小柴胡汤合曹氏瘀热汤加减治疗结核性胸膜炎一例

常某，女，55岁，成都市公用局干部。初诊：1982年3月3日。自诉午后发热咳嗽咯痰，胸胁闷胀疼痛2月，西医诊断为结核性胸膜炎、胸腔积液，曾多次抽出积液。经使用大剂抗痨药物后，发热稍减，咳嗽有所好转，但午后低热一直不退。半月来感左胸闷胀痛加剧，左前胸突然隆起包块，如鸭卵大，皮色正常，按之软，气促胸痞，痛则掣引左肩臂抬举不利。痰多，黏稠灰白，倦怠纳少。口苦心烦，手脚心热。西医劝其手术治疗，患者畏惧手术，愿服中药治疗。查其形体虚胖，舌质淡，苔黄浊，脉虚滑微数，证系木火刑肺，炼液为痰，壅滞络脉，肺失清肃，当与肺痈同治。先拟肃肺和络，祛痰排脓之法，用小柴胡汤加减，清泻少阳郁热，合曹氏瘀热汤通络逐瘀，葶苈、白芥泻水利肺，以期一举涤除肺金壅滞。

柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 桔梗12g 枳实10g 苦葶苈 4.5g 旋覆花（包煎）10g 白芥子10g 冬瓜仁18g薏苡仁18g 降香6g 桃仁4.5g 芦根30g 通草6g 丝瓜络10g

3剂。

二诊：3月10日。发热，咳痰减轻，左胸仍胀痛，气促心累，脉象濡细而数，似有阻塞，苔白腻。继进清肺通络、涤痰逐瘀之剂。

旋覆花（包煎）10g 马兜铃10g 苦葶苈6g 白芥子10g 降香4.5g 茜草根10g 海蛤粉18g 冬瓜仁18g 桃仁3g 芦根30g 通草6g 丝瓜络18g 大枣10g

6剂。

三诊：3月18日。药后吐稠痰甚多，气得舒缓，胸痛得减，胸闷胀消除，午后不再发热。但气短，头昏，肠鸣矢气，夜寐多梦。脉濡弱，两寸尤甚，苔腻。病久肺气受损，拟益气润肺合通络涤痰，以扶正祛邪。

潞党参15g 黄芪18g 陈皮10g 法夏10g 茯苓18g 石斛10g 百合18g 白芥子10g 冬瓜仁10g 薏苡仁18g 降香6g 葶苈子6g 大枣10g 甘草6g

4剂。

四诊：3月26日。胸痛消除，仅时感隐胀，左膺软性包块消失，咳痰减少，不再气短心累，神气渐复，纳食较馨，脉软，苔白质淡。西医检查，胸腔积液消失。再进益气补肺利痰消瘀之剂。

潞党参24g 黄芪18g 焦白术10g 茯苓12g 白芥子6g 葶苈子4.5g 降香6g 百合24g 广台乌药10g 夜交藤30g 大枣15g 甘草6g

方中仍以参、芪合葶苈、白芥子同用，补虚泻实；百合助肺气，广台乌药通肺滞尤有卓效，此二味陈修园盛赞之。本例寓小方于大法之中，病员服6剂后诸恙皆除。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

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一、经方治湿热之法

摘要：《伤寒论》是阐述多种外感热病证治的专书。《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”

有关湿热证治，《伤寒论》中内容虽较简略，但其有关论述，对湿热的辨证与治疗却很有指导意义，现归纳六法，分析如下。

1、宣畅上焦法

湿热为患，随其病变部位之异，而有治法之别，治者必审病于何经何脏何腑，采取相应之法。

外感湿热之初 ，病于肌表，症见头痛，身重疼痛，恶寒，午后身热，面色淡黄，胸闷不饥，舌白不渴，脉浮而濡。

由于肺主皮毛，且主一身之气，故治当宣畅上焦肺气，肺气得降，肌表疏达，气机化行则湿化热散。

《伤寒论》的麻黄连翘赤小豆汤证 ，虽言治疗“伤寒瘀热在里，身必发黄”，乃湿热内蕴，外不得汗越，下无小便渗泄，遏阻胆汁，外渍肌肤所致。

疸病属湿温范畴 ，以麻黄、杏仁宣肺以畅上焦，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿，姜枣调和营卫。

因此，对湿热在表、壅闭肺气者，可以轻宣上焦，畅通气机，外透湿浊，兼清里热，使内外分解。近人治疗皮肤湿疹亦常应用。

或问：湿温有忌汗之禁，“汗之则神昏耳聋，甚则目冥不欲言”，何以更用汗法？

湿温禁汗乃忌纯用辛温，因辛温助热，蒸腾湿浊，蒙蔽清窍，故当禁用。

然在表之湿热，又必以“微微似欲汗出”方能解除，不得微汗，病必不除，对于湿热在表，既有不可纯用辛温发汗之禁，又有得汗始解之治，临证当知变通。

《金匮要略》麻杏苡甘汤治风湿在表，“一身尽痛，发热，日晡所剧者”，亦用宣肺化湿之法，与《温病条辨》治上焦湿温之三仁汤实有相似之处。

轻宣肺气，畅达上焦，乃治疗湿热初期，在上、在表之大法， 故吴鞠通指出“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始人，且为气化之先。”

2、升降中焦法

湿热之邪，由上焦下传，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，气机滞塞。

湿热为病，中焦居多，其由上焦下传中焦的过程中，可以阻遏胸膈气机，出现心中懊憹。

治疗虚烦不眠之症 ，《伤寒论》用栀子豉汤，用栀子之寒以清热，苦以燥湿泄降，豆豉芳香化湿，辛散宣达，透湿外出，乃为可行之方。

《温病条辨》之三香汤，在本方基础上，加郁金、降香、瓜蒌皮、桔梗、枳壳，宣上清热，化湿开郁，治疗湿热之邪，“由膜原直走中道，不饥不食，机窍不灵”，既能宣畅上焦，使“邪从上焦来，还使上焦去”，又可升降中焦，调理脾胃。

湿热之邪，阻于中焦，滞于胃肠，中轴失运，可致心下痞满，胃气失降而呕，脾失健运而泻。

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤 ，苦降辛开，调理气机，寒热并用，以寒清热，苦温燥湿，而达恢复脾胃健运之功，对于湿热中阻，症见心下痞满为主者，均可酌情选用。

如《温病条辨》治阳明湿温，“呕甚而痞者”，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。

对阳明暑温 ，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。

于“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神志昏乱”者，亦用泻心汤法。

由是可见该方加减在湿热病中应用广泛。

其他如黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤均可用于中焦湿热交阻，或为腹痛、或为下利、或为呕吐。

湿痰同类，湿热郁阻，水不运行，亦可痰热互结。

治疗痰热互结，正在心下，按之则痛，脉见浮滑之小陷胸汤，亦可用于湿热结聚心下之证。王旭高曰“胃居心下”，故心下属中焦。

《温病条辨》阳明暑温有“脉见洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者”，则为湿邪中阻，痰水结聚，致上逆作呕，胃和失降，便闭不调，以小陷胸汤加枳实主之。

