症的综合措施

——许樟荣教授的糖友课（30）

许樟荣 教授，主任医生，解放军306医院专家组，全军糖尿病诊治中心

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糖尿病不可怕，可怕的是并发症。每位糖尿病患者及其家属都想避免并发症，如果防不胜防，还是出现了糖尿病并发症，患者怎样能够降低并发症的严重后果呢？本文就讲讲避免或延缓糖尿病并发症的发生与发展需要采取哪些措施。

做好糖尿病的三级预防

没有糖尿病，就没有并发症。要想避免或延缓糖尿病并发症的发生与发展，做好糖尿病的三级预防非常重要。一级预防是避免糖尿病高危人群进展为糖尿病。二级预防是已经得了糖尿病的病人，努力控制好血糖血压和血脂等相关危险因素，尽量不得并发症。三级预防是有了并发症，延缓并发症的发展，减少或降低并发症所造成的严重危害。

并发症的防治原则

糖尿病并发症的严重后果是致残或致死（比如糖尿病眼底病变可以致盲）。已经有并发症的糖友如何能做到不因为并发症而降低生活质量和缩短寿命呢？总体来说，防治并发症的基本原则是通用的。

第一， 控制好血糖。在并发症的发生与发展过程中，一定要控制好血糖。要注意长期、稳定、安全、有效地控制高血糖。所谓长期指的是糖尿病并发症发生与发展是一个慢性发展的过程，不是一两天的高血糖导致的并发症，要长期控制血糖。临时控制一天两天血糖，大部分时间没有控制血糖，这种做法是没有用的。只有长期控制好血糖，才会降低并发症的发生率，延缓并发症的发展进程。

第二， 保证有效控制。控制不到位，比如虽然天天吃了降糖药，但是血糖还是很高，这就属于控制不到位，最后造成的后果还是很严重。在控制血糖方面要注意能够经济、科学、合理地选药，不是药物越贵越好，而是根据病人的体型、并发症情况以及经济条件，选择更适合的药物。

第三，避免血糖波动。糖尿病病人要比较稳定地控制血糖，避免血糖波动太大。不要一下子血糖非常高，然后一用药血糖又低了。如果血糖波动大，血糖比较高，会加重并发症。反反复复低血糖可以使人出现认知障碍或成为植物人，因此，要安全控制血糖。老年糖尿病患者的血糖控制目标要宽松一点儿，切记老年人的治疗更强调安全性，不要让病人发生低血糖。

控糖降压两不误

糖尿病病人中有一半以上的病人合并高血压，无论是眼底病变，还是肾脏病变，血压一高，眼底和肾脏的病变就恶化了，因此，糖尿病病人控制高血压至关重要。一般要求糖尿病病人的血压控制到140/80毫米汞柱或者140/85毫米汞柱以下。过去希望能将血压控制到130/80毫米汞柱，现在的血压控制标准放宽一些，特别是年纪大的人，控制在140/85毫米汞柱左右比较合适。控制高血压也需要时间长、有效且全面。什么是全面控制血压？每天早上的血压是正常的，下午的血压不正常，那是不允许的，要全天的血压都控制得比较理想，即长时间控制。有的病人服用一种降压药不行，可能就要用两种药，两种降压药不行，可能要用3种药。联合用药时要考虑到药物的不良反应，把药物的安全性发挥到最好，把药物的不良反应降到最低。

纠正血脂异常

糖尿病并发症（尤其是大血管病变）与脂代谢关系密切，因此，糖尿病患者要纠正血脂异常。大概3/4的糖尿病病人都有血脂异常，最常见的是高甘油三酯血症、高胆固醇血症以及高密度脂蛋白胆固醇降低。严格意义上细分一下，同样是高胆固醇血症，要控制好低密度脂蛋白胆固醇。此外，还要结合病人的具体情况（如有没有心血管危险因素、高血压或血脂异常，过去有没有心肌梗死、冠心病、脑血管病变、下肢血管病变以及吸烟史等）制订控制目标。

风险因素越高的病人，越是要严格控制血脂和血压。就低密度脂蛋白胆固醇来说，如果没有心血管危险因素，可以调整降到2.4mmol/L以下；如果有危险因素，要降到1.8mmol/L以下。根据危险因素的多少，调整治疗方案。

控制体重

糖尿病患者需要控制体重，不宜太胖。肥胖者容易合并高血压和血脂异常，而且还容易患呼吸暂停综合征。很多肥胖的人在夜里睡觉时容易打鼾，打鼾以后，人体的呼吸就会停止，造成严重缺氧，缺氧会引起和加重胰岛素抵抗。健康的生活方式包括少吃一点儿和多动一点儿，必要的时候，加强生活方式干预，对控制体重来说是很重要的举措。

必要时就服药

根据病人的具体情况，医生提倡口服阿司匹林抗血小板治疗，这些药物及早和长期应用可以降低心血管病变的风险，特别是对于合并心血管危险因素的老年人，如合并高血压、血脂异常、高尿酸血症、脂肪肝以及有蛋白尿者。年纪大的糖尿病病人和病程长的糖尿病病人中仅仅出现血糖高这一种现象是很少见的，一般来说都是同时有高血糖、高血压、血脂紊乱、蛋白尿或者其他问题，这种病人都要全面控制各项指标以及应用阿司匹林这类抗血小板药物。如果阿司匹林过敏，则可以改用氯吡格雷。当然，如果口服阿司匹林引起出血，则需要及时就诊，医生会根据情况停用阿司匹林及改用其他药物。

改变不良生活习惯

要想避免或延缓糖尿病并发症的发生与发展，还要改变不良的生活习惯。吸烟对糖尿病并发症影响很大，对心血管、脑血管、下肢血管、眼底都影响很大，因此，吸烟的糖尿病患者一定要戒烟。除此之外，积极提倡培养良好的生活习惯，包括吃的食物不要太咸（食物太咸对血压有影响），吃得清淡一些。保证每天有一定时间的运动（如快走、游泳等），健康的生活方式有利于避免或延缓糖尿病并发症的发生与发展。

制订个体化治疗方案

采取以上措施之前，有糖尿病并发症的病人要做客观、科学、全面的评估。同样是有并发症，每个人的危险因素和年龄不一样，通过评估危险因素，选择最适合的个体化治疗方案。有了并发症的病人也不用紧张，与医生一块讨论，看看对于自己而言，应该采取哪一种治疗方法更合适。把握整体治疗原则，结合个人的具体情况，制订切实可行的治疗方案。

另外，防治并发症还需要做很多事情，比如加强血糖监测，了解自己的情况，不要使血糖波动太大。定期到医院去复诊、积极实时地调整治疗方案以及加强自我管理能力等举措都很重要。

防治并发症，每个环节都要做好，哪一个环节出问题了，都会导致整个治疗方案的失败。医生、病人和家属要共同重视糖尿病并发症的防治。

心脑血管并发症是造成糖尿病患者死亡和残疾的最主要原因。近些年糖尿病治疗的一大进展是一些降糖药物具有降低心血管事件率和死亡率的作用。新近的国内外糖尿病临床指南都强调，对于合并心血管危险因素的2型糖尿病患者，在选用降糖药物时首先考虑能降低心血管疾病风险的降糖药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和利拉鲁肽。

（韩东梅 整理）

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