多学科讨论：双胍和磺脲类治疗失败的T2D患者,三线治疗如何选

心血管疾病是2型糖尿病的主要并发症，也是导致患者死亡的主要原因。2016年10月，发表在《Heart》上的一项回顾性队列研究分析了2型糖尿病患者接受二甲双胍和磺脲类药物联合治疗失败后降糖药物选择的问题，是选择胰岛素还是胰高血糖素样肽-1类似物进行强化治疗呢？请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

目的：旨在分析二甲双胍和磺脲类药物联合治疗失败后接受强化胰岛素或胰高血糖素样肽-1类似物治疗的2型糖尿病患者中，发生心血管事件的时间和死亡率。

方法：研究人员在2003名患者中进行了一项回顾性队列研究，这些患者于2006~2014年在二甲双胍和磺脲类药物联合治疗失败后加用GLP-1类似物或胰岛素治疗。数据来自于健康改善网络数据库。研究人员比较了二甲双胍+磺脲类药物+胰岛素（1584人）和二甲双胍+磺脲类药物+GLP-1类似物（419人）的严重不良心血管事件（MACE）（非致命性心肌梗死、非致命性卒中和全因死亡率）发生率。随访5年（6614人年）。研究人员使用了倾向得分匹配分析和Cox成比例风险模型。

结果：纳入患者的平均年龄为52.8±14.1岁。总体来说，MACE数量为：添加胰岛素治疗组231次 vs 添加GLP-1类似物治疗组11次（44.5 vs 7.7/1000人年；调整HR，0.27；95% CI，0.14～0.53；P＜0.0001）。与GLP-1类似物相比，胰岛素与体重的显著增加相关（1.78 vs -3.93kg；P＜0.0001），但是两组糖化血红蛋白的降低相似（-1.29 vs -0.98；P=0.156）。对肥胖患者（体重系数＞30kg/m2）进行的亚组分析中，胰岛素组和GLP-1类似物组分别有84和11个复合结局（38.6 vs 8.1/1000人年；调整HR，0.31；95% CI，0.16～0.61；P=0.001）。

结论：2型糖尿病的肥胖患者队列中，常规临床实践中，与加入胰岛素作为第三种降糖药物相比，加入GLP-1类似物的强化双重口服治疗与较少的MACE结局相关。

多学科讨论记实：

2型糖尿病发病率在全球许多地区快速增长。二甲双胍被美国糖尿病协会推荐为与生活方式干预同时启用的一线降糖药， 而磺脲类药物降糖效力强、 经济， 因此联合应用磺脲类药物和二甲双胍是国内最常见的2型糖尿病治疗模式之一。联合应用二甲双胍和磺脲类药物后，血糖控制仍未达标的患者，需要加用第3种药物治疗。

上述研究显示，在服用二甲双胍+磺脲类药物的患者中，在日常临床实践中，与强化胰岛素治疗相比，强化GLP-1类似物降血糖治疗能显著降低不良复合心血管事件和死亡风险达73%。两组糖化血红蛋白的降低相似，但观察到两组患者体重响应的显著差异，即胰岛素治疗组体重增加，GLP-1类似物降血糖治疗组体重显著下降。

在二甲双胍和磺脲类药物联合治疗失败后需要接受强化降血糖治疗的2型糖尿病人群中，在胰岛素治疗前应首先考虑GLP-1类似物，尤其是在超重患者中。

该观察性研究需要进行随机临床试验进一步确认。

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