是方苦降辛通，引水下行，清热化痰，燥化湿浊，甚为合宜。

除此以外，临床上可用小陷胸汤加味治疗湿热黄疸，尤其对重症黄疸，常可取得较好的退黄效果，可知其治疗湿热的作用不可忽视。

3、渗利下焦法

湿热为病，有偏于热重者，有偏于水湿为甚者。

湿为阴邪，其性重浊，易趋下焦，此时治当渗利膀胱，使水湿下泄而安。

所谓五苓散治太阳蓄水，症见小便不利，微热消渴，汗出，脉浮，或渴欲饮水，水入即吐，或呕吐而利，兼头痛、身痛者，即是湿热之证初期偏于湿重者的表现。

凡外见太阳表证，内有水湿停留者，皆可用本方以通阳化气、淡渗利湿，亦可用桂枝去桂加茯苓白术汤治之。

在湿热病中，五苓散常与他药加减用之，如仲景治诸黄疸，见小便短者，以茵陈五苓散主之，即以是方加茵陈而成，宣通表里，清利湿热，具有退黄之功。

水肿为病，可由湿热引起，刘河间曰“诸水肿者，湿热之相兼也”。

我们在临床上治疗湿热水肿，用大橘皮汤，即以五苓散加木香、槟榔、滑石、甘草、陈皮、生姜组成，常可取得较好的疗效。

有人会问：湿热相兼之病，何以用五苓辛温之剂？

此因湿热有偏甚，对热甚者固不可独用，然于湿重者，不予温化渗湿之法，水湿何以得去？

但临床运用，又当依病情而酌，水湿甚者，或可暂用，先利湿于下，使热势孤立，继而改用清利之法；

或于是方加减运用，权湿热之偏甚，对湿热并重，或热较偏甚者，当酌加清热之品施治。

如刘河间治暑热挟湿泄泻的桂苓甘露饮，以五苓散加六一散甘寒淡渗利湿，再加三石清热解暑即是。

又《温病条辨》治“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短”的四苓合芩芍汤，也是以五苓散减桂枝，白术易苍术，加白芍、黄芩、广皮、木香、厚朴组成。

对于“湿温下利”尚有以五苓散加寒水石之法，皆是该方灵活之运用。

湿热蓄积下焦而津伤阴亏者，当予利湿清热兼滋阴之法。

治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利的猪苓汤，以二苓、泽泻淡渗利水，滑石利湿清热，阿胶滋阴润燥，标本兼顾，为治疗下焦水湿热结兼阴虚之良方。

若下焦气化失常，湿热壅滞，膀胱不泄，腰以下积水为肿，兼阴虚津亏者，《伤寒论》用牡蛎泽泻散方。

以牡蛎软坚行水，且可存阴，泽泻渗利水湿，蜀漆祛痰逐水，葶苈子宣肺行水，商陆攻逐水邪，海藻软坚化痰，复以瓜蒌根止渴生津，润而不腻，亦为治下焦湿热可鉴之法。

由上亦知，对湿温忌用滋阴之说，也当具体分析。

湿温与阴虚虽皆有午后身热，但必察全身症状细加辨识，绝不可混淆，如湿温兼阴虚者，则当配用滋阴之品，然选药当注意用滋而不腻之味。

4、疏达三焦法

三焦为水液代谢的通道，三焦与胆分属于手足少阳。

疏达少阳有利于三焦水道之畅通，为治疗湿热，注重宣通气分的又一重要方法。

《伤寒论》230条提到服小柴胡汤后，可致“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，就提示了这一问题。

对于“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，肋下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”，则有先用针刺，继用小柴胡汤之法，以疏达少阳，调畅气机，使气化复，腠理开，小便通，湿化热解。

另外，柴胡桂枝干姜汤常用于湿温之证，已有案例报导。

目前，临床治疗肝炎及胆系感染而辨证属湿热者，多用柴胡类方加减治疗，也是这一治法的运用。

5、苦寒清燥法

痢疾及黄疸多属湿热为病，《伤寒论》对下利及黄疸的治疗，亦为湿热证治提供了有效的方法，苦寒清燥则是其一。

“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，为湿热下利初期兼表热之常用方，乃苦寒清燥兼解肌之法。

治“太阳与少阳合病，自下利者”，与黄芩汤，用黄芩清热燥湿，芍药敛阴和血，草、枣调中。

后世治湿热痢疾，常在此基础上加减化裁而用，如张洁古之芍药汤即是。

《温病条辨》治“滞下已成，腹胀痛”的芩芍汤，以是方减草、枣，加黄连、厚朴、木香、广皮而成，苦寒清燥，行气芳化，疏利肠间湿热。

对湿热下利偏于热甚，症见下重、便赤者，《伤寒论》用白头翁汤，苦寒清燥之功更著。

《温病条辨》在此基础上加黄芩、白芍，加强清燥之功，敛阴和血，缓急止痛，皆为治热痢所常用。

其治阳明湿热内瘀发黄之茵陈蒿汤，苦寒清燥，且用大黄导火下行，兼行通腑之法。提示了湿热为病，其在腑者，皆当通利。

病在三焦、在胆、在肠都应适时而用，所谓湿温禁下，亦当具体分析，脾虚者，自不可下，然于湿热积滞肠道胆腑者，气机阻滞，不予通下，邪无出路，病何能愈？

临床实践证明，茵陈蒿汤之用大黄，小陷胸汤之用瓜蒌，对于黄疸的消退是有积极作用的。

痢疾滞下不畅，早用大黄、槟榔通下，对于荡涤湿热，避免闭门留寇，是很有益处的。

6、刚柔相济法

《伤寒论》所载乌梅丸，可治“蛔厥”之证，为人们所熟知。

是方“又主久利”，既有大苦大寒之味清热燥湿，又有大辛大热之品温阳化湿，兼以益气补血，酸敛收涩，对于泄泻日久，虚实并见，寒热错杂，兼有湿热未尽者甚宜。

如《温病条辨》治久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，即以本方主之。

治“暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，舌下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者”，以椒梅汤主之。

方由黄连、黄芩、干姜、川椒、人参、乌梅、白芍、枳实、半夏组成，即仲景乌梅丸之法，皆是苦酸辛甘，刚柔相济，柔以救阴，刚以扶阳。

从而启示我们，湿热久羁，湿以伤阳，热以伤阴，可致气血两亏，故湿热日久之疾，又必须注意救阳护阴，调补气血。

然又不可纯补，避免湿热残留之邪未尽，缠绵难愈，必须继续酌加清热燥湿之味，以利根除。

总之，仲景于湿热病，记载虽然简略，但就有关论述与方药运用来看，其治疗湿热之原则与大法已备。

结合后世医家所论，验之临床实践，足资启悟，甚有补益，值得认真探讨。（时振声）

二、时方治湿热之法

湿热证一般分为：湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段治疗，这是赵老家传的独到经验。

湿阻为初起阶段，湿邪偏盛，阻滞于中上二焦，尚未化热，或虽热而不盛。治之当以芳香宣化，以展气机，气化则湿亦化，此治疗湿阻于肺之要诀也。

若湿阻于中焦，困阻脾胃，则当以运脾气为主，用辛开苦降法，辛开气机，以化湿邪，苦以燥湿泄热，则湿热分消而去。 具体治疗方法如下：

（一）芳香宣化法（上焦）：

暑热之袭于外，湿热秽浊蕴于中。

证见：头晕身热，周身酸沉乏力，胸中气塞，脘闷咳嗽，小便黄赤，舌苔白腻而滑，脉濡滑。

此湿温初起之证，宜芳香宣化之法，赵老基本方用：

鲜佩兰10克（后下），大豆卷10克，鲜藿香10克（后下），嫩前胡3克，川郁金6克，白蒺藜10克，姜竹茹10克，制厚朴5克，川黄连3克（研冲），通草3克

（以上数种药物为鲜品，其实这也正反映了中药运用的一个重点问题，鲜嫩、轻灵之品善于走上焦，其在治疗表证、卫分症候的时候是干品无法比拟的）

（二）芳香疏解法（上焦）

暑热外受，表气不畅。

证见：形寒头晕，周身酸楚，身热肌肤干涩，中脘满闷，恶心呕吐，腹中不舒。舌苔白腻，脉濡滑，按之濡软略数。

宜芳香疏解，退热定呕：

佩兰叶12克（后下），广藿香（10克）（后下），陈香薷5克（后下），大豆卷10克，制厚朴6克，白蔻仁5克，煨生姜3克，杏仁6克，太乙玉枢丹1克研细末分冲。

（三）芳香化浊法（上、中焦）：

暑热湿滞、互助中焦。

证见：身热泛恶，呕吐痰水，心烦急躁，两目有神，口干不欲饮水。胸腹中阵痛，大便欲解不得。舌苔白腻，脉象濡数，按之弦滑且数。

应以芳香化浊法定呕降逆折热：

佩兰叶10克（后下），藿香6克（后下），制厚朴6克，半夏曲12克，川连3克，佛手10克，大腹皮10克，煨鲜姜3克，保和丸12克（布包），赤芍12克，焦麦芽10克。

沉香末1克、白蔻仁末1克二味共研装胶囊分两次汤药送下。沉香末以降其气逆，蔻仁化开湿郁。治若不当，即可转痢。

（四）轻扬宣解法（上、中焦）

暑温蕴热，互阻肺胃。

症见：身热头晕，咳嗽痰多，胸脘痞闷。舌红苔白腻，脉弦滑略数，右脉濡滑且数。

热在肺胃，法宜宣解；湿浊中阻，又当轻扬。

香豆豉12克，炒山栀6克，嫩前胡3克，象贝母10克，杏仁泥10克，枇杷叶12克（布包），保和丸15克（布包），鲜芦根30克。

（五）宣肃疏化法（上、中焦）

暑湿热郁，蕴阻肺胃

证见：咳嗽痰多，胸中满闷，大便不通，小溲赤黄，舌苔黄垢而厚，脉象濡滑，右关尺滑而有力。

宜宣肃上焦，疏化畅中法。

前胡3克，象贝母12克，杏仁泥10克，香豆豉12克（布包），山栀子3克，炙杷叶12克，黄芩10克，保和丸15克（布包），焦麦芽10克，枳壳3克。

（六）轻宣清化法（上、中焦）

暑热偏多，湿邪略少。

证见：身热咳嗽，汗出口干，意欲凉饮，胸脘少闷。舌红苔黄，脉滑数略濡，右部有力。

宜清解暑热，轻宣化浊。

薄荷细枝2克（后下），佩兰叶10克（后下），连翘12克，炙杷叶12克，白蒺藜12克，前胡3克，杏仁10克，川贝母 5克（研冲），鲜西瓜翠衣30克，鲜荷叶一角，益元散12克（布包），竹叶6克，黄芩6克。

【注】益元散：滑石600g 甘草100g 朱砂30g

【制法】以上三味，朱砂水飞成极细粉；滑石、甘草粉碎成细粉，与上述粉末配研，过筛，混匀，即得。

（七）辛开苦降法(中焦)

湿热病，热郁中州，湿阻不化。

证见：头晕且胀，胸闷而周身酸楚，漾漾泛恶，大便不畅，小便赤黄，苔白滑腻，脉濡滑而沉取有力。

宜辛开其郁以利三焦，苦降其热以燥湿浊，少佐淡渗分消。

白蒺藜10克，佩兰叶12克（后下），白芷3克（后下），半夏10克，黄芩10克，黄连3克（研冲)，炒苡米12克，白蔻仁12克，赤苓12克，滑石12克。

（八）宣化通腑法（中、下焦）

暑夹湿滞，互阻不化。

证见：恶心呕吐，腹胀矢气，大便不通，小溲艰涩。舌苔白腻，根部垢厚，脉濡滑，关尺有力。

宜宣化降逆，展气通腑，一方两法，兼顾胃肠。

鲜佩兰12克（后下），鲜藿香6克（后下），香豆豉12克，山栀5克，老陈皮5克，佛手片10克，槟榔10克，杏仁10克，前胡6克，通草3克，煨姜2克，酒军0.5克，太乙玉枢丹1克共研末，装胶囊，分两次用佛手片10克，煨姜3克煎汤送下，先药服（此定呕法）。

(九）泄化余邪，轻通胃肠法(中、下焦）

湿温后期，身热已退，症状大轻，余热未除，湿热积滞退而不净。

证见：大便不通，腑气不畅，腹中不舒，舌苔腻根黄厚，脉象濡滑，右侧关、尺滑且有力。

宣泄化余邪而通胃肠。

白蒺藜10克，粉丹皮6克，香青蒿1克，枳实3克，鲜杷叶12克，保和丸15克（布包），全栝楼30克，知母6克，炒苡仁12克，山楂炭12克，杏仁10克，茵陈12克，白蔻仁末0.6克，生熟大黄末各1克，上三味共研末装胶囊，分两次汤药送下。

（十）泄化余邪、甘润和中（中、下焦）

湿温初愈，邪退不净，中阳未复，阴分亦虚，运化欠佳。

证见：胃纳不馨，周身乏力，舌胖而淡，脉濡滑缓弱，按之弱而无力。

宜泄化余邪，甘润和中，以善其后。病势向愈，饮食寒暖切当留意。

川石斛12克，丹皮6克，香青蒿0.5克，甜杏仁10克，建曲12克，鸡内金10克，冬瓜子20克，茯苓皮15克，生熟谷麦芽各12克，香砂枳术丸12克（布包）

本文时方部分来自：赵绍琴

龙胆泻肝汤合四逆散方简介

目录1拼音2处方3功能主治4龙胆泻肝汤合四逆散方的用法用量5摘录附：1古籍中的龙胆泻肝汤合四逆散方 1拼音 lóng dǎn xiè gān tāng hé sì nì sàn fāng

2处方柴胡10克，黄芩10克，胆草12克，栀子10克，川军（后下）15克，石决明18克，车前子10克，甘菊15克，谷精草10克，密蒙花18克，丹皮10克，枣仁（炒）30克，丹参25克，川楝子10克，枳实10克，甘草10克，羚羊角粉（冲）2克。

3功能主治泻热化湿，疏肝解郁。主肝经郁热，湿热蕴结。

4龙胆泻肝汤合四逆散方的用法用量水煎服，每日1剂，日服2次。

5摘录赵波方

古籍中的龙胆泻肝汤合四逆散方 《重订广温热论》：[第二卷验方妙用]和解法 控涎丹之分消痰水，加减小柴胡汤、增损小柴胡汤、四逆散合白薇汤之分消瘀热，对症酌用，历验不爽。他如沉...

《重订广温热论》：[第二卷]验方 二钱）粉丹皮（二钱）地骨皮（三钱）银胡（钱半）四逆散合白薇汤鳖血柴胡（钱半）赤芍（二钱）小枳实（钱...

《血证论》：卷八 ）地榆治下血。薤白治后重逼胀。余药乃凉血常品。四逆散柴胡（三钱）枳壳（二钱）白芍（三钱）甘草（钱半...

《中西汇通医经精义》：[下卷]七方十剂 之剂。白虎汤。甘露饮之类。苦寒之剂。金花汤。龙胆泻肝汤之类。大抵肺胃肌热。宜银翘石膏。心腹热。宜苓...

《重订通俗伤寒论》：[第七章·伤寒本证]第二节·大伤寒

升陷汤（回阳理郁醒脾）升陷汤

升陷汤的主治前面已经讲了，下面看升陷汤的组成: 生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。

这里的生箭芪是生黄芪，是君药。黄芪主产于山东和内蒙。现在野生黄芪少而又少，普遍用的是种植的。 黄芪的作用是由外向内，由下向上 ，他起于会阴，具有升腾作用，能上冲到巅顶，是托举大气回到胸中的首选药物。黄芪温热，怕他使火气上腾，用知母三钱佐制， 这个配伍最经典，后世很多处方都会遇到，像治疗更年期综合症的黄芪鳖甲汤，黄芪配知母既能生气 又不至于助热。

升陷汤的组方原理，先看五大脏象气血运行图。黄芪在这个理论上是补肝气，走左路，方向是从外向内，从下向上，知母有凉润之性去黄芪之热，柴胡是少阳之主药，能引大气从左侧上升，升麻入脾经，在中间，能升脾。五大脏象升的脏器是肝、脾，降的是胃和肺在中间我们五大藏，像。桔梗主要入肺经，升的是右路。有同学会问，说肺不是降吗？每个脏都有升也有降， 肺以降为主，兼有宣发、升腾的作用。中医的辩证思维: 同一条经络，有降就有升。任何一个脏器的脏腑气机是升降相因的: 肺相对于心肝脾（肾）是降的，肝相对于心脾肺肾就是升的。

如果有小腹坠痛，大便拉不尽 或者小便不利，就可以选升麻，桔梗之类升提一下。

气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。

若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。

如果气很虚，虚极了，加人参固一下元气之本，如果防止气补上去涣散，就加山萸肉，防止气的涣散。

升陷汤为什么不用甘草？一旦开上炙干草，气就顾护中气了，升陷汤的作用就不明显了。 甘草也有碍于大气的上升。

回阳升陷汤用了甘草一钱，剂量特别小，为了使干姜甘草，桂枝甘草辛甘化阳。

醒脾升陷汤用到炙甘草二钱，剂量大了一点，是入脾胃的。

理郁升陷汤和升陷汤是不能用甘草的。

大气下陷涵盖的病种特别多，只要把气提上来，作用立竿见影。在气血水神辩证中，这是气分辩证，气分的病治疗难度是最小的，效果也是最明显的。

下面讲病案:

王某，女，45岁

是政府部门干部，喘促气短十余年。

她说她说吃中药都吃的发怵了， 好多地方的中医，她都瞧过，各大医院 也进行过治疗，都没有什么效果，由于多方治疗都治不好，她的丈夫认为她是装的，和她离婚了，说挣点钱都不够你看病了，这日子也没法过。 她带着病历和方子，大概有十五六公分厚，她说您给我看一下什么回事？我吃了这么多年的药都没效，我对中医都失去信心了。

患者说话的声音呢很小，每说一句话都要倒两口气儿才能继续说，这叫气不接续。 前面已经讲了鉴别喘证和大气下陷的鉴别要点， 喘的一个特点就是肩吸，张口摇肩，并且一吸气锁骨上窝，就是天突穴会凹进去；大气下陷主要表现为呼气困难，如果大气过到胸膈，呼吸就顺畅了。

脉象:? 关以下， 摸得着，关以上微弱游丝，类似摸不到的感觉，就像是有缺脉一样，因为她的气陷很严重了。 果断用升陷汤原方。

处方:? 生黄芪18g，知母9g，柴胡4.5g 桔梗4.5g，升麻3g，7付

患者吃完第二天就给我打电话，声音特别洪亮，非常的高兴，说宋老师，这个药太好用啦，我吃进去气儿就够用了 就接上气儿了 我这些年我太难受了，我按喘治，按什么治各种西药激素 口服加上喷都没有效，没成想你这个药作用这么好 。

第二诊的升陷汤加上山萸肉 以防气之涣散

就用了两周，到现在十来年了，非常好。 所以大气下陷证，只要你用对证，这个病有霍然而愈，患者也有豁然开朗的感觉。

病例二: 应某，女，56岁 本来是宫颈癌，在北京某肿瘤医院把子宫附件全部摘除了， 切了之后做化疗，五次化疗结束之后医院就认为她的病基本上好了，说看不着肿瘤细胞。因为有个患者租她家的房子，听说我治病好，就到我的门诊来治疗。 我一把脉说你这个手术了吧？她说是的做啦 ，说宫颈癌做完手术，做完五次化疗 说效果挺好，什么病都好了 我说我把的脉不是这种情况， 而且不管西医怎么说，我的脉相显示你现在是有盆腔转移，淋巴转移， 我说我问一下，你能不能感觉到这个盆底这块儿疼痛 小肚子带着腰骶疼痛？她说有；我说你阴道有没有分泌物？她说有， 有血性分泌物； 我问大便有没有便血？她说有，偶尔的便出的是黑血块，而且总是有下坠的感觉。 通过一段时间的治疗，盆底会阴坠痛都消失了， 又能够正常的参加工作了，但是她说时不时小肚子往下坠， 还有气短的感觉，就用了升陷汤，开了一周，吃完复诊，气短和小腹重坠痛的感觉消失。

可见大气下陷不仅仅是单纯的一个疾病，他也存在于其他疾病治疗过程中。

病例三，廖某，女，49岁

她的主要症状是头晕，晕的很厉害，中西医各种治疗， 西医按耳石症，美尼尔综合征，还有什么眩晕症，没有效 用中药也用过很多方子，效果都不好。 仔细观察患者，患者在那坐着，看着就像上不来气儿的感觉。 你问她她说没有这种上不来气儿的感觉，把脉是关上弱， 关下呢稍强，典型的大气下陷的脉，观察患者的情况，她倒两下气要咳嗽一声，咳嗽完就舒服了。 这个是直接诊断大气下陷的主要症状。我又问她你记忆力是不是不好？她说别说了，经常找不着钥匙，找不着拖鞋，什么事儿都有，买完菜，钱给了转身就走了， 菜也没拿回家了，经常犯那种毛病。前面讲过上焦蓄血则善忘，下焦蓄血则如狂，这个一定要做鉴别诊断，她不是淤血，而是大气下陷，大气的不能托举住神，给她开升陷汤原方，说吃完之后脑袋就清亮了，头也不晕了，不像原来昏昏沉沉的，突然眼睛就看见光明了， 眼前那层雾也没了，像拨云见日的感觉。

讲过头晕水饮占多数，但不要忘了大气下陷，水饮证的脉是弦的，大气下陷的脉是寸弱尺强，强是相对的强。

善后用升陷汤加桂圆，养心血，养心血就能增强记忆，因为心主神明，心主神志。

大气下陷临床上经常会见到，要么是一个复杂的疾病，只要把大气提到胸中 这个病就豁然痊愈，不能豁然痊愈，只要把大气升提到胸中，再对症治疗其他的疾病 问题就迎刃而解。大家可以把书中的医案反复的研读一下。 今天的课呢就先上到这里，下节课再见 。

今天讲回阳升陷汤，首先看回阳升陷汤的主治: 治心肺阳虚，大气又下陷者，其人心冷， 背紧恶寒，常觉短气。

治心肺阳虚 这是他的病机，而且大气又下陷，症状表现是其人心冷，这里的心冷不是指心脏冷，人感觉到心脏冷的可能性非常小 ，因为心为阳中之阳，这里的心冷指胃脘冷。承德地区很多老百姓都说心口痛，也是指胃脘痛。 包括《伤寒论》，《金匮要略》说的心下，都指胃脘。

背紧这个症状临床上经常会见到，感觉后背发紧，恶寒，

背紧、恶寒出现太阳表证，脉一定是浮的，浮紧或浮缓，可以用麻桂剂解表散寒，如果不敢用麻黄桂枝，可以用九味羌活汤或者羌活胜湿汤。

背紧恶寒由水饮阻滞引起的，是太阳腑有病导致经表不畅，足太阳膀胱经夹脊有两趟经络循行，会出现后背冷 如掌大，同时也有小便不利的症状，小便频或小便短少，或小便不畅，沥沥拉拉的，可能会出现口渴，脉偏弦，而且是右手脉是弦脉，舌头水汪汪的。

背紧恶寒由阳气下陷引起的会觉得短气， 寸脉关上关都比较弱，这是回阳升陷汤的脉象。

回阳升陷汤组成: 生黄芪八钱，干姜六钱，当归身四钱，桂枝尖三钱，甘草一钱

君药是黄芪，前面讲过升的有两个脏器，肝和脾，黄芪既能入肝又能入脾，是升肝气的主要药物。 学习过《金匮》应该熟练掌握药物的开法: 肺阳虚用干姜甘草汤，心阳虚用桂枝甘草汤。，心肺阳虚，有干姜，甘草，桂枝，甘草。

剩下的黄芪和当归是当归补血汤。

区区五味药考虑的多么周全，多么精妙。常常感觉到张老的思维思路技高一筹， 看其他各家的方子不能说不好，但是要么方子组的不尽人意，要么剂量给的不尽人意。张老的剂量很有意思，因为他懂术数，黄芪用八钱，小柴胡汤柴胡用八两，为什么用八之数？三八为朋，天三生木，地八成之，用木的成数。干姜六，甘草一，这是六比一之数，桂枝三，甘草一，桂枝是入肝又入心，因为它色赤，所以能入心。 只要你按比例用，都是符合天道之数。

这几味药怎么补心肺之阳？心在五行中属火，全身的热力都靠心来供应。如果心功能衰减，人就会手脚发凉，因为人体有保护性反应 ，当血液不能供应全身时，它会优先保证脑和五脏供应，减少四肢的血液供应。 比如休克的患者四肢末梢都是青紫的。

大气推动肺呼吸，推动心脏行血。如果大气虚了，心要把热量供到末梢去，能供得出去吗？心脏像小锅炉，把锅炉烧热了，没有压力，也不能供入远端的暖气片，也就是四肢末梢。

回到《黄帝内经》，《素问.经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”“肺为华盖，位复居高，治节由之……”

脾上输于肺，肺宣发肃降，布散周身。 同时肺为华盖之脏，他的一呼一吸 一收一缩，同时帮助我们的气血运行和布散周身，血液循环到末梢，不单纯是心脏，而是肺起了决定性作用， 因为肺主气，全身都随着呼吸有节律的运动， 而不是随着心脏有节律的运动，只有脉管儿是随着心脏是有节律的运动。

这样一看要想把心肺的阳气布散周身，首先大气不能虚，第二大气更不能下陷，这是回阳升陷汤 的组方机理。

心肺阳虚出现的病症: 书中给的:心冷，背紧、恶寒、常觉短气四个症状。如果这样用回阳升陷汤，是高射炮打蚊子， 大才小用 因此要推而广之，既然知道是心肺阳虚，大气又下陷，就能推导出以下这些病

肺阳虚会出现咳喘，兼有稀白痰，注意和外寒内饮的小青龙汤证区分开

过敏性鼻炎

肺阳不足，气不化津引起的痰多

心阳虚引起的心衰，房颤， 浮肿

阳气下陷引起的失眠

心肺阳虚引起脾胃阳气不足造成的食少难消，这种理中丸没效。

所以说《医学衷中参西录》是对《伤寒论》的补充，他又是一个独立的体系。

喻嘉言在《医门法律》里也最推崇心肺之阳，谓心肺阳旺，则阴分之火自然潜伏，至陈修园推展其说，谓心肺之阳下济，大能温暖脾胃，消化痰饮。皆确论也。

下面讲医案

张某，女，体型中等 长得白白细细，她就感觉冷，恶寒，一点凉东西都不敢吃，她是南方的患者，找了多位温阳派的专家治疗， 开附子干姜都是200g，300g的开，她跟我讲说宋老师吃了，这个药喝进去就一点儿动静都没有，我一看这个人的脉确实是阳虚，别人用过的思路，我就不再应用了，我看病喜欢出奇制胜，而且喜欢逆向思维。 她的脉关上比关下沉微一些，用回阳升陷汤，五味药开完，因为患者久病成医了，说宋老师给我开的剂量太小了，别的医生干姜开2、300克我吃了都没反应，我说你吃吃看，别着急，有没有效吃完再说。回去把药一吃，浑身的凉感就减了一半儿，很远的来了，就带了七付药，吃完了药给我打电话报喜，说我吃了那么大剂量的干姜附子都不管事，没想到你十几克的干姜反而起了很大的作用。 为什么会这样？像一个锅炉，用干姜，附子在里边儿烧，把阴液把水都烧干了 没有循环泵，不能往外走，回阳升陷汤的君药是黄芪，推动气能行血。气血往周身一循环热量就来了。他是有热运送不出来，并不是没有热量。 更何况干姜甘草温肺之阳，桂枝甘草温心之阳，加温的同时用黄芪一推动，当归一活血，吃下去很快就会有效，浑身就热起来，又巩固了几付， 效果很好。

临床上这样的例子会很多

还有一个是河对面的男士，痰很多而稀，特别苦恼，不咳嗽，就是吐痰 用了各种化痰的方法，包括西药喷的等等都没有效。 这个男的长得很壮实，又黑。 我看这个人不像是虚证，脉却是沉微的，问他有没有腰酸，有没有腿软，肾功能怎么样，他说都挺好，就是痰多，仔细把脉确实是关上更沉微，开回阳升陷汤 这个方子吃下去，一周反馈，痰少了一大伴儿 ，非常好用，第二诊的时候就说没什么痰了， 后来又巩固了两周，总共三周，患者就再没来。为什么选择回阳升陷汤没选济生肾气丸呢？一是脉象也好症状也好没有肾虚的表现， 第二是他是在工地抗水泥的，考虑很可能是负重过重导致的阳气下陷，还有空腹干活导致大气下陷。 辩证准确，才能取效如神 好。今天的课呢就先上到这里，下节课再见。

今天讲理郁升陷汤。临床经常会遇到肝郁气滞的人，尤其是女性朋友，好琢磨，越琢磨事儿心里越放不开，越放不开自己生闷气，一生闷气气滞血瘀，气滞痰凝，种种怪病都来了。得了气滞的病，常规的治疗方法是疏肝理气: 经方里边有四逆散、橘枳姜汤，时方里面有逍遥散，柴胡疏肝散。柴胡疏肝散实际是升肝的。如果生气不久，三四个月以内，用疏肝的方法，效果还是挺明显的。 但是生气时间久了，或者是经常爱生气的人，用这些方子治疗效果都不明显。有的是当时有效，接着用就没效了。那有没有更好的方法来治疗这样的疾病？当然有，这也是气血水神四大辩证之气分病之一，气郁，这个气郁就兼了气虚。张老之前找不到更合适的方法来治疗这个病， 自从张老创造了理郁升陷汤之后，就恰到好处了。

先来看看理郁升陷汤的主治: 治胸中大气下陷，又兼气分郁结，经络湮淤者

张老短短一句话，18个字就叙述了理郁升陷汤的主治。 胸中大气下陷，前面讲了胸中的大气下陷到腹，又兼气分郁结，有气虚引起的气陷，同时还有气郁；经络湮淤，就是经络里边还有淤堵，往往是血瘀为主 还达不到痰凝的程度，达到痰凝，就会合上其他化经络之痰的竹茹、陈皮、苏子之类。这个病是又虚又瘀还有陷。

再看理郁升陷汤的组成: 生黄芪六钱，知母三钱，当归身三钱，桂枝尖钱半，柴胡钱半， 乳香三钱不去油，没药三钱不去油，这个不去油，就是生乳香，生没药，我临床上也喜欢用生的。

方后注:协下撑胀或兼疼痛者加龙骨，牡蛎（皆不用煅） 各五钱，也就是15g，少腹下坠者加升麻一钱。

看方子的组成，黄芪六钱，知母三钱，是张老的固定用法，黄芪的剂量是知母的一倍，这个组合，一是升肝气，补气怕有火热之邪，佐以知母清热，要牢记。桂枝，柴胡这两个药很熟悉，在升陷汤、回阳升陷汤见到过，小剂量的桂枝，柴胡都能升肝，调达肝气，小则通，大则补。气滞就导致血瘀，用了当归，乳香和没药，这三味药加上丹参，就是活络效灵丹，专门治络脉血瘀的，脾大、肝硬化引起的瘀血，非常好用。有人不理解协下胀痛者加龙骨，牡蛎，说龙骨牡蛎是收涩之品，加他不利于行气， 不是这样的，龙骨牡蛎既能收涩，又能开通，还能活血。 在《本经》里面记载龙骨能消症瘕，牡蛎能软坚， 所以龙骨牡蛎既能固涩，又能开通。两协撑胀是肝气横逆，必用龙骨牡蛎，能往回收，还能镇肝气之逆，选这两味药治协下撑胀，煅龙骨、煅牡蛎在收敛的时候用，止血、止汗错的时候用，这种煅是用醋煅的。少腹下坠者加升麻一钱，这里的少腹不是指两侧，是指小腹，小腹下坠的，加升麻一钱，坠到严重的加升麻一钱半或两钱，还有一味药，桔梗治少腹坠的，右侧少腹坠是由升结肠引起的便秘，宿屎宿便存在升结肠的时候，用承气泻下也好，用其他的泄下方法，润下也好，一定要加桔梗！因为脏是左升右降的，腑是右升左降，成一个8字循环，升结肠在右侧，如果有宿便，升不起来，就要用桔梗，诊断触诊可以摸到，b超也可以借鉴。

尝治一少妇，经水两月不见，寒热往来，胁下作疼，脉甚微弱而数至六至。询之常常短气，投以理郁升陷汤，加龙骨、牡蛎各五钱，为脉数，又加玄参、生地、白芍各数钱，连服四剂。觉胁下开通，瘀血下行，色紫黑，自此经水调顺，诸病皆愈。

脉数加玄参生地白芍，这也是固定用法，只要阴虚有热都用玄参生地白芍。

临床经常能遇到容易生气，经常唉声叹气的患者，他自己经常服用舒肝丸，或者柴胡疏肝散之类的，用了当时有效，停两天就没效，理郁升陷汤闭着眼睛开。有人说方子记不住，用柴胡疏肝散加黄芪知母也可以起到这个作用，前提是柴胡疏肝散的剂量要小，不能大于黄芪和知母。

二十多年前治疗一个乔姓的小伙子，学体育的，但是呢，学体育的步都跑不了，体力非常的差， 西医检查怀疑有肺结核、结核性胸膜炎，没有确诊。每天气喘吁吁地，也干不了什么。 他父母在药材批发公司上班，我经常去批发药材，而且我用量比较大 ，他也很聪明，判断谁用药量多，谁的技术就好，就把他儿子领到我门诊，让我给他看。一看，他属于中医的气阴两虚，痰浊阻滞，就用麦门冬汤，参麦汤的思路辨证处方， 经过前后三个月的治疗，这个小伙子就很健康了，毕了业之后是体育老师。

后来他又找到我，让我你给他丈母娘看， 一个女性，五十多岁，她到处看病，症状是 两胁胀痛，右协为甚，个很高，很瘦，什么都干不了，整天唉声叹气，各种检查也查不出毛病 ，有轻度脂肪肝， 还有点儿浅表性胃炎，别的都查不出来，然后找到我，因为久病必瘀，用的是膈下逐瘀汤，吃了一诊之后，说减轻，又给了一诊，说服用完了还那样，就算好到一半的程度，停在这儿再不见效了，我在临床换方非常快的， 后来我考虑她不仅仅是气郁，应该还有气虚，果断的改用理郁升陷汤，一周开下去。第二周老太太来了非常高兴，还给我带了些山野菜，她说宋大夫这个药太管事儿了，我现在能干活儿了，我上山挖了很多的野菜，特意给你背来了。 老太太后来又巩固了三周，体重又涨上去二十多斤，现在非常好，今天的课就先上到这里，下节课再见

升陷汤里还有一个处方: 醒脾升陷汤。这张处方很简单，主治: 治脾气虚极下陷，小便不禁。

貌似补中益气汤的叙述，但不是。他同时有大气下陷。

临床主要是治疗女性的夹不住尿，一咳嗽下边儿尿就漏了， 有的女性的是生产过程中导致的大气下陷，有的是努力排便引起的大气下陷，包括脱肛，小儿尿床，都可以用这张处方治疗，他要比补中益气汤的效果好。 有的老师说我就对补中益气汤熟，没有问题，你用对了一样好用。 今天讲的是《医学衷中参西录》，所以重点强调这本书里的处方。 处方组成: 生箭芪 四钱，白术四钱，桑寄生三钱，川续断三钱，萸肉四钱去净核，龙骨四钱捣，牡蛎四钱捣，川萆二钱，甘草二钱蜜炙。

黄芪、白术是健脾、固脾的

桑寄生、川断、山萸肉是固肾。桑寄生自己没有根，是长在别的树上，吸收空气中的氧气最多，因此能补胸中的大气，和黄芪有类似的作用，长在桑树上的叫桑寄生，效果是最好的，因为桑归肺管，入肺的还有桑白皮。

龙骨固肝，牡蛎固肺

镇肝逆用生的，这个时候要固涩，包括止汗，止血，止尿都是用煅龙骨，煅牡蛎。

萆薢固涩小便，很多人认为它是利小便的，其实不是。 最熟悉的方子是萆薢分清饮，治疗膏淋的，淋证的， 它的作用是缩小便。

甘草味甘，甘能缓，性质也偏固涩。

纵观全方，本方收涩有余，开通之性不足，此方不宜久服。临床上一般使用三周后换补肾气之方。会用六味或者金匮肾气。

前段时间遇到这样一个病例，是我高中同学的父亲，10月患者得了尿失禁，总是尿裤子 ，他老家是兴隆的，就去兴隆某一个医生那里吃了几付药，尿不失禁了，排不出来了，受不了，突然有一天疯了， 不吃不喝，打人，骂人，给我打电话说你还能不能治，家里都准备预备后事了。 我说我得去看一看，安排了一次出诊。等我到他家一看，老头张嘴就骂， 给他把把脉，他张嘴就咬，没有牙，但他咬你的手，脉是弦数有力， 对待这种病，就是简单的尿失禁，也可能是尿崩症，尿崩症的患者治过几例，很奇怪，不喝水，尿量非常大，体重不怎么减轻。这个老先生当初的尿失禁，可能是醒脾升陷汤，给他一两周，再固固肾气，也可能是五苓散证，或者神效五苓散证。这个病例当初没见到，当初大夫用的是大剂量的收涩、固尿之品，把尿失禁治成癃闭，一旦尿排不出去了，首先蓄水，下一步就变成蓄血证了。上焦蓄血则善忘，下焦蓄血则如狂，下焦蓄血人就变得狂躁不安，处方也很容易，可以用下瘀血汤，桃核承气汤，抵挡汤之类，任选一方，疗效都很好。狂躁症的人他药也不吃，水也不喝，给什么就把杯子扔了， 大人又无法灌，这时候给中药也很难，我扎了几针镇定安神，宽胸理气的针法，如果患者离你近，可以用针灸镇定的方法。因为路途遥远，因此我建议他用中西医结合的办法， 先给点儿西药，把神先镇下来，让他稍微清醒一点，能够吃药，果断用中药治疗。剧烈的狂躁症可以给奥氮平， 这种狂躁症的再加一点儿碳酸锂。患者老伴把药片塞到香蕉里边，两三天之后就能吃饭了，人也清醒了，就用中医的理血剂。舒服不等于治疗，医生有治不好的病是正常的，但是不能害人。

讲一下学习《医学衷中参西录》所反映出的一些问题。 有些学员提出来呀，学习《医学衷中参西录》感到很陌生，就像初中生初一升到初二学了新课一样，觉得很难， 这很正常。

从小学中学，高中读到大学，每年都要学习新课，学的时候都会有陌生感，这门新课前面讲了它的重要性，看最经典的五版教材，绿皮书。方剂学包括附方，收纳了422首方剂，除了《伤寒论》选的方子最多，七次在同一本书选的方最多的就是《医学衷中参西录》了， 收录了活络效灵丹，镇肝息风汤，固冲汤等方剂 ，可见这本书在老一辈的编委心目中也具有一定分量。近代中医学家，张老的贡献是首屈一指的，至今 没有人能够超越这本书了，主要是来源于临床，不像其他的书是从理论，高屋建瓴，从上层往下写。张老就是临床大夫? 而且他开始不是专职，43岁之前是教学，再给别人出点方，43岁以后了，才专门的从事中医，还试图把中医参考一下西医，但是以中医为主，进行临床。也是中西医结合的一次重要的探索，也是中医发展史上里程碑式的人物。

大家为什么感到陌生呢？因为有的人学了伤寒体系，有的人学了中医内科，更多学生是这听一堂课，那参加一个学术会议，学了几个处方，临床逮着哪个用哪个，没有系统的体系。

之前讲一《十大病种》起示范作用，紧接着讲了《金匮》，很多方子和思路和《伤寒》一脉相承，大家感觉很亲切，很熟悉。

进入新的学科，《医学衷中参西录》 ，首先大家对方子很陌生，第二对思路很陌生，书上后面的医案很混乱，理不清头绪，有的学生看一两章就放弃了，开篇的滋阴篇都没读完，觉得方子的长的模样都差不多。灵兰选课，选老师都是很严谨的，一定是对大家临床有切实帮助的课才学才讲，不会浪费大家的宝贵时间。

这一本书怎么学习呢？

因为大家看都没看过这本书， 有的人甚至连听都没听过，当然陌生。 如何学习这本书 其实很简单，我每天备课可以说呕心沥血，尽可能深入浅出的给大家讲明白，掰开揉碎了给大家说。我建议先把第一遍课跟下来，这种课属于中医的精髓课，最少得听五遍才能领会他的真谛。我临床三十来年，加之祖辈的传授，很多学员都是考大学才从医的，没有什么基础， 好不容易找到老师能给你讲明白，先跟下来再说，有一句老话说得好，一回生二回熟，书读百遍其义自见， 你连一遍都没遍呢就想熟悉，怎么可能？ 因此建议大家先彻底听一遍，让《医学衷中参西录》在头脑中有一个模型，再听第二遍条理分明了，就觉得越来越有兴趣。 大家可能都出过远门儿，无论你坐高铁还是长途大客，还是自驾游 当我们去一个陌生的地方，会感觉很慢， 只想着怎么还不到啊，到达目的之后，无论是旅游还是出差，待过几天，往回走的时候 同样的路程你就会觉得很快，原因是大脑对新鲜事物要加以细致记忆，当你走第二遍的时候重复记忆 大脑就把这些重复记忆给格式化了，感觉时间就短了，其实路程距离是一样的。 况且我给大家讲课，尽可能的都做到条理明晰，之所以把方子打乱秩序，建立一个能理解的体系 因为我也是现代人，学的知识体系的也是当代的知识体系，就用这种构建，把原书用大家更适应的方法展示出来，不要着急，学完镇逆篇后，会做一个药对的总结。不管学什么医学肯定要背一些东西， 这是基础，一些年龄偏大的人不适合背诵，后面有总结用药规律，临床看到什么症状，就知道用哪个药对，几个药对一组，处方就出来了。虽然不是原方，师其法而不泥其方，会取得很好的临床疗效。 学习也好，听课也罢，疗效是硬道理，没有疗效说的天花乱坠也没有用。 开的课就是要大家都有收获，因此面对一门重要课程，大家首先安心听老师讲， 因为没有预习，耐心地听老师讲，听讲完之后记好笔记，再整理再总结，再应用于临床，只要临床应用有效了，你的信心就来了，大家在学习也好，工作也好，不要半途而废，坚持下来以后，熟悉了，你就知道《医学衷中参西录》真的很美。 好今天的课先上到这里，下次课再见 。

关于结核性胸膜炎导致的胸膜增厚

这里的东西可能对你有用，有条件可去找此文的作者治疗最好，好像在杭州，可搜邱志济医生。保肺丸配下来300多块，约两个月的量。葎草中药房一般没有，可自己采，到处都长着有。吃中药不伤身体。
同时，适量运动不能剧烈，加强营养如多炖鸡汤鱼汤，避免久坐在电脑前。
个人经验，供你参考。

朱良春治疗肺结核及后遗症特色选析
——————————著名老中医学家朱良春教授临床经验(29)

摘要：近年来结核病有死灰复燃之势，虽然西医抗痨药不断更新，但结核病患者不适应抗痨药的治疗者，包括服抗痨药过敏、无效和难以承受抗痨药的毒副反应者仍屡见不鲜，尤其是曾用抗痨药治疗复发的病例，临床更不鲜见。吾师朱良春先生70年代所创之“保肺丸”治疗肺结核和结核病后遗症，吾辈历年仿用验证，屡屡效验。尤其是治疗空洞型肺结核，更显其中医优势，“抗痨西药” 无可等同。对肺结桩长期发热及顽固性肺结核．除“保肺丸”之外还创制了“地榆律草汤”、 “外敷肺痨膏”配备治疗。吾师治疗肺结核病的经验和方药，颇能提高疗效．究其学术渊源乃仿张仲景和张锡纯氏攻补兼施治痨之法。实践证证明中药的抗结核杆菌亦有优势之处。值此全球结核病疫情仍处严重之际，中医药更要发挥其“培土生金”治肺痨的独特优势。决不可退出这一领域而使中医学术西化堕落，自我从属。愧对列祖列宗。

肺结核病属中医痨瘵范畴．中医治疗痨瘵，从单纯的调补血气，到张锡纯创“十全育金汤”的攻补兼施是一进步。朱良春老师在70年代宗张锡纯之法创制的“保肺丸”、“地榆律草汤”、“肺痨膏”内服外治，汤丸互补，数法联合，疗效卓著。又给中医治疗肺结核的临床研究推进一步，实践证明中药确能抑制结核杆菌，促使病灶吸收，迅速修复损害组织和肺空洞．且较历年报道的中西医结合诸法为优，今浅析朱师的用药经验和特色，以证治疗肺结核不可忽视中医药的优势。

1 法宗锡纯汤丸拟肺痨诸型多效验
朱师治疗肺结核取张锡纯氏攻补兼施治痨瘵的“十全育金汤”和张仲景治干血痨的“大黄蜇虫丸”之意，创制“保肺丸”，自70年代始治疗各型肺结核屡收卓效，叉创“地榆律草汤”、“外敷肺痨膏”配合保肺丸治疗，颇能提高疗效。保肺丸由地鳖虫、紫河车各120g、百部180g，制首乌、白芨各450g共碾粉末，另以生地榆、律草、黄精各180g煎取浓汁泛丸烘干或晒干，每服9g，日2～3次。在临床中遇长期发热者配合“地榆律草汤”(由生地榆、怀山药各3Og，青蒿子、律草各20g，百部15g，甘草6g组成，日1剂水煎服)。如属顽固性肺结核或空洞，配台“外敷肺痨膏”(由干螗皮、壁虎、乳香、没药、蜈蚣共粉碎，搅入市售之外科黑膏药肉内，用软猪皮废角料做成膏药各用，用时微火供软，敷在肺俞、膻中等穴，3天一换)朱师所创之“保肺丸”乃是朱师继承张锡纯学术的一大创新，吾辈历年证之临床，屡收理想的效果。此方配伍精当，用地鳖虫活血散瘀，穿透厚壁空洞，推陈致新，配合白芨补肺泄热，敛肺止血，逐瘀生新，消肿生肌；首乌制用能滋补肝肾．李时珍谓其功在地黄，天门麦之上。紫河车大补气血．〈本草经疏〉谓其“乃补阴阳两虚之药，有返本还元之功”。性虽温而不燥，有疗诸虚百损之功能，现代药理证明含有多种抗体及脑垂体激素，能诱生干扰素以抑制多种病毒。其扶正祛邪排毒之力远胜于“十全育金汤”中之野台参。百部杀虫而不耗气血，最有益于人。〈滇南本草〉谓能“润肺，治肺热咳嗽，消痰定喘，止虚痨咳嗽，杀虫”。现代药理证明抗多种病菌且抑制结核杆菌。生地榆清热凉血，护胃抗痨，收敛止血。肺结核即肺痨，多有潮热盗汗、咳嗽、咯血等阴虚火旺症，生地榆对肺结核之潮热尤有卓效，朱师谓其微寒而不凝，性涩而不滞，止血尚能行血，敛热叉可化瘀。律草散结除蒸，擅退虚热，对肺结核之低热，或谓痨热朱师尤喜用之。黄精功能补五脏润心肺，填精髓，强筋骨，并有抗菌降压的作用，现代药理研究对结核杆菌及多种真菌均有抑制作用，对肺结核之痨咳潮热尤有著效。临床体会对耐药性强的肺结核病例，或用抗痨西药治愈的肺结核后遗症有卓教。地榆律草汤”配合使用在长期服抗痨西药而连续发热数月不退者，意在补“保肺丸”药量之不足，乃有调正、平衡、汤丸互补之意。要知此类长期发烧，朝轻暮重的病例，必须停服一切抗痨西药，才能收到理想的退热效果。纵观保肺丸之功效：一则杀其虫以绝其根本，二则补其虚以复其真元，三则散其结瘀而生肌弥洞。中医治疗肺结核的治则是“培土以生金”，这是中医理论之精华。是提高治疗肺结核临床疗效的有力保证，“保肺丸”用胎盘、黄精即是培土生金之意。
治厚壁空洞型，笔者常仿朱师之法。拟“芪术黄精六味汤”，药用：生黄芪30～60g。生白术15g，炙黄精30g，生地20g ，怀山药35g，山茱萸、丹皮各20g，茯苓30g，地鳖虫10g，川黄连2g。日1剂。水煎服。同时服朱师“保肺丸”，每次服9，每日2次，再配合“外敷肺痨膏”敷肺俞、膻中2穴，颇有卓效。曾治范某，男，40岁。1985年春节就诊。自述因咳嗽，痰带血丝，疲劳短气，动则自汗、夜间盗汗，连续发热数月，中西药屡屡未效，住入某医院，经x光摄片证实右上肺，有大空洞2处，2cm ×5cm，并见散在絮状阴影多处，痰液化验有抗酸杆菌，诊为厚壁空洞型。6年来叠用各种抗痨西药，未见显著效果。此次住院治疗又用最新抗痨药和西药激素月余未效，故转笔者诊治。证状简述：咳嗽胸痛．食欲不振，恶寒便秘，上午体温37．8"C，日晡时体温38．5"C ～39℃ ，形瘦神疲，舌嫩红、苔薄白无津，脉弦细数，证属气阴两虚，瘀热壅肺，投“保肺丸”一料，嘱日服2次，每服10g。另处“外敷肺痨膏”30张，嘱轮敷肺俞穴和膻中穴，配合“地榆律草汤”共服汤丸20天，体温正常，诸证好转。转投“芪术黄精六味汤”(笔者自拟)合“保肺丸”“外敷肺痨膏” ，3个月后复查，肺空洞基本闭合。絮状阴影消失。停用汤荆、外敷膏药，单投“保肺丸”又一料以善其后，再嘱愈后守服“参苓自术丸”1年以巩固和康复，追访至今无复发。

2 肺痨意后须调理培土生金唯中医
肺结核病如用抗痨西药治愈之病例，多数体质未能康复，必须用中医药调理，才能康复。此乃中医药的又一优势，抗痨西药虽不断更新．但均只能杀灭结核杆菌，治愈部分肺结核患者。因西医没有脾补肾和“培土以生金”之法。故用抗痨西药治愈的部份患者，如体质较差．就容易复发。或后遗肺结核的气阴两虚系列症状。故肺结核用抗痨西药治愈的后遗症和复发症仍应按肺痨论治，朱师创制的“保肺丸 ”照样有著效，笔者历年治疗多例均收佳效。
90年代初曾治郑某，男，35岁。15年前患肺结核，曾经抗痨西药治愈。愈后多次复查如x光摄片，皮试等均正常。但近10年来咳嗽不停，体质极差，每天中午均咳吐黄绿色浓痰，疲劳或受寒即发冷、发烧，全身关节痛，口渴喜热饮，形瘦神疲且五心烦热，动则自汗，夜间盗汗。夜寐不安．腹胀便秘。每天均感全身酸软，大便努挣后，尿道口即流白浊，舌胖嫩有齿痕，脉弦细数，几次到大医院检查血常规，抗“O” 血沉，肝功能，肾功能等无异常，均诊为慢性气管炎。此乃祖国医学中痨瘵病所表现的系列气阴两虚证，以痨嗽误诊为气管炎，故10年求医无愈日，笔者审证求因后，投朱师刨制的“保肺丸”2料，药量稍有出入，每次服l0g，每日2次。并嘱每日购当地的鲜山药一斤作菜佐食，半年后，诸证消失，体重增加，面转红润．嘱再服“参苓自术散”以巩固疗效。按肺结核属中医痨瘵范畴，肺结核之咳嗽称痨嗽，乃责之脾肺，脾本喜燥。但燥热太过，则为焦土。而生机将息．故咳嗽便秘．脾属土．土败则金衰，金衰则亦发咳嗽。脾为后天气血生化之源，主四肢肌肉，脾胃长期受损，必致气血来源不足，内不能和调五脏六腑．外不能洒陈于营卫、经脉．故证觅四肢倦怠．食少身热，神疲形瘦，关节疼痛．全身酸软，潮热盗汗诸症，中医历来主张培土生金治肺痨，培土生金乃指通过调补脾胃，以达到治疗肺病的一种中医独有的治疗大法，具有较高的实用价值．是中医治疗肺结核病的一大优势。(索问·咳论篇)所谓“ 五脏六腑皆令人咳，非独肺也”我们的祖先可谓早已认识到痨咳，乃由肺以外的他腑功能失常所致。仲景之黄芪建中汤治疗肺虚损不足，可谓甘温培土生金法之开端，李东垣谓“脾胃一虚，肺气先绝”,刨健脾益气之法丰富充实了“培土生金”之法的内容。李士材亦谓“脾有生肺之能，土旺而生金．勿拘拘于保肺”，薛立斋医案更屡见培土生金治喘嗽案例。培土生金有甘温甘凉之异，仲景“麦门冬汤”乃甘凉培土以生金之代表方，叶天士(临证指南医案)中计有20余则运用甘凉培土以生金法。朱师之“保肺丸”中胎盘和黄精同用，融甘温甘凉于一炉，相互监制。妙在温凉并用，兼培阳土、阴土，平调培土以生金。当代临床家邓铁涛教授用“六味地黄汤”加高丽参治肺结核病长期失眠，3剂治愈，乃典型的气阴两虚肺结核病治法和用药，患者失眠乃阳气浮越，夜不交于阴所致。此法和朱师拟紫河车和黄精同用理出一辙，不用人参以大补元气，虽有六味地黄汤补肾阴，阴阳仍不能调和，笔者所拟之“芪术黄精六味汤”即仿朱师和邓老之意。张锡纯治痨瘵有“一昧薯蓣饮”。张锡纯指出“山药能滋阴，又能利湿，能滑润又能收敛．是以能补肺补肾，兼补脾胃”。故笔者仿张氏“一昧薯蓣饮”之意在下案中嘱患者购当地鲜山药作菜佐食，以增强“保肺丸”之功也。中医的特色是在漫长的岁月中，经过艰苦的奋斗，逐渐形成的。宏观的思维，系统的方法，辨证的手段，久长的源流，广泛的文献和典籍，多向性的疗效机制。古往今来，大量的临床事实，充分证明中医不但有疗效．而且取得疗效的机制是多向性的。中医和西医，虽然都是防病治病的医学，但在特色上又各有不同。，不能互相代替。近年来中医治疗肺结核病的报导，查全国100多种期刊中极为鲜见．似乎中医已退出治疗肺结核领域，放置国宝不用，走自我从属西医之路，这是令人深思的。

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